儿科病中医诊疗方案

儿科病中医诊疗 儿科中医诊疗方案 目 录 小儿紫癜(过敏性紫癜)诊疗方案„„„„„„„„„„„„467 肺炎喘嗽(肺炎)诊疗方案„„„„„„„„„„„„„„„470 小儿反复呼吸道感染诊疗方案„„„„„„„„„„„„„„474 小儿哮喘(支气管哮喘)诊疗方案„„„„„„„„„„„„477 小儿泄泻(小儿腹泻病)诊疗方案„„„„„„„„„„„„482 五迟、五软、五硬(脑性瘫痪)诊疗方案„„„„„„„„„487 小儿肌性斜颈诊疗方案„„„„„„„„„„„„„„„„„496 1 儿科中医诊疗方案 2 儿科中医诊疗方案 小儿紫癜(过敏性紫癜)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1(中医诊断:参照新世纪教材《中医儿科学》(汪受传主编，中国中医药出版社出版，2002年)。 主要症状:皮肤、粘膜出现瘀斑、瘀点，对称分布; 次要症状:常伴关节疼痛，腹痛，严重者可出血鼻衄、齿衄、呕血、便血、尿血等。 起病急骤，发病前常有感染等诱因。 2(西医诊断标准:参照《诸福堂实用儿科学》第七版(胡亚美主编，人民卫生出版社，2002年)。 (1)皮肤瘀点，多见下肢及臀部，呈对称分布、分批出现、大小不等、压之不褪色，可融合成片，反复发作; (2)常伴用胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛，严重者可呕血、便血; (3)可有关节疼痛，多为一过性，不留关节畸形; (4)肾脏症状，如蛋白尿、血尿等。 (5)血小板计数无明显下降。 单纯皮肤紫癜者，称为皮肤型;皮肤紫癜伴有消化道症状者称为腹型、伴有关节症状者为关节型、伴有血尿和/或蛋白尿者为肾型、伴有皮肤紫癜以外两种以上表现者为混合型。 (二)证候诊断 1(风热伤络证:起病较急，皮肤紫斑色较鲜红，呈腰部以下对称性分布，略高出皮肤，或有痒感。伴有发热，腹痛，关节酸痛等症。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。 2(血热妄行证:起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，色泽鲜红或紫红，或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，同时见心烦、口渴、便秘，或有发热，或伴腹痛，或伴关节疼痛，舌红，脉数有 力。 3(阴虚火旺证:皮肤有青紫点或斑块，时发时止。手足烦热，颧红咽干，或午后潮红，盗汗，伴有鼻衄、齿衄。舌红、少苔，脉细数 4(气不摄血证:病程较长，皮肤紫斑反复发作，色淡。面色晄白，神倦乏力，头晕目眩，心悸少寐。舌淡，苔薄白，脉细弱。 3 儿科中医诊疗方案 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂 1(风热伤络证 治法:疏风清热，凉血活血。 推荐方药:银翘散加减，金银花、连翘、淡竹叶、薄荷、防风、牛蒡子、黄芩、生地、玄参、赤芍、紫草、丹参、川芎、水牛角、地肤子、徐长卿。 2(血热妄行证 治法:清热解毒，凉血活瘀。 推荐方药:犀角地黄汤加味，水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄参、黄芩、丹参、川芎、紫草、地肤子、徐长卿、甘草。 3(阴虚火旺证 治法:滋阴降火，凉血活瘀。 推荐方药:知柏地黄丸加减，熟地黄、黄柏、知母、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓、丹参、川芎、紫草、旱莲草。 4(气不摄血证 治法:益气健脾摄血 推荐方药:归脾汤加减，黄芪、生地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、丹参、川芎、紫草等。 (5)兼证加减 a(血瘀明显:加积雪草、丹参、红花、水蛭、桃仁、泽兰等。 b(兼湿热:加蒲公英、石韦、车前子、萹蓄等。 c(兼湿浊:加黄连、大黄、蒲公英、附子等。 d(腹痛者加佛手、香橼皮、白芍、砂仁、木香等。 e(关节肿痛者加秦艽、忍冬藤、牛膝、桑枝等。 (二)辨证选择中药注射液及中成药 根据病情，酌情选用中药注射液、中成药。 1(丹参制剂:有血瘀表现者丹参制剂(复方丹参、丹参酮、香丹、丹红等)加入5,葡萄糖液中静脉点滴。 2(清开灵、穿心莲内酯或热毒宁:加入5,葡萄糖液中静脉点滴，适合于兼有风热症状者。 3(中成药:血瘀明显者可使用复方丹参片;胃肠道有出血者可选用云南白药胶囊;有风热证者可选用蒲地兰消炎口服液、小儿清热宁口服液等。紫癜反复发作者可选择雷 4 儿科中医诊疗方案 公藤多苷片。 (三)中药熏蒸疗法 可根据临床辨证分型选择不同的方药。参考用方如下: 1(血热妄行和阴虚火旺型可选用:生地、丹皮、赤芍、紫草、当归、地肤子、苦参、红花。 2(风热伤络型可选用:苦参、百部、赤芍、当归、荆芥、防风、地肤子、红花。 根据患儿的不同年龄设定适宜温度和时间。 (四)儿科基础治疗 1(营养支持疗法可选用维生素、电解质等。 2(合并感染时治疗:可短期使用抗感染药物，如抗生素、抗支原体、抗病毒药物等。 (五)护理 1(一般护理:包括房间、床铺、生命体征的测量等。 2(饮食护理:忌食容易引起过敏的食品;忌食辛辣、海腥发物和煎炸、炙烤、油腻、硬固之品;根据患儿体质制定饮食。 3(情志护理:向病人介绍本病知识，减轻紧张及恐惧心理，保持心态稳定，树立战胜疾病的信心。 三、疗效评价 1(中医证候学评价 通过中医四诊信息动态分析，观察中医证候改变。 2(疾病病情变化评价 临床缓解 皮肤紫癜消失，关节疼痛、腹痛消失，评价点之前1周无反复。 显效 关节疼痛、腹痛消失，皮肤紫癜反复次数、出现数量较前明显减少50%以上。 有效 关节疼痛、腹痛消失，皮肤紫癜反复次数、出现数量较前减少30%,50%。 无效 紫癜仍反复发作，出现次数、数量与治疗前减少小于30%或较前加重。 5 儿科中医诊疗方案 肺炎喘嗽(肺炎)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1(中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.4-94))肺炎喘嗽的诊断依据。 1(1 起病较急，有发热，咳嗽，气促，鼻煽，痰鸣等症。或有轻度发绀。 1(2 病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰白，发绀加重，或高热持续不退。 1(3 禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不乳，口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。 1(4 肺部听诊:肺部有中、细湿罗音，常伴干性罗音，或管状呼吸音。 1(5 血象:大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病毒感染引起者，白细胞计数可减少、稍增或正常。 1(6 X线透视或摄片检查:肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低，或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。 2(西医诊断标准:参照儿童社区获得性肺炎管理指南(试行)(中华医学会儿科学分会呼吸学组、《中华儿科杂志》编辑委员会 2006年l0月) 。 2(1有外感病史或传染病史。 2(2起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短期内肝脏增大。或持续壮热不已，神昏谵语，四肢抽搐。初生儿、素体气阳不足的小婴儿上述部分症状可不典型。 2(3肺部听诊可闻及中细湿啰音。 2(4实验室检查: (1) 胸部X线检查:肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片状阴影，或见不均匀的大片状阴影。 (2)周围血象检查:细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多;病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。 (3)病原学检查:细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。 (二)证候诊断 1(风热闭肺证:咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕，咽红，舌质 6 儿科中医诊疗方案 红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。 2(痰热闭肺证:咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，发热，胸闷纳呆，泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。 3(毒热闭肺证:高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋，便秘溲赤，面赤唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。 4(正虚邪恋证(肺脾气虚证与阴虚肺热证) 在肺炎病程恢复期症状减轻，体温趋于正常，但表现有多汗、胃肠功能紊乱、体质虚弱或肺部啰音经久不消者。 (1)阴虚肺热证可有低热不退，咳嗽少痰，盗汗，面色潮红，唇红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫。 (2)肺脾气虚证可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少，大便稀溏，唇舌淡红，脉细弱无力或指纹淡红。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂或中成药 1(中药汤剂 (1)风热闭肺证 治法:疏风清热，宣肺开闭 推荐方药:银翘散合麻杏石甘汤加减，炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。 (2)痰热闭肺证 治法:清热涤痰，泄肺开闭 推荐方药:五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减，炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、葶苈子、鱼腥草、瓜蒌壳、桑白皮。 (3)毒热闭肺证 治法:清热解毒，泄肺开闭 推荐方药:黄连解毒汤合三拗汤加减，炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、黄芩、栀子、石膏、甘草、知母。 (4)正虚邪恋证(肺脾气虚证) 治法:健脾益气，宣肺化痰 推荐方药:人参五味子汤加减:人参、白术、云苓、五味子、麦冬、炙甘草。 (5)正虚邪恋证(阴虚肺热证) 治法:清热宣肺，养阴益胃 7 儿科中医诊疗方案 推荐方药:沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减:北沙参、玉竹、麦冬、天花粉、扁豆、桑叶、玄参、贝母、生甘草。 2(中药煮散剂(根据病情需要选择) 针对肺炎喘嗽的常证，以宣肺开闭清热化痰为基本原则，选用儿科院内制剂中药煮散剂，再结合患儿临床表现、舌象、脉象，根据不同证型随证加减。 煮散剂服用方法:每日2,3次，水煎滤渣服。 3(中成药 辨证选择小儿肺热咳喘口服液、金振口服液、猴枣散等。 (二)中药注射液 热毒宁注射液、喜炎平注射液等，根据说明书按儿童年龄及体重计算用量。 (三)外治法 1(药物敷胸疗法，适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)各证型。 2(药物穴位敷贴疗法，适用于肺炎喘嗽(肺炎轻症)咳嗽或气喘症明显者。 3(肺炎贴经皮治疗，适用于咳嗽气促，或痰多难咯，或肺部听诊有明显的湿性罗音者。 4(雾化吸入疗法，适用于咳嗽气促，或痰多难咯者。 5(药物敷脐疗法，适用于肺脾气虚证者。 6(中药灌肠法，口服中药困难者可选择中药灌肠法，根据不同证型、配取相应的中药液体(辨证汤剂)。 7(拔罐疗法;用于肺炎后期痰多，肺部罗音难消者。 8(天灸疗法(即冬病夏治穴位贴敷疗法):适用于慢性肺炎与反复肺炎的患者。 (四)护理 1(室内通风，保持安静，尽力避免患儿烦躁、哭闹; 2(保持呼吸道通畅，必要时吸痰; 3(必要时吸氧，一般采用40%,50%氧气湿化后经鼻管或面罩给氧; 4(给予容易消化且富有营养的食物; 5(密切观察病情变化，做好出入量、体温、脉搏、呼吸、血压等记录; 6(控制钠、水摄入，输液时避免速度过快、液体量过多，以防止增加心脏负担。 三、疗效评价 (一)评价指标 1(主要症状:发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况 2(体征:肺部罗音改善情况; 8 儿科中医诊疗方案 3(理化指标:X线全胸片阴影吸收情况。 (二)疗效判断 临床痊愈:体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其它临床症状消失或明显好转;肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。 显效:体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其它临床症状明显好转。肺部体征明显好转。 有效:发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。 无效:发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重。 9 儿科中医诊疗方案 小儿反复呼吸道感染诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断:参照2007年中华医学会儿科学分会修订的“反复呼吸道感染的临床概念和判断条件”。 根据年龄、潜在的原因及部位不同，将反复呼吸道感染分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染，后者又可分为反复气管支气管炎和反复肺炎。 具体判断条件见表1: 表1:反复呼吸道感染判断条件 反复下呼吸道感染(次?年) 年龄(岁) 反复上呼吸道感染(次?年) 反复气管支气管炎 0 —2 岁 2，—5岁 5—14岁 ， 反复肺炎 2 2 2 7 6 5 3 2 2 注:(1)两次感染间隔时间至少7天以上。 (2)若上呼吸道感染次数不够，可以将上、下呼吸道感染次数相加，反之则不能。但若反复感染是以下呼吸道为主，则因定义为反复下呼吸道感染。 (3)确定次数需连续观察1年。 (4)反复肺炎是指1年内反复患肺炎2次，肺炎需由肺部体征和影像学证实，两次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。 (二)证候诊断 参照普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医儿科学》(汪受传主编，中国中医药出版社，2007年)及中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语?证候部分》(GB/T 16751.2-1997)。 1. 肺脾气虚证:屡受外邪，咳喘迁延不已，或愈后又作，面黄少华，纳呆食少，倦怠乏力，或恣食肥甘生冷，肌肉松弛，或大便溏薄，咳嗽多汗，唇口色淡，舌质淡红，脉弱，指纹淡。 2. 气阴两虚证:反复感冒，手足心热，低热，盗汗，神疲乏力，平时多汗，口干喜饮，纳呆食少，肌肉松弛，咽红，舌红少苔或无苔，脉细无力，指纹淡红。 3. 肺胃积热证:反复感冒，口渴，伴口臭或口舌生疮，夜寐欠安，纳差，大便干， 10 儿科中医诊疗方案 咽红，舌红，苔厚或黄，脉滑数。 二、治疗方案 (一)辨证选择口服中药汤剂或中成药 1(肺脾气虚证 治法:补益肺脾。 推荐方药:玉屏风散加味。黄芪、防风、白术、党参、山药、煅牡蛎、陈皮、甘草。 中成药:童康片、玉屏风口服液、玉屏风颗粒等。 2(气阴两虚证 治法:益气养阴。 推荐方药:玉屏风散合沙参麦冬汤加减。黄芪、防风、白术、沙参、麦冬、五味子、鸡内金、焦麦芽、焦山楂、焦神曲。 中成药:槐杞黄颗粒等。 3(肺胃积热证 治法:清宣肺胃。 推荐方药:凉膈散加减。连翘、栀子、黄芩、薄荷、桔梗、牛蒡子、芦根、大黄、朴硝、竹叶、生石膏、甘草。 (二)其他疗法 1(捏脊疗法:操作时用双手的中指、无名指和小指握成半拳状，食指半屈，拇指伸直对准食指前半段，然后顶住患儿皮肤，拇、食指前移，提拿皮肉。自尾椎两旁双手交替向前，推动至大椎两旁，算作捏脊一遍。每次反复捏6 遍。每天捏1次，每周治疗5天，4周为1疗程。 2(穴位注射法:双侧足三里穴位注射黄芪注射液。常规注射消毒，得气后注射，每次每穴0.2,0.3ml。隔3,4天注射1次，1周2次，4周为1疗程。 三、疗效评价 (一)评价标准 临床痊愈:随访12个月，呼吸道感染次数和病情符年龄组正常标准。 显效:随访12个月，呼吸道感染次数较疗前平均数减少2/3以上。 进步:随访12个月，呼吸道感染次数较疗前平均数减少1/3,2/3。 无效:随访12个月，呼吸道感染次数较疗前平均数减少,1/3。 (二)评价方法 1(疗效观察时间应在1年以上，注意排除随访期间的混杂因素，同时在进行疗效比较的时候要考虑中医药干预的季节性。 11 儿科中医诊疗方案 2(疗效评价在强调呼吸道感染次数的同时，还可包括病情轻重(上感、气管支气管炎、肺炎)、病程长短(患病天数)等内容。 3(在疾病疗效评价的同时，宜进行中医证候疗效的评价，以求全面客观地评价中医药防治小儿反复呼吸道感染的有效性和安全性。 12 儿科中医诊疗方案 小儿哮喘(支气管哮喘)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1(中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病症诊断疗效标准?中医儿科病症(哮喘)诊断疗效标准》(1994年)。 (1)发作前有喷嚏、咳嗽等先兆症状，或突然发作。发作时喉间痰鸣，呼吸困难，伴呼气延长;咯痰不爽，甚则不能平卧，烦躁不安等。 (2)常因气候转变、受凉，或接触某些过敏物质等因素诱发。 (3)可有婴儿期湿疹史，或家族过敏史。 (4)两肺布满哮鸣音，呼气延长，或闻及湿性啰音，心率增快。 (5)实验室检查白细胞总数正常，嗜酸性粒细胞可增高，可疑变应原皮肤试验常呈阳性。大部分患儿特异性IgE明显升高。伴肺部感染时，白细胞总数及中性粒细胞可增高。 2(西医诊断标准:参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》(2008年)。 (1)反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。 (2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 (3)上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。 (4)除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。 (5)临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项:[1]支气管激发试验或运动激发试验阳性;[2]证实存在可逆性气流受限:?支气管舒张试验阳性:吸入速效β2受体激动剂[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加?12,或?抗哮喘治疗有效:使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1-2周后，FEV1增加?12,;[3]最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测1,2周)20,。 符合第1,4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘。 3(分期标准 参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》(2008年)将哮喘分为三期:急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。 13 儿科中医诊疗方案 (1)急性发作期:突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重，两肺听诊闻及哮鸣音。 (2)慢性持续期:近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。 (3)临床缓解期:经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。 4(哮喘急性发作严重度分级 参照中华医学会儿科分会呼吸学组制定的《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》(2008 注:只要存在某项严重程度的指标(不必全部指标存在)，就可归入该严重程度 (二)证候诊断 1(急性发作期 (1)寒性哮喘:咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰多白沫，鼻流清涕，面色淡白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉浮滑。 (2)热性哮喘:咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰稠色黄，鼻流浊涕，发热面红，口干咽红，舌红苔薄黄或黄腻，脉滑数。 (3)外寒里热:咳嗽气喘，喉间哮鸣，痰黏色黄，鼻流清涕，舌红苔薄白或薄黄、脉浮紧或滑数。 (4)虚实夹杂:咳喘持续发作，喘促胸满，端坐抬肩，不能平卧，面色晦滞带青，畏寒肢冷，神疲纳呆，小便清长，舌淡苔薄白，脉无力。 2(慢性持续期和临床缓解期 (1)痰瘀内伏证:喘息、气促、胸闷等症状缓解，咳嗽减轻，痰液减少，面色如常，二便调，纳增，夜寐安。舌淡或淡暗，苔薄腻。脉弦滑。 (2)肺气亏虚证:乏力自汗，易于感冒，面色淡白。舌淡苔薄白，脉细无力。 14 儿科中医诊疗方案 (3)脾气亏虚证:食少便溏，倦怠乏力，面色少华。舌淡苔少，脉缓无力。 (4)肾气亏虚证:动则气促，面色淡白，形寒畏冷，下肢欠温，小便清长。舌淡苔薄，脉细无力。 二、治疗方案 (一)辨证内服中药汤剂或中成药 1(急性发作期 (1)寒性哮喘证 治法:温肺化痰、降气平喘。 推荐方药:小青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、干姜、细辛、五味子、苏子、制半夏、白芍、甘草等。 中成药:小青龙口服液等。 (2)热性哮喘证 治法:清肺化痰、降气平喘。 推荐方药:麻杏石甘汤加减。炙麻黄、杏仁、生石膏、地龙、葶苈子、甘草等。 中成药:咳喘宁口服液等。 (3)外寒里热证 治法:解表清里，止咳定喘。 推荐方药:大青龙汤加减。炙麻黄、桂枝、生姜、生石膏、白芍、黄芩、五味子、甘草等。 (4)虚实夹杂证 治法:温肺平喘，补肾纳气。 推荐方药:参附龙牡汤加减。党参、制附子、细辛、煅龙骨、煅牡蛎、苏子、甘草等。 2(慢性持续期和临床缓解期 (1)痰瘀内伏证 治法:化痰止咳。 推荐方药:二陈汤加桃仁。陈皮、姜半夏、茯苓、桃仁、甘草等。 (2)肺气亏虚证 治法:益肺固表。 推荐方药:玉屏风散加减。生黄芪、白术、防风、甘草等。 中成药:玉屏风颗粒或玉屏风冲剂等。 (3)脾气亏虚证 15 儿科中医诊疗方案 治法:健脾化痰 推荐方药:六君子汤加减。党参、白术、茯苓、陈皮、制半夏、甘草等。 (4)肾气亏虚证 治法:补肾益气 推荐方药:金匮肾气丸加减。制附子、肉桂、熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、丹皮、甘草等。 中成药:金匮肾气丸等。 (二)特色疗法 1(急性发作期 (1)针灸疗法:主要取定喘、天突、内关等穴位。 2(慢性持续期和临床缓解期 (1)穴位敷贴 适应症:年龄在3,16周岁;未合并其他病症;对治疗药物或治疗仪不过敏。 操作方法:取白芥子、细辛、甘遂等中药按一定比例加工粉碎，用生姜汁调制成干湿适中的稠糊状，做成直径为2,3cm、厚度为0.5cm左右的药饼，敷在患者双侧定喘、肺俞、膏肓等穴位上，每次数十分钟至数小时，每周治疗1,2次，共治疗3,6次。可加用经络导平治疗仪等仪器。 注意事项:治疗时避免电扇、空调直吹;治疗当日忌食酸冷、辛辣、油腻等食物。敷药后，有些患儿会出现麻木、温、热、痒、针刺、疼痛等感觉，也有些无明显感觉，这些均属于药物吸收的正常反应。如果感觉特别剧烈、达到难以忍受的程度，应及时取下药物，用温水冲洗局部。 (2)膏方(冬至时开展) 推荐方药:玉屏风散、人参五味子汤、四君子汤、补肾地黄丸、二陈汤等。胶类主要用阿胶，配料主要为冰糖、料酒等。 制作方法(可由定点的中药店代为制作):将药浸一宿，武火煎取三汁，沉淀沥清;文火收膏，加入料酒烊化的阿胶、冰糖，熬至滴水成珠为度。 服用方法:一般在冬至前2周开出膏方，冬至后开始服用，每次一汤匙，2次/d，用温开水调服。每料膏方约服2个月。 注意事项:期间如遇感冒、食滞、腹泻等需暂停数天。 (三)预防调护 1(避免接触过敏原，如花粉、尘螨、应用阿司匹林药物及食用含添加剂的食物等;避免 各种诱发因素，如被动吸烟、漆味，饮用冰冷饮料等。 16 儿科中医诊疗方案 2(注意预防呼吸道感染，尤其是呼吸道合胞病毒感染和小儿哮喘密切相关。积极治疗和清除感染病灶，如及时治疗鼻窦炎、鼻息肉、扁桃体炎、龋齿等。 3(避免过劳、淋雨、剧烈运动及精神情绪方面的刺激。 4(注意气候变化，居室宜空气流通，保证适宜湿度，阳光充足。冬季要保暖，夏季要凉爽通风。 5、饮食宜清淡而富有营养，忌食生冷、油腻、辛辣酸甜及鱼虾等海鲜食物。 三、疗效评价 (一)评价标准 1(临床痊愈:哮喘症状完全缓解，平时基本不发作，即使偶有轻度发作也不需用药即可缓解，两肺听诊无喘鸣音。 2(显效:哮喘发作次数明显减少，发作时症状较前明显减轻，两肺听诊偶闻及喘鸣音。 3(有效:哮喘发作次数有所减少，发作时症状较前有所减轻，两肺听诊可闻及少许喘鸣音。 4(无效:哮喘发作次数及发作时症状均无改善，两肺听诊时闻及喘鸣音。 (二)评价方法 小儿哮喘是一种反复发作性疾病，临床疗效的评价主要以发作次数、病情程度等方面为依据，相关的实验室检查和辅助检查作为参考。 17 儿科中医诊疗方案 小儿泄泻(小儿腹泻病)诊疗方案 一、诊断 (一)诊断标准 1(中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.4-94)。 (1)病史:有乳食不节，饮食不洁或感受时邪的病史。 (2)主要症状:大便次数增多，每日3-5次，多达10次以上，呈淡黄色，如蛋花样，或色褐而臭，可有少量黏液。或伴有恶心、呕吐、腹痛、发热、口渴等症。 (3)主要体征:腹泻及呕吐较严重者，可见小便短少，体温升高，烦渴萎靡，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长。 (4)辅助检查:大便镜检可有脂肪球，少量红、白细胞;大便病原体检查可有致病性大肠杆菌等生长，或分离出轮状病毒等;重症腹泻伴有脱水、酸碱平衡失调及电解质紊乱。 2(西医诊断标准:参照《诸福棠实用儿科学》第7版(胡亚美、江载芳主编,人民卫生出版社，2002年)。 (1)大便性状有改变，呈稀便，水样便，黏液便或脓血便。 (2)大便次数比平时增多。 (二)疾病分期 1(急性期:病程2周以内。 2(迁延性期:病程2周至2个月。 3(慢性期:病程大于2个月。 (三)疾病分型 1(轻型:无脱水，无中毒症状。 2(中型:轻至中度脱水或有轻度中毒症状。 3(重型:重度脱水或有明显中毒症状(烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高)。 (四)证候诊断 (1)风寒泄泻证:大便色淡，带有泡沫，无明显臭气，腹痛肠鸣。或伴鼻塞，流涕，身热。舌苔白腻，脉滑有力。 (2)湿热泄泻证:下利垢浊，稠黏臭秽，便时不畅，似痢非痢，次多量少，肛门赤灼，发热或不发热，渴不思饮，腹胀。面黄唇红，舌红苔黄厚腻，指纹紫滞，脉濡数。 18 儿科中医诊疗方案 (3)伤食泄泻证:大便酸臭，或如败卵，腹部胀满，口臭纳呆，泻前腹痛哭闹，多伴恶心呕吐。舌苔厚腻，脉滑有力。 (4)寒湿泄泻证:大便稀薄如水，淡黄不臭，腹胀肠鸣，口淡不渴，唇舌色淡，不思乳食，或食入即吐，小便短少，面黄腹痛，神疲倦怠。舌苔白厚腻，指纹淡，脉濡。 (5)脾虚泄泻证:久泻不止，或反复发作，大便稀薄，或呈水样，带有奶瓣或不消化食物残渣。神疲纳呆，面色少华，舌质偏淡，苔薄腻，脉弱无力。 (6)脾肾阳虚泄泻证:大便稀溏，完谷不化，形体消瘦，或面目虚浮，四肢欠温。舌淡苔白，脉细无力。 二、治疗方案 1(辨证选择口服中药汤剂、中成药 (1)中药汤剂 ?风寒泄泻证 治法:疏风散寒,化湿和中 推荐方药:藿香正气散加减，藿香、厚朴、苏叶、陈皮、大腹皮、白芷、茯苓、白术、半夏曲、桔梗、甘草、大枣、生姜。 中成药:藿香正气口服液等。 ?湿热泄泻证 治法:清肠解热,化湿止泻。 推荐方药:葛根芩连汤加减，葛根、甘草、黄芩、黄连。 中成药:苍苓止泻口服液、儿泻停颗粒等。 ?伤食泄泻证 治法:运脾和胃,消食化滞。 推荐方药:保和丸加减，神曲、山楂、茯苓、半夏、陈皮、连翘、莱菔子。 中成药:保和丸等。 ?寒湿泄证 治法:温脾燥湿、渗湿止泻。 推荐方药:桂枝加人参汤合五苓散加减，桂枝、党参(或人参)、炒苍术、炙甘草、猪苓、茯苓、泽泻、陈皮、厚朴、藿香、诃子、炮姜。 中成药:小儿止泻散等。 ?脾虚泄泻证 治法:健脾益气,助运止泻。 推荐方药:参苓白术散加减，人参、茯苓、白术、桔梗、山药、甘草、白扁豆、莲 19 儿科中医诊疗方案 子肉、砂仁、薏苡仁。 中成药:醒脾养儿颗粒、启脾口服液等。 ?脾肾阳虚泄泻证 治法:温补脾肾,固涩止泻。 推荐方药:附子理中丸合四神丸加减，制附子、党参、炒白术、干姜、甘草、补骨脂、肉豆蔻、五味子、吴茱萸、生姜、大枣。 中成药:附子理中丸、四神丸等。 (2)中药煮散剂 针对小儿腹泻的常证，以健脾化湿为基本原则，根据不同证型随症加减。采用儿科散剂治疗，散剂服用方法:每日2-3次，水煎去渣服。 2(推拿治疗 (1)小儿推拿法 ?伤食泻:补脾经，清大肠，摩腹，揉板门，运内八卦等，每日1次。或顺运八卦，清胃，补脾，清大肠，运土入水，利小便，顺揉长强，推上七节骨，揉足三里，推上承山，推揉止泻灵。 ?寒湿泻 :补大肠，补脾经，推三关，揉外劳宫，揉一窝风，揉龟尾，推上七节骨，拿肚角等，每日1次。 ?湿热泻:清脾经，清大肠，推下七节骨，清小肠，推箕门，按揉足三里，摩腹，揉脐，揉天枢等，每日1次。 ?脾虚泻:补脾土，补大肠，捏脊，摩腹，推三关，运内八卦，按揉足三里，推上七节骨等，每日1次。或揉腹:顺时针方向揉3分钟，逆时针方向揉2分钟;揉气海:顺时针方向揉3分钟;揉百会:顺时针方向点揉2分钟;揉龟尾:揉250-300次。或捏脊叩督法:从长强穴上2cm至大椎穴反复捏提3-6遍，从大椎穴向下到腰俞沿督脉及两侧华佗夹脊穴叩击3-5遍，频率为160-180次/分。 (2)三字经流派推拿法 ?风寒泄泻:揉一窝风、揉外劳宫、清补大肠等。 ?湿热泄泻:平肝、清胃、清天河水、清小肠等。 ?伤食泄泻:清胃、清天河水、运八卦等。 ?脾虚泄泻:揉外劳宫、清补大肠、清补脾、补脾等。 ?脾肾阳虚泄泻:揉二马、揉外劳宫、清补脾、平肝等。 手法频率约150-200次/分，每日操作1次。 3(外治法 20 儿科中医诊疗方案 (1)中药灌肠法 根据不同证型，配取相应的中药汤剂，药物温度控制在36-37?之间，药量按1-2ml/kg?次，保留灌肠。禁忌症:肛门周口及直肠疾病患者。 (2)敷贴疗法 风寒泻方:藿香、防风、苍术、茯苓、炮姜。 湿热泻方:葛根、黄连、黄芩、黄柏、车前子。 伤食泻方:丁香、焦山楂、焦神曲、鸡内金。 脾虚泻方:党参、茯苓、白术、吴茱萸。 脾肾阳虚泻方:党参、吴茱萸、肉桂、丁香、茯苓。 将以上药物分别按一定的比例配制成糊状药饼，根据患儿证型取一人份，放置于患儿脐部，外以医用胶贴固定，每次贴敷6-8小时，每日1次。 (3)针灸疗法 ?针法 常规取穴:止泻穴、足三里、三阴交。 发热加曲池;呕吐加内关、中脘;腹胀加天枢;伤食加刺四缝。 具体手法:实证用泻法，虚证用补法，每日1次。 ?灸法:患儿取仰卧位，点燃灸条，距离皮肤2-3cm，灸至皮肤红热为度，时间约为15-20分钟。分别灸神厥、中脘、天枢及足三里等穴，如食滞明显，可加脾俞、胃俞等穴;脾肾阳虚者加肾俞，每日1次。或选用多功能艾灸仪治疗。 (4)电磁波疗法 脾虚泻、脾肾阳虚泻可选用特定电磁波治疗仪治疗。 4(基础治疗 (1)轻度脱水者给予ORS口服补液盐;中度以上脱水者给予静脉补液。 (2)体温超过38.5?者给予口服对布洛芬混悬剂或乙酰氨基酚滴剂以降温。 (3)合并细菌感染者给予抗生素治疗。 5(护理 (1)适当控制饮食，减轻脾胃负担。对吐泻严重及伤食泄泻患儿暂时禁食，以后随着病情好转，逐渐增加饮食量。忌食油腻、生冷、污染及不易消化的食物。 (2)保持皮肤清洁干燥，勤换尿布。每次大便后，要用温水清洗臀部，防止发生红臀。 (3)密切观察病情变化，及早发现泄泻变证。 三、疗效评价 21 儿科中医诊疗方案 1(评价标准 参照国家卫生部药政局2002年版《新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评定标准》。 临床痊愈:大便次数、性状及症状、体征完全恢复正常，异常理化指标恢复正常，主症积分减少?90%。 显效:大便次数明显减少(减少至治疗前的1/3或以下)，性状好转，症状、体征及异常理化指标明显改善，主症积分减少,90%、?67%。 有效:大便次数减少至治疗前的1/2以下，性状好转，症状、体征及异常理化指标有所改善，主症积分减少,67%、?33%。 无效:不符合以上标准者，主症积分减少,33%。 2(评价方法 疗程结束时对疾病、证候及安全性指标等进行评价，评价方法参照国家卫生部药政局2002年版《新药(中药)治疗小儿腹泻疗效评定标准》。 22 儿科中医诊疗方案 五迟、五软、五硬(脑性瘫痪)诊疗方案 一、诊断 (一)疾病诊断 1(中医诊断标准:参照普通高等教育中医药类规划教材《中医儿科学》第六版(王萍芬主编，上海科技出版社，2007年)。 (1)小儿1,2岁还不能站立、行走、不会说话。 (2)小儿周岁前后头项软弱下垂，手臂不能握举或握之不紧，不能立、不能行，或立之不久，行之不远;皮宽肌肉松软无力。 (3)肢体强硬而不柔，拘急挛缩。 (4)有孕期调护失宜、药物损害，产伤、窒息、早产及喂养不当史。 2(西医诊断标准:参照《实用儿科学》第七版(诸福棠主编，人民卫生出版社，2005年)，新世纪全国高等医药院校规划教材《中西医结合儿科学》第一版(王雪峰主编，中国中医药出版社，2005年)。 (1)引起脑性瘫痪(简称脑瘫)的脑损伤为非进行性; (2)引起运动障碍的病变部位在脑部; (3)症状在婴儿期出现; (4)有时合并智力障碍、癫、感知觉障碍及其他异常; (5)除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。 (二)证候诊断 1(脾肾两亏证:头项软弱，不能抬举或挺而不坚;口软唇弛，吸吮或咀嚼困难;肌肉松软无力，按压失于弹性，两足痿弱，骨软无力。面白，肢倦无力。舌淡，苔薄白。脉沉无力或指纹淡。 2(肝肾亏虚证:肢体不自主运动，关节活动不灵，手足徐动或震颤，动作不协调。语言不利，或失听失明，或失聪。舌质淡。脉细软或指纹淡紫。 3(肝强脾弱证:自出生之后多卧少动，颈强不柔，肢体强直拘挛，强硬失用，或动作笨拙，肌肉瘦削。烦躁易怒，遇到外界刺激后加重，食少纳呆。舌质胖大或瘦薄，舌苔少或白腻。脉沉弦或细弱，指纹沉滞。 4(痰瘀阻络证:自出生后反应迟钝，智力低下;关节强硬，肌肉软弱，动作不自主，或有癫痫发作。肌肤甲错，毛发枯槁，口流痰涎，吞咽困难。舌质紫暗，苔白腻。脉滑沉。 5(心脾两虚型:语言发育迟缓，智力低下，伴运动发育落后，发迟或发稀萎黄，四 23 儿科中医诊疗方案 肢萎软无力，肌肉松弛，口角流涎，咀嚼无力，弄舌，食欲不振，大便偏干，神疲体倦，面色无华，唇甲色淡，舌淡胖，苔少，脉细弱，指纹淡。 二、治疗方案 (一)推拿疗法: 1(小儿脑瘫常规推拿法 将循经推按与辨证施穴相结合，以掌不离皮肉、指不离经穴、轻重有度、先后有序为推拿手法原则,以柔克刚，以刚制柔为手法准则。 在推拿过程中遵循经络循行部位(肌群)，首先运用掌根按揉、捏拿等复合手法，然后穿插拇指点按、按揉等复合手法循经点穴。根据患儿障碍情况，放松性手法和刺激性手法配合应用，突出主次。 (1)痉挛为主者，以推、按、揉、捏拿等放松性手法为主，配合关节摇法、拔伸法、扳法等刺激性重手法。 (2)肌张力低下为主者，以点、按、滚等刺激性手法为主，配合应用推、捏、擦、搓法等。 (3)通过对经络和输穴的点按揉等刺激以达到激发人体正气，调节脏腑功能，疏通经络，改善气血运行，其目的在于提高肌力，降低肌张力，纠正异常姿势，促进运动发育。 每日1次，每次25,30分钟。 2(捏脊及脊背六法 在传统的小儿捏脊疗法基础上，将其手法进一步系统化、化，并加入了具有针对性的点、按、扣、拍等刺激性与放松性手法。操作中以患儿背部督脉、膀胱经第一、第二侧线及华佗夹脊穴(颈、腰、骶)为中心，在脊背部采用推脊法、捏脊法、点脊法、叩脊法、拍脊法和收脊法，六种手法顺次施术，由龟尾穴沿脊柱至大椎，亦可直至后发际。该疗法针对脑瘫患儿的颈、腰、背肌无力、躯干支撑无力、拱背坐、角弓反张、营养状态差、免疫力低下等表现。该疗法具有刺激经络腧穴、激发经气、调整机体脏腑功能的作用。 每日1次，每次3,5分钟。 3(“疏通矫正手法”推拿 采用疏通矫正手法进行按摩，包括循经推按、穴位点压、异常部位肌肉按摩、姿势矫正。 (1)循经推按:在经络循行部位或肌肉走行方向，使用推法和按法的复合手法，以推为主，根据部位不同可选指推法、掌推法。可以疏通全身的经络，加速全身的血液 24 儿科中医诊疗方案 循环，从而改善皮肤、肌肉的营养，能防止肌肉萎缩，促进运动，强筋壮骨，缓解肌肉痉挛，促进肢体活动。 (2)穴位点压:对全身各处重要穴位，使用点揉、按压复合手法，对腧穴有较强的刺激，具有开通闭塞、活血止痛、调整脏腑功能的作用。 (3)异常部位肌肉按摩:对患儿异常部位肌肉采用揉、按、滚等手法，对肌张力高的部位，用柔缓手法，可缓解痉挛，降低肌张力;对肌力低下部位，用重着手法，以提高肌力。 (4)姿势矫正:采用扳法、摇法、拔伸法等手法，促进脑瘫患儿肢体、关节活动，对异常的姿势进行矫正，具有滑利关节、增强关节活动、舒筋通络等作用。 每日1,2次，每次15,45分钟。时间长短根据年龄、体质情况而定。 4(伴随症推拿 脑瘫患儿根据患儿异常姿势选取穴位。 (1) 伴语迟、语言謇涩者，推拿点揉通里、揉哑门、揉廉泉、揉语言区 (2) 伴流涎者，推拿点揉地仓、颊车。 (3) 伴视力障碍者，推拿加揉睛明、揉鱼腰、揉太阳、揉四白。 (4) 伴听力障碍者，推拿加点揉耳门、揉听宫、揉听会、揉翳风。 (5) 伴体弱、厌食及营养不良者，推拿加补脾、补肺经、揉肾顶、揉板门、推四横纹、运内八卦、捏脊、揉脐、摩腹、揉足三里。 (6) 伴癫痫者，推拿加揉风池、揉百会、清肝经、运太阳、揉丰隆。 每穴点按揉1,2分钟。每日1次，每周治疗6次。 (二)针刺疗法 1(头针: 根据患儿瘫痪肢体受累部位，采用焦氏头针分区定位,选取脑瘫患儿头针穴区。 主穴:上肢的运动姿势异常取运动区的中2/5;下肢的运动异常取运动区的上1/5;平衡性差采用平衡区;足运感区; 配穴:智力低下加智三针、四神聪，百会;语言障碍加言语区、说话点;听力障碍加晕听区;舞蹈样动作、震颤明显者加舞蹈震颤控制区;表情淡漠、注意力不集中者加额五针。 头针选用1,1.5寸毫针，针体与头皮成15?-30?角快速进针，刺入帽状腱膜下，留针15,30分钟，每日1次。 2(体针: 根据脑瘫患儿异常姿势辨证论治循经取穴，以“治痿独取阳明”为基础，扩展到三 25 儿科中医诊疗方案 阳经，将脏腑辨证与经络辨证相结合。 (1)上肢部: 肩内收内旋选穴:肩髃、肩贞、肩髎交替; 肘屈曲选穴:曲池、手三里交替; 腕掌屈选穴:阳池; 拇指内收、握拳选穴:合谷、三间或三间透后溪 (2)下肢部: 尖足选穴:解溪、昆仑、太溪; 足外翻选穴:三阴交、太溪、照海与商丘穴交替; 足内翻选穴:悬钟、昆仑、申脉与丘墟穴交替; 剪刀步选穴:解剪穴、血海。 (3)脊背部:在采用传统华佗夹脊12对穴的基础上，针对脑瘫患儿的竖头不能等情况增加颈、腰夹脊穴及骶夹脊穴。头项软加天柱、大椎、华佗夹脊(颈段);腰背软加华佗夹脊(胸腰段)。 (4)输合配穴针刺:根据腧穴的五行属性，将经络的输穴与合穴相结合，抑木扶土，治疗痉挛型脑瘫患儿异常姿势。 握拳及拇指内收取三间或三间透后溪针刺;肘关节屈伸不利取曲池、小海;足趾关节屈曲取太白、太冲;膝反张取足三里、委中与阳陵泉交替针刺。 小儿针刺不可过深，难以合作的患儿不留针，能合作者可留针15,30分钟。体针选用1,2寸毫针每日1次，每周治疗6次。 3(伴随症针刺 (1) 伴智力低下者，加智三针、四神聪; (2) 伴语迟、语言謇涩者，加语言区、廉泉 (3) 伴流涎者，加地仓、颊车、下关。 (4) 伴视力障碍者，加睛明、攒竹、丝竹空、鱼腰、瞳子髎、阳白。 (5) 伴听力障碍者，加听宫、听会、耳门、肾俞。 (6) 伴癫痫者，发作时针刺人中、内关、百会、涌泉穴;间歇期针刺印堂、间使、太冲、丰隆穴。 每日1次，每周治疗6次。 (三)灸疗 艾灸适用于肌力低下及颈、腰背肌无力的脑瘫患儿，通过艾灸的温热刺激作用，以达到温经通络、强肌壮骨的作用，增强脑瘫患儿全身肌肉的力量。灸疗常规操作在针刺 26 儿科中医诊疗方案 之后，多采用回旋灸。 腰背肌无力取肾俞(双)、命门、腰骶华佗夹脊穴;上肢无力取肩髃、曲池、手三里穴;下肢无力取足三里、悬钟穴。 每穴2—3分钟，穴位潮红为度。 (四)中药熏洗 中药熏洗是按照中医辨证施治的原则，根据脑瘫患儿的不同证型，采用不同的复方制剂，熏蒸或洗浴身体的异常部位，因皮肤具有吸收、渗透、排泻的特性，通过中药煎煮产生的蒸汽熏蒸患儿肌肤表面，利用洗浴时的温热和药物双重效应,从而达到舒经通络、活血柔筋，扩大关节活动度，改善肌张力，提高肌力的作用，促进脑瘫患儿运动发育，提高患儿整体康复疗效。 熏洗时室温保持在22?,25?温度区间内，湿度保持在50%,70%区间内，每次熏蒸10,15分钟，洗浴10,15分钟，每日1次，每周治疗6次。 (五)其他疗法 1(穴位注射疗法 穴位注射法是一种针刺和药物相结合来治疗疾病的方法，可根据所患疾病，按照穴位的治疗作用和药物的药理性能，选择相适应的腧穴和药物，发挥其综合效应，达到治疗疾病的目的。一般以穴位来分，四肢可注射1,2ml，臀部可注射2ml。 每日1次或隔日1次，10,15次为1个疗程。每个疗程休息1,2周。 2. 经络导平疗法 经络导平疗法是根据中医的经络和阴阳学说，结合现代生物电子运动平衡理论，刺激人体经穴，运用脉冲电流，直接对机体中运行的生物电进行激励导活，从而达到通调经脉、平衡阴阳、治愈疾病的目的。 每天1次，每次15,30分钟。 (六)辨证选择口服中药汤剂 1(脾肾两亏证 治法:健脾补肾，生肌壮骨。 推荐方药:补中益气汤合补肾地黄丸加减。黄芪、人参、白术、山药、熟地黄、当归、陈皮、生姜、甘草、大枣。 中成药:补中益气丸，龙牡壮骨冲剂等。 2(肝肾亏虚证 治法:滋补肝肾，强筋健骨。 推荐方药:六味地黄丸合虎潜丸加减。熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、黄柏、 27 儿科中医诊疗方案 龟板、知母、陈皮、白芍、干姜。 中成药:六味地黄丸、龙牡壮骨冲剂等。 3(肝强脾弱证 治法:柔肝健脾，益气养血。 推荐方药:六君子汤合舒筋汤加减。人参、白术、茯苓、陈皮、半夏、香附、乌药、羌活、当归、炙甘草。 中成药:加味逍遥口服液等。 4(痰瘀阻络证 治法:涤痰开窍，活血通络。 推荐方药:通窍活血汤合二陈汤加减。赤芍、川芎、桃仁、红花、半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、大枣。 5(心脾两虚证 治法:健脾养心，补益气血。 推荐方药:归脾汤加减。白术、当归、人参、茯苓、黄芪、远志、龙眼肉、酸枣仁、木香、炙甘草。 中成药:归脾丸等。 (七)康复训练: 根据患儿病情选择运动疗法、作业疗法、言语训练、引导式教育、感觉统合训练、吞咽功能障碍的训练、益智疗法等多方面内容。 (八)护理 1(一般护理 (1)教患儿家长掌握正确的脑瘫儿童的抱姿、睡姿、穿脱衣方法、喂食方法以及生活自理能力训练等。 (2)教家长适合儿童年龄合理喂养方法。 (3)根据患儿家长的心理状况，给予有针对性的初步的心理疏导。 (4)加强安全防范，防止患儿在治疗、训练中发生意外伤。 (5)加强日常生活能力的训练，逐渐培养患儿自理能力。 2(健康教育 (1)做好卫生宣教及出院指导:将医院康复与家庭康复、社区康复相结合。向家长宣传本病发生发展的特点、治疗方法及预后，指导家长学会家庭训练的手法，配合日常治疗及训练，并定期召开家长座谈会，征求意见，反馈信息，改进工作，使家长树立对患儿治病的信心，减少或消除焦虑情绪，积极配合治疗。 28 儿科中医诊疗方案 (2)指导家长在每次康复治疗训练前30分钟，避免进食过多食物，训练后要注意及时补充体液。 三、疗效评价 (一)评价标准 参照粗大运动功能评价量表及主要异常姿势的改变，将疗效分为显效、有效、无效三个等级: 显效:治疗后比治疗前分数较前进步?10分或提高15%以上，异常姿势明显改善; 有效:治疗后比治疗前分数提高10分以下或疗效提高1%,14%，异常姿势减轻; 无效:治疗后比治疗前分数没有提高或分数减少，异常姿势无改变或加重。 (二)评价方法 根据患儿病情选取量表进行评估。 1(粗大运动发育量表; 2(肌力的评定(MMT肌力分级标准); 3(肌张力的评定(新Ashworth量表); 在患儿进入路径的不同时期(当天，每隔30天，第90天)分别进行上述评价方法的评价 粗大运动发育量表 29 儿科中医诊疗方案 30 儿科中医诊疗方案 肌力的评定 0级:未触及肌肉的收缩。 1级:可触及肌肉的收缩，但不能引起关节活动。 2级:解除重力的影响，能完成全关节范围的远动。 3级:能抗重力完成全关节范围的远动，但不能抗阻力。 4级:能抗重力及轻度阻力，完成全关节范围的远动。 5级:能抗重力及最大阻力，完成全关节范围的远动。 肌张力的评定(新Ashworth量表) 0级 肌张力不增加 被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力。 1级 肌张力稍增加 被动活动患侧肢体到终末端时有轻微阻力。 1+级 肌张力稍增加 被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的卡住感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力。 2级 肌张力轻度增加 被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可活动。 3级 肌张力中度增加 被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难。 4级 肌张力高度增加 患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难。 31 儿科中医诊疗方案 小儿肌性斜颈诊疗方案 一、诊断: (一)诊断标准: 诊断标准:参照《临床常见疾病诊断标准》(陶天遵主编，北京医科大学、中国协和医科 大学联合出版社，1993年)、《上海市中医病证诊疗常规》第2版(张明岛主编，上海中医药大学出版社，2003年)、《实用小儿骨科学》第2版(潘少川主编，人民卫生出版社，2005年)。 (1)出生后发现一侧胸锁乳突肌上有软骨样的包块，肌肉变短，失去弹性; (2)头向患侧偏斜，下颌部指向健侧; (3)严重时面部发育不对称，患侧面部和颅骨均较健侧为小，双眼裂水平不对称。 (4)彩色超声波检查:彩色超声波显像患侧胸锁乳突肌增粗、增厚，或可探及肌性肿块，回声增高或减低。 (5)除外其他疾患所致的斜颈。如:颈椎先天性畸形(半椎体、先天性短颈)，颈椎损伤(骨折或旋转性半脱位)，锁骨产伤骨折，炎性病变(扁桃体炎、颈淋巴腺结核、颈椎结核)引起胸锁乳突肌痉挛，自发性颈椎半脱位，视力障碍引起头部倾斜等。 (6)必要时，拍颈椎X线片以明确诊断。 (二)疾病分类 1(肿块型: (1)卵圆形肿块型,在临床上多数患儿肿块位于患侧胸锁乳突肌的中下段,且肿块大小不一,大者约6×5 cm ,轮廓清晰,不需触摸;小的1.5×1 cm,需要触摸方知,肿块质地较硬,其形状为卵圆形。 (2)条索状肿块型,在临床上患儿肿块不明显,但胸锁乳突肌变粗而短,可摸及到条索状包块。 2(非肿块型:患侧胸锁乳突肌轻度痉挛,无肿块,头部畸形,下颌斜向健侧,患侧颜面小于正常颜面,头部活动受限。 二、治疗方案 (一)小儿推拿 1(肿块型: (1)患儿及医者体位:患儿仰卧位，医者坐于患儿头顶侧，使患儿头面部转向健侧，充分暴露患侧胸锁乳突肌; 32 儿科中医诊疗方案 (2) 点摩法:医者先用中指指腹点患侧翳风、缺盆、扶突穴，再用食、中、无名指指腹并拢在患侧颜面及颈部做顺时钟方向摩动，以肿块处为操作重点; (3)按揉法:应用拇指指腹按揉患侧胸锁乳突肌、斜方肌上1/3部分及颈后肌群，同时按揉人迎、水突、扶突、肩井及风池穴，以肿块处为操作重点; (4)弹拨法:医者用食、中二指固定肿块一侧，然后用拇指对肿块反复进行弹拨。 (5)捏拿法:应用拇食中三指捏拿肿块; (6)牵拉法:一手扶住患儿头后枕部，另一手扶于其下颌部，双手配合使患儿头部转向患侧至最大范围;再一手扶住患儿头后枕部，另一手按压住其患侧肩部，双手同时反方向用力，使患儿头部向健侧牵拉至最大范围; (7)最后医者用拇指按揉法(或擦法)放松胸锁乳突肌和患侧颈肩部肌群，结束治疗。 (8)注意两侧颈部不能同时按压。 治疗每次20,30分钟，每日1次，每周6次。 2(非肿块型: 患儿治疗体位、治疗时间与肿块型治疗相同。治疗手法不应用弹拨法，其余手法与肿块型相同。但点摩按揉患侧颜面、胸锁乳突肌及颈肩后部肌群的时间共为8-10分钟，捏拿胸锁乳突肌时间为2-3分钟，头颈部牵拉每种方法要连续操作6-8次，最后也应用按揉法(或擦 法)放松胸锁乳突肌和患侧颈肩部肌群2-3分钟。 3(按、揉、牵三法: (1)按法:患儿取仰卧位，医者用拇指在患部施加垂直方向的按压，力点在患侧胸锁乳突肌突起处，力度由医生手感决定。 (2)揉法:患者取仰卧位，医者于患侧相同侧手拇指罗纹面吸定患处做顺时针的旋揉。 (3)牵法:患儿取仰卧位，医者双手捧住患儿头颈，一手拇指在患侧的胸锁乳突肌突起处固定，向健侧做弧形牵拉。 (二)中药外敷 中药饮片水煎取汁，温度38,43?时，用4cm×5cm纱布块5层厚浸润温敷患处，每次10,15分钟，每日1-2次。 治则:活血化瘀、软坚散结 推荐方药:桃红四物汤加减，地黄、当归、芍药、川芎、桃仁、红花。 肿块型加炙乳香，炙没药，元胡;非肿块型加血竭，伸筋草，葛根。 (三)其他疗法 33 儿科中医诊疗方案 1(颈托矫形器:将颈托加工成由健侧至患侧逐渐增高的形状，后将最高处放置于患侧胸锁乳突肌略靠后处，以保持患儿头部处于面向患侧，歪向健侧。 2( TDP加磁疗:采用特定电磁波辐射器，以患区为中心照射，距离25,35cm，温热舒适感为宜，照射20分钟后，再给患处敷上爽身粉或滑石粉，继而打开CS-2型交直两用磁疗机开关，以1600,2000转/分的频率，将磁探头置于患侧包块部位30分钟。10天为一疗程，疗程间休息2天。 3(超激光照射:日本产直线偏振光近红外线治疗仪，照射治疗强度100%，照射持续时间3分钟，间隔时间1分钟，光束直径10mm，B型透镜部件照射，每人照射1次，6天为1个疗程。 (四)护理 嘱患儿家长注意控制患儿头部经常保持面向患侧，歪向健侧体位。 三、疗效评价 (一)评价标准 参照刘国华、张明岛主编《上海市中医病证诊疗常规》(2003第二版)制定。 治愈:患儿头颈可自由向两侧旋转，运动幅度正常，并可长时间保持于中立位，畸形消失。 好转:患儿头颈可自由向两侧旋转，运动幅度基本正常，能保持于中立位，但习惯处于轻度斜颈位(,10?)，或斜颈较治疗前明显改善者(?15?)。 未愈:患儿头颈仍不能保持于中立位，或近期治疗效果尚可，但远期又恢复斜颈畸形者。 (二)评价方法 疗程结束时，对患儿头颈部活动情况加以评价，评价方法参照孙传兴主编《临床疾病诊断依据治愈好转标准》(2002年第二版)为标准。 34