手术患者安全核查与风险评估制度

手术患者安全核查与风险评估制度 第一条 手术安全核查是涉及多环节、多个人员的复杂过程～任何一个环节的差错都可能会引起错误手术,包括手术病人接错、手术错误或手术部位错误3方面,的发生～引发医疗事故、纠纷。为预防错误手术的发生～特制定《手术患者安全核查与风险评估制度》。 多部门合作的手术患者安全核查与风险评估制度包括术前患者资料和手术信息的核对、手术部位的标记及对手术风险的评估。 第二条 术前患者资料和手术信息的核对从病区医疗小组决定手术的时刻开始启动～包括了4个环节～涉及到手术医生、病房护士、麻醉医生、巡回护士4个岗位。 第三条 术前患者资料和手术信息的核对有两大项内容: 、患者的病历资料、腕带、知情同意书、影像等辅助 一 检查资料已准备齐全。 二、上述资料中～患者的姓名、年龄、性别、床号、住院号、手术名称、手术部位信息须准确并相互一致。 第四条 多部门合作的手术患者安全核查四个重要环节: 一、环节一:手术前一天～医疗组的医生核对上述两大项内容并确保各项资料的齐全和相互信息的一致。 二、环节二:手术前一天下午～由病房责任护士核对并确保各项资料的齐全和相互信息的一致。 三、环节三:手术前1小时～病房夜班或责任护士检查手术患者病历、影像等辅助检查资料是否齐全～术中、术后 1 所带物品是否准备完整～术前预防性应用抗菌素是否完成～并与接手术病人的手术室护士进行交班～手术室护士需核对上述两大项内容并确保各项资料的齐全。 四、环节四:患者进入手术室后手术医师、麻醉医师和巡回护士必须按照《手术安全核查表》要求在麻醉前、手术切口前及手术完成后三次共同对患者进行安全核查。 第五条 手术部位的标记的要求: 一、必须进行手术部位标记的情况: ,一,具有左、右双侧的组织、器官手术～如:肺、乳腺、肾脏、输尿管、卵巢手术等, ,二,四肢手术和手指、脚趾手术, ,三,具有不同平面的手术～如脊柱手术。 二、不需要进行手术部位标记的情况: ,一,单器官手术～如剖腹产～心脏手术等, ,二,事前没有明确部位的手术或操作～如心导管手术, 第六条 手术部位标记规范: 患者进入手术室后～麻醉前手术医生必须核对病人的身份与手术部位～进行手术部位的标记。手术标记按以下规定操作: 一、手术部位的标记应尽可能在患者清醒的状态下进行～并征求病人的同意。当病人拒绝手术部位的标记时～医生应考虑暂停手术。 二、须用不褪色的记号笔或龙胆紫在手术切口部位做好标记～标记必须在病人皮肤消毒和手术铺巾后仍清晰可见。 第七条 落实对每一例手术患者的手术风险评估～手术医师根据手术切口清洁程度、麻醉医师根据麻醉分级、巡回护士根据手术持续时间这三个关键变量计算出患者的手术 2 风险分级～按照要求规范完成《手术风险评估表》。 第八条 医院将每季度进行总结～对各级风险级别手术的手术切口感染率进行比较～提出切实可行的改进意见与。 关于落实《手术患者安全核查与风险评估制度》的 环节质量要求 一、择期手术必须在该手术前的各项准备工作全部完成后～方可下达手术医嘱。 3 二、严格执行术前讨论制度～按照术前讨论制度要求～确定患者的手术部位、手术方式及麻醉方式。 三、按照《手术患者安全核查与风险评估制度》的要求～病人进入手术室后～由手术医师在实施麻醉前完成对手术部位的标识。 四、手术医师必须及时进入手术室～填写完成《手术安全核查表》与《手术风险评估表》首行的病人的信息资料,包括手术日期、科别、姓名、住院号及实施手术名称,。 五、在实施麻醉前～由手术医师主持～与麻醉医师和巡回护士等三方共同完成患者麻醉前的第一次安全核查～要求检查完全部内容并签字后方可实施麻醉。如手术医师未完成麻醉前的安全核查～麻醉医师不得施行麻醉～否则麻醉医师将承担相应责任。 六、在手术医师准备切开皮肤之前～由麻醉医师主持～并与手术医师和巡回护士等三方共同完成患者皮肤切开前的第二次安全核查并签字后方可开始手术。未完成切开皮肤前的安全核查～手术医师不得施行手术～否则手术医师将承担相应责任。 七、在手术结束后～由巡回护士主持～并与手术医师和麻醉医师等三方共同完成患者离开手术室之前的第三次安全核查并签字。未完成离开手术前的安全核查～患者不得离开手术室～否则巡回护士将承担相应责任。 4 八、手术医师、麻醉医师及巡回护士必须按照要求在《手术风险评估表》中分别完成手术切口清洁程度、麻醉分级(ASA 分级)、手术持续时间的评估并签名。 九、《手术安全核查表》与《手术风险评估表》存档于病历中～项目填写不完整者按照乙级病历论处～未进行安全核查者按照丙级病历论处。 十、未按照要求进行手术安全核查导致医疗纠纷或医疗事故者将以责任性质严肃处理。 《手术安全核对》与《手术风险评估》(试行) 使 用 说 明 一、卫生部《2009年医院管理年活动》重点工作之 “病人安全目标,2009版,”中“目标三、严格执行手术安全核查～防止手术患者、手术部位及术式发生错误”～《手术安全核对》与《手术风险评估》是具体落实的措施。 二、医院要将《手术安全核对》与《手术风险评估》工作制度化。根据我院实际情况～制定了《手术患者安全核查与风险评估制度》及具体的流程。每一例手术均需执行此项工作～每季度进行总结～提出改进意见与措施。 三、通过采用国际上通用的“手术风险分级”方法。不但可以了解手术风险程度外～还可以准确地比较各医院之间 5 “手术部位感染率”的差距～也可以与国际上水平作横向比较。 四、手术风险分级,NNIS,简介: 在国际医疗质量指标体系中是按照美国“医院感染监测手册”中的“手术风险分级标准,NNIS,”将手术分为四级～即NNIS0级、NNIS1级、NNIS2级和NNIS3级～ 然后分别对各级手术的手术切口感染率进行比较～从而提高了该指标在进行比较时的准确性和可比性。 ,一,手术风险标准依据～是根据1.手术切口清洁程度～2.麻醉分级～3.手术持续时间这三个关键变量进行计算的。定义如下: 1.手术切口清洁程度 手术风险分级标准中将手术切口按照其清洁程度分为四类: ?类手术切口,清洁手术,:手术野无污染,手术切口无炎症,患者没有进行气道、食道和/或尿道插管,患者没有意识障碍。 ?类手术切口,相对清洁手术,:上、下呼吸道～上、下消化道～泌尿生殖道或经以上器官的手术,患者进行气道、食道和/或尿道插管,患者病情稳定,行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者。 ?类手术切口,清洁-污染手术,:开放、新鲜且不干净 6 的伤口,前次手术后感染的切口,手术中需采取消毒措施,心内按摩除外,的切口。 ?类手术切口,污染手术,:严重的外伤～手术切口有炎症、组织坏死～或有内脏引流管。 2.麻醉分级(ASA分级) 手术风险分级标准中根据患者的临床症状将麻醉分为六级(ASA分级)。 P1:正常的患者,P2:患者有轻微的临床症状,P3:患者有明显的系统临床症状,P4:患者有明显的系统临床症状～且危及生命,P5:如果不手术患者将不能存活,P6:脑死亡的患者。 3.手术持续时间 手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组:即为“手术在标准时间内完成组”,“手术超过标准时间完成组”。 (二)手术风险分级的计算 手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加～总分0分为NNIS-0级～1分为NNIS- 1级、2分为NNIS -2级～3分为NNIS-3级。 表1:分值分配 分值 手术切口 麻醉分级 手术持续时间 7 0分 I类切口、II类切口 P1、P2 未超出3小时 1分 III类切口、IV类切口 P3、P4、P5 超出3小时时 表2:手术风险分级计算举例 病人甲 病人乙 病人丙 项 目 类型 评分 类型 评分 类型 评分 麻醉分级 P3 1 P4 1 P1 0 切口清洁度分级 II类 0 III类 1 IV类 1 手术时间 否 0 是 1 否 0 手术风险分级 NNIS 1级 3级 1级 8