胶原酶化学溶解术应重视椎间盘源性炎症的治疗
胶原酶化学溶解术应重视椎间盘源性炎症
的治疗
?
新药园地?
中国疼痛医学杂志ChineseJournalofPainMedicine2006,12,(2
胶原酶化学溶解术应重视椎间盘源性炎症的治疗
倪家骧
(首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心,北京100053)
胶原酶化学溶解术治疗颈,腰椎间盘突出症目
前已在国内广泛应用,在获得良好疗效的同时,仍有
部分医生常遇到疗效不满意的病例.疗效不佳的原
因除了包括适应征选择,操作方面的问
,围术期管
理以及术后康复管理等大家熟知的原因之外,还有
一
个常被忽视的原因就是对椎间盘源性炎症的治疗
重视不足.
疼痛科医生都能遇到一系列临床现象:有时小
灶性椎间盘突出比大范围椎间盘突出产生更剧烈的
疼痛等临床症状;有些患者椎间盘外部形态正常,却
出现明显下肢痛,感觉异常及神经根刺激体征;椎间
盘形态明显异常的患者全身或局部给予皮质激素后
疼痛症状发生戏剧性好转,但椎管解剖结构并未改
变,也有的患者椎问盘形态明显突出,但终生无疼
痛.这些临床现象表明,椎间盘突出症有着复杂的
发生机制,神经压迫仅是导致疼痛的机制之一.目
前认为椎间盘移位后,在神经根受压迫的同时,还释
放大量化学介质,故疼痛压迫与炎症并存学说已取
代了单纯机械压迫学说.
椎问盘源性疼痛的炎症机理的研究证实,突出
的椎间盘髓核可引起组织的炎症反应.如将狗自体
髓核匀浆注入腰部硬膜外腔,可引起明显的炎症反
应,包括硬膜及硬膜外脂肪水肿,纤维蛋白沉积,明
显的多形核细胞浸润及少量组织细胞,淋巴细胞与
浆细胞浸润等.将猪的自体髓核注入其骶尾硬膜外
腔,引起明显的马尾神经根炎,包括神经传导速度减
慢与神经纤维变性.炎症反应的限速酶已被证实在
此炎症过程中意义重大.
胚胎形成后,髓核处于免疫豁免状态.一旦其
暴露于免疫系统,如椎问盘突出后,则可引起免疫炎
症反应.随着椎间盘退行性变,髓核中基质溶解酶
增加,能使糖蛋白及连结蛋白裂解成为高度异质性
分子;退变椎问盘纤维环出现裂隙后,这些物质的漏
逸,可引起免疫反应,目前已经在病人血清中检出了
髓核抗体;椎间盘移位患者细胞移动抑制试验阳性;
椎间盘突出症患者血浆免疫球蛋白增高.致炎物质
漏逸至周围组织产生炎症反应与免疫反应,各种化
学物质之间相互作用,并作用于神经末梢伤害感受
器引起疼痛,同时神经系统也发生一些相应变化,如
释放神经肽等,构成正反馈回路,加重炎症反应,形
成神经根炎,从而导致持续性疼痛.
在近百年的临床实践中,发现对椎间盘突出症
患者应用糖皮质激素类药物能够取得明显疗效,这
也对椎间盘源性疼痛的炎症学说提供了有力的证
据.我们在应用胶原酶化学溶解术的过程中,由单
纯硬膜外突出物周围注射胶原酶,逐渐发展到先进
行椎管内连续微量注射糖皮质激素的抗炎症治疗,
然后再进行胶原酶溶解这一综合性治疗,使疗效有
了显着的提高.
综上所述,我们认为在开展胶原酶化学溶解术
治疗椎间盘突出症时,要重视椎问盘源性神经根炎
症的治疗.完善的抗炎症操作
将使胶原酶溶解
这一有效的非手术疗法的疗效进一步提高,造福于
患者.此外,近来研究也发现胶原酶本身对重要炎
性物质一磷脂酶A:(PLA)就具有明显的抑制作用,
这方面研究值得进一步关注.