卵巢良性肿瘤

            ：卵巢良性肿瘤的治疗和护理 时间：2013.6.24      地点：妇二科护办室      主讲人：徐海霞（主管护师） 参加人员：朱红凤  王泉  谢长琴  许萍  张雅静  张雯思  周小玉  朱继刚  戴菁           贺小琴 卵巢是女性生殖器官好发肿瘤的器官，卵巢的良性肿瘤占女性生殖器良性肿瘤的1/4-1/3，可发生于任何年龄，但多见于生育年龄妇女。卵巢肿瘤可以有各种不同的性质和形态：单一或混合性、一侧或双侧性、囊性或实质性，良性或恶性。的组织学类型极为复杂，部分良性肿瘤可发生恶变，可转化为卵巢癌或其他恶性度较高的肿瘤，给该病的根治带来困难。卵巢良性肿瘤可发生蒂扭转，引起患者突发下腹部剧烈疼痛，往往需要紧急手术治疗。手术不及时会导致肿瘤坏死、感染、破裂等严重并发症。 卵巢体积最小，卵巢肿瘤组织形态的复杂性居全身器官之首。 常见类型： 一、卵巢上皮性肿瘤 1．浆液性囊腺瘤 约占卵巢良性肿瘤的25％，常见于30～40岁患者。以单侧为多。外观呈灰白色，面光滑，多为单房性，囊壁较薄，囊内含淡黄色清亮透明的液体，有部分病例可见内壁有乳头状突起，群簇成团或弥漫散在，称乳头状浆液性囊腺瘤。乳头可突出囊壁，在囊肿表面蔓延生长，甚至侵及邻近器官，如伴有腹水者，则多已发生恶变。 2．粘液性囊腺瘤　约占卵巢肿瘤的15～25％，是人体中生长最大的一种肿瘤。最常见于30～50岁。多为单侧。肿瘤表面光滑，为兰白色，呈多房性，囊内含藕粉样粘液，偶见囊壁内有乳头状突起，称乳头状粘液性囊腺瘤，囊壁破裂，瘤细胞可种植于腹膜及内脏表面，产生大量粘液，称腹膜粘液瘤。 二、卵巢生殖细胞肿瘤：成熟畸胎瘤　 成熟性囊性畸胎瘤  又称皮样囊肿，占所有卵巢肿瘤的10％～30％左右，是卵巢良性肿瘤中最常见者。可发生于任何年龄，绝大多数为20～30岁，5％～24％为双侧。无合并症时，很少有症状，但9％～17％可发生扭转，因肿瘤多有蒂，又有一定重量，此时常出现急腹痛，有时扭转部位缓解，症状又有所减轻，甚至有反复腹痛病史，有扭转时即应及时切除。其他合并如感染及破裂较少。肿瘤中等大小，直径10cm左右，外观圆形或椭圆形，包膜薄，光滑，呈白、灰、棕黄等色。囊内可见来自三层胚叶的各种组织，如鳞状上皮、毛发、牙齿以及皮脂样物。后者在人体温下为流质，在室温时为半固体，是由脂肪、皮肤脱屑、甘油、胆酸及固醇类组成。 三、卵巢性索间质肿瘤 1．泡膜细胞瘤  占全部卵巢肿瘤的0．5％～1％，是卵巢具有内分泌功能肿瘤中最常见者。多发现于绝经期前后 。 肿瘤几乎全为单侧，大小不等，外观光滑或分叶状。切面灰或黄色，质密，呈旋涡状。细胞大小不等，具有含脂质纤维母细胞型的圆形或梭形细胞，不同程度上与卵泡内膜层细胞相似。如部分细胞具有黄体的泡膜黄体细胞形态，则称为黄体化泡膜细胞瘤。此瘤恶性者少，小于1％。 2．纤维瘤  占所有卵巢肿瘤的2％～5％，并非少见肿瘤，单侧居多，仅约10％为双侧。大小不等，小者化为卵巢表面一小结节，大者可充满腹腔，出现压迫症状，多发生于中老年妇女。为较常见的良性肿瘤。由于肿瘤质地硬，中等大小时易扭转。内分泌功能症状较泡膜细胞瘤低，但有时可混有泡膜细胞瘤成分。瘤表面光滑，或多数结节状，切面白色或灰白色，有似平滑肌瘤的编织结构。可出现水肿或囊性退行性变，形成囊腔，有时还可有钙化。镜下与其他部位的纤维瘤相似，可见梭形纤维母细胞及纤维细胞。细胞成束，交织排列，细胞间常有粗细不等的胶原纤维，两者比例不等。 一般手术切除即可，预后很好。 临床表现 卵巢良性肿瘤早期多无症状，常在妇科检查时被发现，或待肿瘤长大后有并发症时才被患者觉察。 1．腹部肿块　患者自觉下腹肿块逐渐增大或在腹部触及包块。或在妇科检查时发现包块。 2．压迫症状　巨大的卵巢良性肿瘤可产生压迫症状。如压迫横隔引起心悸、呼吸困难；由于腹内压增加，影响下肢静脉回流，可引起两下肢水肿；膀胱受压时可引起尿频、排尿困难或尿潴留；位于子宫直肠陷凹的肿瘤可压迫直肠引起下坠感或排便困难；压迫胃肠道还可出现上腹不适，食欲减退等。 3．腹痛　良性卵巢肿瘤一般无腹痛，当出现腹痛尤其是突然发生者，多系卵巢肿瘤蒂扭转所致，偶为肿瘤破裂、出血或感染。 并发症 1．蒂扭转 成熟性囊性畸胎瘤最易发生，由于瘤蒂长，肿瘤中等大小活动度大，与周围无粘连，又有一定重量而重心偏在一侧，发生率约为10％。部分患者有体位改变或腹压改变等诱因，突然一侧下腹急性剧痛，常伴有恶心呕吐等症状，也有疼痛发作较轻，与蒂扭转的程度有关。蒂扭转发生后，妇科检查常能查及肿物与子宫相连部即蒂处有压痛，稍晚期整个肿瘤均有压痛。 一旦确诊蒂扭转，即应急诊手术 ，然后将肿瘤及扭转瘤蒂一并切除。 2．破裂 不仅是良性卵巢肿瘤的合并症，恶性者也可发生，破裂率约为3％。分外伤性及自发性两种，前者发生在各种外部压力之后，如腹部受外伤或挤压，操作过于用力的妇科检查，穿刺，分娩，性生活等，均可引起。后者多发生在恶性肿瘤，生长过快，囊壁的局部血液供应不足，囊液或肿瘤组织可自瘤壁的薄弱部位破出。破口大有较多量瘤内容物进入腹腔，可出现肌紧张，压痛、反跳痛，甚至可叩出移动性浊音。 应尽速急诊手术。 3．感染 多发生在肿瘤蒂扭转或破裂之后，发生率自1％～3％不等，不多见，个别报道略高些。邻近器官有感染灶，也可扩散引起感染，如输卵管脓肿即可涉及邻近的卵巢肿瘤，而形成输卵管卵巢脓肿。临床表现为腹膜炎症现象，发烧，白细胞计数升高，腹痛，腹肌紧张，肿物有压痛等。应先尽量用抗生素控制炎症，然后手术，但有时短期内不能控制，应及时手术，同时给与大量抗生素。 卵巢良恶性肿瘤的鉴别 （1）临床特点见表44-1 表44-1卵巢良恶性肿瘤临床特点 特点 良性肿瘤 恶性肿瘤 病史 逐渐长大，病程较长 长大较快，病程较短 外形 表面光滑 表面不光或结节状 性质 囊性多 囊实性或实性 活动度 良好 固定或活动较差 双侧性 5％ 70％ 后穹隆检查 多无异常 多可触及结节状或乳头状物 腹水 偶见 常见 全身情况 良好 较易出现恶液质 （2）辅助诊断 肿瘤标记物的检测，B超，CT，必要时取腹水查癌细胞，以及腹腔镜检等，详见卵巢恶性肿瘤有关各节。 治疗原则 1.卵巢肿瘤不论大小，一经确诊，原则上一律行手术治疗。年轻或要求保留生育功能且肿瘤不大者，可行肿瘤剔除（剥出）术，较大肿瘤行患侧附件切除术，术前须排除卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿、巧克力囊肿（即卵巢的子宫内膜异位囊肿）、输卵管伞端积液及输卵管卵巢囊肿（炎症性）等卵巢的瘤样病变。 2.卵巢良性肿瘤合并蒂扭转、囊内出血、感染、盆腔嵌顿或囊壁破裂者，一经确诊，应立即手术。 3.大型卵巢囊肿手术时，应尽可能将囊肿完整取出。如有粘连，应仔细分离，避免撕破囊壁。如延长切口仍不能取出时，可穿刺放出部分液体，但必须注意保护，勿使囊液流入腹腔，以防瘤细胞在其他组织上种植或引起化学性腹膜炎。 4.切除卵巢肿瘤后应即剖检，应常规送快速（冰冻）病理切片检查，确诊为恶性者按恶性肿瘤处理。 5.近绝经期或绝经后妇女的卵巢肿瘤，即使良性，酌情行切除全子宫及双侧附件。 6.对可疑恶性或不能排除恶性可能的卵巢肿瘤，术前应做好全子宫切除的准备。 7.妊娠合并卵巢肿瘤的处理原则包括：妊娠１２周以内发现的卵巢肿瘤，不能证实其为恶性且无急性并发症者可暂行观察，不急于手术。妊娠１６周以上发现的卵巢肿瘤，可酌情施行手术治疗。妊娠２８周以后发现卵巢肿瘤，可短期等待至妊娠足月，临产后如肿瘤阻塞产道，即行剖宫产，同时切除肿瘤。如不妨碍胎头下降，可等待至分娩后手术。妊娠合并卵巢肿瘤有并发症者，不论孕期如何，均应尽快手术。妊娠合并卵巢肿瘤已确诊为恶性者，不论孕期如何，均应尽快手术。手术的原则和范围与非孕期相同。 护理问题：①知识缺乏；②焦虑；③自我形象紊乱；④口腔粘腊改变；⑤舒适的改变：疼痛；⑥营养不足；⑦潜在并发症--感染。 护理措施  1、提供支持，协助病人应对压力  2、协助病人进行各种检查和治疗   （1）向病人及家属介绍将经历的手术经过、可能实施的各种检查，取得主动配合；  （2）协助医师完成各种诊断性检查，如放腹水过程中，严密观察、患者的生命体征变化、腹水性质及出现的不良反应；一次放腹水3000ml左右，不宜过多，以免腹压骤降，发生虚脱，放腹水速度宜慢，后用腹带包扎腹部。  （3）使病人理解手术是卵巢肿瘤的最主要方法，巨大肿瘤者，需准备砂袋加压腹部，以防腹压骤降出现休克。需化疗、放疗者，为其提供相应的护理活动。  3、做好随访工作  （1）卵巢非赘生性肿瘤直径小于　5cm　者，应定期（3-6个月）接受复查，并详细记录。  （2）手术后病人根据病理结果，良性者术后1个月常规复查；  （3）恶性肿瘤者常辅以化疗，但尚无 统一，多按组织类型制定不同化疗方案，疗程多少因个案情况而异，晚期病例需用药10-12个疗程。  （4）卵巢癌易于复发，需长期进行随访和监测。随访时间：术后1年内，每月1次；术后第二年，每3个月1次；术后3年，每6个月1次；3年以上者，每年1次；  4、加强保健意识 大力宣传卵巢癌的高危因素  （1）加强高蛋白、富含维生素A的饮食，避免高胆固醇饮食，高危妇女宜预防性口服避孕药。  （2）30岁以上妇女，每年进行妇科 检查一次，高危人群不论年龄大小最好每半年接受一次妇科检查以排除卵巢肿瘤，如能配合检查方法将提高阳性检出率。  （3）卵巢实性肿瘤或肿瘤直径大于　5cm　者，应及时手术切除。  （4）盆腔肿块诊断不清或治疗无效者，应及早行腹腔镜检或剖腹探查。  （3）凡乳腺癌、子宫内膜癌、胃肠癌等患者，术后随访中应定期接受妇科检查　。