小儿右室流出道起搏

小儿右室流出道起搏 ? 354?血管病学进展2011年5月第32卷第3期AdvCardiovascDis,May2011,Vo1.32.No.3 /I,)L右室流出道起搏 赵鹏军综述李奋审校 (上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心心内科,上海200127) Children'SRightVentricularOutflowTractPacing ZHAOPeng-jun,LIFen (DepartmentofCardiology,ShanghaiChildren'SMedicalCentreAffiliatedwithShanghaiJi aotongUniversity,Shanghai200127,China) 文章编号:1004—3934(2011)03-0354-04中图分类号:R318.11文献标识码:A DOI:10.3969/j.issn.1004—3934.2011.03.016 摘要:对于一些需要安装永久起搏器的患者来讲,由于易于固定,起搏阈值低等优点,右心室起搏常将起搏电极置于心尖部, 但长期随访发现,心尖部起搏可改变心室激动顺序,导致心室收缩不同步,造成二尖瓣反流,心房颤动和心功能不全.研究发现右 室流出道起搏对左室功能的保护较右室心尖部起搏有利,由于右室流出道起搏靠近His束,电活动近似正常生理状态,可使左右心 室电一机械活动更协调,从而抑制心室重构并保护心功能,因此,右室流出道起搏是替代右室心尖部起搏的较好选择. 关键词:心脏起搏;右室心尖部;右室流出道;心室不同步 Abstract:Inpatientstreatedwithpermanentcardiacpacing,theventricularelectrodeistypica llyplacedintherightventricularapex (RVA)sinceitprovidesexcellentleadstabilityandlowcapturethresholds.Long—tern]followupoftrialsshowthatBVApacingchangesven— tricularactivationsequences-causesventriculardyssynchrony-mitralregurgitation,atrialfi brillationandimpairscardiacfunction.Moreand moreresearchshowthatrightventricularoutflowtract(RVOT)pacinghadbeenshowntohav emorebeneficialleftventricular(LV)hemo— dynamicsthanRVApacing.RVOTisclosetotheHis—Purkinjesystem,maymimicthephysiologicelectricalpropagationandcausesbettere— lectric—mechanicsynchronycomparedwithRVApacing.RVOTpacinghadbenefitoverRVApacing intheaspectofpreventingcardiacre— modelingandprotectingLVsystolicfunction,andmaybeabetteralternativepacingsiteforRV Apacing. Keywords:cardiacpacing;rightventficularapex;rightventricularoutflowtract;ventricular dyssynchrony 由于电极位置易于固定,起搏阈值低等优点,右室 起搏一般将电极固定在右室心尖部(fightventriculara pex,RVA).但长期随访研究发现,RVA起搏可出现 功能性二尖瓣反流,左室收缩功能下降,心房颤动(房 颤)和心力衰竭等现象,使患者临床症状加重,生活质 量下降?.其原因是多方面的,既包括异常起搏造成 心肌纤维排列紊乱,心肌灌注减少,也包括由于起搏顺 序异常导致心室间和心室内兴奋收缩不同步,耗氧量 增加,收缩效率下降等J.有鉴于此,寻找更好的起 搏位点以替代RVA,减少可能的并发症成为研究重 点.目前临床较可行的替代点为右室流出道(right ventricularoutflowtract,RVOT),室间隔以及His柬. 由于三个部位均l临近正常传导系统,因此,兴奋传导接 近于正常生理顺序,从而减少心室兴奋一收缩不同步状 态.研究发现三个起搏位点各有优缺点,RVOT起搏 对左室血流动力学影响较小,左右心室不同步现象明 显减轻,但有时电极难固定.间隔部位则是起搏阌值 低,电极易于固定,虽然,理论上认为间隔部起搏接近 生理状况,可减少对左室功能的影响,但临床研究发现 与RVA起搏相比,两者对左室射血分数和活动耐量的 改善并无差异.His束起搏最接近生理状态,此处起 搏可抑制心室重构,明显改善心功能,尤其重要的是 His束起搏可显着减少心室间/内不同步现象.由于 导线难以持久固定,起搏阈值变化大等缺陷,间隔部起 搏和His束起搏应用较少,目前临床多采用RVOT起 搏,. 1右室流出道的解剖位置 RVOT解剖区域介于肺动脉瓣下缘,三尖瓣装置 上缘(和His束在同一水平),外侧为心室游离壁,内侧 为室问隔,可简单的分为前壁,后壁,游离壁和间隔壁. 由于RVOT间隔部上部和升主动脉近端毗邻,因此,严 格意义上的间隔部位只是RVOT间隔下部较小范围 (如图1).动脉圆锥部位的间隔由于位置高,表面光 滑,不利于电极固定;室上嵴下的间隔,有肌小梁,为电 极固定的常用部位. 2右室流出道电极安装及定位 2.1电极安装 与RVA起搏不同,RVOT起搏电极为螺旋主动电 心血管病学进展2011年5月第32卷第3期 AdvCardiovascDis,Mar2011,Vo1.32,No.3 极,需通过体外旋转将电极拧人室间隔,操作有困难, ,为避免 需一定技巧.由于圆锥部间隔临近主动脉瓣 损伤主动脉瓣,一般将电极固定在室上嵴下间隔,因 此,位置的选择和判断至关重要.既往研究发现,小儿 由于RVOT狭小,很多电极常错误的固定到了游离壁, 近期随着输送装置的改善(如图2),成功率大为提高. 图1右室流出道示意图 隔 图2右室流出道电极安装塑形钢丝和后前位及左前斜位透视下 电极位置 2.2电极定位 2.2.1透视下RVOT电极定位:RVOT可以简单的分 为前壁,后壁,游离壁和问隔壁,要确定RVOT电极的 具体位置,必须参考4个投照视角:(1)后前位(PA): 当电极位于RVOT底部时,PA可较好地判断其位置, 通常位于间隔部的电极指向上方,但对于间隔部的电 极,往往难以区分其位于游离壁还是间隔壁,所以必须 参考其他视角.(2)右前斜位(RAO):常用来判断电 极是否进入冠状窦和其他心脏大静脉.从PA视角有 时较难判断电极是位于右室还是已经进入冠状窦,但 RAO视角好判断.(3)左前斜位(LAO):LAO有利于 判断电极是位于间隔部还是游离壁,当电极位于间隔 部时,其末端指向右后,当位于游离壁时,则指向左 ? 355? 前.(4)左侧位(LL):对判断电极位置也非常有 价值,LL视角电极末端指向后方时,电极位于间隔部, 其特异性为100%,指向前方时,则是游离壁.(如图 3). 图3分别从后前位(PA),右前斜位(RAO),左侧位(LL)和左前 斜位(LAO)来判断电极位置 2.2.2心电图电极定位:较游离壁而言,RVOT间隔 壁位于左后方,此部位起搏QRS间期短,电向量环背 ,R波向下.而游离壁起搏则QRS波宽,I 向I导联 导联R波向上,?导联R波向下,且有切迹,其特异性 可达90%(如图4). s.静-" -,一 …?? l ?_瓿,,,. __ 0l.?ll_j l_?0?一 ,0FreeWalI,% …:…一?;??一鲤 … 一 一,一*,,峙e {{溉 l曩,蠹I l0.}…一?誊? ll;l' ;誓/ll ?…-?一f』,簟鬈.?l 一 l0+ 图4左图:心电图Vl导联:R波向下即电极位于间隔部;右图:心 电图?导联R波下降支有切迹意味电极位于游离壁 为何要准确判断电极位于何处?主要有几点考 虑,(1)间隔部位更靠近His束,其产生的电一兴奋激动 传导顺序更接近生理状况;(2)冠状动脉前降支走行 于前室间隔沟中,电极固定在前游离壁易损伤冠状动 脉,造成心肌缺血.有研究发现,电极如果固定在前游 离壁将离前降支较近,长期可能造成冠状动脉损 伤;(3)室上嵴下间隔,起搏阈值较低,容易固定,不 会造成心肌穿孔和心包炎,也不会出现膈肌刺激或肋 问神经刺激现象;(4)问隔部位电极为螺旋电极,一 旦安装固定,很少发生位移,后期如果更换电极较游离 ? 356?血符痫学进展20115』j第32卷第3AdvC(wdiovascDis,Mav2011,Vo1.32,No.3 壁固定更换更安全". 3右室流出道起搏优势 3.1保护心功能,减少心肌重构 间隔部起搏由于起搏位置临近常传导束,起搏 后兴奋沿左右束支传导至心室,使双侧心室基本同步 兴奋一收缩,从而避免J,由于RVA起搏所致心室问小 同步所导致的二尖瓣反流和心功能不全.有关儿童的 研究表明无论是术后早期还是长期随访均发现,间隔 部起搏左右心室不同步现象明显小于心尖部起搏,其 心肌灌注,左室心肌收缩和心功能无明显改变,二尖瓣 反流和房颤发生率少,心内膜下心肌活检无肌纤维排 列紊乱等现象川. RVOT起搏对左心功能的改善是有益的,尤其是 对术前已合并心功能不全者,RVOT起搏可明显改善 心功能,减轻患者临床症状,提高其生活质量.其左室 射血分数,活动耐量均有所增加,而耗氧量却减少.与 此相反,RVA起搏却可使心功能恶化,虽然有不同报 道,但大多数研究表明,长期RVA起搏可造成左室扩 大,二尖瓣反流增加和心功能不全加重,术前合并心功 能不全者,发生率更高.心室问和心室内收缩不同步 化现象明显,心肌灌注减少,心内膜下心肌纤维排列紊 乱以及心肌细胞内线粒体排列异常等现象,二尖瓣和 三尖瓣反流导致心房扩大,使房颤的发生率明显增 加. 3.2改善症状,提高生活质萤 儿童右室起搏常庸片J于病窦综合征(sicksinus syndrome,SSS)和各种原所致的严重房室传导阻滞 患者.由于年龄小,需起搏的时问要长于成年人,而起 搏器并发症的发生和起搏时问长短有明显正相关.因 此,安装前应进行全面评估.对RVA起搏的研究报道 虽有所矛盾,但大多数研究表明,即使术前无心功能不 全者,长期RVA起搏也会导致左心收缩功能下降,出 现心力衰竭,术前合并心功能不全者发生率更高,这主 要是和RVA起搏导致兴奋一收缩顺序紊乱,造成左右 心室和左室内收缩不同步有关.RVOT起搏可消除这 种不利影响,研究发现,RVOT起搏时,其12导联心电 图的QRS波窄,组织多普勒研究显示QRS起点到肺 动脉收缩血流距离和QRS起点到主动脉收缩血流的 距离缩短,这表明左右心室问趋向于间步收缩.长期 随访,RVOT患儿心功能明显改善,其自觉症状减轻,6 rain步行试验距离增加,生活质量明显提高?. 3.3起搏稳定,可靠 RVA起搏的优点在于电极导线易于固定,起搏参 数稳定.对照研究发现,RVOT起搏,其术后期和长 期随访各参数如起搏阈值,感知和阻抗均无明显改变, 起搏稳定可靠.其参数变化规律和RVA起搏相同,即 术后1个月和术后1d相比,阻抗增加,起搏阈值稍增 加.但随激素缓释电极的广泛应用,这种现象明显减 少.与RVA起搏不同,RVOT起搏电极一固定,基 本尢位移的发生,安全性较高. 4右室流出道起搏并发症 4.1术后电极移位 发生率较小,因问隔部位起搏使用的是主动螺旋 电极,拧入室隔后很少发生移位.大规模研究仅见 少数报道出现术后早期电极移位需重新固定. 4.2术后肺高压 原【大j不明,仪见个案报道RVOT植入电极后早期 出现肺高压,患儿出现胸闷,气急,右心功能不全表现, 予利尿和镇静等处理后好转. 4.3主动脉瓣损伤 流出道圆锥部间隔靠近主动脉瓣,如安装不当可 造成主动脉瓣损伤,但临床未见报道.主要是由于圆 锥部间隔光滑,不易固定,且植入后电阻较高,一般流 出道安装都选择室上嵴下问隔. 4.4心室问和心室内收缩不同步 虽然发牛率较RVA起搏少,但仍然约1/3,1/2 的患者会出现此现象,即使出现,不同步问期也较短 (窄QRS波),对心功能影响较小. 4.5心功能不全 大多数研究表明RVOT起搏对心功能无明显影 响,甚至可改善心功能不全,尤其是术前就合并心功能 不全者,临床症状明显减轻.但也有报道,部分RVOT 起搏者,心功能出现恶化,考虑主要和术前心功能状况 以及电极安装位置不当有炎,位置不当可造成起搏阈 值增加,感知不良,甚至心室不同步现象增加,从而影 响心功能. 虽然从臼前的实验结果看尚有矛盾之处,需进一 步深入研究,但由于问隔部起搏更接近生理状况,且以 ,在儿童起搏器 后电极更换也较RVA起搏容易,因此 安装时应更多选择RVOT起搏. [参考文献] =蓦hm?,,一瑚w:一,?一一一一,一,,,一一一一一一一,,胡,_c? l,"…川?,,一一一,,,一一一一一,I二,=至瑚…一一一,一一一一一一一 一一 , 血管病学进展2011年5月第32卷第3期AdvCardiovascDis.May2011.1/o1.32,No.3 cingfromtheleliandrightventficleonventriculartunctionan(1ventricular—ven— trieularintera(tionsin(-hildrenwithno1331ajhea~sfJCongenitHeartDis. 200l9.4(5):356—361 [6]McGaviganAD,Roberts?ThomsonKC,HillockRJ,ela1Rightventficularout— flowtractpacing:radiographicandeIectrocar4iographiccorrelatesofleadposi— tion[J]PacingClinElectrophysiol,2006,29(10):1063—1068. 17jTehAW,MediC,RossoR,eta1.Pacingfromtheright~,entricularseptum:is thereadangertothecoronaryarteries[Jj?PacingClinElectrophysiol,2009, 32【7):894—897 [8JMondHG,HillockRJ,StevensonIH,eta1.rherightventricularoutflowtract: theroadtoseptalpacing[J]PacingClinEleetrophysiol,2007,30(4):482— 49l [9jKayeG,StamblerBS,YeeRSearchR)rlheoptimalrightventricularpacing site:designan(iimplementationofthreerandomizedmuhicenterclinicajtrials [J].PacingClinElectrophysiol,2009,32(4):426433. 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Keywords:kidney;neuralcontrol;renaldenervation;hypertension;catheterablation 高血压是心血管系统的常见疾病之一,也是冠心 病,心力衰竭,慢性肾功能衰竭,脑梗死等心脑肾疾病 的主要危险因素之一.95%以上的高血压患者找不到 确切病因,继发性高血压患者不足5%….近几十年 在原发性高血压的诊断,治疗及公众知晓率方面取得 通讯作者:殷跃辉,yinyuehui63@yahoo.c0m.cn 了较大进展,但原发性高血压对人类健康的危害仍居 高不下.全球健康调查显示血压控制不良仍是人 类死亡的首要原因之一,每年约有700万人因血压控 制不良而死于高血压相关疾病.从某种程度上讲, 血压控制不良的原因可能与对血压调节的生理基础及