全口假牙的成功关键步骤(simple_chinese)

全口假牙的成功关键步骤(simple_chinese) 全口假牙的成功关键步骤 [重点] 1. Vertical Dimension 2. Horizontal Position 3. Occlusion 4. Packing [解答] 1. Vertical Dimension 通常牙医师在第一次取完模型之后就交给技工制作Personal Tray，做完Border molding及Final Impression以后又交回技工房倒出主模型，开始制 作Base plate与 Occlusal Rim。 其实大部分问题是由此开始种下的祸根。通常我们在取垂直高度时，病患容易将就您给的高度范围内作适应性的调整，如果您内心没有存放一把像法官一样的尺。您很可能会被误导而得到不正确的垂直高 度。 这一把尺的说穿了也没什么大学问。如何在全口无牙的模型上，建立一个值得信赖的高度,其实这个高度可以由解剖标记开始着 手，虽不中亦不远矣。 模型上建立好概略的高度以后，再以临床的技巧修正就可以了。 首先牙医师取模时就必须由病患口腔中将Landmark复制出来。在上一集26期(春季刊)里头提过使用全口专用牙托当作第一次的取模工具，会是较明智的选择。(鼎兴代理的 COE 23把牙托的售价大约是 一万七八千左右，而东升代理的德国 Detax Si-plast Trays有八把，售价 大约是三四千元左右。) 因为全口假牙专用牙托，对于口腔解剖位置应该延伸或是该规避的地方，在形态上都预先作了修饰，所以您只要选择大小适中的牙托，通 常都会有不错的结果。 一般下颚模型最容易因扰初学者，常令许多牙医师丧失学习的兴 趣。模型要取到什么程度才算是可以接受的标准呢, 理论上，下颚的Retromolar pad， Buccal，Lingual Frenum等等能够 清楚的复制出来，对初学者而言足够了。 技术面而言，对于材料的特性掌握是否适切，模型外观是否符合「完 美」标准，这些要求可能需要时间与经验才能体验到。 建立垂直高度的方式 a. 概略垂直高度与咬合平面的建立 就解剖位置而言，下颚前牙 Muco-buccal fold 最低点垂直咬合平面的向上延伸，至 Retromolar Pad 的 l/2 处，正好是一般的咬合高度。我们可以依照这个参考高度建立咬合蜡堤与咬合平面。( b. 临床修正的方式 b1. 平面的修正 b2. 高度的修正 b1. 平面的修正 请务必买一片咬合平面板放在工具箱内。将咬合平面板平贴上颚蜡堤，您可以从容的校正蜡堤的正面是否与眼珠平行，侧边是否与 Camper's Line 平行(鼻翼下缘 Ala 到 Tragus 之间的联机)。(图示) b2. 高度的修正 咬合高度的修正有许多的方式，一般临床上您可以采取下列方式交叉验证。 Rest Position 发音及美观 吞咽 病人的主观感觉 例如一般可以检视病人口内在小臼齿的区域，在放松的情况应会有2,4mm的咬合间距，这个距离称为 Free way space。这只是一个参考值，并不是绝对的间距，因为每个人的咬肌张力不尽相同。 利用齿间音、唇齿音的发音方式，检视上颚门齿的位置。在此要顺便提到咬合蜡堤的宽度，为了避兔咬合蜡提过宽而干扰舌头的活动位置，所以建议您在制作蜡堤的宽度时，尽可能的与自然牙的宽度相仿。 2. Horizontal Position 基本上是以 Centric Relation 为起点的水平位置，包含了下颚对应上颚的相关活动位置。为了转移上下颚的关系位置，在临床上较常被使用包括口内或口外的纪录器(Tracer)与咬合蜡的纪录方式。 我们在全口假牙的案例中是将 Centric Occlusion 建立 Centric Relation 上，如果这个位置无法确定，可能后续的工作就没太大意义了。如果您不认同这一点，请您不要再看下去了。 至于那一种方式比较好呢,一般而言， Intra-oral 与 Extra-oral Tracer 要比咬蜡的方式精确，而且具有可重复性的特点，技术的敏感性也较低。 至于 Extra-oral 与 Intra-oral Tracer 的比较， Intra-oral tracer 在病人口腔中有 Flabby Tissue 或是牙脊较平时的表现又比 Extra-oral tracer 来得精确。 Intra-oral Tracer 的好处这么多，为什么以前没有被广泛使用呢, 1.安装 Tracer 觉得麻烦 2.即使找到中心点，不易准确对准上下模型而造成误差(前后左右方向的倾斜)。 Intra-oral Tracer 到底如何选择呢,在此推荐您使用 Dr. 许许多多的 Luth 所发明的 Centrofix (台倢代理—大约9500元左右)，这种专利的装置不但安装容易，而且平台可以防止模型固定在咬合器时，发生倾斜的现象。而且安装时不需要石膏或树脂固定，对使用者有许多的方便性。滑动的中心以球面的设计，可以减少病人下颚运动的阻力而得到较好的结果。 3. Occlusion 在介绍全口假牙的咬合之前，必须先复习一些名词。 Christensen's Phenomenon Monson Sphere Curve of Spee Curve of Wilson 如果在水平的咬合平面上，下颚向前移动时，后牙区上下齿间会产生间隙，我们称之为 Christensen's Phenomenon。 全口假牙咬合面排列时，为了求得下颚活动时的平衡，因此想将牙齿咬合面建立在虚拟的 4 英吋的想象球面上，而这个球体我们称之为 Monson Sphere。这个假想球体从提出至今 100 多年来，经过无数的实验或统计，一般认为这个数值能是可以信赖的。传统的 Gysi Balance Occlusion 的排牙法也是由此观念衍生而来。 如果从纵切面(Sagittal)来看，牙齿咬合面牙尖的联机称之为 Curve of Spee，这个曲线叉被称之为纵向代偿线(Compensating Curve)。 从正面(Frontal View)来看，臼齿区的牙尖联机可以形成一个弧线，我们称之为 Curve of Wilson。这个曲线又被称之为横向的代偿线。 如何排列牙齿 a. 咬合力的承受区 依照解剖位置的观念来看，下颚的后牙区齿槽骨牙脊(Posterior alveolar ridge)与 Buccal Shelf 是主要的压力承受区(Primary supporting area)。下颚前牙区的齿槽骨牙脊则称之为次要的压力承受区(Secondary supporting area)。 上颚的后牙区齿槽骨牙脊与结节的部位(Posterior alveolar ridges and Tuberosities)是主要的压力承受区。而前牙区的齿槽骨牙脊与 Rugae 则是为次要的压力承受区。 在比较过各种全口假牙的牙齿排列方式后，不论是平衡式咬合排列法、非平衡式咬合排列法，发现都有一个不变的原则。就是所有牙齿在 正中咬合接触时是平衡的(Cross arch balance)，而且希望咬合的作用力的向量，能够落在上下颚的压力承受区上，当然这也是各家理论所追求的共同理想。 b. 独特的牙齿 Artiplus IPN 与 Cosmo HXL 其实每一种牙齿的发展都有他的历史背景与理论。例如大家熟悉的 Dentsply 33 度牙齿的设计理论，就是由 Gysi 于1914年左右开始所提出倡导的系列，经过几年的使用后在1929年与 Pilkington 及 Turner 将原设计角度降低为30度。主要原因是为了避免在使用33度牙齿时，若是依照原来 Gysi 的平衡咬合排牙方式，容易产生死锁或干扰的问题。 Dentsply这家牙齿生产的老公司一路走来，牙齿角度从原来的33度、30度、20度、 10度及零度，角度越做越低、种类越来越多。每当一种牙齿被所谓「真正的大师」设计出来，其背后都有他一套原始的理论及排列方式。但是经过多年的传承，或许在某方面加一点或减一点之后，结果就把大家越搞越胡涂了。 Gysi 及 Gerber 是瑞士人，Gysi 在美国与 Dentsply 设计出解剖型态的牙齿之后，在 1923年左右与 Hanau 设计出方便排牙的咬合器，经过一段时间以后，发现排牙的技术问题无法完全满足每个人实际需要。此时欧陆以奥地利、德国、瑞士为中心正开始蓬勃的发展相关的牙齿及咬合器 。Gysi 与 Gerber 在欧洲又当起了开山始祖，继续发展阐述他们的理论。 依照各家的基本理论，当时德国 Dentsply Detrey 厂，开始思考以功能性、便利性为诉求，企图将人为操作的误差减至最低。让每一位牙医师、技师及病患能够得到一定水平的结果，最早以 Biocron、Biodent 系列开始发展，近年又推出 Bioplus IPN 系列的牙齿。 Artiplus IPN 的简介 b1. 咬合面的设计理论 b2. 咬合平面的安排 b3. 咬合力的分布 c. Artex 咬合器的使用 c1. Artex咬合器种类 Girrbach 的 Artex 咬合器包含许多种的机型。除了我们一般使用的 Arcon 与 Non-Arcon 咬合器之外，亦销售一系列专家级的咬合器、面弓及软件。 例如从Reference A. Reference I, Programming set, CPM (Condylar Position Measuring unit), CPV (Condylar Position Variation)，一直到最新一代的 GAMMA Condyographic Set。 Artex 咬合器不论是 Arcon 或 Non-Arcon Type ，都有平均值，半调节及全调节等型式。因为价差的关系，机体价格由九千多到三万多元不等，牙医师可以依照临床的需求来选择适当的机型使用。 如果只是用来制作全口假牙，我想平均值的咬合器就够用了，如果您还想要用在固定式假牙或是植牙病例，那么使用全调节咬合器会比较适当。 c2. 排牙使用的相关配件 bl. setup Index key(平均值定模型位器) b2. Centrofix(口内CR定位器) b3. setup Plates(咬合曲面板组合) b4. Rotofix(快速面弓) b5. Splitex(校正式快拆装置) b1. setup Index key(平均值模型定位器) 主要的功能是将下颚模型固定在平均值的位置上。操作时以两侧的尾翼对准 Retromolar Pad 的 1/2 至 1/3 位置，前插(Fork)对准下颚 Labial Frenum 正中最低点，而且定位器的平台平行咬合平面。轻易的即可完成定位在 Bonwill Triangle 的位置上。 b2. Centrofix(口内CR定位器) Centrofix 是由 Dr. Luth 所设计的口内 CR定位器，其实原理和其它的 Tracer 一样，但是，Centrofix 的安装容易、定位时不需要石膏或其它的材料固定、球面的设计方便滑动，滑套设计可以精确的固定水平活动的起点。 b3. setup Plates(咬合曲面板组合) 除了配合一般标准的 Boyles Plane 之外，对于较小或较大的牙弓，提供 lOOmm， 140mm 及 160mm 弧度的曲面排牙板。使用时必须与平均值的参考定位点一致，而不是将曲面板任意的比对。因为这会与假设的轴心位置不一致，而得到不协调的曲面。 b4. Rotofix(快速面弓) 全口假牙软组织的弹性因素必须考虑，使用面弓的目的，是要将上颚的关系位置转移到咬合器上。一般软组织在口内的活动范围大约在 2,4mm，如果无法切确掌握这个因素，我个人还是喜欢用平均值的方式固定模型，或许有人不认为这是问题，一定坚持使用面弓转移，我个人并没有意见。其实从报告上来看，在全口假牙的案例，比对使用与不使用面弓，结果并没有明显的差异性。当然，从教学的立场或是从其它的因素考虑，若要使用面弓的话， Rotofix 是一个不错的选择，最值得一提的是万向固定装置。一般固定面弓的螺纹旋钮，会因为在旋紧螺纹时而造成面弓的顺势旋转偏移。而 Rotofix 只要固定一个万向旋钮，它会将其它活动关节夹紧不位移或偏斜。 b5. Splitex(校正式飞梭快拆装置) Artex 另一个概念是提供有效率的系统作业程序。透过校正的步骤使用磁性固定模型的方式，提供牙医师与技工的咬合器使用共同的基准，彼此只需要携带模型，即可快速的固定在咬合器上工作。 如果在技工所内是采取分工作业，透过这种方式传递模型，是最有效率的办法。 4. Packing Success气压式牙床灌注系统 这并不是一般油压式压机加压后 Packing 的结果所可以比拟的。当然，如果先前的 CR 、咬合面的制作原本就不是那么精准，那使用精密的 Packing 系统就没什么意义了。反之，如果您先前的工作都十分的谨慎， Packing 的方式不注重，那就前功尽弃了。 所以当国外在倡导「零调整」全口假牙制作时，我们还嗤之以鼻看待时，在程度或观念上，大约落后国外十几二十年。