住院运行病历检查评分表

住院运行病历检查评分表 湖南中医药高等专科学校附属医院住院运行病历检查评分表 科别 姓名 性别 年龄 住院号 总分 项目 质 量 要 求 及 评 定 标 准 眉栏各项必填，若某项空白或填写不全每项扣0.2分，缺各级医师签名或代签每处扣眉栏5分 0.5分，填写错误每项扣1分 一 般 项 1. 一般信息项目空白或填写错误每处扣0.2分 目2. 未按规定时间完成入院扣1分，未注明到时分，每处扣1分 与3.入院时间记录错误扣1分 时 限 1. 应简明扼要，主诉冗长扣1分，描述欠准确扣2分，诊断代主诉(确无症状 主者除外)扣2分 入 诉 2. 主诉不能导致第一诊断扣2分，主诉不完整(包括症状或体征及其持续时间) 扣2分 1. 病史不能与主诉紧密结合扣2分，发病时间、原因或诱因记述不清，每处扣院 1分 2. 主要症状发生、发展、变化过程(包括院外检查、诊疗情况)描述不清扣3病 分 史 记 3. 缺与本次入院有关鉴别诊断的重要阴性症状、体征记录扣2分，若有重要遗 漏扣3分 4. 四史缺一项扣2分，记录或描述不全扣2分 录 1. 生命体征四项每缺一项扣0.5分，一般体检项目缺一项扣1分;遗漏一个重 要系统检查扣3分;遗漏舌象、脉象每项扣2分 体2. 遗漏一般阳性体征扣1分，遗漏重要阳性体征及与诊断有 30分 检 关的阴性体征扣3分 3. 遗漏专科检查情况扣4分 4(体格检查中生命体征检查不一致扣0.2分 1. 无入院诊断扣5分;诊断不合理、依据不充分扣3分，诊断不及时扣1分; 诊次要诊断中有重要遗漏扣1分;诊断主次排序不当扣1分 断 2. 无中医疾病与证候诊断每项扣4分 3. 中医病历病程记录中有补充诊断而入院记录中无补充扣0.5分 签初步和入院诊断无医师签名各扣1分，实习医生书写病历上级医师超过48 名 小时审签扣1分，入院记录,24小时扣2分 首1. 首次病程记录非经治医师或值班医师书写扣5分，首次病 次 程记录,8小时扣2分。未按规定注明记录时间扣1分 病 病2. 首次病程记录缺病例特点、中医辨病辨证依据、西医诊断 程 依据、必要的疾病和证型鉴别诊断及诊疗每项扣2分，次要诊断无依据 记扣1分 程 录 3. 诊疗计划与医嘱不符，每项扣1分 1. 日常病程记录未标明记录日期和时间扣1分，记录者缺签名，每处扣0.5分 记 2. 日常病程记录上级医师未按规定时间签名，每处扣1分。术前讨论和手术记签 录单无记录者签名扣2分，手术记录单由第一助手书写而无手术医师签名扣名 1分 及 录 3. 麻醉前小结、麻醉记录单、手术前后麻醉访视单无麻醉医师签名扣1分 时 4. 未在规定时限内完成各种病程记录每次扣1分 限 45分 5. 各类必备知情同意书无医师签名扣1分，无患者或受委托 人签字扣3分 项目 质 量 要 求 及 评 定 标 准 病 病 1. 病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，若记录不及时或记录内容 不符合上述要求扣3分 程 2. 重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次扣2分，病理结果无程 记录扣2分，未记录重要诊疗措施变更(包括医嘱)扣3分 记 3. 未记录合并症及相应处理措施扣5分 4. 会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会诊医师意见扣2分 记 录 5. 不能客观反映三级医师查房制度扣6分。上级医师查房记录中缺上级医师姓 名、技术职务和分析指导意见及执行结果扣3分。上级医师查房内容过于简 单扣1分。主治医师首次查房记录未能反映中医辨证施治意见内容扣3分。录 主任医师首次查房记录未能反映中医辨证施治内容扣5分 6. 缺科主任或副主任医师以上人员主持疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记 录、死亡病例讨论记录每项扣3分 45分 7. 术前小结内容不全扣2分。缺致残性手术前请示报告扣5分 8. 患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或家属意见 扣3分 9. 手术医师或第一助手(手术医师应签名)书写手术记录不符合要求扣3分 10. 危重患者无抢救记录扣5分，诊疗操作未及时记录扣2分 11. 入院超过72小时无入院诊断扣3分，1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨 论记录扣3分 12. 用药不合理每处扣1分 13. 无必备知情同意书、授权委托书扣10分，书写不或空缺未填写内容扣 5分 14. 病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录扣2分 15. 缺交接班、转科及阶段小结记录每项扣2分，格式错误扣1分 16. 入院后三天、术后三天需连续病程记录，缺1天扣2分 17. 对病重病危患者未按时限要求书写记录病程，每缺1个扣3分 18. 术前术后24小时需有术者查房记录，每缺1个扣3分 19. 中医药特色治疗无辨证分析无中医相关舌、脉、症描述扣2分 20. 辅助检查中阳性结果在病程中无分析无处理每处扣2分 21. 有创诊疗无记录扣5分 22. ICU记录中无相应专科查房记录扣5分 1. 医嘱取消时未用红墨水笔标注“取消”字样并签名每次扣1分，未注明时、分每次 扣0.5分 医 嘱 2. 医嘱单缺医师签名、录入者签名、执行时间和执行者签名每处扣0.5分 5分 3. 遗漏重要医嘱(有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达医嘱未及时记录，病程中 有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等)每项扣3分 4. 医嘱中用药与病程记录不符扣5分 1. 不合理的CT、MRI、超声、生化等检查每项扣2分，缺必要的辅助检查或检查不 及时，缺一项扣2分，由此而影响诊断治疗扣3分，各种辅助检查单缺送检辅 助 日期和医师签名扣0.5分 检 查 2. 病历中已记录住院期间进行某项辅助检查的结果而无某项辅助检查结果报告单扣5分 2分 3. 各种辅助检查报告单书写不规范扣2分，粘贴不整齐或缺标记扣0.5分 1. 打印模糊不清、不整洁或每页有3个以上错别字扣0.5分 2. 表述模糊、明显病句、标点错误，每处扣0.5分。上级医生修改病历未用红笔、未其 他10注明修改日期、未签全名每处扣0.5分，如修改过多明显影响病历整洁扣2分 分 3. 书写中出现错字未将双线画在错字上，每处扣0.5分，发现采用刮、粘、涂、贴等 方法掩盖或去除掉原来的字迹，每处扣3分 4. 各项医疗文书按规定编页、标识，每处扣1分;各种医疗文书排列错乱，扣0.5分 注:1. 各大项扣分以扣完该项标准为止，不倒扣分