帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上

帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上 帆状胎盘是指脐带附着于胎膜上，脐血管经过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，也称为脐带帆状附着。其发病较为罕见，但因其临床症状不典型、容易误诊，在妊娠及分娩期间围产儿病死率明显升高。本文收集128例帆状胎盘，现报道如下。 1 资料与 1.1 一般资料 我院2006年1月,2009年1年间共分娩例数22729(其中双胎476例)，帆状胎盘128(其中双胎49例)，分娩总数177例，为帆状胎盘组。其中合并有副胎盘15例;合并有前置胎盘14例。有流产史38例。年龄为26,39岁，孕周为29,41周。选择同期分娩的非帆状胎盘孕妇150例作为对照组，两组年龄、孕周、孕产次、文化程度相似，具有可比性。 1.2 方法 参照统编教材《妇产科学》第六版为帆状胎盘诊断标准，所有病例均在阴道分娩后或剖宫产后仔细检查胎盘，并经病理检查胎盘以明确诊断，并和同期非帆状胎盘围产儿预后进行比较。 1.3 统计学方法 采用卡方检验及t检验。p<0.05确定有显著性差异。 2.结果 2.1帆状胎盘的发生率 我院3年间分娩总数22729例，双胎476例。帆状胎盘128例，为分娩总数0.56%(128/22729);其中双胎49例，双胎妊娠占38.28%(49/128);双胎中出现帆状胎盘者占10.25%(49/476);明显高于单胎组0.35%(79/22235)，p<0.01。脐带帆状附着合并有前置胎盘、副胎盘均存在，其发生率分别为10.94%、11.72%。流产史在帆状胎盘所占比例为29.69% 2.2 围产儿的预后情况 帆状胎盘组总分娩新生儿177例，死胎2例，分别于妊娠36周、38死胎引产，胎儿体重分别为1305g、2615g，胎儿尸体解剖未见异常，其中1例于脐带帆状附着的血管处见1个大分支内，另1例有两小分支可见长约4cm血栓。2例死产为自然破水后伴阴道突然流血，量分别为200ml、250ml左右，阴道流血到胎心消失40min及35min后阴道分娩，胎儿尸解未见异常，体重分别3175g、2985g，帆状胎盘，破膜处分别可见一口径约0.4cm、0.5的脐血管断裂。帆状胎盘组平均在孕周数:35.1?4.7周;非帆状胎盘组为38.9?3.1周，两组比较存在显著性差异(P<0.05)。平均出生体重:帆状胎盘组为2004.2?987.3g;对照组为3203.5?684.1g，两组比较存在显著性差异(P<0.05)。存活174例中新生儿评分?7分27例，其中7例发生新生儿死亡。围产儿病死率6.215%。 2.3 胎心监护情况 128例中除死胎外，共行胎心监护213次，少者达1次，多者达5次。有35例出现胎心监护异常，包括无应激试验(Nonstress test，NST)无反应型和宫缩应激试验(Contraction stress，CST)阳性或可疑，分别出现晚期减速、重度变异减速和联合减速等异常波型。其余病例产前胎心监护NST均为有反应型，产时监护CST均为阴性。阴道分娩45例中，有17例出现CST阳性，有5例新生儿重度窒息进行抢救，其中2例新生儿短期死亡;剖宫产79例中，19例出现变异减速和联合减速等异常波型，3例早产儿轻度窒息抢救无效，新生儿死亡。 2.4 分娩方式、新生儿评分其出生时脐动脉血pH值比较 除死胎2例帆状胎盘引产，阴道分娩死产2例外，阴道分娩45例，有19例新生儿评分?7分，发生率42.22%;剖宫产分娩79例，其指证主要包括:胎心监护异常，如反复出现 NST阴性、CST阳性或可疑、晚期减速、重度变异减速和联合减速等异常波型;羊水过少、头盆不称等。有3例抢救无效死亡;有18例新生儿评分?7分，发生率26.58%，两者间差异有显著性(P<0.05)。帆状胎盘组脐动脉血pH值为7.231?0.190;对照组为7.304?0.067,两组比存在显著性差异(P<0.05)。 3、讨论 3.1 帆状胎盘发生率及其原因 有文献报道帆状胎盘其发生率为0.24,,1.25,。当附着在胎膜上的血管通过子宫下段或跨越子宫颈内口，位于胎先露之前时，称为前置血管。帆状胎盘合并前置血管的发生率为0.026,。当胎先露下降压迫前置的血管时，胎儿循环受阻;当前置血管破裂，则胎儿失血，均使胎儿急性缺血缺氧，发生宫内窘迫，甚至胎死宫内，这是一种独特的高危妊娠。关于帆状胎盘发生的原因，有人提出受精卵着床时有一定方向性，即着床的胚泡其内细胞群面向子宫内膜面，这样脐带位于胎盘中心，如果着床时方向上下颠倒，则脐带必然附着于胎膜上，即形成帆状胎盘 ,1, 。目前多认为Benischke的解释较为合理，即开始时脐带附着正常，在以后的胎盘发育过程中，由于子宫内膜发育不良或内膜炎，囊胚附着部位营养条件或血供不好，叶状绒毛向侧方生长，脐带掉队，附着部因营养不良、绒毛萎缩而变为平滑绒毛膜，脐血管则形成帆状附着。据Discoll估计每2000,3000次分娩中可遇到1例。多胎、羊水过多、体外受精妊娠时，帆状胎盘的发生率亦较高，因而常同时合并有前置胎盘、副胎盘、多叶胎盘。从本组临床资料可看到脐带帆状附着合并有前置胎盘、副胎盘均存在，其发生率分别为10.94%、11.72%。流产史在帆状胎盘所占比例为29.69%， 双胎妊娠中其发生率也明显高于单胎妊娠。 胎盘又称脐带帆状附着，是指脐带附着在胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘。这种胎盘较为罕见，只有球拍状胎盘的10,左右，在双胎中的发生率比单胎高9倍，而在2胎中的比率将会更高。很多孕妈妈们都担心会遇到帆状胎盘这样的问题，那么帆状胎盘到底有什么危害呢,新东方宁波无痛人流医院专家和你谈谈。 帆状胎盘的危害 本病对母体的危害性不是很大，但胎儿的死亡率占60—80%，如果脐带附着点恰在胎盘下缘近宫颈处，可受胎儿先露部的压迫，引起胎儿宫内窘迫乃至死亡;而当其血管接近宫颈口，并位于先露部的前方时(称血管前置)，可因胎膜破裂并撕裂血管引起大出血。 帆状胎盘的诊断 诊断血管前置比较困难，在羊膜未破前，通过巳开大的宫颈口，于先露部摸到搏动的血管，可诊断为此病。羊膜破裂后，发生无痛性阴道出血，临床检查又无胎盘早期剥离，前置胎盘或其他出血原因，而胎心律变为不规则或胎心率变慢，应考虑本病。 此时，可进一步检查阴道流出的血是否为胎儿血，检查的方法:?阴道血液涂片，如果出现有核红细胞，示有胎儿出血;?碱性变性试验，若为胎儿的血红蛋白，即为粉红色;母体的血红蛋白为黄色;?试验:血片在酸性pH中孵化后检查，母血细胞溶化，而胎儿血细胞不溶化，凡能阴道流出的血是胎儿血，结合病史即可确诊，产后行胎盘检查，可发现脐带附着于胎盘边缘的胎膜上。 张建平.阴道冲洗液尿素肌酐诊断胎膜早破的价值[J].现代妇产科进展，2008，17(3):216-217. 下载本文PDF文档 妊娠晚期帆状胎盘前置血管破裂2例临床 马长伟 (莱芜钢铁集团有限公司医院妇产科，莱芜 271126) 【关键词】 前置胎盘;帆状胎盘;血管破裂;病例报告 中图分类号:R714.56 文献标识码:B 文章编号:1004,7379(2008)03,0230,02 前置血管破裂是妊娠晚期或临产后造成阴道出血及新生儿窒息死亡的罕见原因，因缺乏特异性症状和体征，误诊率高，对胎儿的危害极大。现将我院诊治的2例报告如下。 1 病例简介 例1,33岁，G4P1L1A2，第1胎顺产，因停经39，5周，阴道流水3天，阵发性下腹痛4h于2007年7月28日入院。孕期未到医院做过检查，自述孕8个月时有少量阴道流血。3天前无诱因阴道较多流水，2天后未出现临产征兆到某卫生院检查，诊断为胎膜早破收入院。于当天静滴缩宫素1瓶，未发动宫缩，第2天继续缩宫素引产(两次浓度及阴道检查次数均不详)，出现不规律宫缩，在静滴缩宫素2h后胎心由正常突然降至70,80次/min，并阴道有少量血性分泌物，考虑"胎盘早剥"停用缩宫素，急转入我院。入院检查:T 38.6?，P 92次/min，Bp 110/75mmHg，心肺正常，肝脾肋下未触及。宫高34cm，腹围106cm，头位，宫缩规律，有间歇，急行B超检查示胎盘位置偏低，距离宫颈内口7.5cm，颈管长1.5cm，胎盘与宫壁之间无异常回声，不支持"胎盘早剥"诊断。此时宫口开大2，cm，上推胎头有血性羊水流出，无明显异味。宫缩40s/2,3min，胎心80,110次/min，诊断为急性胎儿窘迫，考虑短时间不能经阴分娩，拟实施急症剖宫产术，儿科医生陪娩。10min后进入手术室，听诊胎心106次/min，麻醉(约10min)成功后再次听诊胎心已消失，阴道内可见较多血性分泌物，B超检查未见胎心搏动，诊断胎儿死亡，未行手术再次转入产房待产。此时测孕妇T 39.6?，宫缩50s/1,2min，约45min后宫口开全，S，3，估计胎儿体重4000g以上可能造成会阴撕裂，侧切会阴后分娩。死胎体重4200g,5min后胎盘娩出，观察胎盘母体面的面积约25cm×25cm大，色稍苍白，胎盘小叶无缺损，未见有血凝块及压迹。胎盘绒毛膜厚度为3.0cm，均质，剖开肉眼未见异常。脐带长约45cm，呈帆状附着于胎盘边缘，脐血管穿过胎膜呈扇形行走约8.5cm后进入胎盘边缘，其中可见1条血管破裂，破裂处可见血块。产后诊断:(1)脐带帆状附着，前置血管破裂。(2)羊膜腔感染可能。给予头孢他定、替硝唑联合应用3天后体温降至正常出院。 例2,26岁，因停经40，2周，阵发性下腹痛2h于2005年5月17日入院待产。孕期定期检查，孕18，4周曾出现少量阴道流血在外院治疗后好转，于孕28，6周时再次少量阴道流血，在外院行B超检查提示"胎盘低置"，经止血、抑制宫缩后血止，此后定期检查未再发现异常。G2P0L0A1。入院查体示宫高32cm，腹围107cm，宫缩规律，40s/2,3min，先露头，胎心清，148次/min，规律，内诊宫口开大3cm，胎膜未破，即入产房待产。胎膜自破后流出血性羊水约80ml，胎心降至90,112次/min，阴道检查未发现脐带脱垂，以胎儿窘迫，胎盘早剥立即急症行剖宫产术，术中见淡血性羊水约300ml，迅速娩出一女婴，Apgar评分1min 4分，给予吸痰、气管插管面罩吸氧5min 9分，10min 10分。术中检查胎盘正常大，脐带为帆状 附着，脐血管根部距离胎盘边缘约7.5cm，血管在胎膜中呈扇形分布，胎膜破口位于帆状胎膜内，破口处有一脐血管分支破裂，管径约2mm，断端见有长约3cm的血栓。术后诊断为脐带帆状附着，前置血管破裂，胎儿窘迫，新生儿窒息。 2 讨 论 前置血管破裂是妊娠晚期或临产后阴道出血较为罕见但是很重要的原因。正常情况下，脐带直接附着于胎盘中心或偏心部位，如脐血管未能直接与胎盘连接，而是先行走在绒毛膜及羊膜之间一段距离后再进入胎盘组织，就形成了脐带的帆状附着[1]。当此类血管横越子宫下段，在胎先露之间经过子宫内口时就成为前置血管。由于这部分血管不受华通氏胶及胎盘组织的支持与保护，易受压造成血流障碍，导致胎儿窘迫甚至死亡。此外，在产程进展过程中，因胎头下降或人工破膜钳夹导致前置血管破裂，可使胎儿迅速失血致死。由于胎儿前置血管破裂后临床上会出现无痛性阴道流血，缺乏特异性，母亲一般情况好，且肉眼不能鉴别血来自胎儿抑或母亲，出血量一般较少，有时甚至误以为普通的“见红”，或前置胎盘或胎盘早剥。本组2例术前均未诊断出前置血管破裂，与对本病的认识不足有关。 造成前置血管的高危因素有胎盘低置状态、双叶、多叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠、IVF等。本组2例均具有高危因素之一，即胎盘低置状态。 前置血管破裂因丢失的是胎儿血，胎儿血容量约250ml，对失血耐受性极差，能在很短时间内造成胎儿迅速失血死亡，临产前未诊断帆状胎盘前置血管的病例，围产儿死亡率高达58%,100%[2]，例2因破裂血管形成血栓，胎儿才幸免于难，抢救成活。鉴于帆状胎盘前置血管破裂对胎儿的极大危害性，产前检查发现帆状胎盘意义重大，临产后产科医师在宫颈口扩张后能扪及与胎心搏动一致的血管，前置血管的诊断即可成立。临床上常用的诊断方法是超声检查，而阴道超声可获得比腹部超声更为清晰的图象，且不会导致或加重阴道出血。无症状者若在子宫颈口附近探及线性回音或管状结构，要考虑到前置血管的可能，应进一步检查如超声多普勒血流图。建议具有前置血管高危因素者应常规行超声多普勒血流图检查以排除前置血管可能。本组2例若在术前得以诊断，完全可以避免胎儿死亡。 疑有前置血管破裂者，应根据情况尽快结束分娩，紧急情况下可考虑局麻下在产房内手术，开腹前一定听胎心，确认胎儿仍然存活。同时做好新生儿复苏及输血准备。娩出胎儿后若发现贫血明显，最简单易行的方法是在断脐前尽量将脐血挤向新生儿侧;或断脐后抽取胎盘侧脐带血20,30ml经脐静脉输给新生儿，纠正贫血。如在产前发现，应在孕35,36周及时终止妊娠，以避免临产后胎头下降过程中，造成前置血管受压或破裂而危及胎儿生命[3]。 总之，前置血管虽然少见，但临床及B超医生均应充分认识此病，加强产前检查，提前产前诊断，对具有高危因素的孕妇应密切注意阴道出血量及胎心率的变化，以尽可能地改善围产儿结局。