神经内科体格检查

神经系统查体 一、学习目标 1.了解深浅感觉查体; 2.熟悉十二对脑神经查体; 3.掌握四肢肌力、肌张力、病理征、脑病刺激征; 二、教学重点及难点 教学重点:四肢肌力分级,病理征阳性特征、脑膜刺激征阳性特征。 教学难点:如何不遗漏完成神经系统查体。 教学疑点:感觉神经对应人体的区域。 三、教学过程 【导入】当病史采集完成后,我们应随之对患者进行身体系统体格检查和全身体格检查,其中神经系统体格检查包括7部分:一般状态、脑神经、运动功能、感觉、反射、特殊体征和自主神经功能。 【学生活动】检查前需要准备一些必要的工具,比如:叩诊锤、棉絮、大头针、压舌板等,让学生去准备工具。 【教学内容】1.十二对脑神经的检查 1)嗅神经检查前应先观察患者鼻腔是否通畅,以排除局 部病变。嘱患者闭目,检查者用拇指堵住患者一侧鼻 孔,将装有挥发性气体但无刺激性液体(如香水、松 节油、薄荷水)的小瓶,置于患者另一侧鼻孔下,让 患者说出所嗅到的气味。同法检查对侧。 2)视神经检查包括视力、视野和眼底检查。通过远、近 视力表检查视力。视野是指患者正视前方,眼球不动 时所能看到的范围。检查时一般可先用手试法,分别 检查两侧视野。嘱病人背光与医师对坐,相距约为60~ 100cm,各自用手遮住相对眼睛(病人遮左眼,医师遮 1 右眼),对视片刻,保持眼球不动,医师用手指分别自上、下、左、右由周边向中央慢慢移动,注意手指位置应在检查者与病人之间,如医师视野正常,病人应与检查者同时看到手指,如病人视野变小或异常时应进一步作视野计检查。 3)动眼神经检查动眼神经支配提睑肌、上直肌、下直肌、 内直肌及下斜肌的运动,检查时如发现上睑下垂,眼球向内、上、下方向活动受限,均提示有动眼神经麻痹。 4)滑车神经检查滑车神经支配眼球的上斜肌,如眼球向 下及外展运动减弱,提示滑车神经有损害。 5)三叉神经检查三叉神经具有运动与感觉两种功能。检 查内容包括面部感觉检查、运动功能检查、角膜反射 检查及下颌反射检查。面部感觉检查时,医师用针、 棉签及盛有冷、热水的试管分别检查面部三叉神经分 布区域(前额、鼻部两侧及下颌内皮肤的痛觉、触觉及温度觉,两侧对比。观察有无减退、消失或过敏。运 动功能检查时,医师将双手置于病人两侧下颌角上面 嚼肌隆起处,嘱病人作咀嚼动作,即可对比两侧嚼肌 力量强弱的差异。也可将一手置于病人的颊下向上用 力,然后嘱病人作张口动作,以感触张口动作时的肌 力。正常人两侧翼内、外肌肌力相等,张口时下颌位 于中间而无偏斜。可嘱病人张口,以上下门齿的中缝 为标志,观察下颌有无偏斜。角膜反射检查时,被检 查者向内上方注视,医师用细棉签毛由角膜外缘轻触 病人的角膜。正常时,被检者眼睑迅速闭合,称为直 接角膜反射。同时和刺激无关的另一只眼睛也会同时 产生反应,称为间接角膜反射。下颌反射检查是嘱病 人下颌放松,口半张,检查者置一手指于病人下颌上,用叩诊锤叩击该手指;或检查者左手持一压舌板,将 一端放于病人下方门齿上,用叩诊锤轻叩此压舌板, 观察下颌的反射的检查。正常情况下叩诊锤叩击压舌 板时,下颌无上提动作。 6)展神经检查展神经支配眼球的外直肌,检查时将目标 物分别向左右两侧移动,观察眼球向外转动情况。展 神经受损时眼球外展障碍。 7)面神经检查包括运动和味觉检查两部分。运动检查:首 先观察病人在安静、说话和做表情动作时有无双侧面 肌的不对称。其次可嘱病人作皱眉、闭眼、露齿、鼓 腮或吹口哨等动作,观察左右两则差异。味觉检查: 准备不同的试液(如糖水、盐水、醋酸溶液等),嘱患 者伸舌,检查者以棉签分别依次蘸取上述试液,轻涂 于患者舌面上,让其辩味。每试一侧后即需漱口,两 侧分别试之。 8)位听神经检查听力检查:粗略的检查可用耳语、表音 或音叉。位听神经检查包括听力检查和前庭功能检查。 听力检查包括听力的音叉试验检查、韦伯试验检查法; 前庭功能检查包括闭目行走试验、行走试验、变位性 眼震检查法、闭目难立征、眼震检查,这部分内容等 下次讲眩晕时在详细讲解。听力正常,能正确分辨所 听到的声音,眼球不震颤、闭目行走试验、行走试验、变位性眼震检查都正常且闭目可以站立。 9)舌咽神经检查检查时嘱病人张口,先观察腭垂是否居 中,两侧软腭高度是否一致,然后嘱病人发“ā”音, 观察两侧软腭上抬是否有力、腭垂是否偏斜等。 10)迷走神经检查迷走神经有许多功能与舌咽神经密切结 合,检查时嘱病人张口发“ā”音,若一侧软腭不能随 之上拾及腭垂偏向健侧,则为迷走神经麻痹的表现。 11)副神经检查副神经主要支配胸锁乳突肌和斜方肌,前 者主要作用是向对侧转颈,后者作用为耸肩。检查时, 需注意观察有无萎缩,有无斜颈及垂肩等。检测肌力 的方法是:医师将一手置于病人腮部,嘱病人向该侧 转头以测试胸锁乳突肌的收缩力,然后将两手放在病 人双肩上下压,嘱病人作对抗性抬肩动作。 12)舌下神经检查舌下神经检查支配同侧舌肌,其作用是 伸舌向前,并推向对侧。检查时嘱病人伸舌,观察有 无舌偏斜,舌缘两侧厚薄不相等及颤动等。出现以上 现象提示舌下神经核病变,舌向一侧偏斜常见于脑血 管病变。 【教学内容】2. 四肢肌力、肌张力、病理征、脑病刺激征 1)肌力是受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。检查肌力 主要有两种方式:嘱患者随意活动各关节,观察活动的 速度、幅度和耐久度,并施加阻力与其对抗,测试肌力 大小;让患者维持某种姿势,检查者施力使其改变,判 断肌力强弱。检查肌力时应左右对比,不同个体肌肉力 量的强弱差别较大,两侧对比较为客观,也有利于发现 程度较轻的一侧肢体或局部肌群的肌力减退。 2)肌力的分级 0级肌肉完全麻痹,触诊肌肉完全无收缩力 1级肌肉有主动收缩力,但不能带动关节活动【可见 肌肉轻微收缩】 2级可以带动关节水平活动,但不能对抗地心引力【肢 体能在床上平行移动】 3级能对抗地心引力做主动关节活动,但不能对抗阻力 肢体可以克服地心吸收力,能抬离床面 4级能对抗较大的阻力,但比正常者弱【肢体能做对 抗外界阻力的运动】 5级正常肌力【肌力正常,运动自如】 3)轻瘫试验 第一、上肢轻瘫试验: 让病人将双上肢伸出平举于胸 前、数秒钟后,上肢下落较快,即表示有隐性瘫痪。第 二、下肢轻瘫试验: (1) 病人俯卧位,检查者将其两膝 屈曲及垂直位,放手后几秒钟患肢即逐渐下垂。 (2) 病 人俯卧位,用力屈膝使足跟碰到臀部,检查者可看出轻 瘫侧的踝关节与趾关节不能伸直。 (3) 病人仰卧位, 其髋关节与膝关节皆屈曲成直角位,几秒钟后患肢便不 能支持而下垂者,即预示有早期瘫痪。 4)肌张力:指肌肉紧张度肌张力检查:触摸肌肉测试其硬 度并测试完全放松肢体阻力两侧比 (1) 肌张力减低: 见于①牵张反射弧断运神经元性瘫痪根、索病变等②运 神经元性瘫痪休克期③脑病变④某些锥体外系病变舞 蹈症等 (2) 肌张力增高:①痉挛性肌张力增高:见于锥 体束病变系牵张反射释放增强所致肢屈肌张力增高呈 折刀状肢伸肌张力增高②强直性肌张力增高:见于锥体 外系病变震颤麻痹等伸、屈肌张力均增高呈铅管或齿轮 状。 病理征:1.巴彬斯基征:患者仰卧位:用一钝尖刺激物刺 划病人的足外侧缘,由足跟向前至小趾根部再转向内 侧,引起拇趾背伸,其余四趾屈及扇形展开,称"开扇 征",是典型的巴彬斯基征阳性表现。第二种方法为刺 激足底外侧缘时只出现拇趾背伸,其余四趾不牙合屈也 不扇开。第三种方法是刺激足底外侧时,拇趾及其它四 趾皆背屈,伴有四趾的扇形分开。临床上有足趾"开扇 征"而无拇趾背伸,只能认为有锥体束损伤的可能性, 不能肯定为巴彬斯基征阳性。 2.戈登征:患者平卧,检查者用于挤捏腓肠肌,出现拇 趾背屈为阳性。其临床意义同巴彬斯基征。 3.查多克征:患者平卧位,双下肢伸直,用一钝尖物由 后向前轻划足背外侧部皮肤出现足拇趾背屈,即为阳 性。其敏感性与临床意义与巴彬斯基征相同。 4.奥本海姆征:检查者用拇指和食指沿病人胫骨前自上 而下加压推移,其反射和巴彬斯基征相同,其临床意义 也相同。 6) 1.颈肌强直:颈部肌肉强硬对被动运动有抵抗,如被动 屈颈则有肌痉挛及疼痛。 2.克氏征:下肢髋、膝关节屈曲成直角,然后使小腿伸 直,正常可伸直达135°以上,如遇抵抗,小于135° 并觉疼时为阳性。 3.布氏征:患者抑卧,被动向前屈颈时,两下肢自动屈 曲为阳性,为小脑脑膜刺激征。 另外还有皮肤感觉过敏,对听觉和视觉刺激过敏等。【教学内容】3. 浅感觉和深感觉检查 浅感觉检查 (1)触觉:令受检者闭目,检查者用棉签或软毛笔轻触 其皮肤。动作要轻,刺激不应过频。询问受检者有 无轻痒的感觉。 (2)痛觉:令受检者闭目,分别用大头针的尖端和钝端 以同等的力量随机轻刺受检者的皮肤。要求受检者 立即说出具体的感受(疼痛、疼痛减退/消失、感 觉过敏)及部位。 (3)温度觉:用盛有热水(40℃~45℃)及冷水(5℃~ 10℃)的试管,在受检者闭目的情况下冷热交替接 触其皮肤,让受检者回答“冷”或“热”。选用的 试管直径要小,管底面积与皮肤接触面不要过大, 接触时间以2~3 秒为宜。检查时应注意两侧对称 部位的比较。 深感觉检查 (1)位置觉:令受检者闭目,检查者移动其肢体并停止在 某个位置。让受检者说出肢体所处的位置,或另一侧 肢体模仿出相同的位置。 (2)运动觉:令受检者闭目,检查者在较小范围里被动 活动其肢体,让受检者说出肢体运动的方向。如检查 者用示指或拇指轻持受检者的手指或足趾两侧做轻 微的被动伸或屈的动作(约5°左右),其回答肢体 活动的方向(“向上”或“向下”),或用对侧肢体进 行模仿。 (3)震动觉:用每秒震动128~256 次(Hz)的音叉柄端置 于受检者的骨隆起处。检查时常选择的骨隆起部位 有:胸骨、锁骨、肩峰、鹰嘴、尺桡骨茎突、腕关节、棘突、髂前上嵴、股骨粗隆、腓骨小头及内、外踝等。 询问受检者有无震动感,并注意震动感持续的时间, 两侧对比。 注意事项 (1)向受检者介绍检查目的和方法,以取得其充分合作。 (2)检查时受检者一般闭目,以避免主观或暗示作用;防 止受检者过度疲劳,以免其感觉域增高。 (3)采取左右、近远端对比的原则,从感觉缺失部位向正 常部位逐步移行检查;对痛觉过敏的受检者要从正常 部位向障碍部位逐渐移行;必要时可多次重复检查。 (4)有感觉障碍时需要记录障碍的类型、部位和范围。【练习】让实习生分组进行查体 【作业】回去两人相互查体