小儿噬血细胞综合征临床误诊分析

小儿噬血细胞综合征临床误诊分析 【摘要】 目的 通过5例小儿噬血细胞综合征临床误诊分析并文献复习～旨在提高基层医务人员对此病的认识。 结合我院血液室自1998，2004年中5例误诊资料～进行回顾性与分析。结果 小儿噬血细胞综合征极为少见～病因及发病机制不明～临床诊断很困难～容易误诊漏诊。结论 对于噬血细胞综合征诊断～只要掌握了相关的诊断标准及鉴别要点后～就可以做到及早明确诊断～从而控制病情。     关键词 噬血细胞综合征 恶性组织细胞病 白血病 传染性单核细胞增多症  本文通过对我院血液室自1998，2004年中5例误诊分析资料～进行回顾性总结与分析～现如下。     1 临床资料     1.1 一般资料 5例小儿噬血细胞综合征～4例为男性～1例为女性～年龄1，4岁～4例为1岁左右。发病季节以7，9月份多见。首发症状大多以咳嗽～发热开始～高热持续1，2周～38，41?～热型不一而入院。个别有皮疹～扁桃体肿大～触诊肝、脾～浅表淋巴结发病早期大多轻度肿大～急性 期明显增大;其中肝肿大位于右肋部3，7cm。脾肿大位于左肋部1，3cm～浅表淋巴结不同程度肿大～数目多少不一。2例有胸腔积液～2例有肾功损害～尿蛋白阳性～镜检见红白细胞～颗粒管型。 1.2 实验室检查     1.2.1 5病例外周血均表现全血细胞减少并随病情进展加重。其中Hb75，105g/L～BPC33，70×10 9 /L～WBC2.1，4.3×10 9 /L～分类:以淋巴细胞为主,55%，85%,～并可见少量异淋及组织细胞。     1.2.2 骨髓象 有核细胞均增生活跃～以组织细胞增生明显～为21%，54%～其中吞噬性组织细胞占3%，13%可见吞噬血细胞～血小板及组织碎片。红系、粒系呈不同程度抑制。未能找到巨大多核的恶性组织细胞。     1.2.3 生化检查 急性期肝酶增高明显～其中谷丙转氨酶182，3421U/L～谷草转氨酶222，6301U/L。高甘油三酯血症2.58，4.08mmol/L。低纤维蛋白血症1.43，2.0g/L～总胆红素11.3，18μmol/L～其中2例尿素氮增高7.3， 8.9mmol/L～尿蛋白,+,～颗粒管型,+,。血培养、肥达试验、结核抗体检查均阴性。EB病毒抗体检查1例呈阳性。     1.3 诊断 以上5例初诊～无1例明确诊断～分别诊断为:恶性组织细胞病～白血病～传染性单核细胞增多症～支气管肺炎。最后经骨髓检查后才考虑:噬血细胞增多症,其中4例经血液专家会诊后确诊,。 1.4 治疗结果 5病例中实验室检查未能找出确切病因～治疗效果欠佳～病情呈进行性加重。2例1个月内死亡。另2例因病情重～家属放弃治疗而失访。仅有1例转上级医院～从血中分离出真菌。经对症治疗2个多月后痊愈出院。        2 讨论 噬血细胞综合征的病因及发病机制一直未明～是一种多器官、多系统受累～并进行性加重伴免疫功能紊乱的一种疾病 ,1,  。发病初期隐匿～急性期凶险。据文献报导病死率高达50%以上 ,2,  。并容易误诊、漏诊。 究其原因有以下几点:,1,本病罕见～基层大多数医生对此病认识不足。,2,病因及发病机制一直未明。自1979年国外学者Risdai首次提出:“它是由病毒感染引起的一种与恶性组织增生症类似的非肿瘤性反应性～噬血细胞性组织细胞增生症” ,3,  以来～人们又陆续发现诸多能引起此病的原因。包括细菌、真菌、立克次体、结核杆菌、杜利曼原虫、肿瘤、免疫缺陷性疾病等 ,4,  。由于人们的认识有一个较长的过程～原先此病一直归类在恶性细胞增生症内而未被认识。甚至在2000年以前的医学教科书及血液学图谱中也很少有详细的阐述。,3,噬血细胞综合征原发病具有多样性～在临床上分为家族性和继 发性两大类。继发性又分为感染相关性和肿瘤相关性两种。家族性一般早期发病～70%发生于1岁以内 ,5,  。起病时常有病毒感染为诱因～不易问出家族史～病情较凶险。感染相关性病例占绝大多数,73%,且以病毒感染为主 ,4,  。但因基层医院条件所限～不能对病毒进行分离培养～故大多查不出确切病因。,4,在急性期～噬血细胞综合征与白血病～传染性单核细胞增多症～恶性组织细胞病相似～尤其是与恶性组织细胞病在临床表现及实验室检查中很难区别～关键在于及时作骨髓细胞学检查。一般来说白血病、传单作骨髓检查后很容易排除。但恶性组织细胞病的区别不太容易。并且并非所有的病例第1次骨髓穿刺就能发现噬血细胞～有的应 多次多部位复查。上述中1例转上级医院后穿了6次才最后确诊。在骨髓细胞学检查中虽然可以看到一些异常的组织细胞～但找不到巨大多核的恶性组织细胞。而恶性组织细胞病～在骨髓检查中～总可以找到分化不同的异型组织细胞及巨大多核典型的恶性组织细胞。在病理组织学检查中～可有组织结构的破坏和窦外淋巴实质浸润。且吞噬红细胞～及其它血细胞现象不如噬血细胞综合征显著 ,3,  。由于2000年以前很多教科书对噬血细胞综合征没有详细的介绍～在基层工作的医生很多都不知道其诊断标淮。目前公认的诊断标准有以下几点:,1,临床发热;,2,肝脾肿大;,3,全血细胞减少,至外周血二系或三系减少,;,4,高甘油三酯血症和低纤维蛋白原血症;,5,骨髓、脾或淋巴结中可见噬血细胞但无恶性表现 ,1,  。因不知上述标准～故误诊漏诊难免。     综上所述～像小儿噬血细胞综合征这样的少见病种～近年来可能由于环境污染愈来愈多见。笔者认为尽管在基层工作～但只要善于学习～勤于思考～并利用日益普及的计算机网络系统～进行网上交流与学习相关信息～不断更新知识～全面掌握其诊断标准及相关的鉴别要点～就可及时作出正确的诊断并减少误诊与漏诊。  参考文献      1 赵新民.小儿噬血细胞性淋巴组织增生研究进展.国外医学〃噬血及血液学分册～1999～22,4,:211.     2 吴榇梁.噬血细胞综合征.中国小儿血液～2000～5,5,:219.     3 朱梅刚.淋巴组织增生性疾病病理学.广州:广东高等教育出版社～1994～5:48.     1 4 杨菁.噬血细胞综合征病因探讨—附15例报告.中国小儿血液～2000～l,7,:19.     5 薛嘉泓.噬血细胞综合征1例.中国小儿血液～2002～3,7,:132.