泌尿系统

泌尿系统 泌尿系统梗阻概论obstruction of urinary tract 影像检查方法 ● X线平片（KUB）plane film- 作用有限，肾外形 - 边缘 密度 大小 位置 ● 尿路造影 静脉肾盂造影 Intravenous pyelography IVP：压迫输尿管、注射造影剂后15’-30’拍片 逆行性肾盂造影 Retrograde pyelography：肾小管返流  肾窦返流  静脉周围返流  淋巴管返流 膀胱造影 Cystography 尿道造影 Urethrography：间接反映管腔形态、观察全貌、受功能/梗阻影响 ● 超声 Ultrasonography US：实时、方便、廉价，结石、液体/软组织特异性较强 ● CT Computed Tomography：显示肾外形、密度、增强，也可诊断病因，特异性相对强 ● MRI Magnetic Resonant Imaging：T1WI 皮质较高信号  T2WI均匀高信号 泌尿系结石概述 泌尿系结石，也被称为尿石症（urolithiasis），是由多种病理因素相互作用引起的，在泌尿系统内任何部位发生的结石病，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。 流行病学特点 ● 尿石症是一种终生性疾病，复发率很高，10年约为50%，两次发病中位间期为9年。结石的好发年龄在30～50岁，男女之比大约2～3:1。 ● 热带和亚热带是其好发地区，在我国，南方比北方更为多见。 ● 社会经济发展水平对尿石病的发病影响较大。上尿路结石在富裕地区常见，而下尿路结石在贫穷地区居多，其中主要是小儿膀胱结石，这与饮食结构、营养状况和卫生条件有关。 结石的组成 ? 晶体：是结石的主体部分，约占结石干重的97%。 概括为五大类：草酸钙类、磷酸钙类、尿酸类、磷酸铵镁、胱氨酸。多数结石是混合性结石，含两种以上的成分，以其中的一种为结石主体。含钙类结石（包括草酸钙结石、磷酸钙结石、及两者的混合性结石）最多见，接近结石总数的90％。 ? 基质 ：约占3%，是一种类似尿粘蛋白的物质。 形成机制 尿中成石物质浓度过高所致的尿液过饱和是结石形成过程中最为重要的驱动力。尿饱和度在一天中常有较大幅度的波动。即使在短时间内，高度饱和的尿液也可能会触发微结石形成。 此外，尿中结晶抑制因子的含量降低也是钙性结石的形成条件之一 病因 内在因素：尿路结石大多是由人体代谢产物构成 ● 高钙尿：肠道吸收钙的能力异常增加，使尿钙排出增多；肾小管对钙的重吸收功能受损而造成肾脏漏钙；甲状腺旁腺机能亢进引起骨骼脱钙，致使钙从肾脏滤出增加。 ● 高草酸尿：尿中80%的草酸是来自肝脏代谢的终产物（40%来自甘氨酸，40%来自维生素C）；其余的草酸多来源于食物。在无草酸代谢异常的情况下，肠道吸收草酸的多少是每日尿草酸含量波动的重要原因。 ● 高尿酸尿：尿酸钠晶体与草酸钙晶体的晶核相似，尿酸钠可通过异质性成核诱发草酸钙结晶形成 ● 低枸橼酸尿：枸橼酸盐既是尿中重要的结晶抑制因子，也是一种络合因子，可与尿钙络合成可溶性枸橼酸钙，从而间接降低尿中草酸钙的饱和度 ● 胱氨酸尿：是一种罕见的常染色体隐性或部分隐性遗传病。 ● 纯磷酸钙结石比较少见，主要发生于肾小管性酸中毒。后者多系常染色体显性遗传，有时也可继发于海绵肾等疾病 局部因素 ● 尿路感染：最常见的病源菌是变形杆菌。 ● 尿路梗阻：肾盂输尿管连接处狭窄和前列腺增生等。 ● 其它一些少见的肾脏先天性解剖异常亦可引发结石形成，如海绵肾、多囊肾及马蹄肾等，除结构异常是导致成石的因素外，这些患者也往往同时存在代谢异常。 ● 尿路异物：异物一般是置入尿路的各种导管、内支架或手术时遗留在尿路的丝线，也可以是人为经尿道塞入膀胱的各种铁丝、木条和发卡等。 外部因素 ● 气候可以直接或间接诱发结石形成。在热带和亚热带结石的发生率较高。夏季（一般在7、8、9月）是发病高峰。 ● 水分摄入不足可致尿液浓缩；大量食入动物蛋白后，作为其代谢产物的氨基酸可增加体内的酸负荷；摄钙过量可致高钙尿；摄钠过多也会导致高钙尿，钠与钙同在肾远曲小管排泄，且呈正相关；镁是一种结晶抑制因子，长期低镁饮食亦可引发结石；维生素A在尿石症患者的血清中往往较低；维生素B6是乙醛酸转变为甘氨酸的辅酶，缺乏时草酸合成增加。 ● 药物： ①糖皮质激素：临床上长期服用糖皮质激素可使骨质脱钙，导致高钙尿； ②维生素C：每日应用维生素C超过500mg时，尿中草酸含量随之增高，超过4g时，可能会诱发草酸钙结石形成。 ③维生素D：长期过量服用维生素D或鱼肝油可致1，25-双羟维生素D3过量合成，进而促使肠道大量吸收钙，最终可能引发肾结石或肾钙化； ④磺胺类药物：有些磺胺类药物易在酸性尿中形成难溶性乙酰化合物结晶，或本身就可直接形成磺胺结石。 结石成分分析： 红外光谱法是一种理想的物理分析方法，准确、快捷，并且所需结石标本仅为1毫克（约芝麻粒大小）。患者在碎石、手术或自行排石后，应主动收集结石标本送检 不同成分结石的防治： l 草酸钙结石：病因：高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿、低枸橼酸尿等 忌食菠菜、欧芹、芦笋、草莓、李子、浓茶、巧克力以及各种干果（核桃、栗子、花生等，质地越硬，含草酸越多）。患者如无高钙尿症，一般不必忌牛奶和豆类等含钙食物 l 磷酸钙结石：病因：甲旁亢、RTA 不宜饮用碱性饮料，例如各种可乐等。 l 尿酸结石：病因：高尿酸血/尿症(痛风) 忌食动物内脏和酒类；限食肉、鱼、虾类，每日不超过100克；少食蘑菇、豆类。蛋、奶中的嘌呤含量很低，可以食用，以补充人体所需的蛋白质。 l 磷酸铵镁结石：病因：解脲酶细菌感染 即感染石，注意个人卫生，防止尿路感染。 l 胱氨酸结石：病因：胱氨酸尿 复发率极高，主要是限食富含蛋氨酸的食物，包括蛋、奶、肉、花生和小麦等。由于蛋氨酸是胱氨酸代谢过程的前体物质，限食这类食品在理论上有助于控制胱氨酸结石的生长和复发。遵医终生采用药物治疗。 l 此外，所有患者还应常食用柑桔类水果，柑桔类水果富含枸橼酸钾，作为一种碱性食品，每900ml鲜桔汁可提高尿pH值0.5个单位，对于溶解和预防尿酸结石和胱氨酸结石都有一定的作用.。 l 水化预防 泌尿系结石的药物治疗新进展 ①溶石疗法：用于非钙性结石，其中，90％的尿酸结石可被彻底溶解，而磷酸铵镁结石和胱氨酸结石只能部分溶解 ②防石疗法：对于含钙结石，目前尚无有效的溶石药物，现有药物只是用来预防结石复发 ③排石疗法：代性药物是α1受体阻滞剂，如坦索罗辛、萘哌地尔等，但仅用于下段输尿管结石和肾结石碎石后的辅助排石。 结石种类 药 物 机 理 剂 量 用途和用法 含钙结石 枸橼酸钾 结晶抑制因子，钙络合剂 2.0 ， tid 用于低枸橼酸尿 双氢克尿噻 增强肾脏对钙的重吸收 25mg,qd或bid 用于除甲旁亢之外的各种高钙尿 尿酸结石 枸橼酸钾 碱化尿液 2.0,tid 将尿pH值控制在6.5-7.0 别嘌呤醇 抑制尿酸合成 100mg, tid 用于高尿酸血、或高尿酸尿 磷酸铵镁结石 抗生素 控制细菌尿   根据药敏试验选用 乙酰氧肟酸 解脲酶竞争性抑制剂 250mg, bid 用于术后残石或不能行外科治疗者 胱氨酸结石 枸橼酸钾 碱化尿液 2.0, tid 将尿pH值维持在7.0 硫普罗宁 胱氨酸结合剂 250mg ,tid 用于重度胱氨酸尿 下段输尿管 结石 坦索罗辛、 萘哌地尔 扩张下段输尿管 0.4mg，qd 50mg ，qd 晨服。           肾结石（renal calculi）按其所在的具体部位可进一步划分为肾盂结石和肾上、中、下盏结石。充满肾盂和肾盏的分枝状结石因其形似鹿角，被称之为鹿角形结石。 临床表现 ● 疼痛：程度取决于结石的大小和位置，大结石在肾盂或肾盏内移动度小，痛感反而较轻，表现为钝痛或隐痛 ，亦可无痛；小结石在肾内移动度大故常引发严重的肾绞痛 ● 血尿：多发生在疼痛之后，有时是唯一的症状。 ● 排石：少数患者可能发觉自行排出细小结石，俗称尿砂，是尿石病的有力证据。 ● 感染：少数结石可能并发尿路感染或本身就是感染石。应当注意，在儿童结石患者中，继发性尿路感染可能是主要的临床表现，诊断时容易忽略结石的存在。 ● 体格检查：患侧肾区可有轻度叩击痛。结石并发重度积水时可触及肿大的肾脏。在肾绞痛发作期，应仔细检查腹部，以排除其它各种急腹症。个别患者的结石并不引起任何症状，只是在体检时才被发现。 结石诊断应涉及三个方面： ①结石本身的诊断，包括其部位、体积、数目、形状和成分； ②结石并发症的诊断，包括尿路感染、梗阻程度和肾功损害等； ③结石病因的评估。为此，应做以下进一步检查。 实验室检查 l 尿液检查：尿中红细胞常见，是诊断结石的重要证据；少量白细胞出现常提示为炎症，而不一定说明存在尿路感染；结晶尿多见于肾绞痛发作期，通过观察结晶形态可以推测结石成分；尿pH值常因结石成分不同而异，持续酸性尿（＜6.0）提示尿酸结石，相反，持续碱性尿（＞7.2）提示磷酸铵镁结石；细菌培养可以指明病源菌种类，结合大量脓细胞出现，有助于确定感染与结石的因果关系，也可为选用抗生素提供参考。 l 血液检查：肾绞痛发作时，血白细胞可轻微升高，通常为机体的应激反应，＞13×109/L则表明存在尿路感染。生化七项（Chem7）是代谢评估的重要指标，例如：血钙升高、血磷降低、PTH升高，是甲状旁腺机能亢进的定性诊断标准；血氯升高、血钾和二氧化碳结合力降低提示肾小管酸中毒；血尿酸升高可见于痛风并发尿酸结石；尿素氮和肌酐是临床上评估总肾功能的惯用指标。 l 结石分析：结石成分分析相当于结石的“病理”，是确定结石性质的方法，也是选择溶石和防石疗法的重要依据。 l 24h尿定量分析： 一种代谢评估技术，主要用于评估复发危险较高的结石，包括复发性结石、多发性结石、尿酸结石、胱氨酸结石、儿童结石，以及具有家族性结石史、骨病史、痛风史、肾钙化史、胃肠道手术史者。具体检测项目为：尿量、pH值、钙、钠、镁、磷、尿酸、草酸盐、枸橼酸盐、胱氨酸等。 影像学检查 ● B超是肾结石的重要筛查手段。还检测肾积水的程度和肾皮质的厚度，并可发现与结石相关的某些泌尿系疾病，如多囊肾等。 但应指出，虽然B超检出结石的敏感性较高，甚至可分辨出直径2-3mm的小结石，但其客观性却不如X线检查，有时会出现假阳性结果。 ● KUB：该法与B超联合使用是确诊肾结石 的常规检查方法，诊断准确率相当于IVU ● IVU ：曾是尿路结石的标准诊断方法。IVU有助于确认结石是否位于尿路，了解分肾功能状态和肾积水的程度、以及其它各种潜在的泌尿系异常。IVU的最大特点是能同时显示结石和尿路形态，故仍被用作各种介入性手术之前的重要检查。 ● CT：由于CT的敏感度极高，有时会将肾钙斑显示出来，在临床上易被误认为微结石。CT检查费用昂贵，X线辐射量较大，一般不用作肾结石的首选影像学检查。 （除尿酸结石）外科治疗，必要时可结合药物治疗，而且应防止术后结石复发： l 体外冲击波碎石术（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，ESWL）是治疗上尿路结石外科治疗的最常用的方法之一。首选外科治疗方法 l 经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy ，PCNL） ：微创 l 输尿管软镜：微创、安全和有效 l 开放式手术：目前开放式取石手术比率已大幅度降低 输尿管结石(ureteral calculi) l 输尿管分为三段：上段起自输尿管肾盂连接处（UPJ），下至骶髂关节上缘；中段自骶髂关节上缘至其下缘；下段自骶髂关节下缘至膀胱。 l 结石最易停留或嵌顿的部位是上段输尿管的第三腰椎水平及其附近。 临床表现 疼痛：①上段输尿管结石一般表现为胁腹部剧痛，并向同侧下腹部放射，有时伴有恶心和呕吐；②中段输尿管结石引起的绞痛位于中下腹部，右侧结石有时易与阑尾炎相混淆；③下段输尿管结石引起的绞痛位于下腹部并向同侧腹股沟、阴囊或大阴唇放射 膀胱刺激症状 血尿：腰腹部绞痛伴血尿是输尿管结石的特征性表现。 肾绞痛的药物治疗 l 解痉药（Spasmolytic） （1）M型胆碱受体阻断剂：硫酸阿托品 可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛 （2）黄体酮：可以抑制平滑肌的收缩而缓解痉挛 （3）α受体阻滞剂（坦索罗辛） l 非甾体类镇痛抗炎药物（NSAIDs） 常用药物有双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇痛作用。 l 阿片类镇痛药（Opioid analgesics ）：常用药物有二氢吗啡酮、哌替啶、强痛定和曲马朵等。 阿片类药物在治疗肾绞痛时不应单独使用，一般需要配合阿托品、654-2等解痉类药物一起使用。 下尿路结石 膀胱结石（vesical calculi） l 原发性膀胱结石：大都为男童发病，与低蛋白、低磷酸盐饮食有关；少数发生在成人，可能与机体脱水和钙代谢异常有关 l 继发性膀胱结石：比前者多见，其病因主要是尿道狭窄、前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、膀胱内异物和感染 临床表现：排尿困难、疼痛、血尿、下尿路刺激症状 膀胱镜检查：最可靠的诊断方法，可以直接观察结石的大小、数目和形状，同时也可观察有无其他病变，如前列腺增生、膀胱颈纤维化等 但此法属侵入性检查，一般不作为常规使用 尿道结石(urethral calculi) 大部分来自膀胱，极少是因尿道狭窄、尿道憩室等在尿道内直接形成 主要症状 在会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难，不能完全排空膀胱内尿液，甚至发生急性尿潴留 有时表现为点滴状排尿伴尿痛和血尿 尿道探子检查：可感觉到与结石的摩擦感 l 经尿道口直接取出：用于大部分前尿道结石，可用镊子将结石直接钳出，必要时切开尿道外口，小结石可用手将结石轻轻挤出尿道口 l 将结石推入膀胱后取出：适用于后尿道结石及无法由尿道口取出的前尿道结石。经尿道口注入石蜡油，用尿道探子将结石轻轻地推入膀胱，再按膀胱结石处理 l 原位处理尿道结石： 适合以上两种方法不能处理的尿道结石 可在尿道内行气动式、超声式等碎石术 开放手术仅适用于紧嵌于尿道无法取出的结石或有尿道憩室需同时切除者 良性前列腺增生Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) 流行病学和自然病程 30 岁以下男性组织学检查很少有BPH 40岁以后发病率开始上升，到80岁时约83%的男性都有BPH 在40-79岁期间，前列腺体积每年增长0.6毫升 前列腺位于膀胱下面,包绕着连接膀胱的近端尿道，主要功能是分泌稀薄奶样的前列腺液,构成精液的一部分 BPH病因 l 外在条件：老龄和有功能的睾丸是发病的基础 l 内在因素：上皮-基质通过生长因子相互作用 l 雌雄激素间平衡失调 l 凋亡减少 临床表现 下尿路症状（LUTS） l 刺激症状（贮尿症状） l 尿频：往往是BPH的首发症状 l 夜尿增多 l 尿急 l 急迫性尿失禁 l 梗阻症状（排尿症状） l 进行性排尿困难 l 排尿踌躇 l 尿线无力 l 排尿时间延长 l 尿潴留 l 充溢性尿失禁 BPH合并症 l 感染 l 膀胱结石 l 膀胱憩室 l 血尿 l 肾积水 l 尿毒症 诊断 l DRE直肠指诊 l PSA血清前列腺特异性抗原 l 经直肠前列腺B超（TRUS） l 尿动力学检查：检查是前列腺增生是否已造 成尿流受阻 l 其他: 尿常规 残余尿测定 超声或IVU的上尿路显像 下尿路的内腔镜检等等 良性前列腺增生症的治疗 l 改善症状 l 减轻梗阻 l 防治远期合并症的发生 观察性等待 l 如果症状较轻(IPSS评分<7分)，前列腺体积较小(<30毫升)，可以采用警惕性观察 l 需要定期检查，一旦病情进展，则要积极处理，以免产生严重后果 药物治疗：首选 1. 受体阻滞剂： l 阻滞剂的作用是松弛尿道，改善排尿障碍的症状 l 阻滞剂对改善症状效果良好，起效比较快 l 但是不能缩小前列腺体积，也不能减少发生急性尿潴留及手术的危险性 2. 5还原酶抑制剂 3. 植物药 手术指征 1：药物治疗效果不佳 2：反复尿潴留 3：肾积水，氮质血症 4：反复尿路感染 5：膀胱结石 6：血尿 经尿道前列腺电切术(TURP) 开放手术 微创治疗： l 经尿道前列腺电汽化术（TUVP） l 激光 l 接触式激光：间质激光凝固术（ILC） l 非接触式激光：激光汽化术（VLAP） l 热疗 l 经尿道微波热疗（TUMT） l 经尿道针刺消融术（TUNA） l 体外高能聚焦超声（HIFU）* l 电化学治疗* l 尿道支架 泌尿系肿瘤 肾肿瘤 1. 肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）又称肾腺癌，简称肾癌， 临床表现 l 肾脏表现：血尿、疼痛、肿块（三联征） 出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现 l 副瘤综合征：10％～40％的肾癌病人可出现副瘤综合征(以往称肾外表现)，容易与其他全身性疾病症状相混淆，必须注意鉴别。常见有发热、高血压、血沉增快等 l 其他表现有高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常、消瘦、贫血、体重减轻及恶病质等。 l 转移症状：病理骨折、咳嗽、咯血、神经麻痹及转移部位出现疼痛等就医。 诊断 l B超是简便而无创伤的检查方法，发现肾癌的敏感性高。 l X线检查泌尿系统平片(KUB)可见肾外形增大，偶见肿瘤散在钙化。 l 静脉尿路造影(IVU)可见肾盏肾盂因肿瘤挤压或侵犯，出现不规则变形、狭窄、拉长、移位，但充盈缺损少见。 l CT对肾癌的确诊率高，能显示肿瘤大小、部位、邻近器官有无受累，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。 l MRI对肾癌诊断的准确性与CT相仿 2. 肾母细胞瘤（nephroblastoma）又称肾胚胎瘤或Wilms瘤，是小儿泌尿系统中最常见的恶性肿瘤， 临床表现 l 90％在7岁以前发病，诊断时年龄1～5岁占75％，偶见于成人与新生儿。双侧者约占5％。 l 腹部肿块 是最常见也是最重要的症状，绝大多数是在给小儿洗澡或更衣时被发现。 l 约1／3病人有显微镜下血尿，肉眼血尿极少见。其他症状有腹痛、发热、高血压及红细胞增多症。 l 偶有以肿瘤破溃表现为急腹症就诊者。晚期出现消瘦、食欲不振、恶心、呕吐、贫血等症状。 尿路上皮肿瘤 泌尿系统从肾盏、肾盂、输尿管、膀胱及后尿道均被覆尿路上皮，发生肿瘤的病因、病理相似。 3. 膀胱肿瘤（tumor of bladder） 临床表现 l 发病年龄大多数为50～70岁。男性发病率显著高于女性，约为4:1。 l 血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给病人造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。 l 尿频、尿急、尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现，常因肿瘤坏死、溃疡或并发感染所致。少数广泛原位癌或浸润性癌起始即有膀胱刺激症状，预后不良。 l 有时尿内混有“腐肉”样坏死组织排出；三角区及膀胱颈部肿瘤可梗阻膀胱出口，造成排尿困难，甚至尿潴留。 l 浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。 l 广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛；阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状。 诊断 l 中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能，其中尤以膀胱肿瘤多见。 l 尿液检查易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选 l 经腹壁B超简便易行，能发现直径0.5 cm以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。 l IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧。 l CT和MRI多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。 l 膀胱镜检查可以直接观察到肿瘤所在部位、大小、数目、形态、有蒂还是广基，初步估计基底部浸润程度等。 治疗 l 经尿道膀胱肿瘤切除术（ transurethral reseetion of bladder tumor，TURBT ） TURBT术后，须给予预防性膀胱内灌注治疗。 常用的制剂有化疗药和免疫制剂，如噻替哌、丝裂酶素C、羟基喜树碱、阿霉素、表阿霉素、吡南阿霉素及BCG等。 l 根治性膀胱全切除术是膀胱浸润性癌（T2、T3、T4期）的基本治疗方法 l 全身化疗可应用于膀胱癌术前新辅助化疗、术后辅助化疗和晚期转移性膀胱癌的姑息性化疗中。 4. 前列腺癌（prostate cancer） 局部临床表现 l 尿道梗阻和肿瘤局部扩散对周围组织结构的影响。表现为逐渐加重的尿流缓慢、尿频急、尿流中断。 l 癌引起排尿困难和血尿常属晚期，局限性病变引起梗阻常急性发生并不断加重。 远处转移症状 l 骨转移是前列腺癌常见症状，部分患者以转移灶症状就医，而无前列腺局部原发症状。 l 任何骨骼均可被侵犯，依次为骨盆、腰椎、胸椎、肋骨和股骨。 l 骨转移症状表现为持续性骨痛，静卧时明显，可引起病理性骨折甚至截瘫。 诊断 l 直肠指诊及血清前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）检查是判断患者是否患前列腺癌的最有效的、首选的检查方法。 l PSA升高或指诊可疑患者，在B超引导下行前列腺系统穿刺活检。