胸骨上微型内镜下甲状腺次全切除术

胸骨上微型内镜下甲状腺次全切除术 1078JournalofChinesePhysician,August,2004,Vol6,No8 ? 诊疗经验? 胸骨上微型内镜下甲状腺次全切除术 侯东生,叶劲松,刘文沛,刘衍民 (广州医学院附一院微创外科中心普外科,广东广州510230) 【摘要】目的探讨经胸骨上入路内镜下甲状腺切除术的可行性.方法对1O例甲状腺良性肿 瘤,经胸骨上入路行内镜下 甲状腺次全切除术.结果1O例获成功,平均手术时间126min,未发生并发症.结论前胸骨上入 路内镜下甲状腺大部切除术是 安全,简捷,有效的手术方式,并能达到满意的美容效果. 【关键词】胸骨上入路;微型内镜下甲状腺次全切除 随着腹腔镜技术的不断发展,内镜外科手术由于其创伤 小,术后良好的美容效果不断的应用于外科的各个领域,我们 于2002—10—2004—01以来,完成1O例经胸骨上入路行微型内 镜下甲状腺次全切除术,获得满意的效果,现如下. l资料与方法 1?1一般资料本组1O例,男3例,女7例.年龄分别为2O一 65岁,平均33.1岁.甲状腺腺瘤2例,甲状腺囊腺瘤2例,结节 性甲状腺肿6例. 1?2手术方法患者取平卧位,头后仰,气管插管全麻,于胸 骨切迹上缘作一15ram切口,依次切开皮肤,皮下组织,颈筋膜 前层,直至气管前筋膜,用食指伸入稍做钝性分离后置入皮下 分离器行钝性分离.游离范围上至甲状软骨水平,下至两侧锁 骨上窝,两侧达胸锁乳突肌外缘之后,从切口内放入10ramTro. car,并缝合切口处皮肤固定穿刺鞘,以防漏气.从该Trocar置 入内镜.注入c02气体,压力设定在8mmHg.在内镜指引下, 于右侧胸锁乳突肌前缘中点下沿皮纹做一2mm切口,穿刺置 入2mmTroear,同法于对侧胸锁乳突肌前缘中点下处沿皮纹做 一 5mm切口,穿刺置入5mmTrocar,分别置入2mm抓钳及5mm 超声止血刀,在镜下用超声刀继续进行甲状腺前腔隙游离,直 至建立一个满意的操作腔隙,暴露甲状腺..用5mm超声刀由下 而上切断供甲状腺下极血管,又从甲状腺峡部用超声刀切断, 游离甲状腺,并行次全切除,最后处理上极血管,术中注意仔细 辨认喉返神经,甲状旁腺,避免误伤.切下的标本置人收集袋, 经胸骨上切口取出.检查无明显渗血后,创面置引流管一根, 经10mm切口引出,放出气体.3—0可吸收缝线皮下缝合 15ram切口,再用医用胜康胶闭合皮肤切口. 2结果 1O例均获成功,术中生命体征平稳,血氧饱和度维持在 98%以上,无术中并发症发生.手术时问100180min,平均 126min.术中出血量20—40ml,平均20ml.术后病理诊断:甲 状腺腺瘤2例,甲状腺囊腺瘤2例,结节性甲状腺肿6例.术后 第1d患者就可下床活动及进食,术后第2d引流管无明显引流 液后即可拔除,1O例经15个月随访,无肿瘤复发,甲状腺功能 正常,美容效果满意.所有病人术后有较轻的皮下气肿,通常 术后12h内吸收消失. 3讨论 传统的甲状腺次全切除术在颈部行一6—8cm切口, 且位置较高,即使行皮内美容缝合,仍不可避免地会在颈部留 下较长疤痕,内镜下颈部手术近几年发展迅速,自GagnerLIJ和 Huscher[】分别成功施行了内镜下甲状旁腺切除和甲状腺切除 以来,许多人相继将这一技术应用于甲状腺和甲状旁腺L3】. 内镜甲状腺手术的主要特点:首先是颈部无或较低,小瘢痕的 美容效果易为广大病人接受;其次由于内镜的放大作用,术中 可清楚辨认喉上神经和喉返神经以及甲状腺上,下动脉,作到 精确解剖,最大可能减少术中损伤和术后并发症. 由于颈部空间有限,且是人为建立起来的腔隙,术中靠相 对的CO2压力来维持操作空间,因此不可避免的产生一些相关 的并发症.Gotflieb等[6J报道了在用相对高压的co2(15—20 mmHg)来维持操作空间时,出现严重的PaCO2增高,皮下气肿 及严重的心动过速,这可能气压过高所致.作者体会是应用低 压的c()’(8mmHg)避免了上述的并发症,必要时可于手术区域 颈部皮肤左右侧各缝丝线一根,将皮肤提起,以扩大操作空问, 本组所有病人无一例出现术中相应并发症,术后轻微皮下气肿 均于12h内消失. 甲状腺血管和甲状腺实质的分离,切断均在超声刀帮助下 完成,止血的机理是刀片以55000Hz振动产生的80~热度,导致 组织蛋白凝固,血管封闭并栓塞,不会损伤周围组织.Shimlzu 等[‘】认为超声刀不仅可以从正常甲状腺组织上切除病变组织, 而且在控制出血方面也是一种有效的工具.VoutilainenPEL8认 为超声刀是一种安全,快捷的装备,能显着地降低手术时间. 作者认为,术中超声刀的熟练运用加上细致精确的操作,可最 大限度的减少术中出血,保持术野清晰.从而弥补因操作空问 小,c’),气体储备少而吸引器使用受限的不足.胸骨上小切1:I 内镜的甲状腺次全切除术,不违背传统手术方法,而且不增加 胸部的创伤,不需断颈前肌群.颈部的切口较小,较低,同样可 以收到良好的治疗效果.术中若遇出血情况时,可以顺延切口 处理,方便快捷,且不用多做切口|9】.该手术与常规颈部切口 甲状腺手术相比较,病人适应症范围相对小一些;对于甲亢病 人,甲状腺充血明显,术中易出血或曾有甲状腺手术史的病人, 暂不宜行该手术.此外,该手术技术难度大,要求术者有熟练 的腔镜技巧;手术时间较长,费用稍高.但随着窥镜技术的不 断发展,器械不断改良,这种微创手术会越来越受欢迎. 中国医师杂志2004年8月第6卷第8期1079 前路减压,钢板及Cage内固定术治疗 脊髓型颈椎病的近期疗效评定 陈述祥,靳安民 (1.广东省江门市五邑中医院暨南大学医学院第六附属医院骨科,广东江门529031; 2.第一军医大学珠江医院脊柱骨病科) 【摘要】目的初步颈前路减压后钢板及Cage内固定术治疗脊髓型颈椎病的临床疗效.方法对32例脊髓型颈椎病患 者行颈前路钻孔减压,术中同时行Cage及颈椎钢板内固定.并对临床结果按Odom’s恢复率评定手术效果,定期复查颈椎屈,伸侧住 x线检查叛定融合效果.结果28例随访3—6个月,平均4.6个月,临床疗效优17例.良9例,中2例,植骨融合率迭100%,内固 定无移位,脱落,颈椎曲度增加5—1O,椎间隙高度增加15%20%.结论该方法为脊髓型颈椎病患者术后提供迅速而坚强的内 固定.且术式操作简便,融合率高,临床疗效满意. [关键词】脊髓型颈椎病;前路减压;Cage内固定;钢板内固定;椎体融合术 颈椎病是一种椎间盘及相邻椎体的进行性,退变性疾病,C一617例,c6一,16例,/Tl4例.手术前后测量颈椎曲度及病 脊髓型颈椎病由于突出的椎间盘或骨化的后纵韧带压迫脊髓变椎问盘的前后缘高度. 而引起四肢麻木,无力,并影响患者的日常工作和生活.常常I?3手术方法(1)病人取仰卧位,颈椎轻度后伸.术中局麻, 需要手术治疗.传统的方法是颈后路椎板减压,但由于未取出采用胸锁乳突肌内侧切口,由气管及颈动脉鞘间隙钝性分离显 致压物质,手术疗效并不理想,近年来国内外逐渐开展的颈前露椎体前缘及椎间隙.(2)术中x片或C形臂x光机透视定位 路钻孔减压及内固定术使该类疾病的手术疗效及脊柱稳定性准确后.于病变椎间隙中部纵行切开前纵韧带,后将钻芯扁平 得以明显提高.我院自1998年以来,采用颈前路减压后钢板状定位并与椎间隙平行插入其深部,并将12ram环钻套筒套在 及Case内固定术治疗脊髓型颈椎病32例并取得满意疗效.现钻芯外侧,环锯钻取的上下侧椎板厚度应基本相同,小心钻取 报道如下.椎间盘,当钻芯随环锯一同转动则明环锯已穿透椎体后方皮 1资料与方法质骨.取出环钻锯,钻芯及钻取的组织,将钻取的骨质放人 1?1一般资料本组病人男21例,女11例,年龄42—68岁,Cage的内腔中并压紧,同时保证Cage的侧孔中有骨质填充. 平均51.6岁.病程最短2月,最长l1年,平均14个月.颈椎(3)颈椎空洞止血,超薄型椎板咬骨钳潜形咬除椎体后缘的骨质 牵引及口服药物治疗,症状均无明显缓解.主要临床表现为颈及纤维致压物,并尽量保证后纵韧带的完整性,以防椎管内血 部酸胀,活动受限的13人,上肢放射痛,肩部不适的8例;单侧肿形成.硬膜复张,搏动为减压彻底的标志.(4)冲洗洞腔后旋 肢体麻木,无力的16例;四肢麻木,无力的15例;交感神经症状人12ram×14ramCage一枚,并 使Cage的含孔侧壁与椎体的骨 为主的1例;四肢病理反射征阳性的28例.面紧密接触,Cage旋人的深度应距椎体前缘有 1—2mm的距 1?2影像学检查颈椎常规行正侧及双斜位片,主要表现为离.之后在病变部位用4孔钢板固 定上下椎体,固定螺钉分别 椎间隙变窄,钩椎关节增生及颈椎曲度变小.颈椎MRI显示为向头尾端成15.角.(5)止血,缝合 伤口.(6)如果病变为相邻的 单个椎间盘突出的为21例;两个椎间盘突出的7例;后纵韧带两个椎间隙,按上述方法减压 后,咬除二者之间椎体前方的皮 骨化的4例;合并脊髓部分缺血的l4例.突出部位:c4一8例,质骨和部分松质骨,使其形成一 纵行骨槽,但保留椎体后方皮 参考文献 1GagnerM.Endoscopicsubtotalparathyroideotomyinpatientswithpfimaryhy- peclxt~thyroidism[J].BrJSurg.1996.83(6):875 2Huschercs.ChlodiniS.NapolitanoC,eta1.Endoscopicri曲tthyroid lobestomy[J].surgEndosc,1997.11(8):877 3YeungGHC.Endoscopicsurgeryoftheneck[J].SurgLaparoscEndose. 1998,8:227—232 4ShlmizuK,AkiraS.JasmiA,eta1.Video—assistednecksurgery:endo— seopieresectionofthyroidtmnorswithaveryminimalneckwound[J].JAm CoilSurg.1999,188:697—703 5MiecoliP,CecehiniG,ConteM.eta1.Minimallyinvasive.videoassisted parathyroid【I琴町forprimaryhyperlutrathyroidism[J].JEndoerinolInvest. 1997.20:429—430 6GottliebA.SprungJ,ZhengXM,eta1.Massivesubcutaneo~emphysema andseverehyperearbiainapatientduringendoscopictransecrviealparathy- roidectomyusingcarbondioxideinsufl’lation[J].AnesthAnalg,1997,84: 1154一l156 7ShimizuK.AkiraS.JasmiAY,eta1.Video—assistednecksurgery:endo- seopieresectionofthyroidtumonwithaveryminimalneckwound[J].JAm CoilSurg.1999.188(6):697—703 8VoutilainenPE.HaapiainenRK,HaglundCH.Ultrasonicallyactivated shearsinthyroidsurgery[J].AmJSurg.1998,175(6):491—493 9KitanoH.FujimuraMK.eta1.EndoscopicthyroidresectionusingCU~U8 elevationinlieuofinsufflation[J].SurgEndosc,2002.16(1):88—91 [收稿日期:2003—12—16]