[word格式] 淋巴细胞性垂体炎和肉芽肿性垂体炎的诊断和治疗

[word格式] 淋巴细胞性垂体炎和肉芽肿性垂体炎的诊断和治疗 淋巴细胞性垂体炎和肉芽肿性垂体炎的诊 断和治疗 2005年11月第2l卷第11期ChinJNeurosurg,November2005,Vol21,No.11 淋巴细胞性垂体炎和肉芽肿性 垂体炎的诊断和治疗 杨义苏长保杨堤任祖渊王任直 【摘要】目的淋巴细胞性垂体炎和肉芽肿性垂体炎的诊断和治疗.方法回顾性总结 病理证实为淋巴细胞性垂体炎7例和肉芽肿性垂体炎2例.平均年龄28.2岁,平均病程5.5个月. 临床现为头痛,尿崩症,垂体功能低下,视功能障碍和动眼神经麻痹.MRI示蝶鞍区肿物,呈等或低 信号,增强后均匀强化.结果经蝶窦手术全切除6例,部分切除3例.随诊1—6年,术前头痛,尿 崩症,视功能障碍明显改善,但垂体功能低下部分改善.结论垂体炎术前较难明确诊断,对出现症 状者,应及时手术探查,术中尽量切除病变组织,术后补充激素. 【关键词】垂体炎;诊断;处理 Dia0sisandmanagementoflymphocyticandgranulomatoushypophysitisY ANGYi,SUChang—bao, YANG,eta1.DepartmentofNeurosurgery,PekingUnionMedicalCollegeHospital,Beiiing00刀0, China 【Abstract】 ObjectiveTodiscussthediagnosisandmanagementofLymphocyticandgranulomatous hypophysitis.MethodsInthisretrospectivestudy,wereviewedtheclinicdata,end0crin0l0gicaland radiologicalexamation,operativefindingandeffectwith7casesoflymphocytichypophysitisand2casesof granulomatoushypophysitis.Themeanagewas28.2yearsold,andmeanhistorywas5.5months.The clinicalsignswereheadache,diabetesinspidus,hypopituitarism,visualdefectbyturns.Magneticresonance imaging(MRI)revealedsellarlesionwithhomo—orhypoindenseatT1andpi tuitarystalkenlargement. ResultsTranssphenoidalsurgerywereperformedonallthepatients.Totalremovalwereachievelin6cases andpartialremovalin3caes.Follow—upwere1—6years,mostofpatientsha dremissionofheadache, diabetesinspidus,andvisualdefect,butonlysomepatientshadimprovementi nhypopituitarism. ConclusionsItwasdifficulttomakecorrectdiagnosisoflymphocyticandgran ulomatoushypophysitis. Transsphenoidalsurgeryshouldbeperformedtopatientswithclinicalsignsat onceandlesionshouldbe removedtotallytoincreasetheoperationeffct, 【Keywords】Pituitaryhypophysitis;Diagnosis;Management 垂体炎临床很少见,本文回顾性总结我院 1984年1月至2001年1O月期间经病理证实为淋巴 细胞性垂体炎7例,肉芽肿性垂体炎2例,分析其诊 断和治疗,报道如下. 资料与方法 1.一般情况:男性3例,女性6例,年龄 16,34岁,平均28.2岁,病程2个月至1年,平均 5.5个月. 2.临床表现:头痛6例,以额部疼痛为多,剧烈 作者单位:100730中国医学科学院中国协和医科大学北京协和 医院神经外科 . 临床论着. 者2例;尿崩症6例,尿量在10000,13500ml2例; 全垂体功能低下2例,部分垂体功能低下3例;视功 能障碍4例;动眼神经和外展神经麻痹1例. 3.内分泌学检查:全垂体前叶功能低下2例 (同时有肾上腺,甲状腺和性腺功能低下).部分垂 体功能低下3例(肾上腺,甲状腺或性腺功能低 下).有轻度泌乳素(prolactin,PRL)增高4例. 4.影像学检查:2例行CT检查显示垂体肿物, 边界不清,增强后有均匀强化.7例行MRI检查显 示垂体肿物,局限于鞍内2例,沿垂体柄向鞍上和三 脑室生长5例,最大径1.5,2.5cm,平均为1.9cm. T1相上呈等信号5例(图1,2)和低信号2例,信号 均匀4例,不均匀3例.增强后肿物有强化(图3). 5.手术情况:9例病人中3例术前诊断为垂体 炎6圳廿别诊断为殖细胞瘟r,~inl/d骨啼或垂俸l墚 幅3洲渗l靳勾垂体_髭症肯有2例曾用机生素疗 2周后复MRI中I例肿物无叫耻变化.1制病 变稍增大.目病变位于恢内啕采用经蝶宴显做外科 水水-__鞍Jc_毛娈薄4倒.十r开微喊】!i!慢膜增厚 与痫奄帖5剜.痫一譬-一蜒向包.与晕体边不清 运不丰高.】土-1m地较脆6例.厩鞍3咧6洲术 中耐(硝,痫小痫娈lJ有九址淋巴细咆和浆细胞疆 润.行痫_娈切除水6倒,针切除3俐 结果 I水后』1发瘟:现低钠秸3例,低钾血蛀 2制.经清疔II-痫州证赛淋巴钏胞性垂伴炎 (图4.5)7.肉蚌?咔巫体嶷2J. 2】碴睁时IhJ1—6年.平均25年头痛6例 5例缓解:m功能障僻4俐-p3咧收荷,l例哝钋 肌麻癖痒状消失;雁崩症6制中4圳缓解,2例I有 多戗多碌部分垂体功能低r]削.澈素博代清疗 I一2年疗状改薄仝垂伴功能低}l2例.需每口 朴充强的松{_『J状末4【1…泌乳豪增I白 4圳『『『【Ill{I降II_伟 淋细胞体_篼秆l肉芽体炎分圳 J962和19I7次被报I血,至分约有l50泉 例’,世刮20…纪8l】q代有手术治疗的报 道”‘叶]淋巴细0乜1生f悼炎Il昕有帻手术病 例的038%,II%病l,J抖细咆性乖伴 徒去现为淋巴细胞浆细胞侵犯垂体面叫组,井形 成纤维化,最终0I一世难体组织的破坏l扎芽肿垂 体次现勾上皮细胞多核?l绷咆形成的肉芽. 有{寸世淋细胞注润,电镜捡世讣泌啊l 牡减少一 淋巴细咆性垂体炎与全身门身免峨疾病有 关.大约有3【】%的淋巴绌胞性重体炎台井有其是 同一种疾病的不同时期’,也有人认为是由于病 毒所致.女性占79%,98%,发生在妊娠末期和 产褥期占47%,62%1-3J.但Honegger总结 2362例垂体病变中有9例淋巴细胞性垂体炎,均与 怀孕和哺乳无关…. 淋巴细胞性垂体炎与肉芽肿性垂体炎在临床症 状上无明显差别,都表现为垂体功能低下和肿物压 迫症状.头痛是最常见的症状,表现为无诱因剧烈 头痛.其次是短期内出现垂体功能低下和尿崩症. 内分泌学检查表现为部分或全垂体功能低下,以性 腺,肾上腺,甲状腺轴功能低下为主,大约有33%的 女性病人因垂体柄受累出现血泌乳素增高?. 垂体炎的MRI特征表现为鞍区肿物,肿物呈舌 样沿垂体柄向鞍上和下丘脑方向生长,呈T1低或等 信号,高信号,垂体柄增粗,增强后肿物明显增 强.本组7例MRI也显示了这种特征表现. 垂体炎的诊断主要根据术中所见和病理诊断, 术前较难于诊断,容易误诊为垂体腺瘤,颅咽管瘤, 蝶鞍区生殖细胞瘤或垂体脓肿等.在下述情况时应 考虑垂体炎:(1)年轻病人,突然出现剧烈头痛,病程 短;(2)有严重垂体功能低下,如乏力,倦怠等;(3)发 病早期即出现尿崩症或眼外肌麻痹;(4)内分泌学检 查显示较严重的皮质醇,甲状腺,性腺功能低下,与 垂体肿物的大小不成比例;(5)MRI显示直径2cm左 右的垂体肿物,沿垂体柄向鞍上下丘脑生长,呈等信 号或低信号,增强后有均匀强化;(6)有其他自身免 疫性疾病.对怀疑为垂体炎的病人检查抗甲状腺抗 体等有助于诊断. 由于垂体炎术前较难以诊断,所以对于鞍区肿 物出现明显压迫症状时,应以手术探查解除压迫为 主.对少数垂体肿物不大,压迫症状不重,仅表现为 垂体功能明显低下的怀疑为垂体炎的病例,可以进 行试验性治疗,补充激素.如果使用激素后头痛症 状明显改善,蝶鞍区肿物缩小,则治疗有效,继续补 充激素治疗.如果治疗后仍有头痛,或者出现鞍区 压迫症状,仍应手术探查.需要强调垂体炎是一种 自身免疫性疾病,不是细菌性炎症,所以采用抗生素 治疗无效.作者曾对2例病人进行抗生素治疗2 周,但治疗后鞍区肿物无缩小,故对于怀疑为垂体炎 而没有全身其他部位的感染和脑膜炎的病人,应采 用激素治疗来观察. 一 般来说经蝶窦显微外科手术探查是最好的手 术方法....当术中发现病变与垂体硬膜广泛粘连, 病变质地较韧时应进行术中病理检查以明确诊断. 在手术显微镜下淋巴细胞性垂体炎和肉芽肿性垂体 炎无明显差别,都表现为炎症性病变,质地脆或韧, 血运不丰富,与周围硬膜,垂体组织明显粘连.对于 引起视功能障碍者应尽量切除病变组织,而对症状 轻者,如果有正常的垂体前叶组织,应尽量地保留, 以避免术后垂体功能低下症状加重.有作者认为由 于该病是属于自身免疫性疾病应避免大部分切除. 总的来说,淋巴细胞性垂体炎和肉芽肿性垂体炎 的外科治疗效果是满意的,即使只是部分切除病变或 只是单纯进行了活检,效果亦不错.].手术后病人 视功能障碍,尿崩症和垂体低下症状可得到不同程度 的改善.对于部分垂体功能低下的病人,在补充激素 治疗1—2年后,症状可以消失,而对于术前已出现全 垂体功能低下的病人,垂体功能完全恢复很困难,往 往需要长期激素治疗.本组9例病人手术后,头痛, 视功能障碍,眼外肌麻痹,血PRL增高等症状,大多 数得到缓解.表现为部分垂体功能低下的3例病人 经补充激素治疗1—2年后症状消失,但全垂体功能 低下的2例病人需要长期补充相应的激素治疗,所以 对于垂体炎的病人术后应定期随诊. 对于怀孕或哺乳期妇女,如果发现鞍区肿物,病 人没有明显肿物压迫症状可随诊观察.对于手术中 未能全部切除病变者,以及术后仍有垂体功能低下 的病人应采用激素治疗,并且治疗时间要长.最近 十年来,人们对垂体炎的认识逐渐增加,认为单纯采 用激素治疗不能从根本上治愈垂体炎,因为病人的 症状和体征在治疗期间,减药过程中或者停药时都 可能会复发.Kristof等?..报道9例采用甲基强的 松龙治疗的淋巴细胞性垂体炎,有4例肾上腺功能 改善,4例尿崩症消失,7例病变缩小,认为大剂量甲 基强的松龙可以改善临床,内分泌和MRI显示的病 变,比单纯采用激素治疗效果好.其使用方法是每 天120mg,持续2周,其后每周逐渐减量至每天80, 60,40和20mg.尽管有不少采用激素治疗的报道, 但是外科手术治疗仍然是主要的治疗方法. 参考文献 1HoneggerJ,FahlbuschR,BornemannA,eta1.Lymphocyticand 2005年l1月第2l卷第11期ChinJN granulomatoushypophysitis:experiencewithninecases. 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(收稿:2004—03—12修回:2004—04—08) (本文编辑:张萍) 【专家点评】 淋巴细胞性垂体炎近年来在国外文献中频有报道,而国 内文献报告不多,本文报道7例及肉芽肿性垂体炎2例,并 附有较详细的分析,有参考性. 北京解放军总医院神经外科张纪 一 侧急性颅内血肿清除后继发对侧迟发性血肿14例分析 崔凤启刘国栋闫立民王守利李世强夏钦平 一 ,资料与方法 男11例,女3例,年龄23,65岁.车祸致伤l0例,坠 落伤3例,打击伤1例.发现迟发性血肿时问:最短于术中 10例,24h以内2例,术后5—7d2例.伤后均有不同程度意 识障碍,入院查体14例GCS?5分,轻偏瘫12例.发生于急 性血肿侧脑疝14例,双侧瞳孔散大光反应消失3例,血肿侧 瞳孔散大11例. 术前首次CT检查显示急性血肿的对侧有脑挫裂伤,散 在的点状出血3例,对侧有颅骨骨折10例.对冲伤所致血 肿13例,受力点冲击伤引起者12例.其中额颞部者13例, 顶枕部1例.脑内血肿2例,硬膜外血肿14例,硬膜下血肿 13例(包括1例脑内硬膜下).术前一侧急性硬膜下血肿脑 挫裂伤脑疝(包括1例脑内,硬膜下血肿)11例,术中发现对 侧硬膜外血肿8例,术后发现脑内血肿1例,硬膜外血肿 2例.术前一侧急性硬膜外血肿脑疝3例,术中发现对侧硬 膜下血肿2例,硬膜外血肿1例.血肿量最小30ml,最大 130ml.可见首次清除的急性血肿多为对冲伤所致的硬膜下 血肿,且术中见脑组织明显肿胀,特别是侧裂区脑组织挫伤 严重,行内外减压后勉强问断全层缝合头皮,带气管插管,立 即复查CT,发现对侧迟发颅内血肿者,立即再次进手术室行 开颅血肿清除术及气管切开. 作者单位:102401北京良乡医院神经外科 . 论着摘要. 二,结果 14例先后行开颅血肿清除25次,同时行去骨瓣减压者 14处.有2例术后发现另一侧迟发颅内血肿,家属拒绝手 术死亡.1例硬膜外血肿保守治疗治愈.GOS评分:良好 3例,中残3例,重残2例,植物生存1例,死亡5例. 三,讨论 迟发性颅内血肿是指首次CT检查未发现,而经过一定 时间后复查再发现的血肿,或手术后在原无血肿的部位发现 血肿.作者加强对脑外伤开颅术中急性脑膨出原因的观察, 体会在清除急性颅内血肿中发现脑肿胀或对侧瞳孔散大时, 应想到对侧有迟发性血肿的可能.宜即根据首次CT对侧 病变及头皮伤痕之可疑部位行钻孔探查,发现血肿及时清 除;也可立即结束一侧手术,带气管插管复查cT发现对侧 迟发血肿者,再次进手术室行开颅血肿清除及气管切开术. 我们主张复查CT后再手术比钻孔探查更合理,根据CT报 告的血肿部位,大小及血肿类型直接手术,避免了钻孔探查 的盲目性.本组发生对侧迟发性血肿的原因,是在急性血肿 的对侧于伤后已存在脑组织及血管的损伤或在颅骨骨折基 础上,由于急性血肿清除及去骨瓣减压后填塞止血作用消失 所引起.提高救治水平的关键在于加强临床观察,尽早复查 CT,及时诊断,迅速清除血肿. (收稿:2005—06—29修回:2005—08—01) (本文编辑:张萍)