滋养细胞疾病

滋养细胞疾病 妊娠滋养细胞疾病 ? 分类 – 葡萄胎 – 侵蚀性葡萄胎 – 绒毛膜癌(绒癌) – 胎盘部位滋养细胞肿瘤 葡萄胎 ? 定义:也称水泡状胎块(hydatidiform mole) – 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连 成串，形如葡萄得名 ? 分类 – 完全性葡萄胎 – 部分性葡萄胎 发病相关因素 ? 完全性葡萄胎 – 地域差异 (种族因素) – 营养状况与社会经济因素 – 年龄 – 前次妊娠有葡萄胎史 ? 部分性葡萄胎 – 尚不完全清楚 完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较 临床现 ? 随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见 ? 典型症状 – 停经后阴道流血 – 子宫异常增大、变软 – 妊娠呕吐 – 子痫前期征象 – 卵巢黄素化囊肿 – 腹痛 – 甲状腺功能亢进征象 葡萄胎排空后HCG的消退规律 ? 首次降至阴性的平均时间大约为9周 ? 最长不超过14周 ? 葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤 ? 高危因素有 ?HCG>100,000U/L ?子宫明显大于相应孕周 ?卵巢黄素化囊肿直径>6cm ?年龄>40岁和重复葡萄胎 诊 断 ? 症状 ? 体征 ? 辅助检查 – 超声检查 – 绒毛膜促性腺激素(HCG)测定 – 根据动态变化或结合超声作出诊断 诊断 ? 流式细胞测定 : , 确定二倍体或三倍体 ? 其他: , 胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等 ? 组织学诊断是葡萄胎的确诊方法 鉴别诊断 ? 流产 ? 双胎妊娠 ? 羊水过多 处理(清宫) ? 一经确诊，应及时清宫 – 有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 ? 首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔 ? 在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 ? 每次刮出物，必须送组织学检查 处 理 ? 卵巢黄素化囊肿: – 一般不作处理 ? 预防性化疗: – 不作常规推荐，不能替代随访 – 适用于有高危因素且随访困难者 ? 子宫切除术: – 适用于年龄较大、无生育要求者 – 不能预防子宫外转移和替代随访 随 访 ? 对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 ? 随访 , HCG定量测定 , 注意有无异常阴道流血等症状 , 妇科检查 , 定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT ? 避孕:时间一年;避孕套或口服避孕药 HCG随访 ? 葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年 ? 此后可每半年一次，共随访2年 ? 国外也推荐每2个月一次，共随访1年 妊娠滋养细胞肿瘤 ? 60%继发于葡萄胎 ? 30%继发于流产 ? 10%继发于足月妊娠或异位妊娠 侵蚀性葡萄胎病理特征 ? 大体– 子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织 ? 镜下: – 侵入肌层的水泡状组织的形态与葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良 – 但绒毛结构也可退化，仅见绒毛阴影 绒癌病理特征 ? 大体观: – 肿瘤常位于子宫肌层内，无固定形态，伴出血坏死 ? 镜下特点: – 细胞滋养细胞和合体滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，大片出血坏死 临床表现(无转移) ? 不阴道流血 ? 子宫复旧不全或不均匀性增大 ? 卵巢黄素化囊肿 ? 腹痛 ? 假孕症状 临床表现(转移性) ? 原发灶症状 ? 转移灶症状 – 肺转移 — 常见 – 阴道转移 — 第二常见 – 肝，脑转移 — 主要致死原因 – 其他:脾、肾、膀胱、消化道、骨等 临床诊断 ? 症状和体征 – 葡萄胎排空后或流产 – 足月分娩、异位妊娠后出现不规则阴道流血 – 和(或)转移灶及其相应症状和体征 ? 应考虑妊娠滋养细胞肿瘤可能 临床诊断 ? 血HCG测定 葡萄胎后GTN主要的诊断依据 ? 葡萄胎后诊断 ? HCG测定4次呈平台状态(? 10,)，并持续3周或更长时间，即1，7，14，21日 ? HCG测定3次升高(>10,)，并至少持续2周或更长时间，即1，7，14日 ? HCG水平持续异常达6个月或更长 排除妊娠物残留或再次妊娠 临床诊断 ? 非葡萄胎后GTN诊断标准 足月产、流产和异位妊娠后HCG 4周以上血HCG仍持续高水平，或一度下降后又上 升 排除妊娠物残留或再次妊娠 临床诊断 ? 胸部X线摄片:肺转移 ? CT :较小病灶的肺转移、脑转移 ? 磁共振检查:肝、脑转移 ? 超声检查:子宫原发病灶、盆腔转移 组织学诊断 ? 侵蚀性葡萄胎: – 在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影 ? 绒癌: – 成片滋养细胞浸润及坏死出血，但未见绒毛结构 – 组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的 妊娠滋养细胞肿瘤解剖学分期 (FIGO, 2000年) 改良FIGO预后评分系统 (FIGO, 2000年) 治疗原则 ? 以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗 ? 根据预后评分，结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况，制定合适的治疗，以达到分 层和个体化治疗 治 疗 (1)化疗 ? 低危患者首选单一药物化疗 ? 高危患者首选联合化疗 推荐常用单药化疗药物及其用法 联合化疗方案及用法 联合化疗方案及用法(续) 化疗疗效评估 ? 每一疗程结束后 ? 每周一次测定血HCG，结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查 ? 在每疗程化疗结束至18日内，血HCG下降至少1个对数称为有效 化疗毒副反应防治 ? 毒副反应: – 依次为骨髓抑制、消? 防治: – 化疗前应先作血、尿常规、肝功能、肾功能等检查 – 了解骨髓及肝肾功能，用药期间严密观察，注意随访及时处理 化疗停药指征(低危GTN) ? HCG每周测定一次，连续3次阴性后至少给予一个疗程化疗 ? 对于化疗过程中HCG下降缓慢和病变广泛者通常给予2,3个疗程的化疗 化疗停药指征(高危GTN) ? 首选推荐: – 持续到HCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失， – 再巩固2,3个疗程方可停药 ? 对有良好依从性的患者，在充分知情前提下，推荐FIGO建议: – HCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗 手术治疗 ? 主要作为辅助治疗 ? 对控制大出血等各种并发症、消除耐药病灶、减少肿瘤负荷和缩短化疗疗程等方面有一 定作用，在一些特定的情况下应用 手术治疗 ? 全子宫切除术: – 对无生育要求的低危无转移患者，初次治疗时首选，并在术中给予单药辅助化疗 – 对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时在化疗的基础上手术 手术治疗 ? 病灶剜出术: – 适用有生育要求的年轻妇女，血HCG水平不高，单个耐药病灶及无子宫外转移灶 ? 肺切除术: – 多次化疗未能吸收的孤立的耐药病灶 治 疗 ? 放射治疗 – 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶 ? 耐药复发病例的治疗 , 预防:治疗前准确临床分期，分层治疗，减少耐药和复发 , 化疗:二线联合方案，如EP-EMA，BEP等 , 综合治疗和探索新的治疗手段 随访 ? 严密随访，内容同葡萄胎 – 第1次在出院后3个月，然后每6个月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每 2年1次 ? FIGO推荐: – I,III期随访1年，IV期2年 – 随访期间应严格避孕，一般于化疗停止?12个月才可妊娠 概念 ? 起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤 ? 临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良 病理 ? 大体观: – 肿瘤可突向宫腔的息肉样组织; – 可局限于子宫肌层内，界限清楚; – 也可呈弥漫性浸润、甚至子宫外扩散。肿瘤切面呈黄褐色或黄色 ? 镜下: – 肿瘤几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构 ? 免疫组化: – HCG 和 HPL 阳性 临床表现 ? 发生于生育期年龄，可继发于足月产、流产和葡萄胎，但后者相对少见，偶尔合并活胎 妊娠 ? 症状: – 闭经后不规则阴道流血或月经过多 ? 体征: – 子宫均匀性或不规则增大 临床表现 ? 仅少数病例发生子宫外转移 ? 受累部位包括肺、阴道、脑、肝、肾及盆腔和腹主动脉旁淋巴结 辅助检查 ? 血?-HCG: – 多数阴性或轻度升高 ? HPL: – 一般为轻度升高或阴性 ? 超声检查: – 缺乏特异性 组织学诊断 ? 确诊依据 ? 大多靠手术切除标本作出诊断，偶可通过刮宫标本 临床分期 ? 可采用FIGO分期中的解剖学分期 ? 预后评分系统不适用于PSTT ? 预后相关高危因素: – 肿瘤细胞有丝分裂指数,5个/10HPF – 距先前妊娠时间,2年 – 有子宫外转移病灶 处 理 ? 手术:首选 – 全子宫切除及双侧附件切除术 – 年轻妇女病灶局限于子宫、卵巢外观正常可保留卵巢 ? 术后辅助性化疗: – 仅限于有高危因素者 – 首选方案为EMA-CO 随 访 ? 同其他滋养细胞肿瘤随访