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AMI进展期缺血性心肌再灌注措施的选择

2017-11-29 6页 doc 18KB 15阅读

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AMI进展期缺血性心肌再灌注措施的选择AMI进展期缺血性心肌再灌注措施的选择 肌午曼差,Y’-r’,--矗冉瘫注 AM/进展期缺血性心肌再灌注措施的选择 ………一:…? 似Ln 0年代末期提出急睦心肌梗塞(AMI,发病机理 与冠状动脉狭窄基础上的血栓形成造成血管腔完全 阻塞有关的概念以来,限塞血管重建,缺血心肌再蔼 蛀成为AM1进展治疗的关键.日前临床上开展的心 肌再灌注措施有药物溶栓疗法经皮管腔内冠状动 酥扩张术(PTCA和冠状动I末搭桥术(CABG)等匿 绕三项措旋在AMl进展期应用中孰先孰后,孰轻孰 重的问题.临床一直争论不休本丈I棱...
AMI进展期缺血性心肌再灌注措施的选择
AMI进展期缺血性心肌再灌注措施的选择 肌午曼差,Y’-r’,--矗冉瘫注 AM/进展期缺血性心肌再灌注措施的选择 ………一:…? 似Ln 0年代末期提出急睦心肌梗塞(AMI,发病机理 与冠状动脉狭窄基础上的血栓形成造成血管腔完全 阻塞有关的概念以来,限塞血管重建,缺血心肌再蔼 蛀成为AM1进展治疗的关键.日前临床上开展的心 肌再灌注措施有药物溶栓疗法经皮管腔内冠状动 酥扩张术(PTCA和冠状动I末搭桥术(CABG)等匿 绕三项措旋在AMl进展期应用中孰先孰后,孰轻孰 重的问题.临床一直争论不休本丈I棱心的病理解剖学基础.早期的 动物 ,6,j,时内的阻塞血 实验证讶,在AMI症状发生4 管重建和远端心肌再灌注.可有效的恢复梗塞区 濒死的缺血心肌缅胞活性,从而骑止梗塞范匿的进 行性扩大.其后的观察亦,AM1症状出现l,6 小时内的有效心肌再灌注.可大约66的患者中 着政善其左心室功能,降峨心源性休克发生率及死 亡率故而,AMI进晨期缺血心肌再灌注已成为改 善左心室功能肟主萼预测参数而任何的心肌再灌 注措施均衙在AMI症状出现后短期内立即实施方 有效,而最迅速,最方便实施的再灌注措搪,往往也 就是晶有效,最成功的措施= 2溶栓疗法 溶栓疗法的基本适应症为年龄小于70岁.无明 显出血倾向等禁忌症的AM1.至少在两个毗邻导联 心电图有至少01mvST段抬高而治疗可在发病6 小时内进行者.近期内报道的综台性明,溶栓 剂浩疔后的成功心肌再灌注率为45,89,患者4 厨存活率达893,989 ? 398? 酪上进理由外.支持溶硅疗法为AMI进展期 选青尚为(1)藩桂治疗可在患者礁立诊断后立即 实施且太多数医院均具备溶桎治疗条件,,旦确立 渗断可芷即社地宴施而无时问延搁(2)溶挂治疗为 非刨伤性,易于为患者所接受.并且费用远鞍PTCA 或CABG为低. 但是.随着大量长期随访观察发明f】)出于溶拴 治疗仅能去除新鲜血栓.嵌复冠状动l隶至梗塞前状 态而对原有冠状动脉内粥撵硬化斑块无教,故属于 非彻底性治疗措施,在残存韵破裂斑培基础上管茬 再阻塞的机率可选20,3O%;(2)溶栓治疗禁忌症包 括出血倾向,近期创伤史,抗凝治疗史,高血压,妊 娠,趟卒中甚至高龄等可高达AMi总数的30— 4n.符奇治疗标准并成功再灌往扦仅为14--35” 的AM1患者;(3)治疗失败翠25,40以驶致命性 颅内出血并发症,等使得溶栓治疗严重受限 3PTCA 基奉适应证为与MI相关的单支血管病变经 内科药物治疗们有持续心绞痛或药物难”控制韵严 重室性心律失常.而叉非溶挂适应症者.尤其对孤立 的,同心园,无钙化,非金阻塞血管腔等即所谓A型 病损为其首进,成功率可达85以上将大量病例分 为适于溶栓组和不适于溶栓组所作的对照性研究表 明,PTCA心肌再灌注成功率,住院期患者存活率及 期随访血管持续通枥率等指标均忧于同期报道的 溶栓治疗者.对左前降支近段,CABG静脉移植血管 或多支血管病变同时扩张的韧步实验亦显示PTCA 具有潜在优势.以PFCA作为AMI进展期首选措施 者的理由尚有f1)PTCA适应症广泛,可在包括较大 面积心肌梗塞等的绝太多数患者中安全实施,溶栓 浩l厅禁忌症如出血倾向者或伴CAISG高手术死亡辜 的老年患者亦可啦PTCA获得较满意的心肌再麓 注;(2)PTCA心肌再蓬注室9O上.住院期间血 管中lO可造成致命性血上述缺血性心肌再灌注措席联台应用优越性的 管再阻塞.再则+尽管PTCA适应证广泛.对无有效报道甚少.鉴于溶栓后血管再阻塞率较高,故溶栓后 侧支循环的左冠脉主干病变,三支冠肚病变及C类继PTCA奇L张残存斑块狭窄从理论上是台乎逻辑 融合,钙化或分叉处病变等酌成功再通率低而死亡的,但来自三太型系列研究的结论是否定的,认为 率高等则限制了PTCA在AMI进展期的应用.洁栓后继以PTCA不但无益,反可增加出血机率或 4CAP,G再梗塞而增加死亡率.唯一不同结论为Gary对317 其基本适应症为AM1发病6小时内有持续心例AMI早期患者分别以单纯PTCA或桂溶后PT一 绞痛的左冠扶动脉主干或三支痛变者}二支血管病CA治疗的结论倾向于联合措施更具优越性. 变涉及左前降支近心端或左心室功能严重障碍者;6结语, 伴有乳头肌破裂,缺血性室间隔缺损或游离壁破袭溶栓疗法PTCA和CP.t3G以不同治疗机理分 者;急性室壁瘤形成伴有持续室性心动过速和泵衰刷呵在不同程度 上达到AM]进展期缺血心肌再灌 竭者等.近期对6635倒CABGI&年随访资料显示,注目的.由于目前的研究均为与传统药物治疔组作 患者术后存活率97.0,5年存活辜92,lO年存对照,而无三者之间直接的髓机对照研究资料,故其 活率75,l0年心绞痛再发翠36此外;CABG几优劣尚不可定论.一般而言,溶桂治疗方便,迅速,经 无绝对禁忌痖,不仅可对AMt相关冠脉,而且可对济,可在基层接诊单位直接实施,恒为非彻底性治疗 伴着严重阻塞的其他冠脉同时兼顾施走;(z)胸廓内而复发军较高为其劣势.Pq’CA成功再灌注率高.但 动脉移植体的应用大大减步术后血管再阻塞率;目前仍仅限于AMI相关单支血管A型病变;CABG (3)垒身麻醉,心肌i氐温冷却及体外循环的降低心脏适应症广泛.但围木期而死亡率厦术前准备有可能 前后负荷作用大大减少了心肌耗氧,有利于鳗血心延误AMI早期缺血心肌再灌注为其缺陷.故临床心 肌细胞的保护等为CAB(;的优势.驻痛科大夫应结合患者具体病情和经济负担等统筹 其主要不利因素为术前准备繁璜,有可船使患评竹上述映血心肌再灌注措施的选择,而不应片面 者丧失早期映血心肌再灌注的时钒.较高的圉术期强调各自所长 死亡率亦减步了AMI进展期CABG为首选的-. ,月丰曼鼍性,冉靠往,冉镌癌仂V .1l 3’卜’AMI的再灌注损伤 R4王, 河北医学院邯郫分院(056029).丕竖 AMI后的再灌注效应,以前认为缺心肌组织 细胞在发生不可逆损伤以后得到再灌注.即可恢复. 但随着冠脉搭桥术等再灌注方法的应用,发现在一 定的条件,再灌注反而促使了细胞的死亡,周而逐渐 提出了再灌注损伤这一概念. 1AMI一再漕注效应 1,1心肌收缩力减弱心肌活动高度值赣于冠辕 血藏供然可引起心 律失常 缺血心肌细胞迅速从游离脂肪酸有氧代榭转向 无氧糖酵解,无氧代谢产物又可几乎完全抑制糖酵 解,&TP迅速消耗,造成细瞻内Ca超载,激活磷酸 脂肪酶等,弓f起细胞水肿和酶的漏出,还可造成 ?399?
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