胆管癌中医辨证

胆管癌的黄疸早期运用中医降逆止呕,疏肝利胆,退黄去湿,以利小便,退黄滋养,控制肿瘤,晚期西医胆管引流后,及时 一,胆管癌早期症状：如位于一侧肝管癌肿,开始常无症状,当影响至对侧肝管开口时,才出现阻塞性黄疸.如胆管中部癌不伴有胆石及感染,多为无痛性进行性阻塞性黄疸.黄疸一般进展较快,不呈波动性.胆管癌的临床现归纳起来有四大症状：黄疸,腹痛,皮肤瘙痒及其他相关症状: 1.黄疸：胆管癌患者早期缺乏典型症状,大部分病人多因黄疸而就诊,黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状,约有90%-98%的胆管癌病人都有不同程度的皮肤,巩膜黄染.黄疸的特点是进行性加重加深,且多属无痛性,少数病人黄疸呈波动性.上段胆管癌黄疸出现较早,中,下段胆管癌因有胆囊的缓冲黄疸可较晚出现. 2.腹痛：半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适,体重减轻,食欲不振等症状,这些症状常被视为胆管癌早期预警症状.腹痛一开始,有类似胆石症,胆囊炎.据临床观察,胆管癌发病仅3个月,便可出现腹痛和黄疸. 3.皮肤瘙痒：可出现在黄疸出现的前或后,也可伴随其他症状如心动过速,出血倾向,精神萎顿,乏力和脂肪泻,腹胀等,皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高,刺激皮肤末稍神经而致. 4.其他：伴随着黄疸,腹痛等症状,还会有诸如恶心,呕吐,消瘦,尿色深黄,如酱油或浓茶样,大便色浅黄甚至陶土色等,晚期肿瘤溃破时,可出现胆道出血时可有黑便,大便隐血试验阳性,甚者可出现贫血;有肝转移时可出现肝脏肿大,肝硬化等症象. 二,胆管癌中期症状：胆管癌的中期症状介于早期症状和晚期症状之间,呈进行性发展. 意见建议: 三,胆管癌晚期症状：进行性梗阻性黄疸为胆管癌的主要症状,常伴有皮肤瘙痒.约一半病人伴有中上腹胀痛和发热,但程度一般较轻.少数病人可出现胆管炎的表现,约一半病人有食欲减退和体重减轻.胆囊肿大与否,随胆管癌的部位而异.肝脏常有肿大,可在肋下或剑突下扪及,其质地较坚硬,压痛不显,后期可出现脾肿大和腹水等门静脉高压表现.运用中医扶正固本,疏肝利胆.扶正祛邪,恢复免疫和脏腑功能为主. 病情: 胆管癌是指原发于左右肝管汇合部至胆总管下端的肝外胆管恶性肿瘤.原发性胆管癌较少见,占普通尸检的0.01%～0.46%,肿瘤病人尸检的2%,胆道手术的0.3%～1.8%.在欧美胆囊癌为胆管癌的1.5～5倍,日本的资料则胆管癌多于胆囊癌.男女之比约为1.5～3.0.发病年龄多为50～70岁,但也可见于年轻人. 意见建议: 【零毒抑瘤】 胆管癌早期诊断北低,确诊时大多已进入中,晚期,手术根治率低,姑息性手术不能根本解决肿瘤实体,而胆管癌的化疗可能是消化道肿瘤中效果最差的,对一般化疗不甚敏感,放疗的总体效果还存有争议,甚至令人失望,加上这些创伤性,攻击性治疗带来的对机体的严重毒副作用,往往只能损伤人体的正气,出现脏腑经络,阴阳气血的偏差或亏损,可使病情加重甚至趋向恶化. 而中医零毒抑瘤根据“祛邪而不伤正,扶正而不留邪”的原则. 采用健脾益气,补养气血之法固其本,同时予以清利湿热,退黄,解毒散结,抑瘤治其标. 固本祛邪,整体抑瘤,既能有效地抑杀肿瘤细胞,改善人全失调的内环境,加强机体对癌细胞的监控能力,同时诱导癌细胞自我凋亡或诱导其分化,使癌细胞在无毒副反应的情况下逐步萎缩,从而能对胆管癌患者产生较好的治疗效果,达到减轻症状,延长生命的目的. 【辨证施治】 ①湿热蕴蒸 主证 右上腹胀痛或隐痛,可向腰背部放射,甚或右上腹可扪及包块,身目黄色鲜明,口渴或不渴,心中懊憹,纳减恶心,小溲短赤,大便秘结,舌苔黄腻,脉弦数. 治法 舒肝利胆 清热利湿退黄. 方药 大柴胡汤（《金匮要略》）合菌陈蒿汤（《伤寒论》）加减 ②热毒炽盛 主证 发病急骤,身如金黄,高热烦渴,腹胀满疼痛,神昏谵语,或衄血,便血,右上腹积块痛不可触,口苦口干,大便燥结,舌质红绛,苔黄而燥,脉弦数或细数. 治法 清热解毒 凉血护阴 方药 犀角散（《千金要方》）加减 ③寒湿郁滞 主证 右胁腹隐痛或胀痛,右上腹包块明显,黄疸暗晦,纳少脘闷,或见大便不实,神疲畏寒,舌质淡苔腻,脉象濡缓. 治法 温里助阳 利湿退黄 方药 茵陈四逆汤（《张氏医通》）加减 ④脾阳虚衰 主证 形体消瘦,右胁腹隐痛,可扪及包块,身目俱黄,黄色晦暗,肌肤不泽,神疲畏寒,肢软乏力,纳差少眠,大便溏薄,舌质淡苔腻,脉细或濡. 治法 健脾温中 补养气血 方药 小建中汤（《伤寒论》）加减 【辨病用药】 本病多因肝郁气滞,饮食不节,湿热壅阻,日久化火蕴蒸于内,痹阻不通而成胆道症块,其病变部位涉及肝,胆,脾胃,主要病变在肝胆,因此,治疗上重在疏肝利胆,清腑退黄,通利渗湿.临证时,在辨证施治的基础上还可选用本病常用的抗癌中药,如藤梨根,野葡萄根,水杨梅根,蛇舌草,败酱草,红藤,山豆根,半枝莲,蛇莓,龙葵,八月扎,土茯苓,蚤休等.茵陈有较好的退黄作用,不论何种类型的黄疸都可用,其他如田基黄,垂盆草,山栀,郁金,虎杖,大黄,金钱草,玉米须等均有退黄作用,可酌情选用. 【对症加减】 如恶心呕吐者可加半夏,竹茹,生姜;胸闷腹胀者加枳壳,大腹皮;便溏者加白术,淮山药,茯苓;食滞者加山楂,谷麦芽,炙鸡金,六曲等;胁痛者加香附,川楝子,白芍;面浮足肿者加白扁豆,薏苡仁,山药,茯苓,猪苓等;肿块明显加夏枯草,鳖甲,昆布,海藻,生牡蛎等. 一， 尿常规 二，血常规 三，其他检查 五，生化检测 检验项目 英文缩写 正常值范围 临床意义 谷丙转氨酶/ 丙氨酸氨基转移酶 SGPT/ALT 0-40U/L ①显著增高见于各种肝炎急性期药物引起的肝病肝细胞坏死。 ②中度增高，肝癌、肝硬化、慢性肝炎及心梗。③轻度增高胆道阻塞性疾病。 总胆红质素 T-BIL 0～18.8umo1/1 总胆红素增高，如肝细胞损害、肝内和肝外胆道阻塞、溶血病、新生儿溶血性黄疸。 直接胆红素 D-BIL 0～6.84umo1/1 参考总胆红素 总蛋白 TP 60～80g/1 血清总蛋白增加①脱水如水份摄入不足下痢呕吐糖尿病酸中毒，肠梗阻或穿孔，灼伤，外伤性休克，急性传染病等。②多发性骨髓瘤单核细胞性白血病③结核，梅毒，血液原虫病等。血清总蛋白降低①出血、溃疡、蛋白尿等②营养失调、低蛋白饮食、维生素缺乏症、恶性肿瘤、恶生贫血、糖尿病、妊娠毒血症等。 血清白蛋白 ALB 35.0～55.0G/L 与血清总蛋白测定基本相同 碱性磷酸酶 ALP 成人20-110U/L 儿童20-220U/L 增高见于①骨髓疾患②肝胆疾患③其它甲亢甲状腺腺瘤、甲旁亢。 γ-谷氨酰基转移酶 GGT （γ-GT）<50U/L ①明显增高：肝癌、阻塞性黄疸、晚期性肝硬化、胰头癌 ②轻中度增高：传染性肝炎、肝硬化、胰腺炎 ③酗酒，药物等所致 胆固醇 CHO CHO 0～5.18mmo1/L <200 ①用于高脂蛋白血症与异常脂常脂蛋白血症的诊断、分析。 ②用于脑血管疾病危险因素的判断。 甘油三脂 TG 0～1.6pmmo1/L 青年<150 老年<200 增高见于遗传因素，饮食因素，糖尿病、肾病综合症及甲状腺功能减退、妊娠、口服避孕药、酗酒等。 降低（低于人群的5%位数）无重要临床意义。过低见于消化吸收不良、慢性消耗性疾病、甲亢、肾上腺皮质功能低下、肝实质性病变、原发性β-脂蛋白缺乏症。 高密度脂蛋白脂固醇 HDL-C 1.16-1.55mmo1/L 男>40（1.03） 女>45（1.16） 胆固醇和冠心病患病数之间负相关已经被许多流行病学研究所证实.1．生理性升高：运动(如运动员一般HDL—C较高)、饮 酒、妇女服用避孕药、一些降胆固醇药物(如诺衡)等。     2．生理性降低：少运动的人，应激反应后。     3．病理性降低：冠心病、高甘油三酯血症患者、肝硬化、糖尿病、慢性肾功能不全、营养不良。     4．病理性升高：慢性肝病、慢性中毒性疾病、遗传性高HDL血症。 HDL胆固醇是一种和总胆固醇浓度无关的危险因素,而且有很高的预期价值. 因此,HDL胆固醇浓度的测定对冠心病危险的评估是必需的 低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 2.84～3.10mmol/L 增多是动脉粥样硬化的主要危险因素。 淀粉酶 AMS 血清0-220U/L 尿<1000U/L.. 增多见于急性胰腺炎，流行性腮腺炎。 减低见于严重肝病（血清尿淀粉酶同时降低） 二氧化碳结合率/力 CO2-Cp 45.0～65.0ml% 降低见于代谢性酸中毒或呼吸性碱中毒的代偿增多，代谢性碱中毒和呼吸酸性中毒的代偿。 六， 乙肝五项指标含义： HBsAg、抗HBs 、HBeAg、抗 HBe、抗 HBc。以上即为乙肝的" 二对半"，正常均阴性。 下列各种 "组合 "的阳性，其意义如下： ①HBsAg、 HBeAg、抗 HBc（1 、3、 5项）阳性：急性或慢性乙肝。俗称 "大三阳" 。 ② HBsAg、抗HBe 、抗HBc（ 1、 4、5 项）阳性：急性乙肝趋向恢复、无症状HBV（乙肝病毒）携带者。俗称 "小三阳 "。 ③ HBsAg、抗 HBc（ 1、5 项）阳性：无症状HBV（乙肝病毒）携带、急性 HBV感染。 ④抗 HBs、抗HBe 、抗HBc（ 2、 4、5 项）阳性：表示感染后恢复，已获得免疫力。 ⑤ 抗HBe、抗 HBc（ 4、5 项）阳性：有既往感染史、急性HBV感染恢复期。 ⑥抗 HBs（ 2项）阳性：被动或主动免疫，对HBV （乙肝病毒）有免疫力。 ⑦ 抗HBc阳性（ 5项）：急性 HBV（乙肝病毒）感染核心窗口期（尚未发病但可传染）。