经方温清法治疗妊娠恶阻

经方温清法治疗妊娠恶阻 浙江中医杂志2007年6月第42卷第6期 【临证启悟】 经方温清法治疗妊娠恶阻 马大正 浙江省温州市中医院浙江温州325000 关键词妊娠恶阻温清法经方应用 妊娠恶阻绝大多属于脾胃虚寒型,因而温中健胃 是临床最常用的方法.但寒热兼杂型患者在临床也并 非少见,所以,温清法便成为治疗妊娠恶阻中仅次于温 补法的第二大治疗方法.笔者运用经方治疗寒热兼杂 型妊娠恶阻颇有效验,现介绍如下. 1附子泻心汤 诸某,28岁,2005年12月5日初诊.妊娠2个月, 近20天于进食后5,6分钟便出现恶心,呕吐涎沫,食 物及血液,呕吐时食道疼痛,口淡不欲食,涎冷,喜热 食,不欲饮,矢气多,大便正常,寐差,精神萎靡.舌淡 红,苔薄白,脉细.治法:温胃清肝,止呕.方剂:附子 泻心汤加味.淡附片,桂枝,炙甘草各6g,制大黄4g, 炒黄芩,干姜各5g,黄连2g,半夏12g.3剂.l2月10 日复诊:呕血已经消失,胃脘冷,舌脉如上.治法:温胃 止呕.方剂:理中汤加味.党参12g,炒白术lOg,干 姜,炙甘草,淡附片各6g,半夏15g,吴茱萸4g.3剂. 12月16日三诊:服药期问,胃脘转暖,呕吐消失,自行 停药.昨天又发生呕吐血液,量较多.舌淡红,苔薄 白,脉细.中药守12月5日方加吴茱萸3g.3剂.12 月19日四诊:呕血已经消失,恶心,进食5分钟即呕吐 食物,嗳气,口淡涎冷,喜热饮,饮人上腹部即鸣响不 断.舌尖略红,苔薄白,脉细滑.治法:温胃清肝,散寒 逐饮.方剂:生姜泻心汤加味.生姜10片,半夏,党参 各12g,炒黄芩3g,黄连2g,干姜,淡附片,炙甘草各 6g,大枣6个,吴茱萸,砂仁(冲)各5g.4剂.12月23 日五诊:恶心呕吐,涎冷,上腹部鸣响均消失,嗳气,多 饮,饮入亦舒,大便结,每日1次,精神已经恢复正常. 舌淡红,苔薄白,脉细.治法:温胃健脾利水.方剂:猪 苓散合橘皮汤加味.猪苓,白术,茯苓,陈皮各12g,生 姜5片,吴茱萸5g,淡附片6g.3剂.12月29日六诊: 恶阻,涎冷,腹鸣均除,胃纳可,精神佳.舌淡红,苔薄 白,脉细.改用香砂养胃丸口服调理而愈. 按:附子泻心汤是《伤寒论》治疗"心下痞,而复恶 寒汗出"的方剂,以泻心汤(大黄,黄连,黄芩)泄热消 痞,附子扶阳固,是一张表里同治,寒热合用的方剂. 该案食后即吐,呕血,为火性急迫,热伤血络的表现;而 口淡涎冷,喜热食,不欲饮,苔白,则为中寒之征,故系 寒热兼杂证,必得寒热之药同用,方中肯綮.以泻心汤 清热消痞,安络止血,附子温中散寒,配合半夏,干姜, 桂枝,炙甘草,增加其温中降逆的功效,故服药之后呕 血即除,停药之后呕血虽然复发,再次用药旋即消失. 此后出现的恶阻现象,符合生姜泻心汤的"胃中不和, 心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣"的原旨, 故改而用之,3剂而愈. 2黄连汤 李某,34岁,2005年11月29日初诊.妊娠38天, 10月17日开始出现恶心呕吐,近一周来症状逐渐加 重,进食后胃脘饱胀,过数小时才呕吐,呕吐之后饮食 不思,口淡唇燥,涎水多,嗳气泛酸,喜热食,大便溏软, 小便正常.B超检查提示:宫内妊娠,胚胎发育良好. 尿检:尿酮体阴性.生育史:0-0—0—0.舌淡红,苔薄腻, 脉滑微弦.治法:温胃清肝降逆.方剂:黄连汤合左金 丸加味.黄连3g,炙甘草,桂枝各6g,干姜5g,党参 1Og,大枣5个,半夏12g,煅瓦楞子30g,吴茱萸4g.3 剂.嘱浓煎一碗,须臾少呷,不必尽剂.12月3日二 诊:呕吐,口淡,多涎等现象消失,口唇稍干,胃脘有暖 感,大便成型,食欲转佳.舌脉如上.守上方加苏梗 5g.5剂.12月8日三诊:考虑营养不足,自行静脉点 滴氨基酸2天之后,口水增多,但未出现呕吐现象,口 唇稍干,舌脉如上.守上方加扁豆15g,茯苓lOg.5 剂.12月14日四诊:食欲佳,无呕吐,口干.舌淡红, 苔薄白,脉细.治法:清胆和胃.方剂:温胆汤加味. 陈皮,半夏,茯苓各12g,竹茹,川I石斛各lOg,炙甘草, 苏梗各6g,枳壳5g,扁豆15g.3剂.药后病愈. 按:黄连汤是《伤寒论》治疗"伤寒,胸中有热,胃中 有邪气,腹中痛,欲呕吐"的方剂,这是一种上热中寒, 寒热错杂的病证,故用寒热药物相互配伍来治疗.方 中黄连清上,干姜,桂枝温中,半夏降逆止呕,人参,甘 草益气和中.在妊娠恶阻中,属于寒热错杂之证不少, 因此,半夏泻心汤和黄连汤都是常用的方剂,但在临床 上运用此方治疗的报导少见,这不过是人们更加熟悉 半夏泻心汤的缘故罢了. 3黄芩加半夏生姜汤 蔡某,22岁,2005年l2月5El初诊.妊娠42天, 饮食不思,恶心口淡,边食边吐lO多天,喜热食,大便 溏薄,El解1次,矢气多,小腹阵发疼痛,一El5,6次, 站立稍久后腰坠,头晕痛,小便正常.B超提示宫内妊 娠.舌淡红,苔薄白,脉细滑.治法:温胃清肠.方剂: 黄芩加半夏生姜汤合橘皮汤加味.炒黄芩,陈皮,薤白 各10g,炙甘草,木香各6g,炒芍药,半夏各12g,生姜5 片,大枣6个,砂仁(冲)5g.3剂.l2月8El二诊:恶 心减轻,腹痛消除,大便稍结.舌淡红,苔薄腻,脉细. 守上方加生白芍,小麦各20g.4剂.调理而愈. 按:黄芩汤是《伤寒论》,《金匮要略》治疗"干呕而 利"的方剂,药有黄芩,芍药,甘草,大枣,半夏,生姜. 尤在泾所说:"杂病肝胃之火上冲下注者,亦复有之." 该案即用此方治疗妊娠恶阻而腹痛便溏者,因患者寒 热错杂于中,湿热下注于下,以此方既可以和胃止呕, 又可以清下止泻. 4泻心汤合半夏泻心汤 李某,27岁,2005年8月lEl初诊.妊娠68天,呕 吐食物,酸水及血液l周,血色鲜红,胃脘烧灼感,口燥 多涎,不欲饮,饮入也舒,大便秘结,一周一行,咽喉似 有物噎塞,吞咽不便,纳寐差.检测尿酮体阴性.舌淡 红,苔薄白,脉细.治法:清肝和胃止呕.方剂:泻心汤 合半夏泻心汤加减.制大黄,干姜各5g,黄连3g,炒黄 芩,炙甘草各6g,半夏15g,党参12g,海螵蛸30g,枇杷 叶10g.3剂.8月4El二诊:呕血已消失,可进少许粥 糜,呕吐酸苦胆汁,大便已解1次,身冷毛耸,嗳气频 繁.舌淡红,苔白滑,脉沉细.治法:温胃清肝.方剂: 吴茱萸汤合旋覆代赭汤加味.吴茱萸,炙甘草各5g,党 参12g,生姜6片,大枣5个,旋覆花,半夏各10g,炒黄 连4g,代赭石20g.4剂. 按:泻心汤是《金匮要略》治疗"心下即痞"和"心气 不足,吐血衄血"的方剂,药有制大黄,黄连,黄芩三味; 半夏泻心汤是《金匮要略》治疗"呕而肠鸣,心下痞者". 妊娠恶阻轻者为痞,重者吐涎沫食物,甚则吐胆汁,呕 血.若痞或吐属于胃府郁热,尤其见大便秘结者,当首 选泻心汤,此下通上不为逆也,经过加味,其效斐然. 由于该案寒热错杂,故常与半夏泻心汤合用. 5干姜黄芩黄连人参汤 周某,3O岁,2005年6月15El初诊.妊娠3个月, 恶心明显,呕吐食物6天,纳减,口苦,小腹胀,腰酸,尿 频,带下无殊,倦怠,寐欠安,大便调.舌淡红,苔薄腻, 脉滑.治法:清肝温胃,降逆止呕.方剂:干姜黄芩黄 连人参汤合半夏厚朴汤加味.干姜,炒黄芩各5g,黄连 浙江中医杂志2007年6月第42卷第6期 3g,党参,茯苓各10g,半夏15g,厚朴6g,苏叶9g,炒粳 米20g.3剂.7月2O日二诊:药后症状消失,口苦,小 腹疼痛3天,腰痛,带不多.舌脉已转正常.当归散合 寿胎丸加莲蓬10g,仙鹤草15g.3剂.调服而愈. 按:干姜黄芩黄连人参汤是《伤寒论》治疗脾胃阳 虚者经误用吐下之后出现寒热格拒的方剂,药有干姜, 黄芩,黄连,人参.寒热格拒的临床表现为食入即吐, 其实患者的呕吐不论是否因为误治,也不论是否食后 即吐,更不论是否因为妊娠,只要病由寒热中阻,脾胃 虚弱者便可运用此方. 6橘皮竹茹汤 邱某,28岁,2005年2月21El初诊.妊娠45天,7 天来恶心呕吐,呕出胆汁,口苦,二便正常.有慢性肾 炎,高血压病史,血压130/90mmHg.舌稍红,苔薄白, 脉沉细.治法:清肝和胃.方剂:橘皮竹茹汤加味.竹 茹,陈皮,菊花各10g,党参,枇杷叶各12g,甘草5g,石 决明(先入)15g,大枣6个,生姜4片.3剂.2月25 El二诊:恶心呕吐消失,胃纳增加.舌淡红,苔薄白,脉 沉细.守上方续进5剂而愈. 按:橘皮竹茹汤是《金匮要略》治疗"哕逆者"的方 剂,有清热益气,降逆止呃之功.费晋卿日:"此则治胃 痰火之呃,而不可治胃寒之呃.若误用之则轻者增 剧."《医林纂要》称"橘皮竹茹汤治吐利后,胃虚膈热, 哕逆".故此方治疗寒热错杂的恶阻有效. 7栀子生姜豉汤 林某,25岁,2005年l2月2OEl初诊.妊娠4O天, 恶心,外感发热2天,体温37.7?,鼻塞流涕,咽痛.舌 淡红,苔薄白,脉细滑.治法:清热解表,温胃降逆.方 剂:栀子生姜豉汤加味.炒栀子,豆豉,荆芥,防风,陈 皮各lOg,生姜5片,蝉蜕5g,半夏6g.3剂.l2月26 日二诊:发热已退,外感症状已经减轻,涕浊,脘馁,恶 心,口水多.舌淡红,苔薄白,脉细滑.炒栀子,豆豉, 佛手,半夏,辛夷,白芷,苍耳子各lOg,生姜5片,藿香 9g,菖蒲6g.3剂.l2月29日三诊:恶心已除,易饥, 涕浊.温胆汤加味:陈皮,半夏,竹茹,辛夷,白芷,茯苓 各10g,枳壳,生甘草各5g,藿香,菖蒲各6g.5剂调治 而愈. 按:栀子生姜豉汤即为栀子豉汤加生姜一味,是 《伤寒论》治疗栀子豉汤证兼见"呕者",在案中以此方 治疗妊娠风热兼见恶阻者,亦颇合拍,况且生姜本身就 是一味解表药物. 作者简介:马大正,男,58岁,主任中医师,系全国 老中医药专家学术经验继承指导老师. 收稿日期2006—09—11