血液透析

血液透析 一、定义 血液透析是指采用弥散、超滤和对流的原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。 二、原理 血液透析是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。透析是指溶质通过半透膜，从高浓度溶液向低浓度方向运动。血液透析包括溶质的移动和水的移动，即血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。如果把白蛋白和尿素的混合液放入透析器中，管外用水浸泡，这时透析器管内的尿素就会通过人工肾膜孔移向管外的水中，白蛋白因分子较大，不能通过膜孔。这种小分子物质能通过而大分子物质不能通过半透膜的物质移动现象称为弥散。临床上用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的的方法即为血液透析的基本原理。 血液透析所使用的半透膜厚度为10,20微米，膜上的孔径平均为3纳米，所以只允许分子量为1.5万以下的小分子和部分中分子物质通过，而分子量大于3.5万的大分子物质不能通过。因此，蛋白质、致热源、病毒、细菌以及血细胞等都是不可透出的;尿的成分中大部分是水，要想用人工肾替代肾脏就必须从血液中排出大量的水分，人工肾只能利用渗透压和超滤压来达到清除过多的水分之目的。现在所使用的人工肾即血液透析装置都具备上述这些功能，从而对血液的质和量进行调节，使之近于生理状态。 三、血液透析的基本指征 急性肾功能衰竭， (1)急性肺水肿; (2)血钾?6?5mmol/L; (3)高分解代谢型; (4)少尿或无尿2天以上，血肌酐?442μmol/L(5mg/dl)，血尿素氮?21?4mmol/L(60mg/dl)、CO2结合率?13mmol/L (5)尿毒症症状明显; 慢性肾功能衰竭: (1)肌酐清除率<10ml/min; (2)血肌酐?707μmol/L(8mg/dL); (3)血尿素氮?28?6mmol/L(8Omg/dL); (4)高钾血症; (5)代谢性酸中毒; (6)明显水潴留症状; (7)尿毒症症状明显; (8)出现贫血、心包炎、消化道出血等严重并发症。 三、适应症 1、终末期肾病 透析指征:非糖尿病肾病 eGFR小于10ML/MIN/1.73M2;糖尿病肾病eGFR小于10ML/MIN/1.73M2。当有下列情况时可酌情提前开始透析治疗:严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压;高钾血症、代谢性酸中毒;高磷血症;贫血;体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心呕吐等。 2、急性肾损伤。 3、药物或毒物中毒。 4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。 5、其它:如严重高热、低体温等。 四、 禁忌症 无绝对禁忌症，但下列情况应慎用: 1、颅内出血或颅内压增高。 2、药物难以纠正的严重休克。 3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4、活动性出血。 5、精神障碍不能配合血液透析治疗。 五、确立抗凝 1、普通肝素:一般首剂量0.3—0.5/KG，追加剂量5—10MG/H，间歇性静脉注射或持续性静脉输注(常用用);血液透析结束前30—60分钟停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 2、低分子肝素:一般选择60—80IU/KG，推荐在治疗前20—30MIN静脉?注射无需追加剂量。 3、有些患者如血小板少贫血等情况者采取无抗凝剂透析。 附注: 肝素钠注射液是临床常用药物，该药的制备提取由于受纯度所限，不能以重量单位准确表示其含量，则以药理作用效价单位—“U”表示剂量。一般剂型为12500单位/支。而临床用药中，经常见到医师写处方以重量单位表示肝素剂量，即肝素钠50mg，每日2次，静脉滴注。自肝素钠在我国问世以来，在临床延习了几十年的标准为肝素钠生物效价，每1.0mg效价相当于125U。临床上通常以此为换算标准，把肝素钠每支12500U视为每支100mg。殊不知，肝素钠的纯度及生物效价是随着制药工艺的提高而逐年变化的。该药60年代在我国问世初期，其生物效价为每1.0mg相当于125U;1977版中国药典规定肝素钠每1.0mg效价不得少于140U;1995版中国药典规定1.0mg效价不得少于150U。如果依照目前药典的规定以肝素钠1.0mg相当于150U推算，每支12500U应相当于每支83.3mg，而不能视其为每支100mg。因此以重量单位表示肝素钠剂量是不妥的。另外，用于提取肝素的组织不同，也存在肝素效价的差异。美国药典(USP)标定肺组织提取的肝素最小有效量为120U/mg，由其他组织提取的肝素为140U/mg，商品肝素制剂的有效量为140,190U/mg，因此用毫克表达肝素剂量在治疗上没有实际意义。 六、血液透析的操作流程: 物品准备—开机自检—安装管路及透析器—密闭式管路预冲—建立体外循环—血液透析—密闭式回血液 建立体外循环(上机)的操作流程: 查对姓名、床号—血管通路的准备—设置血泵流速50-100ML/MIN—连接动脉端—打开血泵—连接静脉端—开始透析治疗—测量生命体征—记录透析机参数 血液透析结束(下机)的操作流程: 调低血流量至50-100ML/MIN——关闭血泵—拔出动脉针头插入用于回血的生理盐水瓶—打开血泵—用生理盐水全程回血—关闭血泵—夹紧静脉夹子—拔出动脉针头—用弹力绷带加压包扎 七、首次透析 1、透析前应有肝炎病毒、HIV和梅毒血清学指标，以决定透析治疗分区和血透机的安排。 2、透析前应与患者和家属签订透析治疗知情同意书、动静脉穿刺同意书及相关协义。 3、确定每次透析的时间:首次透析的时间不超过2-3小时，以后每次渐延长透析时间至(每周2次透析者5.0-5.5小时/次，每周3次透析者4.0-4.5小时/次，每周总治疗时间不低于10小时。) 4、确定血流量:首次透析血流量宜慢，可设为150-200ML/MIN。以后根据患者情况渐调高血流速度。 5、选择合适的面积的透析器:首次透析面积宜小。 6、透析液的流速:可设为500ML/MIN ，无特殊情况不需调整。 7、透析液的温度:常设为36.5度。 8、确定透析超滤总量和速度:根据患者情况在1-3个月内慢慢使患者透后的体重达到理想的“干体重(是指透析后患者体内过多的液体全部或绝大部分被清除时的体重。)” 9、透析频率:开始透析的第一周透析3-5次，以后根据病情渐过度到每周2-3次。 八、维持透析 1、透析治疗时间:每周2次者透析为5.0-5.5小时/次，每周3次者透析为4.0-4.5小时/次，每周透析时间至少10小时以上。 2、透析频率:一般每周3次。 3、血流速度:每次透析时，先予150ML/MIN的血流速度治疗15分钟左右，如无不适，调高血流速度至200-400ML/MIN，要求每次透析是的血流速度最低200-250ML/MIN。 4、透析液的温度:常设为36.5度。 九、血液透析并发症及处理 (一)透析中低血压:是指透析中收缩压下降,20mmHg或均匀动脉压降低 10mmHg以上，并有低血压症状。 (1)采取头低位。 (2)停止超滤。 (3)补充生理盐水 100ml，或 20%甘露醇、或白蛋白溶液等。 (4)上述处理后，如血压好转，则逐步恢复超滤，期间仍应密切监测血压变化;如血压无好转，应再次予以补充生理盐水等扩容治疗，减慢血流速度，并立即寻找原因，对可纠正诱因进行干预。 如上述处理后血压仍快速降低，则需应用升压药物治疗，并停止血透，必要时可以转换治疗模式，如单纯超滤、血液滤过或腹膜透析。 其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗。 如临床治疗中开始先进行单纯超滤，然后再透析，称为序贯超滤透析;如先行透析，然后再行单纯超滤，称为序贯透析超滤。 (二)肌肉痉挛 治疗根据诱发原因酌情采取，可快速输注生理盐水( 0.9%氯化钠溶液 100ml，可酌情重复)、高渗葡萄糖溶液或甘露醇溶液，对痉挛肌肉进行外力挤压推拿也有一定疗效。 (三)恶心和呕吐 (1)对低血压导致者采取紧急处理措施(见透析低血压节)。 (2)在针对病因处理基础上采取对症处理，如应用止吐剂。 (3)加强对患者的观察及护理，避免发生误吸事件，尤其是神智欠清者。 (四)头痛 (1)明确病因，针对病因进行干预。 (2)如无脑血管意外等颅内器质性病变，可应用对乙酰氨基酚等止痛对症治疗。 (五)胸痛和背痛 1、积极寻找原因常见原因是心绞痛(心肌缺血)，其它原因还有透析中溶血、低血压、 空气栓塞、透析失衡综合征、心包炎、胸膜炎等。 2、治疗在明确病因的基础上采取相应治疗。 3、预防应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施。 (六)皮肤搔痒:是透析患者常见不适症状，有时严重影响患者生活质量。透析治疗会促发或加重症状。 治疗可采取适当的对症处理措施，包括应用抗组胺药物、外用含镇痛剂的皮肤润滑油等。 (七)失衡综合症:是指发生于透析中或透析后早期，以脑电图异常及全身和神经系统症为特征的一组病症，轻者可表现为头痛、恶心、呕吐及躁动，重者出现抽搐、意识障碍甚至昏迷。 (1)轻者仅需减慢血流速度，以减少溶质清除，减轻血浆渗透压和 pH过度变化。 对伴肌肉痉挛者可同时输注高张盐水或高渗葡萄糖，并予相应对症处理。 如经上述处理仍无缓解，则提前终止透析。 (2)重者(出现抽搐、意识障碍和昏迷)建议立即终止透析，并作出鉴别诊断，排除脑血管意外，同时予输注甘露醇。 之后根据治疗反应予其它相应处理。 透析失衡综合征引起的昏迷一般于 24小时内好转。 (八)透析器反应 (1)立即停止透析，夹闭血路管，丢弃管路和透析器中血液。 (2)予抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。 (3)如出现呼吸循环障碍，立即予心脏呼吸支持治疗。 (十)溶血 (1)重者应终止透析，夹闭血路管，丢弃管路中血液。 (2)及时纠正贫血，必要时可输新鲜全血，将 Hb进步至许可范围 (3)严密监测血钾，避免发生高钾血症。 (十一)空气栓塞 (1)立即夹闭静脉血路管，停止血泵。 (2)采取左侧卧位，并头和胸部低、脚高位。 (3)心肺支持，包括吸纯氧，采用面罩或气管插管。 (4)如空气量较多，有条件者可予右心房或右心室穿刺抽气。 (十二)发热 (1)对于出现高热患者，首先予对症处理，包括物理降温、口服退热药等，并适当调低透析液温度。 (2)考虑细菌感染时作血培养，并予抗生素治疗。 通常由致热源引起者 24小时内好转，如无好转应考虑是感染引起，应继续寻找病原体证据和抗生素治疗。 (3)考虑非感染引起者，可以应用小剂量糖皮质激素治疗。 (十三)透析器破膜 (1)一旦发现应立即夹闭透析管路的动脉端和静脉端，丢弃体外循环中血液。 (2)更换新的透析器和透析管路进行透析 (3)严密监测患者生命体征、症状和体征情况，一旦出现发热、溶血等表现，应采取相应处理措施。 (十四)体外循环凝血 (1)轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量，调高血流速度来解决。 在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况，一旦凝血程度加重，应立即回血，更换 透析器和管路。 (2)重度凝血常需立即回血。 如凝血重而不能回血，则建议直接丢弃体外循环管路和透析器，不主张强行回血，以免凝血块进进体内发生栓塞事件。 十、长期血液透析患者动静脉内瘘的护理 血液透析是目前慢性肾衰竭的主要治疗措施之一，建立良好的血管通路是长期维持性血透得以顺利实施的首要条件，对透析效果和患者长期存活有着重要影响。 动静脉内瘘从1966年开始应用于临床，其优点为使用时间长、感染率低、活动方便。制作内瘘一般从左到右、从远到近，先上后下、先自身血管后移植血管。 既然内瘘对透析患者来说是如此重要(可以说是病人的生命线)，就应该倍加爱护和珍惜。 1. 对需行维持性透析的患者来说，首先要保护好造瘘侧的肢体皮肤的完整与清洁，保护好造瘘侧肢体血管，不要在其肢体上行动静脉穿刺。 2 . 造瘘术后应适当抬高肢体约30度，保持其血流通畅避免受压，注意保暖。 3. 触摸手术部位是否有血管震颤，监听血管杂音。内瘘处不要包扎过紧，同时注意观察内瘘处有无血肿及瘀斑、局部有无渗血。 4. 术后第2天进行功能锻炼:可反复交替进行握拳动作或反复挤压握力球或间断热敷内瘘以上的静脉，每天3-4次，以促进血管的扩张。但注意功能锻炼开始时动作应轻，握拳力度应由小到大慢慢增加。 5 . 内瘘侧肢体禁止测血压、输液、抽血，衣袖不可过紧，避免提重物。 6 . 内瘘最好在术后4~6周使用。理想的内瘘特征是静脉充分扩张、肥厚。(同时应准备弹性绷带一副，以便拔针后止血用) 7. 透析过程中应避免肢体过度活动，以免穿刺针头损伤血管内膜引起血栓形成。 8. 透析结束拔针后，压迫止血也是保护内瘘的重要环节，患者应自己掌握压迫的技巧。针眼处一般用1厘米大小的正方形纱布压迫止血，也可先用创口贴贴在上面再用纱布块压迫。压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般半小时放松，2小时取下纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点。移植血管透析结束后，应压迫穿刺针进入处，压迫时间长于直接动静脉瘘者。如果按压不当:过重过轻或时间过长，都会造成皮下血肿，不同程度损伤血管，造成内瘘闭塞。 9. 透析前应保持手臂清洁，经常湿热敷，穿刺后可涂些喜疗妥软膏。冬天注意肢体保暖，以免血管受冷痉挛。 10 . 透析患者平常应经常进行自我检测瘘管有无震颤或血管杂音，以免瘘管感染或闭塞。一旦发现瘘管震颤或杂音消失或疼痛，立即到医院就诊。 11 . 作为医护人员，我们将严格执行无菌操作，熟练掌握穿刺技术，防止医源性损害的发生。 十一、血液透析患者的饮食护理 血液透析患者的营养问题极为重要，营养状况直接影响患者的长期存活及生活质量的改善。据报道，,年以上的血液透析患者中，几乎都有程度不同的营养不良，其中重度者占,,,，中度为,,,,,,,。而导致营养不良的主要因素有:(,)营养摄入不足，主要是由于畏食而引起;(,)伴发感染性疾病，机体的蛋白质和脂肪进一步消耗，使营养状况恶化;(,)代谢和激素的紊乱，如甲状腺素激素及酸中毒可增加蛋白质的分解和消耗，减少了蛋白质的合成;(,)血液透析本身的影响，如应用生物相容性差的透析膜所激活的补体及细胞因子，引起机体分解代谢。同时，血液透析过程中氨基酸和小分子蛋白质的丢失，也会引起营养不良。因此，要加强患者的饮食指导，使患者合理调配饮食。饮食原则如下: (一)摄取足够的蛋白质和热量 蛋白质的摄入量为,(,,,(,,(,,(,)，,,,以上为优质蛋白，可选用的食物有鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等，不宜用干豆类及豆制品，硬果类等非必需氨基酸高的食物。每日能量的供给为,,,(,,,,,(,,,,,,(,,,,,,;,,,,,)。每天饮食中脂肪总量以,,,,,,为宜，其中植物油为,,,,,,,。 (二)限制钠盐的摄入 尿量正常时，不需要限制钠盐的摄入。尿量减少时，要限制钠盐的摄入，一般每日不超过,,。无尿的患者应控制在,,,,。 (三)限制钾的摄入 钾的摄入应根据病情(尿量、血清钾)而定，一般每日摄入量为,,,(,,，慎用含钾高的食物，如蘑菇、海菜、豆类、莲子、卷心菜、榨菜以及香蕉、橘子等。 (四)限制磷的摄入 磷的摄入最好限制在,,,,,,,,,,。几乎所有食物都含磷，应避免食物含磷高的食物。如蛋黄、全麦面包、内脏类、干豆类、硬核果类、奶粉、乳酪、巧克力等。 (五)控制液体摄入 控制水分的摄取，两次透析期间体重增长不宜超过原体重的,,。饮水量一般以前一日尿量再增加,,,,,。 (六)适当补充维生素 透析时水溶性维生素严重丢失，必需补充,族维生素等。也可口服维生素,,、,,、,及叶酸。 十二、建立系统完整的病历档案 十三、血液透析室的院感控制 血液透析室是医院感染的高危科室，是控制医院感染的重点部门，为了预防控制医院感染，从血液透析室的布局、人员的管理、血液透析系统的消毒和监测、、加强医务人员的防护实施标准预防、加强消毒隔离措施、医疗废物的处理等各环节的质量控制，进行化、规 1 布局合理化:血液透析室建筑布局要合理，流程符合医院感染控制要求，严格划分非限制区、半限制区、限制区。普通患者与传染患者透析区域分开;各区域根据要求设置相应的室，各区之间必须由门隔开和有明显的标志。设置透析区、治疗室、水处理间、复用间、配液室等，此外，必须设有双走廊，实施清洁与污物分流处理，区分患者通道、员工通道、污物通 加强环境卫生的管理:血液透析的环境卫生要保持清洁，每天进行日常管理，地面、物体表面每日用250,500mg/ml含氯消毒液湿式清扫两次，如有血迹污染立即用1000mg/ml含氯消毒液擦拭，透析病人的床单一人一更换，感染患者专床专用。透析区应每日定时开窗通 2 建立健全血液透析室各项规章制度，职责明确，责任到人，使医护人员严格按制度执行，严格控制人员进出，最大限度减少人员流动，认真执行出入人员管理要求。严格限制家属和 3 重视环境的消毒及监测:血液透析室的细菌学监测是预防和控制感染的一项重要。我院严格按照卫生部《医院感染管理》要求，每月对血液透析室进行环境卫生学监测包括空气、物体表面、医务人员的手、使用中消毒液、透析液和透析用水进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点如原水口、反渗水口等，标准值:透析用水的细菌菌落总数是<200cuf/ml，透析液细菌总数<200cuf/ml，均不能检出致病微生物。对监测不合格的项目进行原因分析，提出整改措施，并进行追溯监测，直到监测合格为止。特别是物 体表面和透析机表面，因在工作中，工作人员手经常接触透析机操作版面，容易被患者体液、 增强无菌观念严格无菌操作:治疗室无菌物品和非无菌物品应分开放置，无菌物品应固定位置存放，并注明标识。医护人员在进入透析区应更换工作服、工作鞋、戴帽子、口罩;在进行诊疗和护理前后严格遵守医务人员手卫生规范，进行手卫生，应严防以戴手套代替手卫生;操作时做到每治疗1例患者更换1次手套;止血带的使用做到一人一带;氧气湿化瓶应做到一人一瓶一管;用后交消毒供应中心处理;操作者做到一人一巾一手套，血透析机做到一人 防止血源性传播疾病的播散:由于患者进行频繁的血液暴露，极易发生经血液传播疾病的感染。首次血液透析和接受新转来的患者在开始透析前常规对患者进行乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等感染标志物的检查。对长期透析的患者每6个月检查HBV、HCV感染标志物，保留原始记录并登记。每月监测ALT(谷丙转氨酶);若患者在透析过程中出现HBV、HCV阳性时，应立即对密切接触者进行感染HBV、HCV感染标志物的检测;对于伴发热的透析患者应提供口罩、速干手消毒剂，有条件单间隔离透析。对乙型肝炎、丙型肝炎以及其他传染病患者应在隔离室透析，或进行区域性隔离，使用专机透析机;护理人员应固定。使用一次性透析用具，避免交叉感染的发生。对工作人员乙型肝炎标志物阴性者及时注射乙型肝炎疫苗。 加强血液透析系统的消毒和监测:透析机每次治疗结束进行透析机外部和内部的消毒。我院使用内部消毒液的主要成分，是20%的柠檬酸、10%的次氯酸钠和35%的过氧乙酸消毒剂，化学消毒液浓度和消毒时间必须足够，消毒时间分别为30分钟;用前均用透析用水充分冲洗;每月监测消毒液的浓度。A、B液应每天无菌配置，现配现用，于12小时内用完。配置桶应定期消毒;透析用水和透析液每月监测1次，内毒素每季度监测1 4 进行任何诊疗技术和护理操作过程中，要严格执行操作规程和防护措施。对所有的患者实施标准预防。医护人员在进行接触患者血液、体液的操作时，要穿工作服，换工作鞋，戴帽子、口罩，必须戴手套。发现破损时要及时更换;防止自身皮肤受注射针头、手术刀等刺伤、割伤，如不慎受患者血液污染，须立即处理。若医务人员的手发生破损时，进行有可能接触患者的体液、血液操作时必须戴双层手套;接触每一个患者前后必须用消毒洗手或用快速消毒 5 加强透析室医疗废物分类、收集、运送、储存，各环节监督管理，污染的废弃物如:手套、口罩、帽子等应将其置于黄色塑料袋中，废弃锐器放入利器盒，最后由收集人员统一运 6 定期组织血液透析室医护人员进行医院感染预防与控制知识的培训，使他们增强对医院感染预防和控制重要性的认识。要求人人掌握、人人参与、人人把关。培训的内容包括手卫生、标准操作规程、透析室的感染控制措施、经血传播病毒、细菌的传播方式、标准预防以及工作监督中发现的问题等知识。科室每月安排时间，进行业务学习;对新上岗的人员，必须参加岗前医院感染知识培训，考试合格才能上岗;对保洁人员进行消毒隔离知识和医疗废弃物 7、定期对患者及家属进行健康宣教，使他们对感染预防的相关知识有些了解，认识到预