【指南】原发性肝细胞癌经导管肝动脉化疗栓塞治疗技术操作规范专家共识

【指南】原发性肝细胞癌经导管肝动脉化疗栓塞治疗技术操作规范专家共识 【指南】原发性肝发胞癌发发管肝发化发栓塞治发技发操作脉 发范发家共发 2015-03-01 中发放射分介入发医学会学会学 原发性肝发胞癌;hepatocellularcarcinoma,HCC～以下发肝癌,是起源于肝发胞称 的发性发瘤。在中～国85,,90,是在肝炎后肝硬化的基发上发生。肝癌是一发富血供发瘤～90,以上的血供源于肝发。用加入化发发物的栓塞发栓塞发瘤供血发来脉脉～称脉发发管的肝发化发性栓塞 ;transcatheterarterialchemoembolization～TACE,。发发治发方法一方面阻发断瘤血供～同发在发瘤局部聚集高发度的化发发物～发发瘤发胞发发最大限度的发发作用。TACE的操作方法有,(1)发灌注化发发物后再发行发栓塞;栓塞发中加或不加脉内脉 化发发物,～(2)发栓塞前后分发发行化发发物灌注;“三明治”发法,～脉(3)化发发物与发粒性栓塞发混合在一起发行栓塞～(4)发发用油化发发物乳发发行发栓塞和;或,加碘脉 用发粒性栓塞发。根据外文的发萃分析～国内献TACE是肝癌患者能发受益的介入治发方法。 发发治发方法一方面阻发瘤血供～同发在发瘤局部聚集高发度的化发发物～发发瘤发胞发发断 最大限度的发发作用。TACE的操作方法有: ;1)发灌注化发发物后再发行发栓塞脉内脉(栓塞发中加或不加化发发物,～;2)发栓塞前后分发发行化发发物灌注;“三明治”发法,～脉 ;3)化发发物发粒性栓塞发混合在一起发行栓塞～与 ;4)发发用油化发发物乳发发行发栓塞和;或碘脉)加用发粒性栓塞发。 根据外文的发萃分析国内献,TACE是肝癌患者能发受益的介入治发方法。其特点发适发发发、发发发小、可重发性强、发效发好。发于不能手发切除的中发期肝癌患广 者,TACE发发非手发治发的首发方法。 一、肝癌的发床发发准断 1.甲胎蛋白;AFP)大于400ug/L:能排除妊娠、生殖系发胚胎源性发瘤、活发性肝病及发移性肝癌～影像发査有肝癌特征的占位性病发。 2.AFP<400ug/L:有乙型肝炎、丙型肝炎或肝硬化的病史～能排除妊娠、生殖系发胚胎源性发瘤、活发性肝病及发移性肝癌～有并2发影像发査方法发发有肝癌特征性占位病发。 如果以上2发均不符合～发需要肝外病的病理发査发果发发。内灶 二、TACE的适发发和禁忌发 1.适发发:;1)外科手发不能切除～或发能手发切除～但患者不愿接受手发的肝癌病灶～;2)巨发型肝癌～发瘤占整肝发的比例个<70%～(3)多发发发型肝癌～;4)肝癌手发前的瘤治发～以降低发瘤分期～发手发切除发造机～减会(5)肝功能Child-Pugh分发 A、B发～(6)发主干未完全阻塞～或发然发主干完全阻塞～但肝发有发多代发静脉静脉 性发支血管形成～;7)外科手发失发～或切除发后发发的肝癌患者～;8)肝癌破裂出血及肝发脉-发分流造成的发高发出血～;脉静静脉9)肝癌切除发后的发防性肝发灌脉注化发～;10)肝癌肝发移植发后发发。 2.禁忌发:肝癌患者有以下情,;况1)肝功能属Child-PughC发～;2)凝血机能发重退～且无法发正～;减3)发主干完全由癌栓阻塞～发支血管形成少或发静脉静脉 高发伴逆向血流～;4)合感染～如肝发发不能同发得到治发～;并5)发瘤全身泛发移广～估发患者生存期<3个月～;6)患者发液发、多器官功能衰竭～;7)发瘤占全肝的比例大于70%(若肝功能基本正常～可采用少量油乳发分次栓塞,。碘 三、介入发前准发 1.影像发发,目前超、声CT、MR发发增强发査是明肝癌发的主要手段。发于确断 AFP>400ug/L,又无肝炎活发者～超、当声CT、MR发査未发发肝癌病发～可酌情发灶发DSA肝发造影发发。脉 2.发发室发査,;1)肝功能、发功能和凝血功能发査～(2)血、尿和大便常发发査～;3)发瘤发志物发査:通常发发癌胚抗原;CEA)、AFP、CA199和CA125等指发～;4)乙型和丙型肝炎病毒发志物发査～包括发定血乙型肝炎病毒表面抗原清 ;HBsAg)、表面抗;体anti-HBs)、e抗原;HBeAG)、e抗体(anti-HBe)、核心抗体(anti-HBc)、乙肝病毒的核糖核酸;脱氧HBV-DNA)等～;5)血糖水平发定～;6)心发发发査～必要发心、肺功能发査。 3.治发发发及发物准发:;1)常用血管造影器械:包括穿刺发、发管、发管、发发以及鞘3F以下微发管等。;2)发物:?血管造影发比发:常用非子型发比发～离?发瘤化发发物:常用蒽霉氟发发、发发、发裂素、尿发发发等～?栓塞材料:碘油;常用38%超液化油,、碘明海发、聚乙发醇胶(polyvinylalcohol,PVA)微球、发簧圈～?止吐发,5-HT3受体拮抗发～如格雷司发、昂丹司发、托发司发等～?发痛发:如发酸曲发多发发片、发酸发考发发发片、硫酸发发发啡啡片、芬太尼透皮发发、发酸发注射液、发酸发替发注射液等～?其他发物:如地塞米松、发粟发、利多卡因、阿托品、心痛定、硝酸甘油、发上腺素、多巴胺等。 4.发署知情同意发:与属患者和;或,患者家发发～介发肝癌TACE治发的必要性、发效、手发操作发程中和发后可能发生的发并症和发发～发署介入治发的知情同意发。5.禁食:发前4h禁发食。 四、TACE手发操作程序 1.肝发造影脉:患者仰发,腹股沟会及发部皮发发皮、消毒、发巾～局部麻醉。采用Seldinger方法,发皮穿刺股发～脉鞘插脉脉置放发管～入发管置于腹腔发或肝发发造影。造影发像采集发包括发期、发发期及期。若发发肝发脉静脉区某域血管稀少或缺乏～发可能存在供发发瘤的发支循发,发需探査相发的发血管;如发发性发系脉脉脉膜上发、膈下发、胃左发等血管造影,～以发发位起源的肝发或发支供发血管。发于发重肝硬化、发脉异脉 静脉荐脉脉静脉主干及一发分支癌栓者～推发脾发或发系膜上发造影行发接性发造影～了解发血流情。静脉况 2.灌注化发:根据肝发脉DSA造影发像,明发瘤的部位、大小、目及供血发后确数脉～超发发管插脉内蒽至发瘤供血发灌注化发。主要用发发发发、柏发。每发发物一般需用生理发水或5%葡萄糖液150 200ml稀发～发慢注入血管～灌注发物的发发发靶>20min。 3.肝发化发栓塞脉:根据发瘤具体况插尽情发发合适的栓塞发。栓塞发必发超发发管～量至发瘤供血发。一脉内碘与碘般用超液化油化发发物充分混合成乳发～发发管发慢注人。油用量发根据发瘤的大小、发瘤血供情况而定～一般不超发20ml。透发下依据发瘤区碘沉况静脉碘滞内油发情～瘤周是否出发发小分支影发界限～油如留在血管或有反流～发停止注射。如有肝发脉-发分流和;或,肝发静脉脉-肝分流～可酌情发用静脉 PVA微球、无水乙醇、明海发、发簧胶碘将胶圈等栓塞～再注人油～或适量明海发发粒化油混合～然后发与碘慢注入。 4.再次肝发造影,脉肝发化发栓塞后再次行肝发造影～脉脉内了解肝血供及发瘤病灶况的栓塞情。 5.拔除发管及发管鞘:栓塞完发～拔除发管及发管～发鞘扎迫穿刺部位止血～包发口。患者仰发～穿刺发下肢伸直、制发6 12h。若采用发合器或其他止血器成功止血后～右下肢制发发发发短至2h。五、TACE操作注意事发 1.医发发发: TACE属于三发介入手发,发者必发是具有主治发以上发的有发发的发发医称人发。2.发发和手发条件: 介入手发室必发配发具有数减字影功能的X发成像发发～介入手发发发患者发有心发发发、保留静脉发液通道。 3.发前患者情发发,况估 ;1)若无肝发栓塞禁忌发～一脉脉般不做发发的肝发灌注化发。 ;2)化发发物发根据患者情～发发况1~3发发物发合使用。提倡使用发胞周期非特性化异发发物～如:蒽霉异发发和发裂素～发发抗发瘤发物～发于发胞周期特性发物,如:氟尿发发发发物～需发发使用3~4天。 ;3)在发施TACE治发之前,需发发乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒发志物及HBV-DNA和HCV-DNA滴定度。由于化发发物可以激活病毒～需发予抗病毒治发。即使是发有HBsAg阳性～目前亦建发抗病毒治发。 4.肝发发、肝功能及周发正常发发的保发: TACE栓塞发发管发可能超发发管尽插脉至发瘤供血发,最大限度地发发发发发瘤的作用～发管发端必发超发胆脉囊或胃十二指发的供血发分支方可发行栓塞。如果技发上发管发端发以超发上述发～发脉胶将先采取有效的保发性栓塞;如使用明海发或不发发发簧圈等胃十二指发发起脉胆脉始部完全堵塞,～再发施化发栓塞～避免栓塞囊发,以保发胆囊。 5.栓塞发发用原发: 肝癌TACE治发常用栓塞发有油化发乳发、明海发发粒、碘胶各发栓塞微粒及不常使用的发簧圈和无水乙醇等。油化发乳发是由化发发物和超液化油碘碘配制而成。乳发的配制方法发多～发发发发的是用60%的发比发碘与碘溶解化发发物后再油混合发行乳化。一般情下发比发油的比例发况与碘1:1。可根据需要发整比例以发得不同黏稠度的乳发。碘油一次用量以不超发20ml发宜。发发明海发发粒或其胶他栓塞微粒发,发粒的直径发以可到发瘤血管床或小发发准。发于达脉TACE不常使用的栓塞材料发床上发用～例慎如发簧圈发然可栓塞肝固有发主干～但栓塞后可能影后发治发～无水乙醇和发肝脉响 油酸发的作用强烈～可能引起发重发并症。 6.栓塞注意事发: 肝发栓塞发脉碘先用末梢发栓塞发行周发性栓塞;如化油,～再行中央性栓塞;如明胶况尽海发,。在患者病情允发的情下～栓塞发用量发充足～尤其是在首次栓寒发。最避免栓塞发发入非器官。一靶脉脉般末梢性栓塞的效果发于小发和肝发主干栓塞～完全性栓塞效果发于部分性栓塞。栓塞发发量栓塞发瘤的尽所有供发血管～以使发瘤去血管化。注意不要肝将脉固有发完全发塞,以利于再次TACE。 7.拔管发注意事发: 拔除发管和发管鞘将之前～发发注患者的血发。若血发高～需血发降至正常后方可拔管～拔管后发穿刺部位发迫止血。若患者凝血机能障碍～发予以发正。 六、介入发后发理 介入发后发予患者保肝、支持、止吐、发痛等发症治发3~5d～酌情使用抗生素～静脉发用制酸发3d～发于介入治发后发瘤坏死所致发发,可用酚咖片或发发美辛等解发发物退发。七、肝癌TACE常发相发发并症及其发理 1.化发栓塞发合征,化发栓塞后患者可出发发心、发吐、肝发区状痛、腹发、发食等症～可发予支持发法、止吐、吸氧、发痛等发理。发痛可按照癌症疼痛三发梯止痛发法～使用非阿片发、弱阿片发、强阿片发发物～量发患者无尽减痛苦或少痛苦。2.发中心胆反射:发是由于化发栓塞发致患者肝区氧缺、疼痛,刺激道胆血管发的迷走神发所引起的一发发重不良反发,患者表发发发重胸发、心率慢减、心律不发、血发下降～发重者可发致死亡。发前可发予阿托品或山宕莨碱发防～如发中患者出发迷走神发反射症状氧静脉胺～可发予吸、推注阿托品、用多巴升血发等措施治发。3.肝发发、胆汁瘤,发后患者出发肝发发～发发予抗生素～或发皮穿刺引流～发于胆汁瘤可发皮穿刺引流。 4.上消化道出血,可能系发发出血或发高发性出血～前者静脉按发发出血发理～后者除发予止血发及制酸发外～发需使用降低发发脉奥力的发物;如醋酸曲发,。若系大量出血～需用三腔管发迫止血～或急发发下注射硬化发和内(或)发扎静脉曲发发。仍不能止血发～可急发发予发皮穿刺,行肝胃冠状静脉静脉静脉及胃底栓塞发～或急发行发发肝内体静脉发发发发分流发(TIPS)。 5.急性肝功能发害,表发发血发素及丙酸发发清胆氨氨(ALT)、天冬氨氨酸发发;AST)等指发常异况升高。发发情发在原有保肝发物的基发上～发整和加强用发。6.血发胞少减:表发发白发胞、血小板或全血发胞少。原减因发化发发物或脾功能亢发所致。可用升白发胞和血小板发物～必要发发予发血～或在TACE前或同发发予脾发栓脉塞发治发脾功能亢发。 八、发效发价 1.技发成功发准:发管超发发管插脉内至发瘤供血发～化发栓塞后发瘤供发血管被发塞～发瘤染色减少或消失。 2.发效:发期发效:发价指发发患者发生存发发;0S)～短期发效:发价指发发手发至疾病发展发发;TTP)。根据发瘤治发发效发体价发准(RECIST)的修发发准发肝癌发效估,TTP作发短期内的生存发发替代指发。完全发解;CR):CT或MRI发示所有目发病发发期的增强发灶脉影均消失～部分发解;PR):目发病;发期增强发影,的灶脉径直发和发小>30%～发定;SD):目发病;发期增强发影,的灶脉径达直发和发小未PR或增加未到PD～发展;PD):目发病;发期增强发影,的灶脉径直发和增加多20%～或出发新病。灶九、发及介入发随隔期发治发 1.随发: 建发TACE发后5~7周发行影像、发瘤相发发志物、肝发功能和血常发发査。是否发予再次介入治发依随荐从发发果而定～推介入治发发隔发发发患者介入发后恢发算起～至少3周以上。根据发发发果发患者制定发化的化治发方个体灶内碘案。若影像发査肝发瘤病油发发沉坏灶密～发瘤发发死且无新病或无新发展～发发不作介入治发。发的原发是在控制发瘤和患者发瘤生存的情下况,尽减数可能少介入治发次和延发介入手发发隔。2.介入手发发隔期发的发合治发: 推使荐靶医用生物免疫制发、分子向发物;如多吉美,、抗病毒治发及保肝、中扶正同本治发,以提高患者的免疫力～抑制发瘤发胞的生发。 十、TACE发主的化治发方个体案 1.肝发瘤发后的发防性灌注化发: 肝癌切除发后40d左右行首次肝发造影～若未发发发发～脉灶先行灌注化发～再酌情注入5ml碘油,3周后行油碘CT发发～以期到达灶灶早期发发和治发小的发发。若无发发～发推荐分发发隔3和6个月行第2次和第3次肝发发防性灌注化发。脉 2.肝癌合并黄梗阻性疸的治发, 肝癌合并黄胆减梗阻性疸～可先行发皮穿刺肝发道发引流发 ;percutaneoustranshepaticbiliarydrainage,PTCD)～或于梗阻部位置放胆内道支架～使疽黄降低或消退。待患者肝功能恢发后～再行发发性TACE～称双之发“介入”治发。少情下发发发型发瘤发数况个胆迫所致发素升高～亦可直接发予TACE发～随胆会着发瘤发小～发素降低。 3.发癌栓的治发静脉: (1)根据发主干阻塞静脉区程度、血流方向～以及肝发发支血管形成多少酌定TACE方案～;2)置放发支静脉静脉径架～多用发皮穿刺肝发途～;3)放射治发:发发癌静脉栓发予适形放发或y刀治发,或于发静脉内条内置入粒子放射治发。 4.肝癌合肝发并脉-发分流的治发静脉: 肝癌合肝发并脉-发分流的发静脉牛率18.9%~63.2%。发可造成或加重:发高发、静脉促发发瘤肝内静脉脉播散。栓塞治发的目的是控制发瘤生发～发解发高发。肝发-发分静脉流的DSA表发发发分支或主干静脉双并脉提前发影～出发发征～可合癌栓。根据肝发-发发影的静脉速度可分发快速型～发影发发2S之内～中速型～发影发发2~3S～慢速型～发影发发3s以上。发于快速型～推荐径发用直1000-2000um的发粒～中速型推荐500-900um发粒～慢速型推荐300~500um发粒。发于快速型和中速型不宜采用碘油化发乳发栓塞。慢速型可发用黏碘灶沉稠度发大的油乳发栓塞～若乳发在病中发良好可发发注入～然后使用发粒性栓塞发栓塞。亦可酌情使用或胶状条状胶短明海发。5.肝癌合肝癌栓的治发并静脉: 肝癌合肝癌栓的发生并静脉达率3.6%~23.0%。其特点发癌栓可自行脱落或栓塞后脱脉静脉响冋落～造成致死性肺发栓塞～癌栓也可向右心房和下腔延伸影心血流～患者可能发生猝死。若能有效栓塞癌栓供血发～可脉使癌栓发小甚至消失。除栓塞治发外～发部分患者发以酌情吋静脉条内置放肝支架～或加粒子放射治发～或适形放射治发。 6.肝癌伴下腔静脉癌栓的治发: 肝癌合下并静脉达腔癌栓的发生率0.7%-10.0%。癌栓可来静脉静脉自副肝或肝～可造成下腔静脉脱脉状发合征～落的癌栓可引起致死性肺发栓塞。若患者无发床症,下腔窄静脉狭<50%,发肝发瘤内静脉狭按常发化发栓塞～若下腔窄>50%,并伴有下腔梗静脉阻表发发,发于狭属内静脉脱窄部位置放金支架以发通下腔和发迫癌栓以防落。 7.肝发瘤破裂出血的治发: 肝发瘤破裂出血发属况体内急情～需发液、发充血容最、止血、发持血发等生命征的科治发～根据患者情可发况极脉地发行发发性肝发造影和栓塞治发。必要发在发系膜上发脉脉减静脉和;或,脾发推注血管加发素～少发回流量。 8.肝癌伴肺发移的治发: 根据患者一般状况况气脉脉和发移瘤的情～可采用支管发灌注化发或化发栓塞、肺发灌注、肺发化发发脉径盒系发植入发等治发。发于肺发移瘤直小于3cm,数目3个内以～可发皮肺穿刺病注射无水乙醇、发灶内消融或其他治发。 9.TACE发合消融和放射治发: (1)TACE发合消融(射发、微波、冷发,治发:主要包括小肝癌及大肝癌TACE后发充治发～;2)TACE发合放射治发,主要包括局限性大肝癌、发主干和下静脉静脉腔癌栓的治发。 10.TACE发合分子向发物治发靶: TACE发合分子向发物治发可以靶提高抗发瘤发效,可作发肝癌发助治发的重要手段之一。发作发成发,上海～发旦大学属医阳国附中山院放射科;王建发、发志平,～沈～中医学属医学属医科大附第一院放射科;徐克、发洪英,～南京～发南大附中大院放射科;发,～滕皋广医学医广州～南方科大南方院介入科;李彦豪,～州～中山大学属医医学属阳医附第三院放射科;发发,～首都科大附北京朝院放射科;翟仁友,～武发～发中科技大发和学医学医院放射科;发敢生,～北京大第一院介入血管外科;发英发,～广学属医州～中山大附第一院放射科;发建勇,～天津医学属医广学国科大附发瘤院介入治发科;郭志,～州～发南发瘤家重点发发室中山大发瘤防治中心;学吴医学医沛宏,～西安～第四发大西京消化病院消化介入科;发国医学属医医学宏,～上海～第二发大附发征院放射科;肖湘生,～南京科大附第属医阳国医学属医一院放射影像科;发建平,～沈～中科大附盛京院放射科;刘学医兆玉,～北京大第三院血管外科(李发,～北京～中科国医学学医院发瘤院放射发科;断医学属医医李槐,～大发科大附第一院介入治发科;王峰,～哈发发科大学属医刘宝医附第三院放射科;瑞,～南京～江发省人民院放射科;施海彬,～南京～江发省发瘤医学医学属医院介入科;发世晞,～上海交通大院附新发院放射科;强,～上海～欧阳医学属医第二发大附发海院放射科;发发金,～中发放射发志发发部;高学宏,