包皮手术同意书

包皮手术同意书 漳 州 肛 肠 医 院 手术同意书 患者姓名: 性别: 年龄: 岁 住院号: 术前诊断: 术后诊断: 拟施行手术: 手术日期: 年 月 日 我们肛肠医院全体医护人员将以精湛的技术尽心尽责，为您服务，但由于医学的特殊性和目前医学条件的限制，手术中及术后还是不可避免的存在一下问题，我们将会尽量防范，但这些意外和并发症有时候是难以避免的，因此必须告知患者: 1、手术麻醉存在意外风险。 2、此手术可能发生以下的风险: 1) 心脑血管意外,危及生命; 2) 出血; 3) 损伤周围脏器(阴茎，神经等); 4) 术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解; 5) 术后出血,再次手术止血可能; 6) 心脑血管意外，危及生命; 7) 感染，伤口愈合不良; 8) 术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能; 9) 尿道外口狭窄可能。 4、患有若存在高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 6(住院期间不得擅自离院，否则后果自负; 术前谈话医生:魏建前 年 月 日 以上情况现已向患者及家属详细解释清楚，患者及家属对手术中及术后 可能发生的各种并发症、后遗症和意外，以及危机生命等情况示理解， 同意并要求手术治疗。 患者签名: 联系方式: 患者家属签名: 联系地址: 与患者关系: 身份证号码: 年 月 日