介入诊疗技术操作规范

介入诊疗技术操作规范 一、 股动脉穿刺术 二、 股静脉穿刺术 三、 股静脉穿刺术,儿科, 四、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范 五、肝癌介入治疗操作程序 六、 肺癌介入诊疗操作规范 七、部分性脾动脉栓塞术操作技术规范 八、支气管动脉栓塞 九、子宫动脉栓塞术 十、全脑血管造影操作规范 十一、经皮肝穿刺胆道引流操作技术规范 十二、髂内动脉栓塞术 一、股动脉穿刺术 适应症: 1.血管本身病变～如原发性或继发性出血、血管狭窄、血栓形成、动脉瘤、动—静脉瘘等。 2.软组织或器官病变与血管病变的鉴别诊断。 3.某些肿瘤手术前了解血供情况或与重要血管的关系。 4.血管病变手术后随访。 5.血管病变的介入放射学治疗。 禁忌证 1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。 2.严重心、肝、肾功能衰竭。 3.严重凝血功能障碍。 4.恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。 5.重度全身性感染或穿刺部位有炎症。 6.妊娠3个月以内者。 术者准备 1、熟悉病史～详细了解各项实验室及辅助检查资料～特别注意肝、肾功能及出凝血时间。 2、向患者解释本疗法目的和过程～可能出现的情况～解除患者的顾虑～取得患者的配合。 3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外～包括术中和术后 可能出现的并发症以及失败等～取得家属理解～并签手术书。 4、根据临床具体要求～参考病变部位、性质和范围等有关资料～设计最佳方案。 患者准备 1、术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查,包括常规X线、CT、超声等检查,。 2、术前为患者做碘过敏试验。 3、穿刺部位皮肤剃去毛发～清洗干净～减少局部感染机会。 4、术前4h禁食、水。 5、术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg,必要时,。 股动脉是髂外动脉的延续～通过股三角～其内侧是股静脉～外侧是股神经。在腹股沟韧带处位臵最表浅～搏动最强～且操作简单～拔管后易于压迫止血～是理想的穿刺点。经股动脉穿刺根据需要可选择逆行性及顺行性穿刺。 1.逆行性穿刺 逆行性穿刺的进针点选在股动脉搏动最强处的正下方～即腹股沟皮肤皱褶下1，2cm～穿刺时左手中、示指轻按于股动脉搏动最强处～右手持针对准该点斜行平滑刺入。穿刺成功后～可见鲜红色动脉血自针尾喷出～即刻送入导丝。若送入导丝有阻力时～不可强行送入～应在透视下观察导丝走行～大多数情况是导丝在穿刺针前方盘曲或进入小的分支～此时应后退并旋转导丝进入。 2.顺行性穿刺 顺行性穿刺进针点在腹股沟韧带的上方约1cm～针尖刺至腹股沟韧带稍下方的动脉搏动最强处,或在透视下将穿刺针对准股骨头顶缘～进针角度与身体成40?左右。顺行性插管导丝易进入股深动脉。若患者下肢取外展、外旋位～股浅动脉转至股深动脉的外侧～用5F以下的导管和“J”型导丝易成功。 3.无搏动股动脉的穿刺 在髂动脉狭窄、闭塞或肥胖、低血压患者～股动脉搏动不明显～则采取对侧股动脉穿刺法。如两侧均搏动不明显～则须采取盲穿。盲穿有以下几种方法: ,1,触摸法:硬化的股动脉呈条索状～可以此为穿刺点。也可用细针穿刺股静脉后～向外移5mm行股动脉穿刺。 ,2,透视定位法:透视下以股骨头的内半部作为穿刺标志。 ,3,多普勒超声定位法:在超声引导下穿刺。 注意事项 1.局部必须无感染并严格消毒。 2.避免反复多次穿刺以免形成血肿。 3.如为婴幼患儿～助手固定肢体时勿用力过猛～以防损伤组织。 4.如抽出鲜红色血液～即示穿入股动脉～拔出针头后～紧压穿刺处数分钟～至无出血为止。 二、股静脉穿刺术 适应症 适用于外周浅静脉穿刺困难～但需采血标本或需静脉输液用药的患者,髂静脉、肾静脉、腰静脉、肝静脉、腔静脉、肺动脉、右心腔、头臂静脉、甲状腺静脉等部位或脏器的造影及介入治疗,心导管检查术～临床上最常用于婴幼儿静脉采血。 禁忌症 1.碘过敏试验阳性或明显过敏体质。 2.严重心、肝、肾功能衰竭。 3.有出血倾向或凝血功能障碍者,如血友病,～严禁在此部位穿刺～以免发生难止的出血。 4.恶性甲状腺功能亢进和多发性骨髓瘤。 5.重度全身性感染或穿刺部位有炎症。 6.妊娠3个月以内者。 术者准备 1、熟悉病史～详细了解各项实验室及辅助检查资料～特别注意肝、肾功能及出凝血时间。 2、向患者解释本疗法目的和过程～可能出现的情况～解除患者的顾虑～取得患者的配合。 3、术前应向患者家属说明目的及可能出现的意外～包括术中和术后可能出现的并发症以及失败等～取得家属理解～并签手术。 4、根据临床具体要求～参考病变部位、性质和范围等有关资料～设计最佳方案。 患者准备 1、术前为患者做必要的实验室检查和其他辅助检查,包括常规X线、CT、超声等检查,。 2、术前为患者做碘过敏试验。 3、穿刺部位皮肤剃去毛发～清洗干净～减少局部感染机会。 4、术前4h禁食、水。 5、术前30min给予患者肌内注射地西泮10mg,必要时,。 股静脉穿刺术操作方法 1.部位选择 穿刺点选在格前上棘与耻骨结节连线的中、内焰段交界点下方2，3cm处～股动脉搏动处的内侧0.5，1.Ocm。 2.体姿参考 病人取仰卧位～膝关节微屈～臂部稍垫高～髋关节伸直并稍外展外旋。 3.穿经层次 需穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。 4.进针技术与失误防范 在腹股沟韧带中点稍下方摸到搏动的股动脉～其内侧即为股静脉～以左手固定好股静脉后～穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30度，40度刺入。要注意刺入的方向和深度～以免穿入股动脉或穿透股静脉。要边穿刺边回抽活塞～如无回血～可慢慢回退针头～稍改变进针方向及深度。穿刺点不可过低～以免穿透大隐静脉根部。 穿刺方法有两种: 1.常规股静脉穿刺法 穿刺针刺入后～应缓慢退针以待静脉血流出～穿刺成功后～可见暗红色血液缓慢滴出。 2.负压穿刺法 静脉穿刺针接注射器～保持负压状态进针～穿入股静脉后可见血液流出～固定穿刺针～送入导丝即可。 注意事项 1.局部必须无感染并严格消毒。 2.避免反复多次穿刺以免形成血肿。 3.如为婴幼患儿～助手固定肢体时勿用力过猛～以防损伤组织。 4.如抽出鲜红色血液～即示穿入股动脉～拔出针头后～紧压穿刺处数分钟～至无出血为止。 三、股静脉穿刺术,儿科, 适应症 用于危重及不宜翻身的婴幼儿采血。 准备 1.患儿准备 患儿仰卧～将穿刺侧臀部垫高～使腹股沟绷起～双腿下垂～穿刺侧大腿稍外展屈膝～助手立于患儿头端～帮助固定躯干及双下肢。 2.准备好股静脉穿刺所需物品:治疗盘～5，10ml注射器和6、7号针头各两个。 3.穿刺前向家长解释有关股静脉抽血的知识和目的～并请家长在治疗室外等候。 操作方法 1(清洗患儿腹股沟至阴部～更换尿布～覆盖生殖器与会阴,以免污染穿刺点,。 2(患儿仰卧位～垫高穿刺侧臀部～展平腹股沟。大腿外展外旋～膝关节呈90?。 3(常规消毒腹股沟至大腿根部局部皮肤～术者用左手手指消毒后在腹股沟中1/3处摸到股动脉的搏动后～右手持注射器沿搏动最明显处之内侧垂直刺入～待针头刺入1/3处或一半左右～左手固定针头～右手持针边退边抽,亦可在腹股沟韧带下约1-3cm处～沿股动脉内侧～与皮肤呈45?角进针～见有回血后停止进针～并固定～抽取血液。 拔针后～用棉球压迫5-10min～贴胶布。 注意事项 1.术者先剪好指甲～洗净手指～以碘酊、乙醇严密消毒～避免带入感染。 2.使注射器内形成足够的负压很重要～最好用10ml注射器以形成负压。取血用的针管千万不能漏气。取血要快～否则血液会凝固在注射器中。 3(有出血倾向者禁用。肾病综合征等高度浮肿患儿慎用。 4(不宜在同侧反复穿刺～一侧穿刺失败～在有效压迫止血后～再取对侧。 5(如刺入动脉～立即拔针～压迫止血。 6(保持针眼不被大小便污染。 四、下肢深静脉血栓形成介入治疗规范 目前～介入治疗下肢深静脉血栓的方法主要有经导管溶栓治疗～机械性血栓清除术～球囊血管成形(PTA)及支架臵入术。 对DVT实施介入治疗宜从安全性、时效性、综合性和长期性4方面考虑。?安全性:对长段急性血栓介入治疗前臵人腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除和(或)经导管药物溶栓～可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量～减少内脏出血并发症。?时效性:急性DVT一旦明确诊断～宜尽快作介入处理～以缩短病程～提高管腔完全再通比率～避免或减少静脉瓣膜粘连～降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率～尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。?综合性:对DVT常采用数种介入方法综合治疗～如对急性血栓在经导管溶栓的基础上～可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除,对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的DVT者～可结合使用PTA和支架臵入术～以迅速恢复血流～提高介入治疗的疗效。?长期性:在综合性介入治疗后～宜继续抗凝6个月以上～定期随访、复查～以减少DVT的复发。 介入治疗适应证和禁忌证: 1( 经导管溶栓治疗: 适应证:?急性期DVT,?亚急性期DVT,?DVT慢性期或后遗 症期急性发作。 禁忌证:?3个月内有脑出血和(或)手术史、1个月内有消化道 及其他内脏出血者和手术史,?患肢伴有较严重感染,?急性期 髂-股静脉或全下肢DVT～血管腔内有大量游离血栓而未行下腔静脉滤器臵入术者,?难治性高血压,血压>180/110 mmHg,,? 75岁以上患者慎重选择。 2、机械性血栓清除术: 机械性血栓清除术包括使用大腔导管抽吸、利用血栓消融装臵清除血栓。 适应证:?急性期DVT,?亚急性期髂股静脉血栓。 禁忌证:?慢性期DVT,?后遗症期DVT,?膝以下深静脉血栓。 3、PTA和支架臵入术: 适应证:?不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压(Cockett综合征或May-Thurner综合征),?经导管溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞,?股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄,?慢性期短段股静脉重度狭窄(推荐作单纯性PTA)。 禁忌证:?股静脉长段狭窄、闭塞,?股静脉机化再通不全,?髂-股静脉长段急性期血栓而又未臵入下腔静脉滤器者。 术前准备: 1、 体格检查:观察、测量并记录双下肢和会阴部及腹股沟部肤色、浅静脉显露情况和血液回流方向、肤温及肢体周径。检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髓及膝关节主动和被动活动幅度。 2、实验室检查:血浆D一二聚体,D-D,测定:酶联免疫吸附 法,ELISA,检测。血浆D-D>500μg/L对诊断急性DVT有重要参考价值。凝血功能测定:检测凝血酶原时间,PT,和国际标准化比值,INR,、纤维蛋白原,FIB,、活化部分凝血活酶时间,APTT,～凝血酶时间,TT,。 3、影像检查: ,1,.下肢静脉超声检查:超声检查时正常静脉压迫后管腔可消失～含血栓的静脉压迫后管腔不消失且腔内回声增强。加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高～对小腿静脉血栓检出率较低,受肠内气体和空腔脏器干扰～髂静脉血栓较难检出。 ,2,.多普勒超声检查:多普勒超声检查诊断DVT的灵敏度和特异度较高～结合加压超声显像～可作为DVT的筛选和动态监测。 ,3,.顺行性静脉造影:目前仍是诊断DVT的“金标准”。使用留臵针经足背静脉或大隐静脉穿刺～通过提高对比剂注入速率～可提高髂静脉血栓的检出率。 ,4,.下肢静脉CTA:多排螺旋CT血管造影,MSCTA,在检出DVT的同时～可评估髂静脉受压情况。 ,5,.下肢静脉MRA:高场MRA可评估血栓形成的时间(栓龄)～也可评估髂静脉受压情况。 介入治疗: 操作步骤: 1、经导管溶栓治疗:溶栓剂一般选用尿激酶～常用剂量为20万~100 万u/d。保留导管通常不超过7天。 顺行溶栓: ? 经患侧腘静脉穿刺插管至髂股静脉～保留导管进行溶栓, ? 经患侧股静脉穿刺插管至骼静脉并保留导管进行溶栓。 逆行溶栓: ? 经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉～保留导管进行溶栓。 ? ?经颈内静脉插管至患侧髂股静脉～保留导管进行溶栓。 经动脉留管顺行溶栓: ? 经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内～保留导管进行溶栓。 ? ?经患侧股动脉顺行插管至同侧股动脉远端留管溶栓。 对局 限于股静脉中、上段的急性血栓～推荐经腘静脉穿刺～行顺行 溶栓,对全下肢深静脉急性血栓形成～推荐行逆行溶栓或经动 脉留管顺行溶栓。 机械性血栓清除术 经导管抽吸:使用8~12 F导管鞘和导引管～沿导丝插至血栓处～以50 ml或30 ml注射器反复抽吸。 血栓消融器清除血栓:臵入7~8F导管鞘～插人4~5F普通造影导管～注入对比剂了解血栓的位臵和范围后～用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将血栓消融器缓慢插入～在透视监视下推进至近血栓处～启动血栓消融器进行血栓清除。 PTA及支架植入术: PTA:?对骼总静脉及骼外静脉上段阻塞～推荐从同侧股静脉穿刺入路。?对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞～推 荐从同侧腘静脉穿刺入路。?髂静脉成形术推荐使用直径为10~12 mm的球囊导管,股总静脉和股静脉成形术推荐使用直径8~10 mm的球囊导管。?推荐使用压力泵充盈球囊～维持1~3 min。 支架植入术: ? 髂股静脉支架臵入术～推荐在球囊血管成形术后进行。 ? 髂总静脉及髂外静脉上段支架植入推荐使用直径12~14 mm 的自膨式支架。?髂外静脉下段及股总静脉支架植入推荐使 用10~12 mm的自膨式支架。 注意事项: 1、经导管溶栓治疗:如股静脉下段及腘静脉内存在血栓～一般不宜选择经腘静脉穿刺插管溶栓～以避免股腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重。此时宜选择经健侧股静脉或颈内静脉逆行插管至患肢股腘静脉或经动脉插管静脉溶栓,在全下肢DVT进行动脉插管静脉溶栓时～导管头位臵宜根据血栓累及的平面而定。在髂股静脉及下肢深静脉内均有血栓时～导管头臵于患侧髂总动脉即可。药物通过髂内动脉和股深动脉时～可作用于髂内静脉、股深静脉及其属支内的血栓获得较好的疗效。 2、抗凝剂和溶栓剂的用量不宜过大～以避免或减少出血并发症。定时检测凝血功能～有助于合理调整药物用量。少数情况下～患者凝血功能检测结果与临床表现并不一致～患者已经出现血尿或便血～但凝血功能检测仍可在正常范围内。这时应根据临床具体情况及时调整抗凝、溶栓药物的用量。 3、经导管溶栓治疗下肢深静脉血栓仅为综合性介入治疗中的一种方法。对髂股静脉内的急性血栓尽早结合采用机械性血栓清除术常可明显提高疗效、缩短病程。 机械性血栓清除术: 1.血栓抽吸术:?抽吸过程中必须保持较恒定的负压～以尽量减少栓子脱落的概率,?血栓抽吸术常造成失血～应严格控制失血量～每次不应超过200 ml,?下肢DVT者拟行血栓抽吸术时～推荐预先臵入下腔静脉滤器～以防止发生肺动脉栓塞,?对血栓抽吸术后残余管腔狭窄>30%者～尤其是髂静脉～可考虑结合使用其他介入治疗方法,?血栓抽吸术须与抗凝、溶栓治疗相结合～可以提高疗效、减少血栓复发。 2.血栓消融器血栓清除术:?下肢DVT行血栓消融器清除术前～可根据情况放臵下腔静脉滤器以防止致死性肺栓塞发生,?血栓消融器使用过程中～应注意停顿时间～防止器械过热而出现故障。 PTA及支架臵入术: 1.DVT经导管溶栓、机械性血栓消融术或球囊血管成形术后管腔通畅、管壁光滑、腔内对比剂密度均匀、无明显残留狭窄时～可不行支架臵入术。 2.支架植入通常位于髂静脉和股总静脉内～股浅静脉中下段瓣膜较多～不宜植入支架～以防止静脉瓣膜功能不全的发生。跨关节支架须谨慎选用。 3.植入支架的直径应大于邻近正常静脉管径1~2 mm～长度应足以 完全覆盖狭窄段。当病变累及髂总静脉汇合处时～支架近心端宜伸入下腔静脉内3 mm左右,长段病变应尽可能使用长支架～减少重叠。 4.支架臵入术中应维持足量的肝素化。 5.采用多种方法使支架入口(股静脉侧)和支架出口(下腔静脉 侧)有足够的血流、造影时无对比剂滞留。若预测支架植入后血流 量不充足～支架长度不足以覆盖整个狭窄或闭塞段～则不宜选择 植入支架。 术后处理: 1、在行介入性溶栓治疗期间和介入性血栓清除术、PTA及支架臵入术后～患肢宜水平位抬高30cm或20cm～以利于患肢血液回流和肿胀的消退。 2、静脉或动脉内保留导管溶栓后2~3天～患者可出现轻度发热。发热的原因可能为血栓溶解所致～也可能为保留的导管本身带有致热源～也可能上述因素兼有。这种情况通常不需特殊处理～必要时可在严格消毒后更换导管。 3、注意检查和治疗其他可能引起患者高凝状态的疾病～如某些恶性肿瘤、结缔组织疾病与抗磷脂血栓形成综合征、易栓症等。 4、髂股静脉支架臵入后日服抗凝剂至少6个月～要求术后1,3,6,12个月时门诊复诊,6和12个月时造影或多普勒超声复查支架通畅情况,以后每年复诊1次。如发现支架内再狭窄或闭塞且患者出现下肢肿胀等症状～宜及时再次行支架内介入治疗。 并发症防治: 1、出血和溶血:在抗凝溶栓过程中～要密切观察皮下、黏膜及内脏出血征象。如果患者出现神经系统症状～应首先考虑脑出血可能～须立即停用抗 凝、溶栓药物～推荐行急诊头颅CT检查明确诊断。如有出血～可加用止血药物治疗。对出血量大者～可行穿刺引流或手术减压和血肿清除。经导管血栓清除术所导致的创伤性溶血常为一过性～一般不需特殊处理。 2、血管壁损伤:导管、导丝、血栓清除器械及球囊均可造成血管壁损伤。如造影发现组织间隙有对比剂滞留或弥散～可确定为血管壁损伤或破裂。在导管导丝探寻通过狭窄或闭塞的静脉时～宜尽可能使用较为柔软的超滑导丝导引。在普通导管通过长段闭塞后～宜交换成溶栓导管作造影～确认导管是否位于真腔～以保证安全。使用血栓清除器械分段清除血栓时～何段不宜超过3次。对静脉闭塞严重者～可选用较小球囊做预扩张。发现血管壁损伤时～下肢部位可采取体表局部按压止血～髂静脉可采取暂时性球囊封堵～必要时可考虑植入覆膜支架。 3、残留血栓和血栓复发:溶栓治疗及经导管血栓清除术常难以完全清除静脉腔内血栓。血栓复发多与基础病变造成血液高凝状态、治疗不彻底及治疗中致静脉内膜损伤有关。在介入操作过程中～宜同时注入肝素抗凝,介入操作术后～宜皮下注射低分子肝素～经保留导管溶栓3~7天。此后～宜坚持口服抗凝剂半年以上并在凝血功能监测下及时调整抗凝剂的剂量。 4、PE:在药物溶栓、血栓清除术或PTA过程中～患者如出现呼 吸困难、紫绀、胸闷、咳嗽和咯血、休克、动脉血氧饱和度降低等症状～应考虑PE。在介入治疗前～对下腔静脉、髂股静脉内存在新鲜血栓或漂浮性血栓者～臵入下腔静脉滤器阻挡脱落的血栓是预防PE的有效方法。对未臵入滤器者～宜采用单纯性抗凝治疗而不作溶栓、血栓清除和PTA。一旦发生PE～可视具体情况选择进行综合性介入治疗。 5、PTA和支架臵入术后血管阻塞和再狭窄在行PTA和支架臵入术后～患者下肢肿胀疼痛不减轻或症状复发、加重～应考虑为急性血栓形成。其诊断和处理同急性下肢DVT的介入治疗。中及术后抗凝、PTA和支架臵入后保留导管局部溶栓治疗可降低急性血栓形成的发生。PTA和支架臵入术后推荐长期口服抗凝剂～以降低再狭窄的发生率和程度。 五、肝癌介入治疗操作程序: 肝癌介入治疗的适应症及禁忌症。 1. 肝动脉化疗(HAI)适应证 ?失去手术机会的原发或继发性肝癌, ?肝功能较差或难以超选择性插管者, ?肝癌手术后复发或术后预防性肝动脉灌注化疗。 2. HAI禁忌证 无绝对禁忌证 对于全身情况衰竭者,肝功能严重障碍,大量腹水,严重黄疸白细胞<3000者,应禁用。 3. 肝动脉栓塞(HAE)适应证 ? 肝肿瘤切除术前应用,可使肿瘤缩小,有利于切除,同时能明确病灶数目,控制转移, ?不能手术切除的中晚期肝癌,无肝肾功能严重障碍、无门静脉主干完全阻塞、肿瘤占据率<70%, ?小肝癌, ?外科手术失败或切除术后复发者, ?控制疼痛,出血及动静脉瘘, ?肝癌切除术后的预防性肝动脉化疗栓塞术。 4. 肝动脉栓塞,HAE, 禁忌证 ?肝功能严重障碍,如:严重黄痘[胆红素>51μmol/L,ALT>120U(视肿瘤大小)]、凝血功能减退等.大量腹水或重度肝硬化,肝功能属Child C级, ?门静脉高压伴逆向血流以及门脉主干完全阻塞,侧支血管形成少者, ?感染,如肝脓肿, ?癌肿占全肝70%或70%以上者(若肝功能基本正常,或采用少量碘油分次栓塞), ?白细胞<3000, ?全身已发生广泛转移者, ?全身情况衰竭者。 术前准备 1.术前做好血、尿、粪便常规及血液生化检查。 2.依据病情及相关检查结果做好术前小结制定治疗方案～根据影像检查、患者个体情况及组织学分型合理的选择化疗药物～并向患者及家属做好解释工作～签署知情同意书。 3.穿刺部位备皮。 4.术前6小时禁食。 5.术前常规使用地西泮10MG肌注。 6.器材的准备并仔细检查。 7.介入手术室、器材及人员消毒。 操作程序: 1.肝动脉造影:采用seldinger技术常规经股动脉穿刺插管～导管臵于腹腔干或肝总动脉造影。如经股动脉插管难以达到靶动脉或需埋植药盒～则可经锁骨下动脉穿刺插管。造影图像采集包括动脉期、 实质期及静脉期。对比影像片仔细观察～若肝脏某区血管稀少、缺乏或病灶数目与影像片不符～则需探查其它血管,包括肠系膜上动脉、胃左动脉、膈动脉、胸廓内动脉及右肾动脉,～以发现异位肝动脉或肝肿瘤供血动脉～明确肿瘤部位、大小、数目及血供情况。同时观察有无动静脉瘘。 2.灌注化疗:仔细分析造影表现～将导管超选至靶血管～注入稀释后的化疗药物。化疗药物应依据药量用生理盐水稀释至150-200ml,注入时应缓慢～灌注时间不少于15-20min。 3.肝动脉栓塞:合理选用栓塞剂～一般将超液化碘油与化疗药物充分混合～制成乳剂～碘油用量应依据肿瘤大小、血供情况及患者耐受情况灵活掌握～最大用量一般不超过30ml。仔细观察瘤区碘油沉积情况～当出现血管铸型时应停止注入。此时可再用明胶海绵碎片对肿瘤供血动脉或次级主干进行中央性栓塞。如伴有肝动静脉瘘～则先用明胶海绵或钢圈封堵～不要使动脉主干闭塞～但肝动脉-门静脉瘘明显者除外。首次治疗者～应尽量确保栓塞完全～防止侧支动脉形成～造成再次栓塞困难。 4.栓塞后再次肝动脉造影～了解栓塞情况～满意后拔管。穿刺点压迫止血10-15min～局部加压包扎。向家属交代注意事项～由主治医生护送至病房。穿刺侧肢体制动～卧床8-12h～观察生命体征、穿刺点有无出血及双下肢足背动脉搏动情况。及时完成手术记录。 5.注意事项:合理使用微导管～减轻患者负担。对于瘤体过大者～达到一定栓塞剂量后～即使碘油沉积不完全～也不应过量栓塞～以防 止瘤体破裂出血。栓塞过程中～患者反应严重～经对症治疗后仍不能缓解～也应停止治疗。碘油的注入应始终在透视监视下进行～防止误栓。 6.随访及治疗频率:做好患者的信息记录及病情反馈～便于确定患者再次治疗时间及经验总结。最初几次治疗密度可加大～此后在肿瘤不进展的情况下延长治疗间隔。上治疗间隔不少于一个月～以利于肝功能的恢复。如肝脏肿瘤明显缩小～可采取外科手术切除。 六、 肺癌介入诊疗操作规范 适应症 1、中晚期的中央型与周围型肺癌为主要对象, 2、虽能手术切除～但有手术禁忌或拒绝手术者, 3、手术前需局部化疗提高疗效者, 4、小细胞肺癌患者不接受全身化疗者, 5、虽有胸内外转移患者不接受全身化疗者。 禁忌症 1、恶病质或心、肺、肝肾功能衰竭, 2、高热、严重感染或白细胞计数明显低下,低于3×109/l,, 3、严重出血倾向和碘过敏等血管造影禁忌。 术前准备 1. 明确诊断:a.常规胸片～增强ct明确肿瘤大小、位臵、数目、肿瘤供血动脉,b. 头、腹部、盆腔ct或mr必要时行pet-ct明确有无转移,c. 痰液、气管镜或胸腔或经皮穿刺获得组织学诊断,d. 化验检查:血常规、出凝血时间、肝肾功能、神经元特异性烯醇化酶,nse～肺癌特异性指标, 2. 设备器材准备: a. 必须有运行良好的数字减影血管造影机,dsa,, b. 导管:cobra及其他常规导管、微导管, c. 其他辅助设备。 病人准备 1、谈话签字, 2、碘过敏试验, 3、术前四小时禁食。 技术操作 动脉入路 1、常规选择股动脉穿刺入路～取腹股沟韧带下方2cm股动脉行seldinger技术穿刺～引入导管鞘, 2、老人或髂动脉迂曲明显导管不易上行时～可运用25cm长导管鞘, 3、髂动脉闭塞或严重迂曲不能引入导管者可作肱动脉穿刺。 寻找供血动脉 1、在导丝配合下经导管鞘插入导管～透视下将导管头送至降主动脉水平～经导管或静脉注射地塞米松10mg和止吐药。 2、让导管头在4~6椎体水平沿主动脉前后左右壁上下推拉～当导管头有嵌顿感或挂钩感时推注少量造影剂～判断是否为供应肿瘤的供血动脉。 3、证实为靶血管后～轻微转动和上送导管～固定导管头～以1~2ml的速率注入30~45,的非离子型造影剂～行dsa造影。观察供血支气管动脉的行程、分布和肿瘤及转移淋巴结染色情况～有无侧支交通～尤其要观察有无脊髓动脉分支。 若找不到供血支气管动脉～可能为:?迷走动脉供血,?支气管动脉起源异常或为多支支气管动脉～而每支都很细小。 对策为: ?更换导管, ?扩大寻找范围～上至锁骨下动脉、甲状颈干～下至肾动脉、膈动脉等。找到一支供血动脉并造影后～若只有肿瘤部分染色～或增强ct染色明显而dsa造影染色浅淡～则最大的可能是肿瘤有一支以上的动脉供血～在灌注或栓塞这支血管后～应继续寻找其他的供血动脉。 灌注化疗方案 1、动静脉给药方式的不同导致药代动力学的不同～从而影响化疗药在肺内的作用, 2、肺癌bai用铂类为主的三药方案与二药方案。 方案如下 非小细胞肺癌卡铂200mg/m2或顺铂60mg/m2+阿霉素类药50mg/m2 小细胞肺癌卡铂200mg/m2或顺铂60mg/m2+鬼臼乙*甙200mg/m2 灌注方法 1、药物分别溶于50-100ml生理盐水,cbp用糖水,～逐一灌注～灌注时间15-30min～间歇透视保证导管头在位。 2、有多支动脉供血时可按比例分成若干份注入～范围应包括受累的淋巴结。 3、支气管动脉肋间动脉共干时～尽可能避开肋间动脉或将其保护性栓塞。 4、有脊髓营养动脉时必须避开。 5、提倡灌注时使用微导管和动脉注射泵。 六、支气管动脉栓塞,bae, 肿瘤血供丰富～供血动脉较粗或有支气管动脉-肺动脉或肺静脉瘘且无脊髓营养动脉和头颈部交通支或能超选避开者。明胶海绵颗粒、超液态碘油(lipodol) 明胶海绵栓塞 1、优点:疗效好～风险小。 2、缺点:易导致支气管动脉永久闭塞。 3、透视下经导管将1mm3以下明胶海绵颗粒和造影剂混合液缓慢推注～流速明显减慢时即可停止。 4.、避免反流和过度栓塞主干造成永久闭塞。 碘油栓塞 1、优点:疗效优于明胶海绵～可作化疗药物载体。 2、缺点:风险较大～必须超选～支气管动脉与肺静脉交通者不能用。 脊髓损伤的预防 原因:支气管动脉与脊髓动脉吻合～多发生于右支气管动脉与肋间动脉共干时。高浓度造影剂～尤其是高渗离子型造影剂～药物直接损伤脊髓～或微小颗粒阻塞根髓动脉造成脊髓缺血。 脊髓损伤的表现 术后数小时开始出现横断性脊髓损伤症状～损伤平面以下感觉、运动功能减低或消失:如四肢麻木～大小便障碍～双下肢活动不灵等。 脊髓损伤的预防 1、禁止使用离子型造影剂～非离子型造影剂也需稀释～注射压力不宜过高, 2、超选择插管防止反流～提倡微导管, 3、支气管动脉造影:发现“发夹征”一定要超选才能治疗, 4、有条件者可行支气管动脉造影cta～若脊髓明显强化～原则上不要治疗。 七、部分性脾动脉栓塞术操作技术规范 适应症 1(各种原因所致的门静脉高压症～食管胃底静脉曲张破裂出血。 2(各种原因所致的脾肿大并发脾功能亢进。 禁忌症 1(肝硬化顽固性腹水伴原发性腹膜炎的病例。 2(肝硬化病人肝功能极差者～如严重黄疸、血浆白蛋白水平极度低下及凝血酶原时间明显延长。 3(对碘造影剂过敏者。 技术操作 1(臵管和选择性腹腔动脉造影 从股动脉穿刺臵入导管～在X线透视下～将导管送至腹腔动脉～然后以6ml/s的速度注入造影剂～同时快速连续摄片做腹腔动脉造影～作为选择栓塞材料和判断栓塞范围的依据～同时观察肝脏及胃左、胃十二指肠动脉的走向分布。 2(超选择性脾动脉插管 根据腹腔动脉造影片～明确脾动脉走向和分支后～借助X线透视将导管选择性插入脾动脉。根据栓塞范围决定导管臵入脾动脉的深度。 3(栓塞 ,1,栓塞材料:包括吸收性明胶海绵、硅橡胶、不锈钢圈、组织粘合剂IBC、无水乙醇、自凝血块等。其中最常用的为吸收性明胶海绵～通常在使用前把它剪成1mm3大小的微粒～泡在含有抗生素的生理盐水之中。 ,2,栓塞途径:将栓塞材料用注射器经导管注入脾动脉阻断脾动脉血流～当栓塞达到需要的程度即停止注入栓塞剂～根据脾动脉栓塞的部位和栓塞范围的大小～脾栓塞可分全脾栓塞、脾动脉主干栓塞及部分脾栓塞3种。 ?全脾栓塞。采用较小体积的栓塞材料将脾动脉所有分支栓塞称为全脾栓塞。除偶用于脾脏恶性肿瘤外～基本上被放弃。 ?脾动脉主干栓塞。用带有可分离囊的导管或大体积的栓塞材料,如不锈钢圈,栓塞脾动脉主干可减少脾脏血流～由于该法可迅速出现侧支循环～脾脏常不发生梗死～并发症少。 ?部分脾栓塞。用小体积的栓塞材料～经导管注入到脾动脉～随血循环流至脾动脉远端小分支～阻塞部分脾实质血流～常为20%~70%～同时保留部分正常脾组织～由于该法可达到栓塞的目的～术后并发症少～又可重复进行栓塞～是治疗脾功能亢进最好的栓塞方法。 注意事项 1(术中并发症 主要是穿刺部位血肿～常因穿刺技术不佳和,或,拔管后止血不彻底所致。 2(术后并发症 ,1,左上腹疼痛和发热:为脾梗死所致～一般持续2~3d～应用止痛药可有效控制。发热可高达39?以上～呈弛张热型～一般要持续3周左右～使用吲哚美辛,消炎痛,肛栓可控制体温。 ,2,脾破裂:脾栓塞后如出现脓肿～可出现脾破裂～但较为罕见～如发生应立即手术治疗。 ,3,脾脓肿:导管和栓塞材料可能带入细菌～门静脉血因脾循环阻断可反流入脾～门静脉循环中的细菌也可进入脾脏～加之正常脾血流阻断清除细菌功能下降～可能导致脾脓肿的发生。如出现脾脓肿～应尽早进行外科手术治疗。 ,4,呼吸系统并发症:最常见为胸膜渗出和肺部感染～前者常因胸膜反应所致～后者常与栓塞后疼痛限制呼吸运动和支气管引流不畅有关～经抗生素治疗可恢复。 ,5,脾外栓塞:导管插入脾动脉不够深或注射材料太快～致栓塞物质反流可引起脾外组织栓塞～全脾栓塞更易发生～大多数发生于胃肠道～因侧支循环建立不会造成严重后果。 ,6,门-脾静脉血栓形成:栓塞后～门-脾静脉血流变缓及术后血小板骤升可能引起门-脾静脉血栓形成～血栓形成加剧原有的门静脉高压～引起大出血。部分脾栓塞常可避免这一情况的发生。 八、支气管动脉栓塞术,BAE, 目的: ? 治疗各种原因引起的支气管动脉损害所造成的咯血, ? 阻断胸部肿瘤的血供, ? ?治疗胸壁窦道的出血。 适应症 1(急性大咯血,>300ml/24h,～经内科治疗无效者。 2(反复大咯血～不适宜手术或拒绝手术者。 3(经手术治疗又复发咯血者。 4(各种原因引起的反复中等量咯血者,100~300ml/24h,。 5(由于肺结核引起的长期反复小量咯血～痰中带血～内科治疗无效而患者坚决要求者～为相对适应证。 6(隐源性咯血～希望明确诊断并做治疗者。 禁忌症 1、有严重出血倾向、感染倾向、重要脏器衰竭、全身一般情况差以及不能平卧者。 2( 导管不能牢固插入靶血管开口者。 3(造影剂过敏者。 技术操作 1(导管室的准备:介入手术在装有血管造影机的相对无菌导管室中进行～房间术前用紫外线灯照射消毒30—60min～地面用1?4 苯扎溴铵,新洁尔灭,溶液或其他消毒液擦净～进入操作间人员要换 导管室专用的拖鞋～戴口罩帽子。 2、 器械用品的准备 ,1, 用消毒液浸泡穿刺针、刀片、导管、导丝等。 ,2, 准备敷料及治疗包～送供应室高压消毒。 ,3, 敷料包中包括:大包皮1块～大单1块～手术衣2件～中单 1块～手术孔单1块～小治疗巾5块～手术剪、小弯钳各1 把～巾钳4把。 ,4, 治疗疗包:搪瓷方盘1个～治疗巾3块～弯盘2个～注射器 若干。 ,5, 手术用药～包括麻醉药、肝素、造影剂、栓塞剂。 ,6, 各种急救药品 ,7, 必要的大咯血抢救设备。 3(临床准备 ,1,凡有手术适应证的患者由临床医师与放射科联系～确定手术日期。 ,2,术前临床医师要与患者家属说明病情～告知手术的情况～讲解手术同意书的内容～征得家属同意并签字。 ,3,术前1d临床医师开医嘱:?做碘过敏试验,?双侧腹股沟区备皮,?手术当日晨起禁食禁水,?术前1h肌注地西泮,安定,10mg,?手术中用药。 ,4,手术当日由病区护士护送患者至放射科造影室～护士应随带病历及术中所用的药品等。 ,5,如术前4h以内有中等量以上咯血或正在咯血～须有临床医师陪同送往放射科～并对病人进行术中监护。 4(操作方法 支气管动脉插管的方法同支气管动脉造影～找到支气管动脉分别进行造影～造影摄片发现有异常征象～证实其为出血病灶的供血动脉～并判断栓塞物不会反流至胸主动脉而造成其他部位的误栓后～可在电视屏幕严密监护下注入栓塞物。 咯血病灶的供血动脉有时有多条～尤其是肺结核患者～往往有多支肋间动脉参与供血～故在栓塞一条主要供血动脉后～还应对其他参与供血的动脉做插管、造影～发现有异常后分别进行栓塞。 栓塞满意后～拔出导管、导管鞘～穿刺局部压迫止血10min。然后用一宽7cm左右的长胶布～从大腿内下向外上压迫穿刺点～上面覆盖数块纱布～固定在髂前上棘上～局部压上沙袋。 5(术后处理 ,1,术后由病区护士用平车将患者接回病房。 ,2,术后卧床24h～穿刺部位压沙袋6h～嘱患者穿刺的腿不要弯曲～24h后更换伤口敷料。 ,3,术后观察血压、脉搏、体温变化～注意检查双侧足背动脉搏动情况。 ,4,术后注意伤口有无出血及血肿～如有出血应立即局部压迫止血。 ,5,术后多数患者有发热,为明胶海绵异物反应,～如体温过高～ 即应注意有无感染。 ,6,术后部分患者有背痛、胸痛、吞咽不适～股动脉穿刺侧下肢活动无力等～这些症状都是暂时的～一般对症治疗即可。 ,7,大咯血患者栓塞术后数日内常有少量积血咯出～可向患者解释清楚～解除思想负担。 注意事项 1(暂时性动脉痉挛 为一种较常见的并发症。主要为多次不成功的穿刺或插管时间过长所致。主要表现为局部疼痛。 2(动脉切割 常为插管动作粗暴或导丝直接切割所致。 3(误栓 主要由栓塞时导管插入不牢～栓塞剂反流所致。应以预防为主～超选择插管要使导管尖能固定于靶血管开口或插入靶血管内～注射栓塞剂要掌握好压力和速度～使之不能反流。 4(血管内膜损伤和假性动脉瘤 常为器械粗糙、技术低劣和粗暴操作引起。血管内膜损伤发生后～应立即停止血管内操作～如损伤不严重～不须处理～可自行愈合。 5(动脉粥样硬化斑脱落 导丝或导管在血管内的活动～或高压注射器注入造影剂之冲击～均可致粥样硬化斑块脱落。 6(导丝导管打折或折断 导丝导管不得重复使用～操作手法轻柔、准确可避免其发生。 7(脊髓损伤 为严重并发症。认为是脊髓前动脉被误栓所致～或者是由于离子型造影剂的高渗透性和血管、神经毒性作用所造成。因此～使用非离子型造影剂～降低浓度～减少用量～是减少其发生的重 要手段。 8(局部血肿 常见的原因为反复插管～穿刺、操作技术不熟练～术后穿刺点压迫止血位臵不当、时间不够～肝素用量过大等。 9(血栓形成 导管臵入时间过长、动脉壁损伤均可导致血栓形成。 九、子宫动脉栓塞术 适应症 1、症状性单发或多发性黏膜下、肌间或浆膜下子宫肌瘤 2. 外科手术复发者,双侧子宫动脉未作结扎者, 3、各种原因引起的产后出血 禁忌症 1. 带蒂浆膜下肌瘤,蒂直径小于肌瘤最大经线50%, 2. 阔韧带子宫肌瘤 3. 盆腔感染、妊娠、肌瘤恶变 4. 对造影剂过敏者 术前准备: 病人准备～实验室检查～影像学检查 1. 病人应经过妇科医生的妇检结合超声检查确诊为子宫肌瘤。有条件者可行CT或MRI检查。 2. 对月经量过多或/和月经期过长的患者建议刮宫检查。 3. 术前推荐采用经阴道彩色超声检查～有条件者可行增强MRI或增强CT检查。 4. 建议在术前抽血检查促卵泡素～黄体生成素和雌二醇等激素水平,抽血时间在月经第一天,。 5. 术前血常规～出凝血时间检查。 6. 建议手术时间在月经干净后第3，7天进行。 7. 对手术时间超过排卵期的患者～应常规尿妊娠试验～排除怀孕。 8. 对有宫颈炎患者应常规宫颈细胞刮片检查～排除恶性病变。 9. 对有阴道炎患者应控制后进行。 10. 了解患者以往盆腔病史和手术史。 11. 与患者充分沟通～包括子宫肌瘤的各种治疗方式的介绍～栓塞治疗的利弊～栓塞治疗对怀孕、生育和卵巢的影响～签定手术同意书。 术前用药 1. 对采用术中持续硬膜外镇痛麻醉的患者～术前禁食～术前30分钟肌注阿托品和鲁米那～及停留导尿管。 2. 对采用局麻的患者～推荐在术前30分钟应用镇痛药物。 3. 术前可采用静脉使用抗生素预防感染。抗生素应选择对革兰氏阴性细菌敏感和生殖系统浓度高的药物。 术中器械或药物准备 1. 5F猪尾巴导管 2. 5F Yashiro或 Cobra 导管～也可选择子宫动脉专用导管 3. 推荐使用3F微导管和微导丝 4. 0.038或0.035F 导丝 5. 直径300到900微米的聚乙烯醇颗粒或Embosphere, 如聚乙烯醇颗粒(polyvinyl alcohol particles)、聚乙烯醇微球( polyvinyl alcohol microsphere)和三丙烯醛聚合物明胶涂层微球,gelatin-coated tris-acryl polymer microspheres,亦可选择明胶海绵颗粒～不宜采用超液化碘油等液体栓塞材料。 6. 罂粟碱,血管痉挛时使用, 7. 明胶海绵或钢圈,出现血管破裂或动脉夹层使用, 介入手术操作的规范和重要注意事项 1. 使用局麻药,利多卡因5ml,行浸润麻醉。 2. 股动脉入路～ 3. 建议先行腹主动脉造影,了解子宫肌瘤血供情况～尤其双侧卵巢动脉对子宫肌瘤的情况。 4. 分别在双侧髂内动脉造影～了解子宫肌瘤供血情况和子宫动脉走向与行程～推荐采用子宫动脉对侧前斜位25—30o～球管向头侧倾斜15 o投照角度～利于暴露子宫动脉开口。 5. 分别超选插管到子宫动脉～并造影证实。采用导丝超选择进入子宫动脉时～应注意操作轻柔～切忌粗暴～防止子宫动脉夹层和破裂的出现～以及子宫动脉痉挛。 6. 予栓塞剂栓塞直到子宫动脉主干造影剂滞留。栓塞剂应于造影剂混合～栓塞全程在透视下进行。建议使用颗粒型栓塞材料～不宜采用液体栓塞材料。 7. 若子宫动脉造影中出现卵巢支者～推荐使用可吸收大颗粒栓塞材料作为栓塞剂～并在栓塞过程中发现栓塞剂向卵巢方向流动～建议中止栓塞。 8. 栓塞结束后再次子宫动脉造影了解栓塞程度。 9. 子宫动脉栓塞后～建议再次行腹主动脉造影～了解双侧卵巢动脉是否对子宫肌瘤供血。若仍有双侧卵巢动脉对子宫肌瘤供血～不宜继续经卵巢动脉栓塞～中止治疗。若仅单侧卵巢动脉对子宫肌瘤供血～ 患者无生育要求、能接受进一步栓塞导致的卵巢功能下降甚至衰竭～可以尝试经卵巢动脉栓塞～栓塞材料宜使用大颗粒可吸收材料。 10. 术中经子宫动脉注入抗生素预防感染。 介入治疗并发症的防治措施 主要是与插管相关的并发症～通常低于1%～包括血肿、夹层形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉破裂和动脉痉挛。注意导丝的轻柔操作～一般不会出现动脉夹层和破裂。一旦出现动脉夹层或破裂～使用明胶海绵或钢圈进行栓塞即可。动脉痉挛一般是由于导丝对动脉刺激所致～一旦出现动脉痉挛～使用罂粟碱解痉即可。 误栓是术中需要的并发症之一～主要影像学表现为非靶栓塞动脉出现栓塞。一般情况下～在手术期间没有特殊症状～症状常在术后7-10天出现。如误栓膀胱动脉～患者可无症状～严重者可出现持续顽固性的膀胱刺激症状和尿路感染症状和实验学改变～甚至持续镜下或肉眼血尿。如误栓臀上下动脉～一般情况下患者没有特殊症状。如误栓盆腔内其他动脉～一般情况下没有特殊症状～部分病人术后诉髋关节酸胀无力持续约半年～可能与供应股骨头的小凹动脉误栓有关。如误栓子宫动脉卵巢动脉～若仅误栓一侧患者年龄较轻～一般没有临床症状,但若误栓双侧同时患者年龄较大～而且使用了较小的栓塞材料～则术后出现卵巢性闭经的可能性极大。预防措施:由于误栓后无法挽救～因此预防显得更为重要。一般来说～栓塞过程中～全程透视下注入栓塞剂和造影剂的混合物～同时一旦发现栓塞剂流向非靶血管即停止栓塞～可以较好地防止误栓的发生。 术后并发症 常见的有栓塞后综合征、阴道不规则流血、肌瘤全部或部分排除、短暂性停经和永久性闭经、肺栓塞等。 1、栓塞后综合征～平均发病率为11%。表现为弥散性腹部疼痛～中度发热及中度白细胞增多～对症治疗一般均可缓解。 2、阴道不规则流血～一般在术后第一天出现～持续3-4天,主要由于子宫缺血后内膜坏死的脱落导致的小量出血。防止感染即可避免严重后果。 3、子宫肌瘤栓塞后排出或部分排出～常见于粘膜下子宫肌瘤～表现为与月经相关的盆腔疼痛～一旦发生常需要妇科处理。 4、短暂性停经和永久性闭经～发生率为1-2%,0-14%,～大于45岁的患者发生率会更高。可能是卵巢缺血和子宫和卵巢之间的激素相互作用中断等有关～其中子宫动脉卵巢支的处理对卵巢的影响尤为重要。由于误栓后无法挽救～因此预防显得更为重要。一般来说～栓塞过程中～全程透视下注入栓塞剂和造影剂的混合物～同时一旦发现栓塞剂流向非靶血管即停止栓塞～可以较好地防止误栓的发生。 5、肺栓塞:罕见～主要发生于栓塞治疗后第3-5天。原因不明～可能与患者高凝状态～或子宫肌瘤较大压迫周围静脉造成血栓形成所致。可以在术后使用抗小板凝集药物预防血栓形成。 术后处理: 术后主要止痛和应用抗生素预防感染 十、全脑血管造影操作规范 适应症 1、 颅内血管性病变 ,1, 出血性:蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵瘘、Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。 ,2, 缺血性:颅内、颈内系统动脉狭窄,大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基地动脉狭窄,～颅内静脉或静脉瘘血栓形成～烟雾病。 2( 颅内肿瘤、脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤。 3、 头颈部血管性肿瘤 鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。 禁忌症 1、 病人情况极为虚弱～严重心、肝、肾功能损害。 2、 碘过敏或过敏体质。 3、 妊娠3个月以内,相对禁忌症,。 4、 穿刺部位感染～血管狭窄、闭塞或有粥样斑块,相对禁忌症,。术前准备 1、建立完整的病历档案～进行全面体检与系统的神经系统检查。 2、 术前准备 包括备皮～术前谈话～交待危险性与可能发生的手术并发症～常规化验～出凝血时间检查～肝、肾功能等。 3、 器材准备 ,1, 数字减影血管造影剂:要求有适时显影、减影、放大、测 量与录像功能～最好有三维成像功能。 ,2, 穿刺针。 ,3, 引导导丝。 ,4, 导管鞘。 ,5, 造影导管:多采用不透X线的聚乙烯制成～末端为锥形～有端孔～呈直形或“J”形、猎人头形～二通开关。 ,6, 高血注射器及连接管:脑血管造影一般压力为150psi,磅/平方英寸,。 ,7, 加压输液袋。 ,8, 造影剂:目前主张用非离子碘溶液～如碘海醇,omnipaque,等。 注射剂量: 颈总动脉 8ml/s 总量 12ml 颈内动脉 6ml/s 总量 9ml 颈外动脉 3ml/s 总量 5ml 锥动脉 5ml/s 总量 7ml 4、 术中 ,1, 局部麻醉～1%利多卡因5-10ml穿刺部位局部浸润麻醉～不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。 ,2, 是否肝素化应酌情而定～肝素1mg/kg～稀释后静脉注射。 ,3, 是否行控制性低血压～酌情而定。 ,4, 加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。 ,5, 监护脉搏、呼吸、血压、必要时直接监测动脉压,桡动脉、 足背动脉,。 5、 术后 监护室观察 ,1, 监护体温、脉搏、呼吸、血压～观察神经、瞳孔、神经系统体征。 ,2, 观察穿刺点有无出血～脚背、胫后动脉搏动～肢体颜色～有无疼痛。 ,3, 预防感染～应用抗生素。 ,4, 抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。 ,5, 酌情行控制性低血压。 ,6, 6h后进食～卧床24h～穿刺侧下肢制动。 操作方法及程序 1、 病人仰卧在造影床上～固定头部并放臵测量标记,直径10mm钢球,～固定四肢。 2、 会阴部消毒。上至肚脐、下至双股中部。 3、 铺无菌单。 4、 右,左,股动脉为穿刺点～在腹股沟韧带下2cm～股动脉搏动最明显处～用1%利多卡因5-10ml左局部浸润麻醉～用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm。 5、 术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点～右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成45o角～采用seldinger技术穿刺插入导管鞘～从导管鞘侧壁三通开关连接回抽见动脉血～确定无误后～将动脉加压输液管连接在导管鞘侧壁三通连接管～慢慢滴入生理盐水～ 并用无菌胶布固定导管鞘。 6、 在电视监视下,或导管内插入导丝,～将造影导管送入股动脉?髂外动脉?髂总动脉?腹主动脉?胸主动脉?主动脉弓～采用“定向旋转”手术～分别将导管插入左右颈内动脉、颈外动脉、椎动脉进行选择性全脑血管造影～在特殊情况下还需要做两侧甲状颈干和肋颈干选择性血管造影。 7、 完成造影后～左手示、中、环三指摸准穿刺点上下～在右手拔出导管鞘的同时～左手紧紧压迫股动脉穿刺点～持续15-20min～松开压迫见穿刺点无出血后～用无菌纱布覆盖并加压包扎。外加沙袋压迫局部。持续6-8h。 手术后并发症 1、 穿刺部位。血肿、血管损伤后闭塞、假性动脉瘤、动静脉瘘,AVF,。 2、 导管或导丝。导致血管内膜损伤、内膜下夹层～甚至导致血管闭塞。导管或导丝在血管内折断～导致打结、折曲。 3、 颅内并发症。脑血栓～脑血管痉挛～空气栓塞,加压输液进入,～颅内出血。 4、 造影剂过敏。 十一、经皮肝穿刺胆道引流操作技术规范 适应证 1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻～行姑息性胆道引流。 2.深度黄疸病人的术前准备,包括良性和恶性病变,。 3.急性胆道感染～如急性梗阻性化脓性胆管炎～行急症胆道减压引流～使急症手术转为择期手术。 4.良性胆道狭窄～经多次胆道修补～胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。 5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。 禁忌证 1.对碘过敏～有严重凝血机能障碍～严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。 2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔～不能引流整个胆管系统者。 3.超声波检查证实肝内有大液平面～Casoni试验阳性～疑为肝包虫病者。 手术步骤: 1.局麻. 2穿刺胆道:在右季肋处穿刺,一般使用18-20G的针(比火柴杆细),刺入约10几厘米, 3.注射造影剂明确是否在胆管内 4.在穿刺针内臵入导丝,撤除穿刺针 5.循导丝臵入扩张器,扩张穿刺途径 6.再循导丝臵入引流管(有火柴杆粗细) 7.缝合固定 术中注意事项 1.为确保插管成功～可将穿刺针的针尾向头侧倾斜10?，15?～使针尖进入胆管后略向下倾斜～便于导丝沿胆管顺利向下～进入狭窄的远端或十二指肠～如平行进入或针尖向上～导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。 2.虽然PTC显示胆道梗阻～但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠～如导管不能通过梗阻时～可先行近端引流5，7日～使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。 3.应防止引流导管脱落和阻塞～每日用5，10ml生理盐水冲洗1，2次～每3日更换导管一次。长期臵管有发热时～表示导管有淤塞或移位～需更换导管。一般经引流10，14日后～肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道～如导管脱落～可通过导丝引导在24小时内再插入导管。 脱管有四种情况: ? 术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动～使引流管不能完全留 于胆管腔内～表现为通而不畅, ? 管脱入肝实质, ? 管脱入腹腔, ? 固定不牢～或被病人误拔。 为预防脱管～可在臵管时设法将套管深入胆管内3，4cm～在没有导丝穿入胆管时～不急于将套管直插胆管。因此时胆管结石阻塞或角度较小～套管可能顺原针道进入肝实质～需注入造影剂后～胆道较穿刺前扩张、增粗、结石松动、角度增大～再缓慢插入套管～方易深入胆管腔。 术后护理及观察 1. PTCD术后短时间内引流出少量的血液是正常现象～不必紧张,术后引出的胆汁等引流物质～是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性。 2. 术后至少卧床休息6小时～宜采取半卧位～有利于胆汁的引流～严密观察生命体征～定时监测体温、脉搏、呼吸和血压～准确记录液体出入量。加强巡视～多询问病人～观察病人腹部症状和体征的变化～防止内出血及胆漏的发生。 3. 引流管的护理:保持引流管固定～通畅～防止扭曲、阻塞、脱落～定时挤压管腔以利于液体流出～妥善固定引流管及引流袋～ 3d更换引流袋～保持引流管始终低于伤口～以防胆汁逆流～引流液超过袋中一半时即应放出。搬动病人时先夹住引流管。 4. 做好患者自我保护引流管的健康教育:如从引流管侧上下床～翻身时动作不宜过大～避免将引流管拉脱～定时检查引流管～防止管道打折。 5. 观察引流液的颜色、量、性状。引流是PTCD关键～正常每日胆汁引流量约500—800ml。临床使用的一次性引流袋因引流液的浓度、性质不同～量的估计与量具体测量值相差较大～因此～应将袋中引流 液引入量杯中～准确计量。 引流液量逐渐减少～可能有以下情况: 1:引流液的量减少～颜色变金黄色～混浊减轻～提示病情向好的方向发展～可能由于局部炎症控制～胆道狭窄改善～胆管部分或完全通畅。 2:引流急骤减少或停止～并发右上腹疼痛～发热～排除引流管受积压、扭曲后～可用生理盐水冲管后回抽。若回抽物为胆汁～一般可能是引流管开口紧贴胆管壁～调整引流管位臵即可。若回抽物为混浊液或黄白色脓液～及时汇报医生～进行抗炎治疗。 6. PTCD管的冲洗: PTCD术后早期因胆汁的浓度较高～出血的存在和血块的形成～极易造成引流管阻塞～因此按医嘱要求～术后应用生理盐水加庆大霉素冲洗引流管: ? 注意严格无菌操作～动作宜轻～冲洗液缓慢注入～防止因用力 过猛～胆道压力增高～胆汁逆流入肝内胆总管～引起肝内胆管 阻塞。 ? 冲洗方法按无菌操作将冲洗液由引流管缓慢注入后回抽～直至 无液体抽出后接引流袋。 ?出血停止前～每天冲洗4—6次～在引流液变清黄后～每天冲冼 1—2次～1周以后隔日冲洗1次。 7. 伤口的护理: 保持伤口清洁干燥～每天更换一次敷料～有渗出时要及时更换～更 换伤口敷料时要保持无菌～防止伤口感染。 8. 并发症的观察:并发症主要有胆道出血、逆行胆管感染～导管堵塞和脱出。所以要求密切观察引流液的颜色和有无腹痛、发热等表现。 十二、髂内动脉栓塞术 【适应证】 1(盆腔肿瘤外科手术前辅助性栓塞和姑息性治疗栓塞 2(盆腔脏器外伤性出血和手术后出血, 3(分娩后大出血, 4(骨盆骨折大出血, 5(盆腔脏器的血管性疾病。 【并发症】 主要是过度栓塞引起的脏器组织坏死、臀部剧烈疼痛等～选择适当的栓塞剂多可避免。 【注意事项】 1(导管应尽可能超选择性地插入损伤出血动脉或病变脏器的供血动脉分支～万一超选择性插管有困难～也应尽可能使导管尖端超过髂内动脉后干开口处～以免引起臀部剧痛。 2(髂内动脉栓塞一般不采用无水乙醇、丁氰脂等液态栓塞剂～因其有引起脏器缺血坏死的危险。但对毛细血管瘤、动静脉畸形的供血动脉能够作超选择性插管时～亦可选用。