脑膜转移瘤22例的临床诊治及预后
《中国癌症杂志》2004年第14卷第4期
CHINAONCOLOGY2004Vo1.14No.4
脑膜转移瘤22例的临床诊治及预后
[摘要]目的:研究恶性肿瘤脑膜转移的临床诊断,治疗方法以及预后.方法:对22例脑膜转移
瘤的临床资
料进行回顾性
.结果:22病例中,有明确影像诊断者20例,CSF细胞学诊断者6例,21例
分别接受鞘内化疗,
局部放射,全身化疗等治疗,总生存期1周一15月,中位生存期3月.结论:脑膜转移是癌症的
一个最严重的并发
症之一,预后较差,诊断主要依靠CSF细胞学和MRI,治疗手段有全身化疗,鞘内治疗,局部放
射治疗等.
[关键词]脑膜转移瘤;诊断;治疗;预后
中图分类号:R739.41文献标识码:A文章编号:1007—3639(2004)04-0351-03
Clinicaldiagnosis,treatmentandprognosisstutyof22casesofmeningealmetastasisWANGHui一
,ZHANGXiang.ru(DepartmentofMedicine,CancerHospital,PekingUnionMed&alCollege,C
hinese
AcademyofMedwalSciences,Beglooo21,China)
【Abstract】
Purpose:Tostudytheclinicalfeaturesofmeningealmetastasis(MM)andinvestigateitsdiagnosisand
treatmentsandprognosis.Methods:Theclinicalmaterialsof22patientswithMMwereretrospectivelya
nalyzed.Results:
0fallthe22patients.MMwasdiagnosedbyCT/MRIscanin20patientsandbycytologicalanalysisofCSF
in6patients,
thepatientsreceivedtherapiesincludingsystemicchemotherapy,intrathecalchemotherapyandradioth
erapy,andalso1pa?
tientwithouttherapy.Mediansurvivalwas3months(range1week一
15months).Conclusions:MM,withapoorprognosis,
isoneofthemostseriouscomplicationofcancer.Atpresent.allthetherapiesarepalliative.
【Keywords】meningealmetastasis;diagnosis;therapies;prognosis
脑膜转移(meningealmetastases),文献又称”癌
性脑膜炎”(carcinomatousmeningitis,neoplasticmen—
ingitis),是恶性肿瘤的一个严重的并发症.各种不
同类型肿瘤发生率不一样,约见于5%的所有恶性
肿瘤,尸检研究提示有神经症状和体征的癌症患者
中,19%有脑膜累及….本院自1990,2002年共收
治22例,现将其原发肿瘤来源,临床
现,诊断,治
疗,预后等方面报告分析如下.
临床
一
研究对象回顾性分析我院1990年,
2002年间收治脑膜转移瘤患者22例,所有病例均
有原发肿瘤病理诊断,脑膜转移的诊断根据CSF细
胞学或明确影像学诊断;其中男性11例,女性11
例,年龄7,68岁,中位年龄46岁.其中乳腺癌5
例,肺癌1O例,HD1例,NHL6例.除了3例原发肿
瘤和脑膜转移同时诊断的患者外,其余19例均有既
往治疗史,包括手术,放疗,化疗以及乳腺癌的内分泌
第一作者简介:王惠杰,男,主治医师,硕士生.
治疗.KPS评分:20,80,中位评分60,>60者9例.
二原发肿瘤特征?病理分布特点:乳腺癌
5例,病理诊断浸润性导管癌4例,炎性乳腺癌1
例;肺癌1O例,其中腺癌6例,鳞癌2例,肺泡细胞
癌1例,小细胞癌1例;恶性淋巴溜7例,其中HD
混合细胞型1例,T淋巴细胞NHL3例,B淋巴细胞
NHL1例,睾丸大B细胞NHL2例.?原发肿瘤诊
断分期:I期2例,分别为睾丸大B细胞NHL,乳腺
癌各1例;II期3例,包括1例HD,2例乳腺癌;111
期3例,1例乳腺癌,2例肺癌;1V期14例(包括1例
广泛期小细胞肺癌).?确诊时其他脏器转移情
况:所有患者均伴有其他器官转移,脑实质9例次.
骨转移12例次,肺转移5例次(加上原发肺癌共13
例),肝转移4例次,肾上腺2例次,胸膜2例次,其
它还有胰,骨髓,心包,软组织,舌咽,皮肤各1例次.
确诊时伴组织器官转移:伴单个脏器11例(50%),
分别为骨转移4例,脑转移3例,肝,肾上腺,胸膜,
软组织各1例;伴两个器官转移6例(27.3%);3个
器官转移1例(4.5%);四个器官转移4例
(18.2%).?原发肿瘤诊断至确诊脑膜转移的间
隔时间:O,144月,中位间隔时间8.3月;其中有3
例在原发肿瘤诊断同时有脑膜转移,分别是睾丸大
B细胞NHL,T淋巴母细胞NI-IL,肺蟓癌;原发肿瘤
治愈后5例,乳腺癌3例,睾丸大B细胞NHL1例,
肺腺癌1例,问隔原发肿瘤诊断时间:l2一l44月,
中位间隔时间为36月.
三临床症状头痛是最常见的症状,见于22
例患者中有19例(86.36%),其中伴恶心呕吐者7
例(31.8%);四肢乏力者8例(36.4%);视物模糊
者5例(22.7%);意识改变者6例(27.3%);癫痫
者4例(18.2%);其他还有头晕,听力下降等常
见的体征有颈部肌紧张者l4例(636%),颅神经
功能损伤者4例(18.2%),累及?,V,?,?,?颅
神经
四诊断?脑脊液(CSF)检查,共有20例行
CSF检查.细胞学查到恶性细胞者仅6例(30%),
其他病例有不同程度的蛋白质升高和/或糖降低
另2例影像确诊后未行CSF检查.?影像学检查:
20例有明确影像学诊断,其中1例为CT诊断,表现
为大脑镰边缘多个明显强化结节灶;其余19例均经
MRI诊断,主要表现为脑膜异常强化灶.包括脑膜弥
漫性增厚,结节状强化,线状强化,颅神经增粗以及
脑室扩张.累及脑膜部位:软脑膜侵犯为主l1例,
硬软脑膜同时5例.硬脑膜侵犯2例,1例单纯侵犯
视神经根;
五治疗本组资料为回顾性研究,治疗方
法较多样,全脑放射的总剂量为I8—3OGy,分割
为6,15次;1例全脑脊髓放射,全脑剂量34Gy/
17f,全脊髓分三野各为30Gy/1Of;鞘内化疗的方
案多选择甲氨蝶呤(MTX)10—15mg+地塞米松
5—10mg,每周l,2次,也有1例患者选用甲氨
蝶呤10mg+阿糖胞苷(Ara—C)50mg+地塞米松
10mg方案在22例患者中:全脑放射治疗6
例,均为脑膜伴脑实质转移.结果症状改善2例,
稳定1例,3例治疗中死亡;全脑放射十全身化疗
3例,症状改善1例,进展2例;全脑脊髓放射1
例,症状改善;累及区域放疗+全身化疗1例,症
状改善,复查MRI病灶达CR;全脑放射+鞘内化
疗1例,症状稳定;单独鞘内化疗2例,症状改善
l例,进展1例;鞘内化疗+全身化疗3例,进展
3例;全身化疗3例,症状稳定1例,进展2例;1
例7岁男菝,T淋巴母细胞NHLlVB经全身化疗
+鞘内化疗+自体干细胞移植达CR后续以大剂
量MTX全身化疗配合鞘内化疗,但随访l5月后
失访;另有1例没有治疗,病情进展死亡.
壬患燕等藉臻转柽霜22恻的缶柬诊治及预毛
图2增强
图3
另于右侧颈叶可见强化结节.为转移瘤
表1影响预后的因素
强化
《中国癌症杂志》2004年第14卷第4期
六预后脑膜转移预后较差,22例患者确诊
后生存期1周一15月,中位生存期为3月.
讨论
脑膜转移瘤曾被认为是发病率较低的恶性肿瘤
并发症.最近几年发病率上升的原因:CT,MRI等
影像学的发展,使脑膜病变的检出率上升;肿瘤患者
生存期的延长也直接导致其发病率上升;许多新的
能控制全身肿瘤的化疗却不能通过血脑屏障根治这
个区域的肿瘤细胞?;另外临床医师对本病认识的
提高也有助于疾病的诊断.
在脑膜转移的大宗病例分析中,最常见的肿瘤
是白血病和淋巴瘤.实体瘤中,黑色素瘤有强烈的
脑膜转移倾向,但乳腺癌,肺癌由于高发病率而成为
脑膜转移瘤中最常见的肿瘤J.有报道大约5%的
乳腺癌,9%,25%的肺癌,20%的黑色素瘤和1.7%
,
5.5%的胃癌最终出现脑膜转移?J.本组收集
血行性脑膜转移病例,其中肺癌10例,乳腺癌5例,
淋巴瘤7例,原发肿瘤组成与文献报道相仿.肺癌
中,SCLC仅有1例,而NSCLC却占绝对多数为9
例,其中腺癌占6/9例,提示腺癌在生物学行为上可
能更易于发生脑膜转移;乳腺癌4/5例为浸润性导
管癌,另一例穿刺病理报告为腺癌,临床诊断为炎性
乳癌.
脑膜转移最常见于恶性肿瘤的晚期,较少在原
发肿瘤诊断同时出现.本组资料除3例同时诊断
外,间隔时间1,144月,提示在肿瘤的初诊,晚期病
程中甚至肿瘤根治后,如有神经系统可疑症状体征
时,应警惕脑膜转移.大约33%,75%的脑膜转移
患者同时合并有脑(脊髓)实质转移_l.本组同时
脑转移为40.9%(9/22),骨转移者54.5%(12/
22).脑膜转移的临床表现多样,但有时是难以觉
察的,特征性表现是由累及不同水平神经轴产生的
多灶性症状和体征,大多数患者在诊断同时有颅神
经,大脑,脊髓的症状体征.最常见的症状有:头痛,
精神状态的改变,颅神经麻痹,癫痛,神经根痛,二便
失禁,低位运动神经元虚弱和感觉异常等.一些症
状反映了特异的病变区域,如马尾区产生背痛,双腿
无力,括约肌失禁,脑基底部病变产生颅神经症状,
CSF循环受阻产生脑积水症状等.最常见的体征为
颅神经麻痹?J.本组最常见症状包括头痛,四肢
乏力,视物模糊,意识改变,癫痫等,与文献资料相
似.
脑脊液(CSF)中查见恶性肿瘤细胞是脑膜转移
诊断的金
,但易出现假阴性,本组资料的阳性率
仅为30%.如果患者有原发肿瘤存在,即使是CSF
阴性,在单独明确的影像学表现时也可诊断’.
CT和MRI增强扫描同为诊断脑膜转移的主要影像
检查方法.CT在平扫时多不能发现,增强扫描显示
脑膜或肿物强化.MRI对于本病的诊断有重要作
用,肿瘤在T1w为低,等信号,T2w为高信号,但敏
感性不高,增强扫描T1w成像的敏感性最高.MR
的强化难以与炎性病变鉴别,应结合临床表现及
CSF检查.本病易并见脑转移,在诊断脑转移后,如
仍有难以解释的神经症状时,应考虑脑膜转移的可
能.颅和脊椎MRI可发现一些特征性改变:颅神经
强化灶,马尾结节,脑或脊髓表面的增厚强化,脑积
水等.
目前,对脑膜转移瘤的治疗是姑息性的,治疗手
段包括全身化疗,鞘内治疗,局部放射治疗等.对引
起症状的病灶进行放射治疗常能有效改善症状.最
常需要局部放疗的部位是马尾和大脑;有颅神经和
神经根病变症状的患者常需要对累及区域放疗;另
外影像检查提示有较大病变的区域,在没有症状时
也应放射治疗.局部放疗能缓解症状但明显不能治
疗整个蛛网膜下腔的肿瘤,但全脑全脊髓放射治疗
易伴高死亡率和严重的骨髓抑制J.鞘内化疗已
成为脑膜转移的主要治疗方法.给药途径有经奥马
耶池(Ommayareservior)和经反复腰穿治疗.鞘内
化疗可选择的药物很少,主要是MTX,Ara—C和噻替
哌3种,以及生物制剂IL-2,一IFN,LAK等.当
出现广泛脑膜转移,供应转移瘤结节的血管缺乏完
整的血脑屏障,全身化疗可经这些肿瘤支持血管而
渗透至结节中J.在乳腺癌脑膜转移仍可能对激素
治疗反应.本组21例选用多种治疗手段后,症状
改善者6例(28.6%),稳定者4例(19%),临床获益
率约47.6%.1例淋巴瘤经自体干细胞移植后较长
时间无病生存.故对于本病仍应给予积极的治疗.
恶性肿瘤发生脑膜转移预后极差,没有治疗者
的中位生存时间为4—6周,对治疗反应率较低约为
20%,治疗后中位生存期仅为4月,平均生存期4—
6月,其中乳腺癌,血液恶性肿瘤生存期稍长?J.
患者常死于进行性的神经功能破坏.文献研究提示
预后差的因子有:年龄>55岁;肺转移;颅神经侵
犯;CSF糖<2.5mmol/L;CSF蛋白0.51,1.0L,
低的KPS评分,较大的肿块等.
(下转第356页)
姜秋颖,等.长春瑞滨联合卡培他滨治疗28例转移性乳腺癌
长春瑞滨是一种半合成的新一代长春碱类抗肿
瘤新药,通过阻断微管蛋白聚合形成微管和诱导微
管解聚,使细胞分裂停止于有丝分裂中期,是抗有丝
分裂的细胞周期特异性药物J.卡培他滨是新的
口服氟尿类药物,具有高效,低毒,方便的优点.两
者联合应用具有协同作用,而且无交叉耐药.
Nole等报道长春瑞滨和卡培他滨联合治疗48例
转移性乳腺癌患者,共288周期,有效率达48%,取
得了很好的疗效.因此,本研究中我们采用长春瑞
滨和卡培他滨的联合治疗转移性乳腺癌,有效率达
50.O%,与国外报道基本一致,说明本方案在中国人
群中同样是安全有效的.长春瑞滨临床常用的方法
是静脉注射,但毒副反应大,周围静脉炎常见.Ray—
Coquard等?报道长春瑞滨静脉注射后静脉炎发生率
为36.1%,89.5%,而采用持续静脉滴注联合顺铂治
疗58例对蒽环类和紫衫醇耐药的转移性乳腺癌,有
效率达41.1%,中位生存期9.2月,但毒副反应较常
规静脉注射明显减轻.故本研究中我们采用中心静
脉置管持续滴注,使静脉炎的发生率大大降低.
本方案主要副反应为中性粒细胞减少,手足综
合征以及神经毒性.而且两药联合后副作用似乎有
相互抵消的倾向,因为长春瑞滨易引起腹胀,便秘,
而卡培他滨易引起腹泻,理论上两药联合符合化疗
(上接第353页)
本组资料中位生存期3月,预后差的因素有KPS?
6O,脑转移,年龄>55岁,除脑膜外多个转移灶.
总之,脑膜转移是癌症最严重的并发症之一.
在一些患者中常迅速进展,引起严重的神经病变,虽
积极治疗仍导致死亡.早期诊断非常重要,因为早
期治疗能保存神经功能,甚至在治疗不能延长生存
期时也可能有显着提高或维持较好的生活质量的作
用.
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方案组成的原则.因此,我们认为本方案安全,方
便,有效,所有副反应均可以耐受,而且不脱发,不失
为治疗转移性乳腺癌理想的二线方案.因本组病例
数有限,且随访时间短,故确切疗效有待于进一步观
察.
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