江苏省机动车维修费用结算清单

江苏省机动车维修费用结算清单 附件3: 江苏省机动车维修费用结算清单 (计算机打印版格式, 编号: 单位名称 送修人 (车主姓名) 车牌号码 厂牌型号 维修类别 托 修进厂日期 合同编号 工单号码 方 出厂里程读数 km 合格证号 联系电话 单位名称 联系电话 承单位地址 E-mail: 修 方 开户银行 帐号 第表一 维修费用结算表(维修费用=维修诊断费+检测费+材料费+工时费+加工费+其他费用) × 联 序号 名 称 金 额(元) 备 注 ×1 维修诊断费 ×2 检测费 ×3 材料费 × 联 4 工时费 5 加工费 6 其他费用 7 合计金额 实收金额大写(元): 表二 维修诊断费 序号 维修诊断项目 金 额(元) 备注 1 2 … 维修诊断费合计金额(元): 表三 检测费 序号 检测项目 金 额(元) 备注 1 2 … 检测费合计金额(元): 表四 材料费 单价金额序号 材料名称 厂牌规格 单位 数量 备注 (元) (元) 1 2 … 托修方自备配件: 材料费合计金额(元): 表五 工时费 工时单价: 元/工时 序号 维修项目 结算工时 金 额(元) 备 注 1 2 … 第工时费合计金额(元): 合计工时: × 联 表六 加工费 ×序号 加工项目 金额(元) 备注 × ×1 ×2 联 … 加工费合计金额(元): 表七 其他费用 序号 费用项目 金 额(元) 备注 1 2 … 其他费用合计金额(元): 1、是否有托修人支付费用更换的旧配件: ? 旧配件已确认，并由托修方回收 ? 旧配件已确认，托修方声明放弃 ?无旧配件 2、结算清单项目及应付金额经双方核实，客户签字后生效。 客户签字 : 结算员签章: 承修方(盖章) 日期: 年 月 日