国家免费孕前优生健康检查项目试点工作

国家免费孕前优生健康检查项目试点工作 国家免费孕前费生健康费费费目费点工作 (费行) 国划会家人口和费生育委费文件 国人口费〔〕号201031 国家人口费生委费于印费 国家免费孕前费生健康费费费目费点工作 技费服费费范费行的通知() 河北、吉林、江费、浙江、安徽、山费、河南、湖北～湖南、费、西、重费、四川、费广广 州、云南、费西、甘费、新疆省区、市人口费生委,() 费费院批准～家免费孕前费生健康费费费目费点工作已费正式费。费保费国国启 国学国家免费孕前费生健康费费费目费点工作科费范费施～我委费费制定了《家免费孕前费生健康费费费目费点工作技费服费费范费行》。费印费费～费费费费费行。你真() 二〇一〇年五月十四日 2 国家免费孕前费生健康费费费目费点工作 技费服费费范费行() 费降低出生缺陷费生费费～提高出生人口素费～费费院批准～国2010年月日家免费孕前费生健康费费费目正式费。费科费范费费费施家国启学国422 免费孕前费生健康费费费目费点工作～特制定本费范。 一、服费费象 费点地符合生育政策、费费孕的费村夫费～包括流费人口费费孕夫区划划 费。 二、服费目的 一提高费妊娠比例～划() 二提高费费孕夫费费生科知费水平～增强孕前费费防范意费～划学() 三改善费费孕夫费健康～降低或消除费致出生缺陷等不良划状况() 妊娠费局的费费因素～费防出生缺陷费生～提高出生人口素费。 三、服费容内 主要包括费生健康育、病史费费、格费费、费床费费室费费、影像费费、费费教体学 费、咨费指费、早孕及妊娠费局追踪费等。具服费容共估随体内费费附件19～服费容示意费费附件内。12 一费生健康育教() 通费多费方式～向费费孕夫费宣费费生科知费～增强出生缺陷费防意划学 费～费立“健康费食、健康行费、健康费境、健康父母、健康费”的费防费念。儿与划沟极费费孕夫费充分通～了解需求～建立良好人费费系。费费引费夫费接受知费、费费费度、改费行费～共同接受孕前费生健康费费～做好孕前准费。 、费生健康育主要容教内1 与费孕生育有费的心理、生理基本知费～(1) 费行费妊娠的重要性和基本方法～以及孕前准费的主要容划内～(2) 慢性疾病、感染性疾病、先天性疾病、费费性疾病费孕育的影～响(3) 3 不良生活费费、费费不均衡、肥、费物及费境有害因素等费孕育的影胖(4) 响～ 费防出生缺陷等不良妊娠费局的主要措施～(5) 孕前费生健康费费的主要目的及容等。内(6) 、费生健康育主要形式和要求教2 费置费生健康育宣费费。在费、费费生育技费服费机和村费生育教划构划(1) 服费室的费外及室明费费费置费生健康育宣费费。内教 提供费生健康育费料。在费、费费生育技费服费机的咨费台、候费教划构(2) 区学与划教、接费室～以及人口校村费生育服费室等费所～放置费生健康 育折费、健康育费方、健康育手等费料。教教册 播放费生健康育音像制品。在费、费费生育技费服费机的咨费教划构(3) 台、候费、费察室～以及人口校、村费生育服费室等费所播放费生音区学划 像制品。 费费费生知费费座。定期在费、村费费费生知费费座。(4) 费费费生知费费答。印制费生知费费要费卷～可费合费生知费费座等活费～费费(5) 费费孕夫费费答～普及科知费～了解需求和健康育效果。划学教 费展公咨费活费。费费孕夫费面费面费通交流～介费费生健康知众与划沟(6) 费～回答夫费提出的费费～费放宣费费料。并 做好各费费生健康育活费费费～存保存。《费生知费费座费费表》费附教并档件。3 二知情同意() 遵循知情自愿原费～费费介费费费孕夫费可以接受病史费费、格费费、费划体 床费费室费费、影像费费、费费费、咨费指费等孕前服费容～费费费孕夫费充分学估内划了解孕前费生健康费费的意费。在充分知情基费上～征得夫费方同意～费费双 知情同意费费附件。(4) 三病史费费() 、费费基本信息～包括夫费方姓名、性费、出生日期、民族、文化程双1 度、费费、居住地等。 、费费病史～了解费费孕夫费和方家庭成费的健康～费费影划双状况响2 4 生育的费费因素。重点费费费生有费的孕育史、疾病史、家族史、用费情、与况 生活费费、费食费费、费费及工作费境、社心理和人费费系等。状况会 在病史费费以及后费格费费、费床费费室费费、影像费费等服费费程中～逐费体学 填写册《孕前费生健康费费技费服费费费》费附件。要保费服费费象费私～费受费(5) 者人信息费格保个密。 四体格费费() 按常费操作完成男女双体体体方格费费。包括常费费～如身高、重、血费、心率等费量～甲腺状触听触费、心肺费、肝费脾费费、四肢脊柱费费等操作～费行男、女生殖系费费科费费。 五费床费费室费费() 费费室费费,共费。包括血常费、尿常费、费道分泌物费费含白费常费、淋9(球菌和沙眼衣原费费体～血型含、、血糖、肝功能谷丙费费氨、)(AB0Rh)()乙型肝炎血清学五费费费～费功能肌费、甲腺功能状促甲腺激状素等费费。()() 病毒费费等,共费。包括费疹病毒、巨费胞病毒、弓形、体梅毒螺旋4 体等感染费费。 六影像费费学() 影像费费学费。费科超常声内费费费主要费费子费和附件形费、大小、部回1 声、位置及毗费费系、活费程度等。 其他费费如胸部费、精液费费、地中海费血等费费性疾病费费、染色核体x 型等特殊费费～各地根据需要自行定。确 七费费费估() 费所费得的费费孕夫费方的病史费费、格费费、费床费费室费费、影像费费划双体学 费果费行费合～费费和费夫费存在的可估能费致出生缺陷等不良妊娠费局的费费、费境、心理和行费等方面的费费因素～形成费建费。估 依据费费果～受费夫费分费一估将区般人群和高费费人群。 一般人群,指费费估未费费可能费致出生缺陷等不良妊娠费局费费因素的费费孕夫费。划 高费费人群,指费费费费一或多方面有估个个异划常的费费孕夫费。 根据每一位受费者费费费果～《孕前费生健康费费费果及费建费填写估告知费》费附件～注明费建费。费于估划未费费费费因素的费费孕夫费～建费定期接(6) 受健康育指费～费于费一方接受费费费、教与估划未费费费费因素的费费孕夫费～建费一方另尽来划快前接受孕前费生健康费费～费于费费费费因素的费费孕夫费建费接受费一步咨费、费治和费费～必要费建费费费费孕。 5 八咨费指费() 费费费果及费建费将估估告知受费夫费～送交《孕前费生健康费费费果及费建费告知费》。遵循普遍性指费和性化指费个相费合的原费～费夫费提供费费性的孕前费生咨费和健康指费。 、普遍性指费1 费费费费估异划即未费费常的费费孕夫费～一般人群～告知可以准费费孕～并内费予普遍性健康指费。指费客主要包括, 制定妊娠费。建费有准费、有费的妊娠～划划避免大费生育～介费费(1) 划受孕方法和避孕措施～ 合理费费。平衡膳食～适当奶增加肉、蛋、、蔬菜、水果费入～保费(2) 费费均衡～根据情科地费充费费素及况学微量元素～ 费费防慢性疾病和感染性疾病～极(3) 费用费～费受孕期费慎划尽量避免使用费物～(4) 避免接生活及费费费境中的有触毒有害物费如放射费、高、费、温汞、(5)( 苯、甲费、费费等～避免密切接家触畜～不费费物～) 保持健康的生活方式和行费～(6) 保持心理健康～(7) 告知早孕征象和孕早期保健要点～(8) 告知费女妊娠周内与教划～主费费费费生育技费服费机费费系～构(9)12 并随接受费和指费～ 告知若接受孕前费生健康费费个月或更费费费后仍未费孕～夫费(10)6 双方费共同接受费一步咨费、费费和治费～ 告知费女分娩后周内或其他妊娠费局费束后周内与～主费(11)62费费费生育技费服费机费系～接受费和指费。划构并随 、性化咨费指费个2 费费费费费高费费的费费孕夫费～费行面费面咨费～费估划个予性化指费。在普遍性指费的基费上～告知存在的费费因素及可能费后代费的来危害～提出费一步费、断内治费或费费的建费和干费措施～必要费建费费费费孕。指费客主要包括, 6 及费治费和控制慢性疾病、感染性疾病～(1) 合理费整费物～病情需要费避免使用可能影响儿胎正常费育的费(2) 物～ 改费不良生活费费～戒除毒、麻费品～改费吸烟、费酒行费～费整费食费(3) 构当运～适费～ 脱离触学接物理、化等有毒有害物费如放射费、高、费、温苯汞、、费(4)( 费等的工作及生活费境～费家离畜、费物～) 接受心理咨费和费费～费解精神费力～消除不良情费～(5) 费于特定病毒易感人群～指费接费费疹、乙肝等疫苗～(6) 费于有高费费费费的夫费～指费接受费费咨费、费前费费和费～断(7) 必要费接受费一步费费、治费和费费。(8) 若费费孕夫费不愿接受上划述建费和干费措施～费在《孕前费生健康费费费果及费建费估医学告知费》中注明“未接受建费～尊重受费者意愿。” 在基本信息和病史收集费段～及费知格费费、费床费费室费费、费科体声超费费等费果费～费及费费费已费费的费费因素～费费费孕夫费费行指费和划干费～不必等待所有费费费目完成。 九早孕及妊娠费局追踪费随() 、早孕追踪费随1 费所有接受孕前费生健康费费的费女～费及费准了解费孕信息～在费孕确 周内随并随内费行早孕费～作相费费费。费费容包括,12 通费费费末次月费日期、尿妊娠费费、超费费定费妊娠确内(1)B 了解夫费孕前费生健康费费各费干费措施依从况情～(2) 告知孕期注意事费和费前费费的费费～费予必要的健康指费和咨费～(3) 建费定期接受孕期保健。 逐费《早孕费费费表》填写随费附件。已在费费及以上费生育技费服费划(7) 机或费机费早孕者～费费费果费费构医构确将随挂至《早孕费费费表》～无需重费费。费孕周未内随随及费费的费女～费在孕中期及早费。12 7 、妊娠费局追踪费随2 了解孕费妊娠费局～收集出生缺陷等不良妊娠费局相费信息～费费估服费效果、提高服费费量提供基费费料。 所有接受孕前费生健康费费妊娠的费并女～分娩后周内或其他妊6 娠费局费束后周内随～由费人费费费～费费妊娠费局。妊娠费局包括正常活费、2 流费、早费、引费、死胎死费、低出生重、出生缺陷等。可体医学依据《出生费明》、《费费明费》等费文费《妊娠费局费费表》医学断医填写费附件。如有出生(8)缺陷～或费机费费《出生缺陷填写从医构儿登费表》费附件。指费夫费落费(9)避孕措施～告知费后保健和新生保健儿注意事费。 高度重费高费费人群早孕费和指费～指费高费费人随群接受费前费费及费前费断并况随～及费了解情～重点做好妊娠费局费。 四、服费机人费要求构与 一服费机要求构() 、孕前费生健康费费由费费费生育技费服费机划构担并划承～费取得《费生1 育技费服费机费费费可费》和《费机费费费可费》。费费费生育技费服费机不构医构划构 具费《费机费费费可费》的～可委医构医构担托同费费费生机承。 、费费费生育技费服费机划构构配合指定的费费服费机费展相费服费～主要2 承担教健康育、采集基本信息、病史费费、一般人群咨费指费、早孕及妊娠费局费等随条划构担任费。有件的费费费生育技费服费机可以承部分费床费费费目。 、村费费生育服费室划区内划收集费费费费孕的夫费信息～费助费费服费机3 构教条划费展健康育～费费符合件的费费孕夫费自愿到提供孕前费生健康费费的服费机接受费费。构收集费告早孕及妊娠费局费索。 二房屋及费费要求() 、从构教事孕前费生健康费费的服费机费费置健康育室人口校学、1()咨费指费室、女性费费室、男性费费室、费费室、超声档费费室、案室等科室。女性费费室、男性费费室费分隔费接费和费费～费费室需费置区区清区抽血费～合理费置费费、半费染和费染。各科室区区运配费必需的基本费费和费施。重费费本采集、费、费存和费费所需真运医冰装空采血管、血液费箱、加费费、排费、用箱等费配置费(附件。10) 、孕前费生健康费费服费费境费整费、安、静温众馨～方便群～有利于2 保费服费费象的费私。各科室费布局合理～符合消毒隔离要求～防止交叉 8 感染。 三人费要求() 、从教医事健康育的人费费费接受费相费费费培费的费人费。1 、从体事病史费费、格费费、超和咨费指费的人费费具费费费费或费费医助理2B 医并费费费费费培费合格。 、从估医事费费费、高费费人群费生咨费指费的人费必费取得主治费及以上3 技费费。称 、费床费费室费费技费人费费具有当学并相费的费费费和费费～费接受省费以上4 人口和费生育行政划部费或费生行政部费培费合格。 、从构数事孕前费生健康费费的服费机费根据费费需要～配费足费量、符5 合要求的男、女孕前费生健康费费费、医册注费士、合格的费床费费室费费技费人费和费费培费的健康育、费费费和咨费指费人费。教估 五、服费 一费费共同服费流程() 费费费生育技费服费机划构划利用费生育流费服费费携费相费费费深入费费～()在费费费生育技费服费机费费费费孕夫费提供孕前费生健康费费。服费流程划构划如下。 、村费费生育费划教干入费费放健康育费料～费助费费费费技费人费费展健康1 教条划育～告知孕前费生健康费费的重要意费～费费符合件的费费孕夫费自愿到费费服费机接受费费。构 、费费费生育技费服费机划构划构配合费费费生育技费服费机费展孕前费生2 健康费费～费费费孕夫费提供健康育～费费《免费孕前费生健康费费知情同意划教 费》。收集夫费基本信息和病史信息～《孕前费生健康费费技费服费费费》填写册 表～以及表和表中“一般情”～《知情同意费》一同交费费费况与划l23 生育技费服费机。构配合费费技费服费人费采集血、尿、费道分泌物等费本。 、费费费生育技费服费机在费费费展健康育、费费知情同意费、基本划构教3 信息和病史费费基费上～费费费孕夫费提供格费费、划体超费费～血、尿、白费常B 费费费以及淋球菌、沙眼衣原感染等费费。体将其余血液费本予以相费费理～费回费费服费机费行构填写相费费床费费室费费。完成《孕前费生健康费费技费服费费费册》表和表。23 9 、费费费生育技费服费机划构区根据费费费果～分一般人群和高费费人群～4 填写估《孕前费生健康费费费果及费建费告知费》。《告知费》共三费～费、费服费机构份构及受费者本人各存一。一般人群《告知费》由费或费费服费机送交受费者本人费收～费并构予相费的费生咨费指费。高费费人群《告知费》～由费费服费机直接送交受费者本人费收～费行面费面费生咨费～指费费一步费费、治费或费费。咨费指费人费告知费费孕夫费费孕后主费费系费费费生育技费服费机接受早孕划划构 指费和费。随 、费展早孕及妊娠费局费。村费费生育费随划干收集费女早孕及妊娠费5 局费索～费告费费费生育技费服费机费行费。费费服费机划构随构随填写根据费费果《早孕费费费表》及《妊娠费局费费表》、《出生缺陷随儿登费表》～全部完成后交至费费费生育技费服费机。费费服费机划构构将异确常早期妊娠、不能费的疑似不良妊娠费局费告费费费生育技费服费机～划构随由费费技费服费人费费费费～必要费费费费家费会医构确核费或费到费机费。 、孕前费生健康费费费费费做到一家一。所有的孕前费生健康费费服费费档6 费文费～包括《免费孕前费生健康费费知情同意费》、《孕前费生健康费费技费服费费 费》、《孕前费生健康费费费果及费建费册估随告知费》、《早孕费费费表》、《妊娠费局费费表》和《出生缺陷儿划构登费表》均由费费费生育技费服费机费一保存。 费费共同服费流程费费附件。11 二费费直接服费流程() 费费孕夫费划划构直接到费费费生育技费服费机接受孕前费生健康费费的～服费流程如下。 费费费生育技费服费人费费费费孕夫费提供健康育～费费知情同意费。划划教 收集夫费基本信息和病史信息～提供格费费、费床费费室费费、体超等孕前B医学医学估区费费。费合分析费费和费费费果～费费费因素～分高费费人群和一般人群。填写医学相费文费。 费费费生育技费服费人费费费高费费人划划群费生咨费指费～一般人群费由费费费生育技费服费人费费予相费费生咨费指费。 费费费生育技费服费机在村费费生育费划构划担随干的配合下～承早孕费及妊娠费局费。费费随异确常早期妊娠、不能费的疑似不良妊娠费局～费告费费费生育技费服费机费行划构相费费置。 费费直接服费流程费费附件。12 六、费量管理 一服费费量管理() 从构事孕前费生健康费费的服费机要建立健全各费费量#管理#～制定费位费费。定期费展人费培费、费费费、特学数殊费费和费量费费～费费费据和指费费行分析费费～加强费量控制～提高健康育、病史费费、费费、费费费和教医学估 咨费指费准性。建立费费制度～费孕前费生健康费费不确将确能费的费象～费至 10 上费费生育技费服费机或费费生机。划构医构 二费费室费量管理() 、从当事孕前费生健康费费的费床费费室费建立费费前费量保费措施～制1 定受费者准费、费本采集、费本费存、费本运尽送、费本接收等费准操作费程。量使用有盖容器采集、运运送费本～防止送途中费本外溢、蒸费和费染。血液费本费配费冷藏费费～在,条运运件下送。费本送和接收由费人费费。28? 、费床费费费目费按费范的费费方法费行～使用的费器、费费和耗材费费食当2 品费品费督管理部费批准。费床费费人费费费守操作费程～出具费范的费费费告。建立费床费费费告费放制度～保费费床费费的准、及费和信息确完整～保费受费者费私。费床费费费告内容包括, 费费室名、受费者姓名、性费、年费～称(1) 费费费目、费费费果及费位、参考范费～(2) 操作者姓名、费核者姓名、费本接收费费、费告费费等。(3) 、费费人费费费床费费费量管理。按照《费床费费室定量费定室费内量控制指3 南》,费展室费内量控制～按照《费床费费室室费费量费价要(GBT20468-2006) 求》,定期参加室费费量费价。建立费量管理费费～包括费(GBT20470-2006) 本接收、费本费存、费本费理、费器和费费及耗材使用情、校准、室费况内控、室费费费、费费费果、费告费放等容。费内量管理费费保存期限至少费年。2 、重费费费室生物安全～费费人费费费床费费室安全管理。按照《病原微生4 物费费室生物安全管理例》、《生物安条全费费室建筑技费费范》(GB50346— 、《微生物和生物费费室生物安医学全通用准费》费定费费2004)(ws233-2002)室费境、空费、流程。建立费格遵并与守生物安全管理制度安全操作费程。 三医费费物管理() 按照《费费物医条医医管理例》妥善费理费费物。费费物费按照费费分置于防渗漏、防费器穿透的费用包物或者装内并密费的容器～有明费的警示费费和警示费明。费费物中的生物费本费消医构填毒后送费费机集中费置或集中埋。使用后的一次性费医并器械费及费焚费～不能焚费的费消毒做毁形费理后送费费机构填集中费置或集中埋。费生的费水费费消毒费理后方可排放。安排费人做好费费物医运医来数管理和费工作～费费费费物的源、费费、重量或者量、交 11 接费费、最费去向等容～内登费费料至少保存年。3 四信息费料管理() 、建立孕前费生健康费费费料档案。各费点费、费均要指定费目信息费～费1 费费费孕前费生健康费费全程信息数据费入及信息管理工作。定期费费分析孕前费生健康费费人、费费费果、早孕及妊娠费局追踪费等数随数全程据信息～根据要求费章上费。费点地服费机费区构尽国快费行费子化管理。费家人口费生委费一费费费费《家免费孕前费生健康费费服费信息国管理系费》等费件～费一建立数构据费。各费服费机要加快信息化建费水平～提高信息化管理能力。 、从构教事孕前费生健康费费的服费机费建立“费生健康育活费登费2 本”、“孕前费生健康费费登费本”、“高费费人群费及咨费指费费费本”、估 “孕前费生健康费费费费登费本”、“早孕费随随登费本”、“妊娠费局费费费本”等原始本～册并找根据费费～及费费费费费～费费费。 、《孕前费生健康费费技费服费费费》、《孕前费生健康费费费果及费建费册估3 告知费》是提供孕前费生健康费费服费费程的原始费费～费逐费完整费～真填写妥善保存～并个注意保费人费私。《免费孕前费生健康费费知情同意费》、《孕前费生健康费费技费服费费费》、《孕前费生健康费费费果及费建费册估告知费》、《早孕费费费表》、《妊娠费局费费表》、《出生缺陷随儿登费表》等费至少保存年。15 附件,、基本服费容内1 、服费容示意费内2 、费生知费费座费费表3 、知情同意费4 、技费服费费费册5 、费费费果及费建费估告知费6 、早孕费费费表随7 、妊娠费局费费表8 、出生缺陷儿登费表9 、科室及费费一费表10 、费费共同服费流程费11 12 、费费直接服费流程费12 、技费服费文费使用费明13 13 附件1 孕前费生健康费费基本服费容内 序费 目女男目的意费 号性性 1*费生健康育教??建立健康生活方式、提高费费费避费费因素 防范意费和自费性参与 2*病史费费??费估是否存在相费费费降低不良生育费局费费 ;了解孕育史、疾病史、家族史、用费情、生活况 费费、费食费费、费境危费因素等, 3*体格费费常费费费;包括身高、重、体??费健康～费费影费生估状况响减响少影受孕及费致不良妊娠费局的费生费 血费、心率、甲腺状触费、心的相费因素费 肺听触费、肝费脾费费、四肢脊 柱费费等, 　女性生殖系费费费?费费方有双无生殖系费疾病 　男性生殖系费费费? 　4费费道白费常费费费?费费有无费道炎症少减内费感染 　费分泌淋球菌费费?费费有无感染减儿内少流费、早费、死胎、胎费费费育费费等 　室物沙眼衣原体体抗费费? 　费5血液常费费费;血费蛋白、费费胞、?费费费血、血小板少减等减儿内少因重症费血造成的胎费费费育费费～ 费白费胞及分费、血小板,减减儿少因血小板少造成的新生出血性 9疾病 费6尿液常费费费??费费泌尿系费及代费性疾患少减内儿生殖道感染、费感染、胎死亡和 胎儿内费费费育费费7血型;包括ABO血型和Rh阳/费??费防血型不合溶血少胎溶血减儿费致的流费、死胎死费、新生 性,儿黄疸等 　8血葡萄糖清费定?糖尿病费费减儿少流费、早费、胎畸形等费费9肝功能费费;谷丙费费氨,??费估况是否感染及肝费费费情指费生育费机费费～减少母费费播10乙型肝炎血清学五费费费?? 11费功能费费;肌费,??费价费费功能指费生育费机费费～减儿内少胎费费费育费费 　12甲腺功能状状费费;促甲腺激素,?费价甲腺功能状指费生育费机费费～减儿内少流费、早费、胎费费费 育费费、死胎死费、子代内分泌及神费系费费育 不全、智力低下等13病梅毒螺旋体费费??费费有无梅毒感染减少流费、死胎死费、母费费播 　毒14费疹病毒IgG抗体费定?费费费疹病毒易感个体减少子代先天性费疹费合症～先天性心费 费病、耳费、白障内、先天性费费水等 　费15巨费胞病毒IgM抗体和IgG抗体费定?费费巨费胞病毒感染状况减儿少新生耳费、智力低下、费力费害、小费 4畸形等 　费16弓形体IgM和IgG抗体费定?费费弓形感染体状况减儿内少流费、死胎、胎费费费育费费等 　17影像费科超常声费费费?费费子费、卵巢异常减少不孕、流费及早费等不良妊娠费局 1费 18费费费和咨费指费估??费费费因素～健康估促费～指费落费减少出生缺陷费生、提高出生人口素费*费防措施～降低费费 　19*早孕和妊娠费局踪费跟随?了解早孕及妊娠费局相费信息～降低出生缺陷费生费费 做好相费指费和服费 14 附件2 孕前费先健康费费服费容示意费内 健康育教健康费费咨费指费追踪费随 向费费孕的夫费费播费划体格费费早孕费和指费随普遍性指费 先科知费～学与他费1、常费费体(包括身高、重、体1、费费1、制定妊娠费划沟通～了解需求～血费、心率、甲腺状触费、心肺末次月费日期2、合理费费,保持正常体重建立良好的费系。听触费、肝费脾费费、四肢脊柱费费尿妊娠费费费果3、费费防慢性疾病和感染极1、生育有费的心理、等)B超费费费果性疾病生理基本知费2、生殖系费费费2、费先相费指费4、费用费慎2、费妊娠的重要性划3、建费定期接受孕5、避免接生活及费费费境触和基本方法,孕前准费期保健等中的有害物费、家畜费物等病史费费的主要容内1、孕育史、疾病6、保持健康的生活方式和3、疾病、费物、费费、生史、家族史、用费行费活费费、肥、费费不均胖费费室费费(9费)血常费、尿常费、费道情况衡、和费境有害因素分泌物费费、血型、血糖、肝功7、保持心理健康2、生活费费、费食费费等费孕育的影响能、乙型肝炎血清学五费费费,费8、告知早孕征象和孕早期3、费费、工作状况 4、费防出生缺陷等不功能、甲腺功能状费费保健要点及生活费境良妊娠费局的主要措9、告知防随事费施4、社心理、人费会 费系及其他5、孕前费先健康费费的 主要目的容等内 估个性化指费妊娠费局费随病毒费费(4费)1、费费费费出的费费因素费予具体1、费费妊娠费局费疹病毒、巨费胞病毒、弓形体指费,提出建费或费疾病的费理梅毒螺旋体费费2、指费落费避孕措施意费 2、费防可能的出生的费费和 其他不良妊娠费局 3、其他影像费费学(1费) 费科B超费费 其他费费 15 附件3 费生知费费座费费表 ;第 期,填构表机, 费费, 年 月 日 地点, 主费人, 主费及容,内 参数加人, 保存档档案费费;打“?”～存费附后,,?费费孕夫费费划到表 ?费费 ?费生知费答卷?费生科普费费片 ?费生知费费本 ?活费费费照片?其他 填填表人;费字,, 表费费, 年 月 日 附件4 16 免费孕前费生健康费费知情同意费 费了的您将来宝宝您更加健康、的家庭更加幸福～政府费符合生育政策、费费孕的费村夫费免费提供一划次孕前费生健康费费。 孕前费生健康费费建费在费受孕前划46—个内内月费行～容包括费生健康育、病史费费、格费费、费床费费室费费、影像费费、费费费、咨费指费等服费～教体学估 主要目的是费可找能费致出生缺陷等不良妊娠费局的费费因素～有助于夫费了解方的健康～得双状况划到费费全面的健康指费～使费费孕夫费在良好的心理、生理费状极帮个下受孕～费费防出生缺陷的费生～助夫费费费生育一健康的宝宝美好愿望。 孕前费生健康费费费费多孕前费费因素中费重要或费众常费的因素费行费费～各费费费费果反映的是夫费方费费双体状况儿段身～由于费孕、胎生费费育是一个会确尽费费的生理费程～费存在其他不定因素～因此管此次费费费果正常～或者费费费费因素采取相费费防措施后～仍有生育出生缺陷及费生儿其他不良妊娠费局(自然流费、死胎、死费等)的可能～费孕后仍需定期接受孕期费费和保健。 如果愿意您参您个将会加本次费费～费在知情同意费上费名。的人信息得到费格保密。 费上述情～本人况真完全理解。费费考费～本人同意接受免费孕前费生健康费费～愿意和并随能费按要求接受费服费。 夫费费名,丈夫 日期 年 月 日 妻子 日期 年 月 日 服费人费费名, 日期 年 月 日 17 费,号?????????????附件5 孕前费生健康费费技费服费费费册 费费服费机,构省费;市、区,________________________________________费费服费机,构省费;市、区,费费________________________()__________________________________________________________________________ 表基费信息1 丈夫姓名民族出生年月年费文化程度________________________________身份号费费费 ?????????????????? 费费? 费民工人服费费费商家费教费公费费费费其他123456//7 费口所在地属省市;州,费;市、区,费;费,村居____________________()费口性费? 费费费口;含界定费费村居民者,非费费费口12 妻子姓名民族出生年月年费文化程度________________________________身份号费费费?????????????????? 费费? 费民工人服费费费商家费教费公费费费费其他123456//7 费口所在地属省市;州,费;市、区,费;费,村居____________________()费口性费? 费费费口;含界定费费村居民者,非费费费口12 妻子费住址省市;州,费;市、区,费;费,村居____________________()费费费婚费费费系费费____________________________________________填写日期～年月日 费费名,医________________________________ 18 表2 孕前费费表;妻子, 一般情况 疾病史 是否患有或曾费患费以下疾病(可多费) ?否 ?费血 ?高血费 ?心费病 ?糖尿病 ?费费 ?甲腺状疾病 ?慢性费炎 ?费瘤 ?费核 ?乙型肝炎 ?淋病/梅毒/衣原感染等 体?精神心理疾患等 是否患有出生缺陷～如先天畸形、费费病等, ?无 ?有～注明具病名体_________________________________________ ___ 是否有以下费科疾病;可多费,, ?无 ?子费附件炎症 ?不孕不育症 ?其他___________________用费史 目前是否用费 ?否 ?是～费品名称_____________________________________________ ____ 是否注射费疫苗(可多费) ?否 ?费疹疫苗 ?乙肝疫苗 ?其他____________________________ 费用避孕措施或目前费止避孕者原避孕措施 ?从内未使用 ?费费育器 ?皮下埋植费 ?口服避孕费 ?避孕套 ?外用费 ?自然避孕 ?其他_________________________________ 避孕措施持费使用费费,____月～目前费止避孕者原避孕措施停用费费____年___月 孕育史 初潮年费____费 末次月费____年___月___日 月费周期是否费律 ?否 ?是;费期____天 周期___天 , 月费量 ?多 ?中 ?少 痛 费 ?无 ?费 ?重 是否曾费费孕 ?无 ?有～费孕___次 活费____次;中月活费_____次～早费_____次, 是否有以下不良妊娠费局;可多费, ?无 ?死胎死费___次 ?自然流费____次 ?_____次, 是否分娩费出生缺陷儿儿;如畸形、费费病、唐氏费合征, ?无 ?是～病费_______________费费情况______________________________ 费有子女____人 子女身体状况体 ?健康?疾病～注明具病名_________________ 19 家庭史 夫妻是否近费费婚 ?无 ?是～费注明何费血费费系________________________________________ 祖父母/父祖父母、父母两内代家庭近费费婚史 ?无 ?是～费注明何费血费费系________________________________________ 家庭成费是否有人患以下疾病;可多费, ?无 ?地中海费血 ?白化病 ?血友病 ?G6PD缺乏症 ?先天性心费病?唐氏费合征 ?糖尿病 ?先天性智力低下 ?听力障碍;10费以费生内, ?费力障碍;10费以费生内, ?新生或费儿儿幼死亡 ?其他出生缺陷__________________________ 患者本人费系与_______________________________________________________ _____ 费食费费、生活费费、费境毒害物接触 是否费食肉、蛋费 ?否 ?是 是否费食蔬菜 ?否 ?是 是否有食用生肉嗜好 ?否 ?是 是否吸烟 ?否 ?是;每天_______支, (平均每天被费吸烟费费____分费)是否存在被费吸烟 ?否 ?偶费 ?费常 (每天____是否费酒 ?否 ?偶费 ?费常ml) 是否使用可因等卡称毒麻费品 ?否 ?是;费注明名________________________, 是否口臭 ?否 ?是 是否牙费出血 ?否 ?是 生活或工作费境是否接以触下因素;可多费, ?否费 ?放射费 ?高 温噪装?音 ?有机溶费;如新修、油漆, ?密切接触属猫狗等家畜、费物?震费 ?重金;费、汞, ?费费 ?其他___________________________________________________________ ______ 社心理因素会 是否感到生活/工作费力 ?无 ?很很少 ?有一点 ?比费大 ?大 与很很费友、同事的费系是否费费?无 ?少 ?有一点 ?比费大 ?大 是否感到费费费力 ?无 ?很很少 ?有一点 ?比费大 ?大 是否做好费孕准费 ?否 ?是 ?其他(费描述)________________________________________________________ _____ 费费日期,______年___月___日 费费名,医_____________ 体格费费 身高____cm 重体____kg 重指体数____ 心率____次/分 血费____/mmHg ?精神状费0正常1常;异费描述___________________________________________ 20 ___, ?智力0正常1常;异断打?,;?常费?判?费费?费算, ?五官0正常1常异__________________?特殊体费0正常1常异___________________ ?特殊面容0正常1常异_____________?皮费毛费0正常1常异___________________ ?甲腺状0正常1常异________________?肺部0正常1常异_______________________ ?心费费律是否整费0是1否__________?心肺费音0无1有_______________________ ?肝、脾0未触及1触及______________?四肢脊柱0正常1常异__________________ ?其他(费描述)________________________________________________________ _____ 费费日期,______年___月___日 费费名,医_____________第二性征?费毛0正常1常异______________ ?乳房0正常1常异_________________ 费科费费?外费0未费异常1常异__________ ?费道0未费异常1常异______________?分泌物0正常1常异____________________ ?费费0光滑1常异_________________ 子费 ?大小0正常1大2小 ?活费0好1差 ?包费0无1有_________________ ?双费附件0未费异常1常异_________________________________________ ___ 费费日期,______年___月___日 费费名,医_____________ 费床费费 ;费费费告附后, 白费费费?费索费胞0费性1阳性9可疑 ?念珠菌感染0费性1阳性9可疑 ?滴虫感染0费性1阳性9可疑 ?清费度 0费性1阳性9可疑 ?臭味胺费费0费性1阳性9可疑 ?PH费 0<4.5 1?4.5 ?淋球菌费费0费性1阳性9可疑 ?沙眼衣原费费体0费性1阳性9可疑 129血费胞分析Hb_____gl RBC_____×10/l PLT_____×10/l 9 WBC_____×10/l N___% E___% B___% L___% M___% ?尿液常费费费0未费异常1常异____________________________________________ 血型 ?ABO 1A型 2B型 3AB型 4O型 ?Rh 0费性1阳性 血糖____________mmol/L 乙肝血清学费费 0费性1阳性9可疑 ?HBs-Ag ?HBs-Ab ?HBe-Ag ?HBe-Ab ?HBc-Ab肝费功能费费 谷丙费费氨;ALT,___________U/L 肌费;Cr,__________umol/L甲状状腺功能费费 促甲腺激素;TSH,____________________________________ulU/ml ?费疹病毒 IgG 0费性1阳性9可疑 ?梅毒螺旋体费费 IgG 0费性1阳性9可疑 21 ?巨费胞病毒IgG 0费性1阳性9可疑 ?IgM 0费性1阳性9可疑 ?弓形 体IgG 0费性1阳性9可疑 ?IgM 0费性1阳性9可疑 ?其他(费描述)________________________________________________________ _____ 费费日期,______年___月___日 费费名,医_____________ 费科B超费费 ;B超费像附后, ?费科B超费费0=正常1=异常 2=不能确异确定;费“常”和“不能定”费描述,_________________________________________________________________________ _______ 费科B超费费号_______________________ 费费日期,______年___月___日 费费名,医_____________ 其他费费 ;各地自定费费容内, 主要费果, 费费日期,______年___月___日 费费名,医_____________ 费床费费室及特殊费费费费费告粘费费 22 费科B超费像粘费费 表3 孕前费费表;丈夫, 一般情况 疾病史 是否患有或曾费患费以下疾病(可多费) ?否 ?费血 ?高血费 ?心费病 ?糖尿病 ?费费 ?甲腺状疾病 ?慢性费炎 ?费瘤 ?费核 ?乙型肝炎 ?淋病/梅毒/衣原感染等 体?精神心理疾患等 是否患有出生缺陷～如先天畸形、费费病等, ?无 ?有～注明具病名体_________________________________________ ___ 是否有以下男科疾病;可多费,, ?无 ?睾丸炎、附睾炎 精索静脉腮曲费 ?不孕症 ?腺炎 ?其他___________________________________________________________ _______ 用费史 目前是否用费 ?否 ?是～费品名称_____________________________________________ ____ 是否注射费疫苗(可多费) ?否 ?乙肝疫苗 ?其他_____________________________________ 23 家族史 祖父母/父祖父母、父母两内代家庭近费费婚史 ?无 ?是～费注明何费血费费系________________________________________ 家庭成费是否有人患以下疾病;可多费, ?无 ?地中海费血 ?白化病 ?血友病 ?G6PD缺乏症 ?先天性心费病 ?唐氏费合征 ?糖尿病 ?先天性智力低下 ?听力障碍;10费以费生内, ?费力障碍;10费以费生内, ?新生或费儿儿幼死亡 ?其他出生缺陷__________________________ 患者本人费系与_____________________________________________________ _______ 费食费费、生活费费、费境毒害物接触 是否费食肉、蛋费 ?否 ?是 是否费食蔬菜 ?否 ?是 是否有食用生肉嗜好 ?否 ?是 是否吸烟 ?否 ?是;每天_______支, (平均每天被费吸烟费费____分费)是否存在被费吸烟 ?否 ?偶费 ?费常 (每天____是否费酒 ?否 ?偶费 ?费常ml) 是否使用可因等卡称毒麻费品 ?否 ?是;费注明名________________________, 生活或工作费境是否接以触下因素;可多费, ?否费 ?放射费 ?高 温噪装?音 ?有机溶费;如新修、油漆, ?密切接触属猫狗等家畜、费物?震费 ?重金;费、汞, ?费费 ?其他___________________________________________________________ ______ 社心理因素会 是否感到生活/工作费力 ?无 ?很很少 ?有一点 ?比费大 ?大 与很很费友、同事的费系是否费费?无 ?少 ?有一点 ?比费大 ?大 是否感到费费费力 ?无 ?很很少 ?有一点 ?比费大 ?大 是否做好费孕准费 ?否 ?是 ?其他(费描述)________________________________________________________ _____ 费费日期,______年___月___日 费费名,医_____________ 体格费费 身高____cm 重体____kg 重指体数____ 心率____次/分 血费____/mmHg ?精神状费0正常1常;异费描述___________________________________________ ___, ?智力0正常1常;异断打?,;?常费?判?费费?费算, ?五官0正常1常异__________________?特殊体费0正常1常异___________________ 24 ?特殊面容0正常1常异_____________?皮费毛费0正常1常异___________________ ?甲腺状0正常1常异________________?肺部0正常1常异_______________________ ?心费费律是否整费0是1否__________?心肺费音0无1有_______________________ ?肝、脾0未触及1触及______________?四肢脊柱0正常1常异__________________ ?其他(费描述)________________________________________________________ _____ 费费日期,______年___月___日 费费名,医_____________第二性征?费毛0正常1常异______________ ?喉费0有1无_____________________ 男科费费?费茎0未费异常1常异__________ ?包皮0正常1费费2包茎___________ ?睾丸0费及费体(ml)左____右____ 1左费未费及 2右费未费及 ?附睾0正常1常异____________________________________________ _____ ?费精管0未费异常1常异____________________________________________ ?精索静脉曲费0无1有;部位_______________程序_____________________, 费费日期,______年___月___日 费费名,医_____________ 25 费床费费 ;费费费告附后, 血型 ?ABO 1A型 2B型 3AB型 4O型 ?Rh 0费性1阳性?尿液常费费费0未费异常1常异____________________________________________ ?梅毒螺旋体费费 0费性1阳性9可疑 乙肝血清学费费 0费性1阳性9可疑 ?HBs-Ag ?HBs-Ab ?HBe-Ag ?HBe-Ab ?HBc-Ab 肝费功能费费 谷丙费费氨;ALT,___________U/L 肌费;Cr,__________umol/L?其他(费描述)________________________________________________________ _____ 费费日期,______年___月___日 费费名,医_____________ 其他费费 ;各地自定费费容内, 主要费果, 费费日期,______年___月___日 费费名,医_____________ 26 费床费费室及特殊费费费费费告粘费费 27 费,号?????????????附件6 孕前费生健康费费费果及费建费估告知费 ;第一费,交受费者本人, 妻子姓名年费费系费费____________________________________________ 丈夫姓名年费费系费费____________________________________________ 家庭住址省;市、区,费;区,费(费)村(居委会)______________________ 1.在已接受的费费费目中～费未费费夫费方存在费费孕不双教利的费费因素～建费定期接受健康? 育指费。与 具建费,体______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ?2.夫费费一方;妻子/丈夫,接受费费费。在已接受的费费费目中～费估未费费存在费费孕不利的费费 因素～建费一方另;妻子/丈夫,快尽来前接受孕前费生健康费费。 具建费,体______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3.在已接受的费费费目中～费费费费孕不利的费费因素～建费费一步咨费及费治。? 具建费,体______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 医费费名,_______________________ 日期________年______月______ 日 受费人费名,妻子_________________ 日期________年______月______ 日 28 丈夫_________________ 日期________年______月______ 日 费,号????????????? 孕前费生健康费费费果及费建费估告知费 ;第二费,费费服费机保存构, 妻子姓名年费费系费费____________________________________________ 丈夫姓名年费费系费费____________________________________________ 家庭住址省;市、区,费;区,费(费)村(居委会)______________________ 1.在已接受的费费费目中～费未费费夫费方存在费费孕不双教利的费费因素～建费定期接受健康? 育指费。与 具建费,体______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ?2.夫费费一方;妻子/丈夫,接受费费费。在已接受的费费费目中～费估未费费存在费费孕不利的费费 因素～建费一方另;妻子/丈夫,快尽来前接受孕前费生健康费费。 具建费,体______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3.在已接受的费费费目中～费费费费孕不利的费费因素～建费费一步咨费及费治。? 具建费,体______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 医费费名,_______________________ 日期________年______月______ 29 日 受费人费名,妻子_________________ 日期________年______月______日 丈夫_________________ 日期________年______月______日 30 费,号????????????? 孕前费生健康费费费果及费建费估告知费 ;第三费,费费服费机保存构, 妻子姓名年费费系费费____________________________________________ 丈夫姓名年费费系费费____________________________________________ 家庭住址省;市、区,费;区,费(费)村(居委会)______________________ 1.在已接受的费费费目中～费未费费夫费方存在费费孕不双教利的费费因素～建费定期接受健康? 育指费。与 具建费,体______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ?2.夫费费一方;妻子/丈夫,接受费费费。在已接受的费费费目中～费估未费费存在费费孕不利的费费 因素～建费一方另;妻子/丈夫,快尽来前接受孕前费生健康费费。 具建费,体______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 3.在已接受的费费费目中～费费费费孕不利的费费因素～建费费一步咨费及费治。? 具建费,体______________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 医费费名,_______________________ 日期________年______月______ 日 受费人费名,妻子_________________ 日期________年______月______ 31 日 丈夫_________________ 日期________年______月______日 32 费,号?????????????附件7 早孕费费费表随 ;由费费保存, 姓名年费;周费, 费系费费________________ __________________________家庭住址省;市、区,费;市、区,费(费)村(居)___________________________ ____随构费机省;市、区,费;市、区,费(费)村(居)___________________________ ____ 末次月费费费______年____月____日 ?末次月费日期是否准 确0 否 1是 ?服用叶酸及费始费费 0未服用1停费前至少3个月2停费前1-2月3停费后 ?服用方法 0未服用1费律服用2不费律服用 ?是否费食肉、蛋费 0 否 1是 ?是否费食蔬菜 0 否 1是 ?丈夫有吸烟费费～是否戒烟 0不吸烟2是2少减3不费4增加 ?费女本人有吸烟费费～是否戒烟0不吸烟2是2少减3不费4增加 ?费女本人有费酒费费～是否戒酒0不吸烟2是2少减3不费4增加 ?停费后是否接触下列有害因素 0 否 1是;可多费～打?, ?猫、狗 ?费费 ?放射费 ?被费吸烟?其他_______________________?停费后是否有下列症状或疾病 0 否 1是;可多费～打?, ?费道流血 ?费费38.5度以上 ?腹费 ?腹痛 ?流行性感冒 ?病毒性肝炎 ?其他________________________________ ______?停费后是否用费费物 0 否 1是;费注明费物名称,_______________________?确构费早孕机 1、本机费构确 ;?费费以上费保健机医构划构?费费以上费生育服费机 2、费费其他机费费果构确 ?费费费生院 ?费费费生育服费机划构 ?其他机构________________________________,_ 3、其他情况_________________________________________________________ ?尿妊娠费费费果 0未做 1阳性 2费性 3可疑 ?B超费费费果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其他 如费不能确定或其他～费描述_________________________________ _________________________________________________________ _ _________________________________________________________ _ ?费孕前费行健康费费的费价0非常费意 1费意 2一般 3差 4非常差 日期,______年____月____日 费者费名,随______________ 33 费,号?????????????附件8 妊娠费局费费表 ;由费费保存, 姓名年费;周费, 费系费费________________ __________________________家庭住址省;市、区,费;市、区,费(费)村(居)___________________________ ____随构费机省;市、区,费;市、区,费(费)村(居)___________________________ ____???本次妊娠费局;可多费～只费一费或费费两从填写首格～后格空着,, 1正常活费 2早费 3低出生重 体4出生缺陷;费《出生缺陷填写儿登费表》, 5自然流费 6医学性人工流费 7治费性引费 8位异妊娠 9死胎死费 10其他______________________________________________________________ _ 妊娠费局费1、2、3、4、7、9的费费以填写内下容, ?胎费性费 儿1男 2 女 3两性畸形 4不费 出生重体克_______ ?是否费多胞胎 1是 2否 分娩日期______年____月____日 分娩孕周_____周 分娩地点省;市、区,费;市、区,__________________ ?分娩机 构1医构费机 2家中 3其他;费注明,_____________________________?分娩方式 1费道费费 2费道助费 3剖费费 4其他_____________________?费儿42天存活内状况 0非活费 1存活 2出生后7天内死亡 3出生后8-28天内死亡 4出生28天后死亡如费多胞胎～费按此表再次填写儿费情费。况 日期,______年____月____日 费者费名,随______________ 34 费,号?????????????附件9 出生缺陷儿登费表 ;由费费保存, 1、患儿况家庭情 父费 姓名年费;费,民族身份号费费__________ ______________________________ 母费 姓名年费;费,民族身份号费费__________ ______________________________ 孕次费次?常住地 1城费 2费村________ ________ 费住址费费费系费费_______________________________________________________2、患儿况基本情 出生日期______年____月____日 ?性费1男2女3两性畸形4不费出生孕周 ___(周) 出生重体______ (克) ?胎儿数1费数2胞双(同卵、异卵)3三胎以上(同卵、异卵)?费费1存活2死胎死费3生后7天内死亡4生后8-27天死亡5生后28-42天死亡?费断依据?费床?B超?尸解?甲胎蛋白 染色体它?其 ? 畸形费费费确1费前2费后七天内3费后七天以上 3、出生缺陷费断 01无费畸形………………………..?16并指左?02脊柱裂……..…………………..?并指右?03费膨出……..…………………..?趾左并?04先天性费费水……………………?趾右并?05腭裂……..………..…………..?17肢体短费(包括缺指/趾、裂手/足)06唇裂……..………..…………..?上肢左? 07唇裂裂………并腭..…………..?上肢右? 08小耳;包括无耳,………………?下肢左? … 09外耳其他畸形;小耳、无耳除?下肢右? 外, 10食道费费或狭窄?18先天性隔疝? 11直费肛费费费或狭窄;包括无肛,?19费膨出?12尿道下裂………………………..?20腹裂? 13膀胱外翻………………………..?21费体双胎?14左费费蹄内翻足…………………?22唐氏费合征(21-三费合征体)? 右费费蹄内翻足…………………?23先天性心费病?15左手多指………………………..?24其他? 右手多指………………………..?费明病名或费费写描述,__________ 左脚多趾………………………..?_____________________________右脚多趾………………………..?_____________________________ 4、孕早期费费 患病情况服费情况接费费及触其他有害因素?费费;>38.5度,?磺胺称费;名, ,?费费;名, 称,?费疹?抗生素;名, 称,?射费;费型 ,?巨费胞病毒?避孕费;名, 称,?酗两酒 ; / 日, 35 ?肝炎;费型 ,?费费静称;名, ,?化制费学称;名, , ?其他?其他?其他 5、?费费费断;1,省费院医;2,地市费院医;3,区医费费费院;4,其他__________填表人填构表机填表日期______年____月____日______________ _____________ 附件10 科室及费费一费表 费号费置科室费费名称用途1健康育室教挂费、模型、费费、投影费、音像费费健康育、多教体教学网媒、费费 接、费程费服费医 2咨费室桌挂子、椅子、费、费片、模型、宣费折费一般情了解、咨费、指费况 常用避孕费具 3女性费费室费费桌听体椅、费器、血费费、重费、一般费常费费费、费科费费 费床、器械桌、费科费费器械、手套、臀费、 屏费、洗手池、费物桶、消毒物品、棉 拭子、费管、费费弯灯 4男性费费室费费桌听体椅、费器、血费费、重费、一般费常费费费、男科费费 费床、男科费费床、器械桌、睾丸费量用 具、手套、费、屏洗手池、费物桶、消毒 物品 5费费室三分费血费胞分析费血常费 半自费尿液分析费尿常费 全自费生化分析费肝功能、费功能、血糖等费目的费 费 化费学光免疫分析费甲腺功能状 双目费光费微费白费费费 培费箱淋球菌、衣原体培费 费费分析费各费病毒抗原抗体费费法费费 洗板机 加费费;移液器,费本费理 排费 小型离心机 真空采血管采集费本 36 血液运费箱运费费本 医冰用箱保存费本 费费费费数据的费理、保存和费费室费量 管理 6超声费费室数字化B型超声断费费费费科常费超声费费 B超工作站超声费费分析 费费床超声费费 7案档室费费及数据费费件费子费料存费、信息上费 档柜案费费费料存费注,各科室费配费消毒物品存放、流费水柜灯并医与洗手费施、紫外费费菌、费物桶～做到费费物生活公费放置。垃圾 37 附件11 城费费孕前费生健康费费服费流程费 费费孕夫费划 村费费生育服费室划 村费生费干收集信息～费助费展健康育～费费费费孕夫费教划参 加孕前费生健康费费 费费费生育技费服费机划构 1、提供健康育～费费知情同意费～教 2、费费病史～收集夫费基本信息和病史信息～ 3、配合费费服费人费采集血、尿、费道分泌物等费本。 、、、、 费费服费机构 1、提供格费费、体B超费费及血、尿、白费常费费费～淋球菌和衣原感染费费体 2、将血液费本予以相费费理,费回费行费费; 3、费展费费费估,提出建费医学,区分高费费人群和一般人群。 、、、、 费果正常,一般人群费果异常,高费费人群费费费生育技费服费机划构费费费生育技费服费机划构告知费费果估,费予咨费指费告知高费费夫费费费果估,费予费费性费先咨费指费,提 出费一步费费、治费或费费建费 \ 费女费孕主费费系费费费生服费机构 费费费生育技费服费机划构 1、费定早孕费费费随确并,建费定期接受孕期保健 2、费费妊娠费局 费目信息定期费费费章上费 附件12 38 费费直接服费流程费 费费孕夫费划 提供健康育～费费知情同意费教初费 费费～收集夫费基本信息及病史信息 女方格费费、费科费费体男方格费费、体男科费费采集费本完成血、尿、白费常费费费～血型、血糖、采集费本完成尿常费～血型、肝费功能、乙型肝肝费功能、甲腺功能状等费费～完成乙型肝炎病炎病毒、梅毒费费～必要费费行精液常费费费毒、梅毒、费疹病毒、巨费胞病毒、弓形、体淋球 菌、沙眼衣原等感染的费费室费费及费科体B超费费 费合分析费费及孕前费费费果医学,费费和费费费费孕夫费存在的可估划能费致出生缺陷等不良妊 娠费局的费费因素 高费费人群,一般人群, 费费存在一费或多费估异常费费估异未费费常费费(初费 后1周 内) 告知费费果、费估予普遍性费先咨费告知费费果估,提出费一步费费、治费、费费等医和健康指费学个建费和干费措施～提供性化咨费指费 早孕费随(停费 2周内)费女费孕主费费系费费费生服费机构 随确并费定早孕费费费～建费定期接受孕期保健 妊娠费局费随(分娩后6 周内或其他妊娠费局 费费妊娠费局费束后2周内) 39 附件13 孕前费生健康费费技费服费文费使用费明 《孕前费先健康费费技费服费费费》、《孕前费先健康费费费果及费建费册估随告知费》、《早孕费表》、《妊娠费局费费表》和《出生缺陷儿随登费表》是孕前费先健康费费服费及费的原始费费,费费～表要求及费明真填写填如下, 一、要求填写 (一)如费费费服费费象～费展相费费费和费医学随,依据费果费真填写相费表格,做到不费、不漏、不重。注意费费～费真核费～费费费费～及费更正。 (二)费格遵守保密原费～不得意随个泄露服费费象人信息及费费费果。 (三)一律用费色或黑色费～要求费费～笔填写写真清字迹工整费楚。 (四)出费费费～不要填写笔涂填数填使用改液覆盖或用小刀刮除费的文字或字～更不要在费的文字或数写确笔划两横写确数字上改。正方法费采用费～在费费之费平行的费以示费除～在上端出正的文字或字。同费在旁费费名或盖章～上日期。具示意写体如下, 25 李** 2010.5.13 年费_____费 二、费明填写 (一)方法填写 1、表中示提示多费的只能费一费。有序号内填写号费费的～费在费干前方小方格“?”费费序。 2、表中提示可多费的～根据费费情～费在所费容前方况内内划小方格“?”“?”。若已费费“否”,费不能同费费费其他费费。 3、如费费有“_______”需根据具情在费上文体况划填写数确字或字。要求费言费费明,字迹清晰,不能使用杜撰字或同音字。 4、费费费费名,费医医体完成病史费费、格费费、费科和男科费费、费科B超费费、费床费费、费费费、早孕及妊娠费局估随费等服费费目后,分在各自另内完成的服费费目下端费名费费全名,不能采用盖章代替。 (二)相费费费 1、孕前费先健康费费技费服费费费册 (1)封面 ※填写填写构称费位,提供孕前费先健康费费服费的费费和费费服费机名。 ※出生年月,按公费。填写 ※文化程度,受费者受育程度～教学学研如小、初中、高中、大、究生等。 ※身份号费,受费者份号填写号身费费～如费费役费人费士兵费或费官费,并号称在费前注明费件名。 ※费费,受费者费从事的费费,如工人、费民等。如系无费或待费“填无”。 ※民族,受费者所民族～属如费族、回族等。 ※费口性费,受费者的费口～状况如费费费口或非费费费口。费费费口包括界定费费村居民的服费费象。 ※妻子费住址,费住址与份填写身费地址不一致费～费居住地址。 ※费费,费居住地费政费费。 ※费婚费费,费与体任费偶费婚具费费。 ※费系费费,费位或家庭费费均可。 ※填写填写日期,费费“表1基费信息”的日期。 (2)一般情况部分 ※用费史 ? 避孕措施持费使用费费,费于目前采用避孕措施者,填写费用避孕措施持费使用的费费,以月费算～已费止避孕者～费填写从填写止避孕前所采用避孕措施持费使用的费费～以月费算。未采取避孕措施费 40 “无”。 ? 停用费费,费填写体止避孕者最后所采用某费避孕措施停用的具费费～目前仍采取避孕措施和从填写未采取避孕措施者无需。 ※孕育史 ? 如费原费性费费在初潮年费费上“划填写从来未月费”。 ? 费孕次数数,指以往费孕费的费次。 ? 活费次数儿脉数,指新生娩出费有心跳、搏、呼吸等生命征象的所有分娩的费。 ? 早费次数,指孕费28周但不足37周的分娩次数。 ? 死胎死费次数,指孕费28周及以上,胎死腹中或娩出费无呼吸、无心跳等生命征象的所有分娩的费。数 ? 自然流费,妊娠不足28周～因自然因素而费止的妊娠。 ? 人工流费,妊娠28周以～因意外妊娠、费先或疾病等原因内而采用手费方法费止的妊娠。 ※家庭史 ? 近费费婚,近费包括直系血费和三代以的内内与与旁血费。直系血费指父母子女～祖父母费子女、外祖父母外费与内子女之费的费系。三代以的旁系血费指同胞、叔(伯、姑)与侄(女)、舅(姨)外与甥(女)之费、表兄弟(妹)、堂兄弟(妹)之费的费系。 ? 家庭成费患有某费特殊疾病,费注明患者接受孕前费生健康费费费费系。与 (3)格费费体部分 如费费异横担将称填写常费在相费费上费费描述～不能疾病名作费费费费果。 在格费费中费费的特体况体内殊情～若费表中无相费费目～费在“其他”费描述。 (4)费床费费部分 在费床费费中费费的特殊情～况体若费表中无相费费目,费在“其他”费内描述。 若受费者接受基本服费费目以外的其他费费容～费内将填写框内相费费费费果在“其他费费”下方。 将内孕前费生健康费费各费费费费告费及其他特殊费费费告共同粘费在“费床费费室及特殊费费费费费告粘费费”费。 2、费费费果及建费医学告知费 (1)根据费费费果形成费建费在估并划相费费果及建费前小方格“?”上“?”。 (2)费在“具建费”后费费费明体横填写内内扼要地咨费指费容。咨费指费容费费费费费费费果所费行的费防、治费或其他医学措施建费以及费费受费者所提费费的解答。 (3)《孕前费生健康费费费果及费建费估与填写填告知费》第二费、第三费费第一费同费～不能漏。 3、早孕费费费表随 (1)服用方法,每天费持服用叶况酸的费费“费律服用～其他情均费费“不费律服用”。 (2)费孕前费生健康费费的费价,服费费象本人费其所接受孕前费生健康费费的费意程度。 4、妊娠费局费费表 (1)本次妊娠费局 填写况个从个妊娠费局费费情。可费费多费费～费左费第一“?”费始,费序填写个个一或多妊娠费局。如存在未列出的妊娠费局,费在“其他”后费费具横体注明。 早费,指孕费28周但不足37周的分娩。 低出生重,指体儿体胎出生重小于2500克～ 出生缺陷,指费出生前已存在的儿即体构身费、异功能或代费的费常。包括,无费畸形、脊柱裂、费膨出、先天性费费水、腭并腭裂、唇裂、唇裂裂、小耳(包括无耳)、外耳其畸它形(小耳、无耳除外)、食道费费或狭窄、直费肛费费费或狭窄(包括无肛)、尿道下裂、膀胱外、费翻内翻蹄足、多指(趾)、指并(趾)、肢体短费(包括缺指(趾)、裂手(足))、先天性隔疝、费膨出、腹裂、费体双胎、唐氏费合征(21-三费合征体)、先天性心费病等～ 自然流费,妊娠不足28周,因自然因素而费止的妊娠～ 医学性人工流费,妊娠14周以内,因费生或疾病等原因而采用手费方法费止的妊娠～ 41 治费性引费,妊娠14周及以上,因费生或疾病等原因而采用手费方法费止的妊娠～ 死胎死费,指孕费28周及以上,胎死腹中或娩出费无呼吸、无心跳等生命征象的分娩。 (2)分娩孕周,指妊娠整周数。如妊娠39周+6天,填费39周。 5、出生缺陷儿登费表 (1)根据费费情或费机费费况填写从医构内相费容～ (2)常住地,费母常住费费费者“费村”～属属其余“城费”(包括市费、区街道、市费费、费费费)～ (3)出生缺陷费,费在断称内划儿相费出生缺陷名后面费费的“?”“?”～如同一缺陷有多费缺陷～费在每费缺陷费费“?”“内划?”～如有未列出的缺陷,费出病名或费费写描述其特征～ (4)孕早期情,孕早期指妊娠后况最初3个触月。如孕早期有患病、服费、接费费及其他有害因素～费费在列出的病名、费名、费费及其它内划并号内写体称有害因素前面的“?”“?”～费在括出具名和接触费费。如有未列出的因素～费在“其他”费注明～ (5)费费费,断填写断断构最费费出生缺陷作的费机的费费。 42