男性创伤性尿道狭窄治疗进展

男性创伤性尿道狭窄治疗进展 男性创伤性尿道狭窄治疗进展 . 180.中国医学创新2011年9月第8卷第27期 MedicalInnovationofChina,September.201l,Vo1.8No.27 男性创伤性尿道狭窄治疗进展 贾全安刘昌荣 【关键词】尿道狭窄;男性;创伤性;治疗进展 任何损伤尿道上皮或阴茎海绵体的过程,在愈合过程中 可能导致瘢痕,可引起尿道狭窄,梗阻.目前尚缺乏对瘢痕 的有效治疗手段,各种有创治疗还将形成新的瘢痕,影响治 疗效果.男性创伤性尿道狭窄是泌尿外科常见疾病之一. 由于男性尿道解剖结构和功能的特殊性,男性尿道狭窄或闭 锁的治疗一直是泌尿外科医师的难之一,尤其是长段,多 段及多次复发的尿道狭窄或尿道闭锁始终困扰着临床医师. 根据其部位及病情的复杂程度将前,后尿道狭窄分为单纯性 和复杂性尿道狭窄….尿道狭窄治疗方法众多,手术目的是 扩大狭窄段尿道使排尿通畅.近年随着微创泌尿外科技术 的发展和成熟,腔内治疗设备的不断更新,男性尿道狭窄的 治疗总成功率已达90%以上.多数学者认为一般情况下应 尽量避免开放手术,采用腔内手术可以简化治疗方法,缩短 住院时间,减轻病人痛苦.对复杂性尿道狭窄目前认为开放 性手术仍然是治疗的主要方法.本文就近年来治疗男性创 伤性尿道狭窄的治疗方式及治疗进展综述如下. 1腔内技术 1.1尿道扩张传统尿道扩张术有尿道金属探杆扩张术, 气囊扩张术等,仍是最常用的治疗方法.但均因扩张具有 盲目性,尿道探子往往难以通过狭窄部位而使尿道扩张失 败,容易损伤尿道黏膜,加重狭窄程度,甚至有可能造成假 道,尿道直肠瘘等并发症.为了避免上述缺点,将传统的盲 目扩张改良为斑马导丝指引下筋膜扩张器进行扩张,在输尿 管镜直视下置入导丝引导,减少假道形成,黏膜损伤等并发 症的发生.尿道扩张操作简便,费用少,其疗效及并发症 与内切开术无明显差异.对于初治的单纯尿道狭窄可作为 首选,尽量缩短置管时间.罗开玲等报到曲安奈德尿道瘢 痕内注射联合尿道扩张治疗外伤性尿道瘢痕狭窄效果良好. 1.2尿道内切开术这是一种重要的腔内手术方法,分为 盲目的尿道内切开和直视下尿道内切开.1979年首次报道 直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄,随后尿道内切开术广泛 应用于临床.该术式的优点是操作简便,安全,可重复操 作,适应于各种类型的尿道狭窄.包括切开瘢痕组织至正常 尿道组织使瘢痕扩张并使官腔扩张愈合,其目的是在管腔愈 合后管径增大并维持.切开的伤口将产生原发性和继发性 作者单位:443100湖北省宜昌市夷陵医院(贾全安);三峡大学 人民医院(刘昌荣) 通讯作者:贾全安 ? 综述? 愈合,尿道内切开术的目的不是为了产生原发性愈合,rni是 为了分离瘢痕上皮使其发生继发性创面愈合.如果上皮形 成过程在伤口收缩使尿道管腔显着缩窄之前完成,尿道内切 开术是成功的,如果伤口收缩使尿道管腔显着缩窄在上皮形 成之前发生,狭窄将再次形成.目前研究发现尿道内切开 术近期疗效较好,但复发率高.尿道内切开术治疗尿道狭窄 的复发原因:(1)尿道狭窄段较长(>2cm).(2)术中未彻 底切开瘢痕组织.(3)术后置尿管时间不当(留置时间过 短<2周或留置时间过长>8周).(4)尿道内切开术后未进 行定期尿道扩张,导致己切开的瘢痕组织再次形成新的瘢 痕,引起尿道再狭窄.(5)尿道狭窄合并炎症,结白,憩室等, 未积极处理. 1.3尿道内瘢痕切除术 1.3.1尿道内切开+尿道瘢痕电切除术治疗尿道狭窄足目 前开展较普遍的术式.当瘢痕组织厚而多时,单纯冷刀切开 达不到治疗要求.金锡御等报道采用冷刀内切开+尿道 瘢痕电切除术的方法切除瘢痕组织,疗效优于单纯冷切开 术,但要求电切时不能超过冷切开范围,以防电流伤及正常 黏膜,影响上皮组织生长爬行.尿道冷刀内切开+尿道瘢痕 电切术优点:(1)能较大程度地切开,切除瘢痕组织,使狭窄 段尿道形成一平滑畅通的腔道.(2)将瘢痕组织切除后利于 上皮组织生长,加速局部上皮化,减少复发.(3)由于切除了 瘢痕组织,腔道光滑,上皮细胞生长迅速,术后尿道再狭窄发 生率低,文献报道术后2年治愈率高达84.4%.(4)因尿道 瘢痕组织己切除,术后留置尿管期间,尿管对尿道内瘢痕刺 激减少,尿道出血亦减少.尿道内切开+电切术后复发原 因:(1)术中冷刀切开深度不够,电切未能彻底切除瘢痕组 织,瘢痕组织切开标志:瘢痕组织呈白色且坚硬,当瘢痕组织 彻底切开后可见较多出血,此时方可认为已彻底切开瘢痕. (2)假道未消除.(3)电切瘢痕过程中伤及正常尿道黏膜,若 电刀伤及正常黏膜层可能使较短的狭窄段变成较长狭窄段, 影响手术效果,且容易复发;(4)瘢痕组织侵犯尿道全层及尿 道周围组织,手术效果差.(5)术后护理不当导致尿道反复 感染.(6)尿管直径太粗,一般要求尿管直径不大于20F,较 粗的尿管可对切开的创面有压迫止血作用,减少创面渗血, 但影响尿道分泌物的排泄而引发感染. 1.3.2等离子汽化切割术治疗尿道狭窄等离子体双极电 切系统是继电切和汽化电切之后开展的一项新技术.双极 中国医学创新2011年9月第8卷第27期 MedicalInnovationofChina,September.2011,Vo1.8No.27.181. 汽化的基本原理是高频电流通过两个电极时激发介质(生理 盐水)形成动态离子体,作用于组织表面,使有机分子中化学 键氢键离子键断裂,使大分子崩解,产生汽化切割及电凝效 应.等离子电切治疗尿道狭窄有以下几大优点:(1)电极 细小,可在狭窄的尿道内活动自如,可伸人狭窄部尿道内汽 化瘢痕组织.(2)低温切割,其表面温度仅40?,70?,热 损伤小,可减少因热损伤所致的瘢痕狭窄.(3)有效的汽化 切割止血可减少误切引致的假道形成.(4)等离子体切割面 整齐,不易引致感染.(5)用生理盐水作为工作介质,可避免 因糖水外渗引起的组织水肿及组织粘连.(6)因热穿透效应 低,对尿道及尿道内口,膀胱颈刺激性小. 1.3.3激光治疗尿道狭窄近几年利用钬激光治疗尿道狭 窄的报道逐渐增多.钬激光是利用氩闪烁光源激活嵌在钇 铝石榴石晶体上的稀有元素钬而产生的脉冲式激光,其波长 2140mm,脉宽~<450Ixm,瞬时功率可高10kWJ.钬激光治 疗尿道狭窄的优点:由于其峰值功率可高达10kW,因此,具 有良好的止血效果,手术视野清楚;具有良好的穿透性及方 向性,对周围组织损伤甚微,可操作性较好,术后恢复快;切 除创面新鲜,无焦痂,术后无瘢痕组织形成,复发率低.钬激 光治疗尿道狭窄术后是否复发取决于术者的技术,经验以及 病例的选择,如术中没有把握好狭窄段瘢痕组织的切除方 向,即未按尿道生理走行进行准确切割,或切除深度不够,对 于长度>3em长段尿道狭窄的患者行钬激光切除,术后易 复发. 绿激光治疗男性尿道狭窄是近几年开展的微创泌尿外 科手术之一.由于它的波长为532nm,光纤直径0.15nrn,为 绿色可见光,因此被人们称为绿激光….特点是:(1)能够 经光纤传输,能被氧化血红蛋白大量吸收,而对水吸收甚微. (2)对组织的穿透深度为800nm,有极高的激光能量集中在 非常表浅的组织层面上,使得在局部组织单位体积内的功率 高,从而产生非常有效的组织汽化作用.(3)由于绿激光尚 可在正常组织上产生很薄的凝固层,其扩展又限制在1, 2mm内,光凝效果产生很理想的止血效果.(4)由于其穿透 性比钬激光浅13倍,比电切浅20倍,其安全系数较大.(5) 绿激光用于尿道狭窄,只要狭窄段尿道<2em,技术不失误, 其术后疗效甚佳,尤其是治疗前列腺电切术后的尿道狭窄效 果更好,其手术成功率高达85.72%.绿激光治疗尿道狭窄 复发原因主要有以下三点:(1)外伤性尿道狭多伴有尿道错 位,感染及长段尿道狭窄,所以对外伤性尿道狭窄的治疗效 果较差.(2)尿道瘢痕组织较厚者.(3)绿激光汽化狭窄段 衍射的激光也能将狭窄段前后之正常黏膜汽化,造成新的瘢 痕,甚至较术前更长. 铥激光治疗尿道狭窄,实验波长为1.94斗m的激光 被组织中水分吸收的程度最大,激光的波长越接近这一峰 值,其对组织的热损伤范围就越小,铥激光的波长1.92txm 更接近于1.94Ixm,它的热损伤深度仅为100m.而钬激光 波长为2.12txrn大于1.94txm,其热损伤深度为400Ixm,这 显示出铥激光应用于尿道狭窄治疗的良好前景….铥激光 虽然有创伤小,操作安全,术后并发症少等优点,但由于目前 国内仅有为数不多的几家医院开展,有关此类文献报道不 多,缺乏大宗病例,其有效性和远期疗效尚有待观察. 1.3.4悬浮离子刀治疗尿道狭窄悬浮离子刀电切技术是 一 种新型低温切割技术,它的工作原理是:悬浮离子刀是其 控制系统发出的悬浮离子能量通过悬浮工作电极与智能悬 浮中性电极,形成一个悬浮电场,它把悬浮工作电极周的导 体介质电离成橙色的环绕着悬浮工作电极的离子束,离子束 高度聚焦了悬浮电场产生的悬浮能量,将悬浮工作电极接触 的需切除的组织的有机分子键断裂,消融成小分子气体,同 时被冲洗液排掉,产生切割作用.因撵组织表面温度低于 70?,周围组织无副损伤.其优点:(1)悬浮离子刀切割准 确.(2)由于悬浮能量产生的焦耳和电磁波使有机分子断 裂,凝固等,止血效果较好,视野清楚,切割彻底.(3)冲洗液 为蒸馏水,可有效避免糖水外渗产生的组织粘连和瘢痕形 成.(4)因该技术可自动调节功率,适合不同病人的切割需 求,很少误切,无焦痂.(5)具有创伤小,术后并发症少等优 点,文献报道其手术成功率高达91.7%. 1.3.5超脉冲等离子治疗尿道狭窄超脉冲等离子汽化切 割是泌尿外科腔镜的第三代新设备.特点是:(1)低温 (40?,70?),热损伤小,直视下点状汽化组织准确安全. (2)不同于传统的等离子的连续能量输出,它在瘢痕组织和 电极接触后会被脉冲能量汽化,自动调整输出功率至最佳汽 化状态.不产生器械粘连及组织焦痂.(3)它可导致血管蛋 白变性凝固而封闭血管,使得视野非常清晰,尤其是切割至 正常尿道组织时,有自我保护作用,可避免穿孔及海绵体损 伤.(4)其疗效颇佳,尤其是远期疗效,其1年治愈率在 92.5%以上.该方法治疗男性复杂性尿道狭窄前景较好. 1.4多种腔内技术联合应用治疗尿道狭窄由于长段尿道 狭窄或闭锁行单一的腔内技术治疗的高复发率一直困扰着 临床医师,近来,国内出现了利用多种腔内技术联合治疗尿 道狭窄,取得满意疗效.其中包括冷刀内切开以及斑马导 丝引导筋膜扩张器扩裂后加用电切,等离子刀,钬激光等切 除瘢痕组织.笔者采用自制导光尿道探子联合输尿管镜及 电切镜治疗男性创伤性尿道狭窄或闭锁术后配合尿道扩张 术,其远期疗效明显优于单一腔内技术. 1.5清洁间歇性自导尿(CIC)CIC在尿道扩张,尿道内切 开,尿道瘢痕切除甚至尿道成形术后对维持尿道的通常是有 效的治疗方法,可以减少开放手术的机会. 1.6置入性支架永久性支架一般为网状支架,置人尿道 后,被尿路上皮覆盖,避免了金属支架长期与尿液接触致尿 盐结痂,结石形成,尿路感染等并发症.网状尿道支架在泌 尿外科的应用始于1988年,Milroy等报到用网状尿道支 架治疗难治性,复发性尿道球部狭窄,效果良好.网状尿道 支架采用镍钛合金丝编制而成,具有良好的组织相容性,能 在不同的温度下改变其形态及弹性,它的弹性特点使其紧贴 ? 182?中国医学创新2011年9月第8卷第27期 MedicalInnovationofChina,September.2011,Vo1.8No.27 于尿道壁上,阻止其滑动移位,尿道黏膜可通过支架的网孔 将其完全覆盖.置入狭窄处可将狭窄的尿道扩宽,有效改善 由于尿道狭窄引起的排尿梗阻症状.并发症主要有:(1)尿 失禁,主要由于定位不准,浸及尿道外括约肌,使括约肌失去 作用.(2)支架移位或脱落.(3)支架腔内梗阻.(4)尿道 感染及出血.临时性尿道支架植入的目的是防止瘢痕收缩 致尿道再狭窄,待局部稳定后取出尿道支架. L一聚乳酸合成可降解内支架,具有生物相容性好, 降解时问可人为调控等优越性.支架螺旋型结构对尿道分 泌物有引流作用,避免感染发生;其足够的机械强度支撑尿 道,起到导尿管引流尿液的作用,避免术后长期留置导尿管. 2尿道开放手术 2.1端一端吻合术目前认为尿道端端吻合术主要适用于 长度小于2cm的球部尿道狭窄.该方法可通过会阴切口较 完整切除狭窄部分.GURALNICK等认为尿道端端吻合 最适用于球部尿道狭窄在1cm左右的情况,他们得出结论: 术中切除狭窄尿道远近两端各lcm造成的2cm尿道缺如完 全可以由球部尿道的伸缩性来代偿,且不引起阴茎勃起疼 痛,阴茎弯曲等并发症.Koraitim.回顾了155例后尿道狭 窄行端端吻合的患者,认为这种手术最关键的3个原则是: 完全切除疤痕组织;两尿道断端用健康的黏膜组织固定;无 张力的吻合.MICHEI等对端端吻合的远期效果进行了研 究:回顾74例尿道狭窄长度在0.5,3cm的患者.经过平均 60个月的术后回访发现,93%的患者无狭窄复发,且无手术 相关并发症.分析认为手术成功相关的因素是对患者的选 择,患者的尿道狭窄情况须符合以下条件:狭窄长度必须在 2cm以内,狭窄部位必须位于球部尿道.过长的狭窄长度和 位于悬垂部尿道的狭窄因可能引起阴茎弯曲而疗效较差. 因此他们认为所有位于尿道球部,狭窄长度小于2cm的患者 都可以行尿道端端吻合术,并可以达到近100%的成功率. 后尿道狭窄采用切除吻合术比较困难,狭窄位置越高,范围 越广,困难越大.主要原因是手术野范围狭小,显露不佳,进 针不易,操作不便;其次是易损伤静脉丛造成大出血或误伤 直肠.多年来,许多学者为改进后尿道狭窄段切除吻合术进 行着不懈的努力,归纳起来,有以下三个方面的改进:一是手 术途径的改进;二是吻合技术(包括缝针)的改进;三是手术 器械的改进. 2.2替代成形术 2.2.1自体组织尿道替代成形术目前在临床上使用的自 体组织替代物有包皮内板,带蒂阴茎或阴囊皮瓣,游离膀胱 黏膜,口腔黏膜和最近开始应用的结肠黏膜,舌黏膜,带蒂结 肠和回肠段.阴茎或阴囊皮肤带蒂皮瓣最早应用于临床,但 存在一些缺点:阴茎皮肤麻木或感觉减退,术后阴茎成角或 扭转畸形,性功能障碍发病率较高;阴囊皮肤移植段尿道内 易出现毛发生成,表皮脱落,角化过度,憩室发生率较高等, 已逐渐被弃用.近来L1腔黏膜替代尿道成形术的报道越来 越多.DUBEY等认为口腔黏膜具有其独特的组织学特点: 上皮层较厚,富含弹性纤维,固有层坚韧,组织弹性好,抗感 染能力强,适合在较湿的环境中存活且容易采集,没有疤痕 形成等,使其逐渐成为理想的尿道成形术的替代物.AL— SIKAF等认为阴茎皮肤和口腔黏膜均是尿道成形术的理 想替代材料.口腔黏膜及阴茎皮肤取材有限,因此,对长段 和有明显疤痕组织形成的复杂性尿道狭窄需要寻求一种新 的替代材料.结肠黏膜具有材源丰富,剥离容易等特点被 一 些临床医生采用.徐月敏等通过对犬进行结肠黏膜代 尿道的动物实验,证实结肠黏膜可取代尿道黏膜,而不破坏 尿道的功能,在以后的临床研究中也证明这是一种切实可用 的方法.Aggarwal等采用带蒂阑尾对2例早期行尿道 端端吻合术失败后的尿道狭窄患者行尿道成形术,术中阑尾 连同本身血管蒂游离后移到会阴部,阑尾近端与前列腺尿道 部吻合,阑尾远端与远端尿道吻合,经过1—3年的术后随访 均获得满意的疗效.Bsles等对2例超长段伴有严重疤痕 组织形成的前尿道狭窄患者施行带蒂空肠前尿道成形术,术 后短期随访两名患者新的尿道功能均良好. 2.2.2组织工程尿道替代成形术组织工程技术的发展为 临床工作者提供了尿道替代物的更多选择.生物支架材料 的主要作用是提供物理强度和张力,为种子细胞的附着,生 长,增值和新陈代谢提供三维空间.包括人工聚合材料和天 然生物材料.Silva等应用合成材料部分或全部替代男性 尿道,并发症高应用有限.天然生物材料为止常组织的细胞 外高分子物质,对细胞的粘附具有优势,但缺乏物理强度,理 想的三维支架需在成型后加硅胶管等内支撑.Pariente等 比较天然生物材料与人工聚合材料后认为,天然材料生物相 容性好对尿路上皮细胞有潜在的生物识别优势.但现在有 下列问题仍未解决:没有理想的细胞外基质替代物,替代组 织完全替代病损组织功能,再血管化等,目前应用有限. 创伤性尿道狭窄治疗的方法众多,疗效与多种因素有 关.目前大多数学者认为:(1)对于2cm以内的尿道狭窄, 尿道闭锁应首选适当的腔内治疗.(2)CIC在尿道扩张,尿 道内切开,尿道瘢痕切除甚至尿道成形术后对维持尿道的通 畅是有效的治疗方法.(3)多镜联合治疗尿道狭窄,瘢痕清 除,术后配合尿道扩张或CIC,其远期疗效明显优于单一腔内 技术.(4)对复杂性尿道狭窄目前认为开放性手术仍然是治 疗的主要方法,腔内技术效果差,性价比也差(5)尿道支架 尚未列为尿道狭窄的常规治疗方法.(6)组织生物程技术 的发展,各种新型材料方兴未艾,但应用有限,远期治疗效果 有待进一步观察. 参考文献 [1]金锡御,吴雄飞.尿道外科学.北京:人民卫生出版社,2004: 280—281. 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(收稿日期:2011—08—29) (本文编辑:郎威) miRNA与不同癌症关系的研究进展 杨源雷小勇 【关键词】miRNA;癌症;诊断;治疗;预后 微小RNA(miRNA)为一类在动植物中广泛存在的非编 码蛋白质,由21,25个核苷酸构成,其表达具有组织特异性 和时序特异性.目前研究表明,miRNA参与了生命过程中一 系列的重要过程,与癌症的发生,诊断,治疗和预后密切 相关. 1miRNA与消化系统癌症的关系 对于miRNA作为癌基因或抑癌基因的发现提高了对消 化系统癌症的认识,检测消化系统癌症组织中特定miRNA 作者单位:421001湖南省衡阳市南华大学药物药理研究所 通讯作者:雷小勇 是否突变,不仅有利于了解肿瘤发生发展的机制,还为消化 系统癌症的诊断,治疗和预后提供有力工具.在人类胰腺癌 及B细胞肿瘤中发现了另一种与C—myc有协同作用的miR— NA(miR一155/BIC)的过表达J.Volinia等用芯片分析了 结肠癌,胃癌,前列腺癌,胰管癌等的miRNA表达谱发现, miR一21均显着过表达,提示其在肿瘤形成过程中起广泛的 致癌作用.miRNAlet一7家族是典型的有抑癌基因作用的 分子在结肠癌等肿瘤的研究中发现,le卜7负调控原癌基因 Ras/let一60的表达.有学者发现,在结肠癌组织中, miR一143和miR一145的表达明显下调.Zhang等发现胃