高血压治疗流程

                              高血压 一  详细询问病史     性别、年龄、既往史、家族史 二  实验室检查/体检 三  评估     I  高血压分级及危险因素     II  判断高血压原因（原发还是继发）     III  靶器官损害及相关临床状况     IV  根据I、II、进行危险分层， 1、决定是否给予药物治疗 2、评估10年心血管事件发生率 四  治疗     I  非药物治疗       1、减重；       2、合理饮食           1】减少钠盐摄入           2】减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白摄入           3】补充钾钙           4】增加蔬菜、水果           5】限量饮酒       3、增加体力活动     II  药物治疗 1、对患者进行评估，解决是否需要药物治疗           1】血压分层及危险因素           2】靶器官损害及相关临床状况             3】患者基础疾病病史：心绞痛、心肌梗死病史，心衰有无、有无心律失常（快速、室型、室上性、传导阻滞），哮喘、COPD、周围血管疾病、肾动脉狭窄、妊娠、血钾、痛风等       2、是否需要联合治疗           1】高于目标血压20/10mmHg；           2】高血压合并糖尿病一般需联合           3】目前强调联合治疗       3、选择何种药物 1】根据患者评估来选择； 2】总的说首先考虑禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格           3】考虑一般原则               A、推荐长效制剂（要求24小时内血压平稳），强调长期规律用药，达到有效、平稳、长期降压，               B、应用较少剂量达到效果而副反应最少               C、考虑特殊人群       4、监测血压，评估效果。 评估 一  高血压分级及危险因素 二  判断高血压原因（原发还是继发） 三  靶器官损害及相关临床状况   危险因素 危险因素 收缩压/舒张压水平 男性>55 女性>65 吸烟 糖尿病 血脂异常              TC》5.7mmol/L或LDL》3.6mmol/L或HDL《1.0mmol/L 早发心血管家族史      一级亲属发病《50岁 腹型肥胖或肥胖        腹型肥胖：腹围男性》85 cm；女性》80cm                       肥胖：BMI》28 高敏CRP                》3mg/L CRP                    》10mg/L 一  超重（肥胖）、腹型肥胖     I  超重 （BMI）       1、BMI》24定义为超重；BMI》28定义为肥胖。       2、BMI》24患者其高血压风险性是正常体重的3-4倍；                         糖尿病风险性是正常体重2-3倍     II  腹型肥胖       1、腹围：男性》85 cm；女性》80cm       2、男性》85 cm；女性》80cm患者其 高血压风险性是正常体重的3.5倍；           糖尿病风险性是正常体重2.5倍 二  伴高血脂     1、高血压伴总胆固醇>3.5mmol/L时，可给予他汀类治疗 靶器官损害 左心室肥厚          1、心电图                     2、超声心动图：LVMI 动脉壁增厚          1、颈动脉超声IMT》0.9mm                     2、动脉粥样硬化斑块超声现 血清肌酐轻度升高    1、男性：115-133mol/L                     2、女性：104-127 mol/L 微量蛋白尿 尿白蛋白            30-300mg/24小时 白蛋白/肌酐比        1、男性》22mg/g（2.5mg/mmol/L）                     2、女性》31mg/g（3.5mg/mmol/L） 一  肾脏     1、高血压肾脏损害主要通过血清肌酐浓度增高、肌酐清除率降低和尿蛋白排泄增加诊断。     2、高尿酸血症：高尿酸和肾硬化症有关。     3、血清肌酐浓度增高提示肾小球滤过减少     4、尿蛋白增加，提示肾小球滤过屏障紊乱。     5、微量蛋白尿提示糖尿病进展为糖尿病肾病     6、蛋白尿提示肾实质损害     7、非糖尿病患者出现微量蛋白尿则对心血管事件有预测作用     8、建议所有高血压患者测定血清肌酐、血尿酸、尿蛋白 并存临床情况 脑血管病        1、缺血性卒中                 2、脑出血                 3、TIA 心脏疾病        1、心肌梗死                 2、心绞痛                 3、冠脉重建                 4、充血性心衰 肾脏病变        1、血清肌酐  男性>133mol/L                           女性>124 mol/L                 2、尿蛋白  >300mg/L 外周血管病变 视网膜病变      出血、渗出或视盘水肿 高血压原因 一  原发 二  继发     I、 5％-10％为继发性高血压     II  提示：年轻人发病、严重顽固高血压、控制良好突然恶化               合并周围血管病变     III  常见原因 1、 肾实质高血压，最常见 1】尿常规、尿蛋白、尿沉渣             2】肾脏B超         2、肾血管性高血压：第二常见             1】动脉粥样硬化、大动脉炎等             2】高肾素、低钾、进行性肾功能减退             3】肾血管造影等检查         3、原发性醛固酮增多             1】测定血钾水平筛查 2】血浆醛固酮/肾素活性>50提示             3】CT/MRI检查明确腺瘤还是增生         4、嗜铬细胞瘤         5、Cushing综合征         6、药物诱发 危险分层     根据危险因素、靶器官损害和合并临床情况将高血压分层。     目的是评估10年发生心血管事件发生率 一  低危     无其他危险因素＋1级高血压 二  中危     1-2个危险因素＋1级、2级高血压 三  高危     1、无其他危险因素＋3级高血压     2、》3个危险因素或靶器官损害或糖尿病＋1级高血压     3、》3个危险因素或靶器官损害或糖尿病＋2级高血压 四  极高危     1、并存临床情况＋任何一级高血压     2、3级高血压＋》1个危险因素 五  简化     1、极高危：1、只要合并临床情况               2、3级高血压＋》1个危险因素     2、高危：  1、3级高血压＋无其他危险因素               2、1级、2级高血压＋》3危险因素或靶器官损害或糖尿病     3、中危：  1、1级、2级高血压＋1-2个危险因素 治疗 非药物治疗 I  减重       1、减少总热量的摄入，强调少脂肪和限制碳水化合物摄入       2、体育锻炼       3、目标：BMI《24 II  合理膳食       1、减少钠盐，《6g/日       2、减少脂肪摄入，适量增加优质蛋白         1】蛋白质量：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊； 植物蛋白：其中豆类最好         2】减少脂肪高的猪肉，增加蛋白量高的鱼虾禽类       3、补充钾钙         1】增加含钾钙高的食物：如绿叶、鲜奶、豆类       4、多吃蔬菜、水果       5、限量饮酒       6、增加体力活动         1】运动强度指标：心率180-50。         2】运动额度：3-5次/周，20-60min/次 药物治疗 一 原则   I  应用较少剂量达到效果而副反应最少：       1、逐步增加剂量   II  降低靶器官的损害，则要求24小时内血压平稳       1、采用长效，qd药物，标志：降压谷峰比>50%   III 为使增加治疗效果而不增加不良反应       1、单药小剂量效果不佳时可联合应用2中以上药物   IV  1、中危、高危患者强调药物治疗       2、低危强调生活方式改变和随访       3、但如血压》140/90mmHg，合并靶器官损害或临床情况或糖尿病则药物治疗 二 降压策略   I  大多数慢性高血压患者要在数周内将高血压降至目标范围内   II  推荐长效制剂，强调长期规律用药，达到有效、平稳、长期降压   III  根据基线血压、有无靶器官损害及危险因素来选择单药还是联合   IV  单药治疗（现应用较少）       1、低危患者或综合评价心血管危险性较低的中危患者 2、起始低剂量单药，如控制不达标则 1】增加至足量，如不达标则联合 2】或换用另一种低剂量药物，如不达标，则增加后一种剂量至足量，如仍不达标则联合用药   V  联合治疗       1、血压水平超过目标血压20/10mmHg，则考虑起始2种药物联合使用 2、起始两种低剂量药物，如不达标，则 1】增加药物剂量至足量，如不达标则加第三种药物再调 2】或加第三种药物，如仍不达标则调整三种药物至有效剂量 三 药物选择要点：择首先是禁忌症，其次是降压效果、不良反应、价格   I  对象是否有高血压危险因素   II  对象是否有靶器官损害、心脑血管疾病、肾脏损害、糖尿病   III  是否有受降压药物影响的其他疾病   IV  与治疗其他并存疾病药物间有无相互作用   V  选用药物是否有降低心血管病发病率和死亡率的证据和力度   VI  当地价格和承受能力   VII  患者自身意愿   注意：1、利尿剂、β-阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和ARB均可用来作为首选或维持治疗           2、首选某种药物治疗观点已落伍，现一般需要联合治疗           3、大规模随机临床试验显示ACEI＋钙拮抗剂效果要优于β-阻滞剂＋利尿剂 四 一些药物在某方面的可能优势   I  预防卒中：       ARB优于β-阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂   II  预防心衰：       利尿剂优于其他   III  延缓糖尿病肾病或非DM肾病：       ACEI或ARB优于其他   IV  改善左心室肥厚： ARB优于β-阻滞剂，   V  改善动脉粥样硬化斑块       钙拮抗剂优于β-阻滞剂或利尿剂 五 联合治疗   I  常用联合：       1、A+C或 D；            2、B+C或D       3、C+A或B或D或E；    4、D+A或 B或 C或 E       5、E+C或D       注意：1、A（ARB）、B（β-阻滞剂）、C（钙拮抗剂）、 D（利尿剂）、E（ACEI）             2、C、D可和所有其他相配                                       六 特殊人群   I  老年人       1、降压要逐步       2、多有危险因素、靶器官损害，则多联合用药       3、收缩压降至《150mmHg即可，如能耐受，则进一步降； 舒张压低于70mmHg可能不利   II  冠心病       1、 稳定心绞痛多首选β-阻滞剂或ACEI或长效钙拮抗剂（是安全的）       2、 急性冠脉综合症多β-阻滞剂和ACEI、醛固酮拮抗剂       3、 心梗后患者多用ACEI或β-阻滞剂       总的：ACEI或β-阻滞剂适用于任何类型冠心病 III  心衰（见专门指南）       1、ACEI可逆转左心室肥厚和组织肥厚加重，舒张功能减退时用ACEI；一旦出现舒张功能不全，可考虑加用β-阻滞剂。           左室肥厚认为是高血压患者发生心衰、心脏、脑血管意外预测因素。因此对于高血压患者注意对心室肥厚的防治。       2、当患者出现收缩功能障碍时，可逐渐出现左心衰的表现，甚至全心衰。此时加用利尿剂可缓解症状。       3、ACEI和β-阻滞剂已被证实可降低慢性心衰的的死亡率和心血管事件发生率。如无禁忌，均应积极应用。如不能耐受ACEI，则ARB。 4、轻者（左心室舒张功能减退或功能不全），则可ACEI和β-阻滞剂 5、重者（舒张/收缩功能均损害，可有左心衰表现），则ACEI、β-阻滞剂、ARB联用利尿剂。 6、钙拮抗剂对心衰无益，但如必须适用其降压，则要长效。       注意：ACEI、β-阻滞剂可用在轻重心衰、各型冠心病   IV  左心室肥厚（LVH） 1、高血压合并LVH是心血管发病率和死亡率的重要危险因素。 2、预防逆转LVH可减少心血管发病率和死亡率，减少室性心律失常发生，改善心肌舒张功能和冠脉储备，增加心肌灌注 3、预防逆转LVH最高的办法是降血压。 4、ACEI、ARB效果最好；此外β-阻滞剂也可； V  合并糖尿病       1、DM合并高血压患者其心血管病变发生率是非DM高血压患者的2倍。       2、降压对微血管的益处大于大血管       3、血压控制 1】A、确诊DM而无高血压则最少应3月复查血压一次；如》130/80mmHg则当日复查是否高。             B、确诊DM合并高血压，则最少1周复查血压一次，           2】A、130-139/80-89mmHg，则可给予3给月的非药物治疗，如不达标则药物治疗；             B、》140/90mmHg，则立即给予治疗；             C、无论血压水平如何，出现微量蛋白尿也立即治疗           3】血压控制在《130/8-mmHg；如蛋白尿1g/24h，则《125/75mmHg。           4】在患者耐受的基础上尽可能降低。 4、在诊断高血压的同时，应进行血管评估： 1】微血管：眼底、微量蛋白尿、下肢神经病变 2】大血管：颈动脉、颅内动脉等       5、治疗 1】多需联合治疗 2】首选ACEI或ARB（减少肾脏血管损害）； 3】钙拮抗剂、β-阻滞剂、噻嗪类利尿剂作为二级用药或联合用药，剂量要小，避免对血糖、血脂的影响。 4】糖尿病合并痛风或尿酸高则慎用利尿剂 5】反复发生低血糖，则注意β-阻滞剂的使用，防止掩盖低血糖。       VI  慢性肾病 1、定义：1、GFR<60ml.min－11.73m－1 2、微量蛋白尿、尿沉渣异常 3、肾脏影像学或病理学检查异常。 4、对于高血压患者要半年或一年定期复查尿、肾功能 5、肾功能异常的指标早晚 1】微量蛋白尿> 尿蛋白> 尿素肌酐 6、目标<130/80mmHg，如尿蛋白>1g/L，则目标125/75mmHg； 并尽可能将尿蛋白降至最低 7、一般均需2种甚至2种以上药物联合应用：ACEI或ARB       8、重则加用利尿剂   VII 单纯收缩期高血压       1、原理：大动脉壁硬化和弹性减弱有关       2、单纯收缩期高血压或收缩压高为主的患者，钙拮抗剂可作为首选药物，如硝苯地平缓释片和控释片，氨氯地平（络和喜）。老年人单纯收缩期高血压钙拮抗剂＋利尿剂是安全的       3、β-阻滞剂也用于此类型，尤其是合并心衰、冠心病的患者。 4、首次降压目标：舒张压不低于65mmHg，收缩压在150mmHg以下。   VIII 舒张压期高血压       1、原理：血容量增加和水纳储留可能是主要原因       2、严格控制血容量因素是影响药物治疗的重要环节       3、ACEI、钙拮抗剂、利尿剂   IX  卒中后降压选择       1、急性脑梗死：           1】急性期，如不超过180/120mmHg，则不主张强烈快速降压；24小时内，收缩压降幅》300mmHg，舒张压降幅》200mmHg，可引起症状加重或梗死体积增大。           2】控制在160/100左右较合适。       2、脑出血           1】继往有高血压病史患者，>180/105mmHg，则给予治疗，目标：170/100mmHg； 2】继往无高血压病史患者，>160/95mmHg，则给予治疗，目标：150/90mmHg； 3】避免MAP降幅>20%。MAP：舒张压+1/3脉压差       3、SAH   1】宜将血压控制在正常或病前水平； 2】可静脉给予尼莫地平 3】 如收缩压>180mmHg或MAP>125mmHg则可在血压监测下给予短效降压药使迅速降至规范水平           4】推荐应用钙拮抗剂或ACEI+噻嗪类利尿剂，有利于卒中后血压达标和降低卒中后复发       简要见下表 I、肾脏病变 1、肾功能不全       1】适用：袢利尿剂       2】禁用：醛固酮利尿剂   2、蛋白尿       1】适用：ACEI、ARB       2】禁用： 3、糖尿病肾病       1】糖尿病肾病         A、适用：ACEI、ARB       2】糖尿病微量白蛋白尿         A、适用：ACEI、ARB   4、非糖尿病肾病       1】适用：ACEI、ARB       总之：高血压、糖尿病所致肾脏病、尿蛋白、微量蛋白尿均可用ACEI、ARB II、心脏疾病 1、充血性心衰       1】适用：各种利尿剂、β-受体阻滞剂、ACEI、ARB       2】禁用：非二氢吡啶类钙拮抗剂、α-受体阻滞剂       3】快速心律失常的充血性心衰：           A、如心衰很严重，则首先强心、利尿、扩血管（静脉）               如心衰还可以，综合考虑，也可慎重给予β-受体阻滞剂 B、禁用：二氢吡啶类钙拮抗剂         4】注意：1〕对于心衰患者，如无必要情况，一般不建议给予钙拮抗 2〕因为对于非快速心律伴心衰患者，非二氢吡啶类有负性肌力作用，且影响传导；二氢吡啶类也多少有一些负性肌力作用； 3〕快速心律伴心衰患者，二氢吡啶类对减慢传导无明显作用，且还有负性肌力作用。 2、心绞痛   1】适用：ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、二氢吡啶类、非二氢吡啶钙拮抗剂   2】禁用： 3、心梗死后   1】适用：ACEI、ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮利尿剂 4、心律失常   1】快速心律失常：       A、适用：β-受体阻滞剂、   2】室上性快速心律失常：       A、适用：非二氢吡啶类钙拮抗剂   3】2、3度房室传导阻滞       B、禁用：β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 III 糖尿病 1、糖尿病肾病       1】糖尿病肾病         A、适用：ACEI、ARB       2】糖尿病微量白蛋白尿         A、适用：ACEI、ARB   2、糖耐量异常       1】禁用：β-受体阻滞剂 IV 老年单纯收缩高血压   1】适用：二氢吡啶类钙拮抗剂、噻嗪类利尿剂 V 高血钾   1】禁用：醛固酮利尿剂、、ACEI、ARB VI 妊娠：   1】适用：β-受体阻滞剂，钙拮抗剂   2】禁用：ACEI、ARB；噻嗪类利尿剂 VII 哮喘、COPD     1】禁用：β-受体阻滞剂 常用药物剂量/给药方法/不良反应 补充经验 1、常将CCB作为基础用药，在此基础上根据具体情况可加用ACEI/ARB，β-阻滞剂、利尿剂。 2、降压效果   CCB>利尿剂>β-阻滞剂>ACEI/ARB 3、β-阻滞剂：抑制了高血压的交感神经兴奋机制之一