【doc】贲门失弛症治疗方法的现状与评价

【doc】贲门失弛症治疗方法的现状与评价 贲门失弛症治疗方法的现状与评价 中华临床医学研究杂志2005年7月第11卷第13期July2005,Vol11,No.13 l0例),输尿管结石48例,肾结石合并输尿管结石23例,膀 胱结石5例,尿道结石2例.病例选择:结石直径在1公分以 下,无输尿管粘连,狭窄,畸型,肾功能良好,能坚持服药1个 疗程以上者. 2诊断标准典型肾或输尿管绞痛症状,血尿,x线腹部平 片或B超检查发现肾或尿路行径有结石阴影. 3治疗方法 3.1西医药治疗肾或输尿管绞痛病例可肌注阿托品或颅 通定解痉止痛,如未能止痛则肌注强痛定或杜冷丁;伴感染 病例,选用有效抗生素,可配用利尿剂助中药排石. 3.2中药排石治疗用自拟排石汤:自芍3O克,通草6克, 牛膝l5克,滑石20克,鸡内金lO克,茅根30克,车前子30 克,金钱草30克,泽泻30克.剧痛加木香6克,元胡l0克: 大便秘结加大黄l5克,枳实l0克,厚朴l0克;体弱气虚加黄 芪l5克,党参l5克,桂枝l0克;肉眼血尿加琥珀5克(冲 服).每日1剂,水煎成800毫升,分2次口服,15天为1疗 程.治疗期问嘱病人多饮水,多做跳跃运动,叩击患侧肾区 或疼痛部位,以助药为排石,若治疗1,3个疗程,结石无变 化,视为无效. 4疗效标准及治疗结果 4.1疗效标准(1)治愈:结石全部排出,x线或B超检查 原有结石消失,临床症状消失.(2)显效:多发结石病例中有 1块以上排出,或结石明显下降或体职缩小.(3)无效:经1 , 3个疗程治疗,虽临床症状好转或消失,但结石无变化. 4.2治疗结果120例中治愈6l例(50.8%),显效25例 (20.8%),无效34例(28.4%). 5典型病例 5.1姚某,女,28岁.因右腰剧痛2小时就诊.小便常规检 查:红细胞(+++),自细胞(0,3);B超检查右肾盂及右输 尿管上段结石,大小为0.8×0.6公分及0.7×0.5公分.用 l887 西药解痉止痛后,即投予排石汤,每日1剂,嘱病人服药后多 饮水,并作跳跃运动,叩击右肾区疼痛部位.服药5剂后,排 出结石1枚似黄豆大,继续服药8剂,又排出结石1枚似花生 米大,复查小便常规正常,B超复查,原有结石消失. 5.2林某,女,58岁.因输尿管剧烈绞痛入院.B超检查: 右输尿管上段结石,大小约1.0×0.8公分,右肾大量积液. 入院后,先后肌注阿托品,颅通定及杜冷丁,疼痛仍不能完全 缓解.病人要求并拟定第二天开刀手术取石治疗.后病人 家属要求服中药.遂投子排石汤,仅服药1剂,即排出如花 生米大小结石1枚.B超检查,肾积水及输尿管结石消失, 免了手术之苦,仅住院2天,即愈痊出院. 6体会 6.1泌尿系结石属祖国医学腰痛,腹痛,石淋,砂淋范围. 肾或输尿管绞痛的发生是结石移向输尿管.引起输尿管痉 挛或梗阻所致.因此,治疗上要抓住输尿管痉挛或梗阻这个 关键.排石汤重用白芍解痉止痛,配以通草舒张输尿管平滑 肌,扩张输尿管,尿道以利结石排出;金钱草,鸡内金消石,排 石;茅根,车前子,泽泻利尿排石;牛膝,滑石引石下行;全方 有解痉止痛,利尿通淋,排石之功效;加上西药解痉止痛,防 治并发症.两者互相配合治疗泌尿系结石,特别是输尿管, 膀胱及尿道结石,效果颇佳. 6.2服药期间可能会出现肾或输尿管绞痛发作或血尿,不 可认为是病情加重,这是由于药力生效,使结石活动和下移 的佳兆,应向病人解释清楚,增强信心.如果患者没有输尿 管粘连,狭窄或畸型,应坚持继续服药,多饮水,多作跳跃运 动,叩击疼痛部位,以助药力,将结石排出.1公分以上结石. 宜用碎石机碎石后,再用中药排石.如患者输尿管有粘连, 狭窄,畸型,严重肾积水,造成肾功能不全或反复感染病例. 均不能选用口服中药排石,而应及早进行手术取石. <<<<<r<<<<<<<<<(<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<< <<<<<<<<<(<<<<<<<<<<<< <<<<<<(< 文献综述 贲门失弛症治疗方法的现状与评价 山东省淄博市中,L,IIK院放射科【255036)张志强张道波毛文吉 山东省淄博市建筑公司职工医院韩杰祥范立森张磊 山东省淄博市妇幼保健院手术室王芳 贲门失弛症(AC)是食管运动功能障碍性疾病,其发病 率在食管病变中仅次于食管癌,位居第二位…1,多发于20, 5O岁青壮年.患者临床现为进食困难,呕吐,胸痛,营养不 良,消瘦,体重下降等.x线食管钡餐造影表现为贲门部呈 鸟嘴样狭窄,钡餐不能通过而潴留于增粗的食管内.治疗的 关键是解除贲门括约肌的失弛恢复食管的运动功能,目前有 下述7种治疗方法: 1药物治疗治疗贲门失弛症的药物有抗胆碱能药,茶碱 类,p一肾上腺素能激动剂,钙通道阻滞剂和长效硝酸脂类 等.其中硝苯吡啶饭前舌下含化20—45分钟药效达到高 峰,持续30—120分钟;二硝酸异山梨脂口服可使53%一 87%患者改善症状;消心痛饭前10—15分钟口服后3—27分 钟即可快速见效并持续30—9o分钟.上述药物均可暂时性 松弛贲门括约肌,缓解吞咽困难等症状,但不能促进食管的 蠕动,若一旦停药症状即又复发.药物作用时间短不能阻止 病情的进展而难以治愈【.长期服药副作用多,如头痛,低 血压,下肢浮肿等,因此只宜用于早期无食管扩张或拒绝其 它治疗的AC患者. 2外科手术治疗外科手术是治疗AC的传统方法,术式繁 多,常用的是开放式食管,贲门,胃底纵行肌层切开术[2,4l, 部分切断肌肉及神经以恢复其功能,治愈率为70%一85%, 但需开胸或剖腹,创伤大,术后疼痛剧烈,康复时间长,费用 高,对每位患者肌层切开的长度,深度难以掌握,而致术后复 发率高.食管穿孔,返流性食管炎,食管下段憩室,食管一胸 膜痿,瘢痕性食管狭窄等并发症高达22%一50%[5_6J.手术 治疗应限用于扩张术治疗后穿孔,食管重度迂曲,有憩室等 中华临床医学研究杂志2005弃7月第11卷第13期July2005,Vol11,No.13 宜行张沭赋拯绝扩腓沭及扩张术未能治愈的AC患者. 鬻,蔽腔镜下瓤层切汗治疗是近几年兴起的在胸腔或腹腔 辘游疗jA的新=法l先经口插人扩张器将失弛的贲门撑 起.再在胸部豉腹做l3,4个l,2cm切口,分别插人腹腔 浇及锾鹫器擦协玮暇层治疗,较传统的外科手术操作简便, 傍院蹦问纽术届疼荷轻,康复快易为患者接受-o,,但仍有 舰摄翱开长度诼瘦难以掌握而复发率高,并发症较多的 觖点;其操作技水也需进一步完善,远期疗效有待进一步观 鳏_!t , ,张术治疗》扩张术是治疗AC的介入医学新技术,为目 前治疗AC最有效的非手术疗法.在X线电视或内镜监视 下,将扩张器经口插人失弛的贲门进行扩张,适度的部分裂 断黎肌肉和申缮雒_解除贲门扩约肌失弛,消除吞咽困难 筹痞臣前所厨折磷大致可分为金属扩张器及气囊扩 张器两豢前帮羼碉缭吼塥易损伤咽部及食管粘膜,由于 帝瓣一张l时一取布t214个力点,不能360度均力 张她的猁1,访穿孔篙恭瘴艨食管内潴留的大量 食劫纯维卡于,龌瓣间值幕簿合拢,致扩张器无 酒媾鹤1馋痈淋两开胸雾鼹壹蓄lJc厉者质软克服了金属 艘敞最镑枣串在75'.~80%,且无x 线辐射之害,宜应用于孕妇及小jb履者;线电规下的扩张 琳爨隋l锤徘毋爵勋照厦瘴网窟像幕稿确t鹄彝率在 蹲钩厕剑链霸蓠小,发症,不 氰妹零:蒲用蝇簟龌点b科乖求复缡寄也可再用 蛰孵噙c,张渔痃氡手渝瘪郜蛮秀,响, 侣瘴箩圾摩薛媾食镡:.下敞布憨窟或孕蛔L 鲳帚.?【l--,...一. l嗡寝爨晦是猕缉舟提尊鳞攀,t'网棒圆 筒形或亚铃面喻袁爆商毫辑下霹窿形_,葡体温 下变硬恢复原来形状),经口置入失弛的贲门,将贲门括约肌 撑开容食物通过入胃【10,1,以解除AC患者吞咽困难等症 内症状复发,l2个月后保持有效者仅32%,远期疗效不尽人 意,第二次注射时仅76%有效.有26%的AC患者有原发耐 药性.首次注射也毫无反应,多次注射毒素后有效时问平均 仅为l5个月卜J,此法不能治愈.长期注射是否会出现 的毒副作用等问题尚不清楚,此外有反复注射肉毒杆菌 毒素后,会使再手术治疗更加困难L2,因此应慎重应用. 7激光治疗是经内镜活检孔把激光探头插入失弛的贲 门,利用激光所具有的切割,汽化,高温,凝固等特性对失弛 的贲门括约肌进行修复L2,再配合综合治疗恢复贲门的功 能,该疗法治疗AC目前尚未被广泛应用,其远期疗效,治愈 率,并发症等都有待于进一步研究. AC是贲门良性病变,但有3.5%,15%可并发或恶变成 癌'?J.一旦恶变就失去了治愈的良机.AC如未能及时 治疗,长期食管重度扩张迂曲用单纯的扩张术或肌层切开术 都不能治愈,需加食管部分切除及缝缩术(缩窄,缩短)后方 可治愈玎j.若食管极度扩张迂曲则需切除食管行空肠或 结肠移植.用食管再造术治疗AC患者将承受更大的痛苦及 经济负担,故AC患者应尽早治疗. 在上述AC治疗方法中,唯扩张术与外科手术具"异曲 同工"之妙,又可相互补充提高治愈率.而扩张术又以创伤 轻,痛苦小,见效快,治愈率高,复发率低,并发症少,康复快, 费用低等优点而优于外科手术,已成为国内外公认的治疗 AC简便,安全,有效的首选疗法【???,14,25].然而进口的 扩张器价格昂贵,一般患者难以负担,我们利用获国家专利 并通过山东省卫生厅及山东省医药管理局主持的专家委员 会鉴定的自制扩张器,前端有柔软的引导管,经口插入时不 会损伤咽部及食管粘膜;气囊耐高压可360度均力扩张失弛 昀蠢门括约肌,不会引起大出血,穿孔等严重并发症:体部挺 撵丽富有弹性,在扩张迂曲的食管内不会盘曲,在x线监视 只霰冬-而秒钟即可迅速准确地将气囊插入失弛的贲门, 充分后维持5分钟治疗即结束,一般经4—6次扩张治疗即 苟毋驭蓼对妇短锩充失弛蠢::,,, 门,故复发率极高.有的病例支架取出后失弛的贲门又挛 缩[,吞咽困难等症状又复现,多数病例于6个月内复发不 能治愈,文献报道只是近,中期有效[.,,随访1—32个 月,58%的病例复发[10_. 性食管炎.严重影响病人 膜,肉芽组织在金属网内 l4年来我们用本扩张器治疗贲门失弛症400多例,有效 率100%,治愈率98%以上,仅5例复发,复发者可能是由于 贲门括约肌有代尝性肥厚,扩张度不够所致,又复用增大型 生'删舢制的扩张器 麈生蒋囊躁坦测盖难【辙三一市泰山 取出LJ.欲取出则需开胸,将食管段r圾寅趋同架赫 并切除,再行食管胃吻合术Ll,使患者遭受重大的创伤髋 苦,由于食管,贲门为开放的可蠕动性器官,其与支架产生切 韵叻和数周崮话嵌舰块芎l趣1出,血水脚聩 掰L蛛耗糨浪碰黄管狭牮薯量并发i国内蚪荧莽 撮遁爹抛%lt峨j另外建架蟹宇贵阳培t其 端锺拥摧的瞥}火山岫.欺凸拙i,易速战食物在胄围j 凹部积存而堵塞,或由于食管内大量食物加蝮葡造成贞穆 僮脱落列再漪冶疗失败l,参篇献披道絮瞅支朵_茶宜 用手治疗媛mi.1:,【lj:.07I,..i':+0 6,消毒杆菌壤索治蛴盛在献缆监视下将毒|抨鞫粒寨 l?la罐盘理蛳程释四注: 播抟玑氟点瞌缘翟蹲C澈营蔼娃嗡憩甩其毒高 抑制神露;檀糟蕊丑醋胆碱i爵搪抗费如,神瞳鲫肉的喜鹊 使麝门松搿总斑效率鲮镐嶷刚翦蘖漪垣蕾痰瀣耪} 屁呦曲息r耆可缓解吞咽翔难荐癍浆:但莎徽融夼】} 丑强建鞣{酣崮翻疑拉胀器治疗贲门失弛症(附1lO 墼锝辞疑鼓,_}警f毯{臀系啦 中捎袭奉ir999每{og,'j一0_l】,,,【:i .'蜂,孝孥,_柯黄零,警嘉懈治耩憋铃雌辱 1lS&40.,:,?--ll|llll00.] 6培正盏躲廊炔日0心愿费f比拖拉的外科疗0嘛斟挪壁}{l 杂志,1995:4:212,214:.-L,:i生 獬琏擀南,贮尹诲疗枣f失桷豫龟心I 1刚珊螽戬曛酷射笺督戒jI.集在管鹊昀壁掇蒯中ij萱咛 华临床医学唧究杂杏墨!星釜叁茎三』!!::! 用.临床放射学杂志,1997;4:432,426 11.卢清鑫,朱iJJl山,刘银善.可展式金属支撑器在管腔介入放射学中的 应用,中国医学影像技术,1993;9(增9):41,44 12.SongHy.ParkslDoYs,YoonHk,SungKB,SohnKH,MinYiEx? pandablemetallicstentplacementinpatientswithbenginesophagealstric? tures:Tesahsoflongtenfollow—up.Radiology,1997;203:13,136 13.高炜,张世范,刘惠萍,等贲门失弛缓症内支架治疗后反流性食管狱 窄3例,中华胸心血管外科杂志,2000;5:263 14.CkielWwillemRStfidbeckH_eta1.self—expendingstentingthe treatmentofbenigne~phagealStricturesofclinicalco~es.Radiology,1993; 187:667,671 15.AcanasBBozanesL.Akpinars,eta1.Palliationofmalignantesophageal strictureswithandcomplicationsRadiology.1996;199:648,652 16.戴可定,翟仁友,于华.食管内支架置人后的随访研究,中华放射学杂 志.1998;6:391—342 17.翟仁友,戴可定.食管支架治疗食管良性狭窄,中华放射学杂志, 1995;29:465,468 18.韩泳涛,任国光,王惬,等.食管支架治疗食管狭窄55例,中华胸心血 l889 管杂志,2000;5:260 19.程贵余,张汝刚,方德康,等.金属支架治疗食管狭窄的价值,中华胸 心血杂志,2000;5:258,36 20.李辉.食管支架的临床应用前景,中华胸心血管杂志,2000;5:257 21.陈世民.肉毒杆菌毒素的胃肠应用,国外医学消化分册,1998;3:169 , 170 22.嵇靖译.食管贲门失弛症注射肉毒杆菌毒素与安慰剂和气体扩张的 比较,国外医学消化分册,1997;3:176—179 23.黄书军.临床激光治疗学,天津出版社,1996.9—11 24.仁业.孙桂武,何风秀,贲门失弛症并发食管癌11例,中华胸心血管 外科杂志,1998;3:170,173 25.邵令云,张毓德.食管外科学,石家庄:河北科学技术出版社,1987. 17O,181 26.Raymolds10.RarkmanH1.AchalasiaGastroentorolo~,,ClinicsofNorthA— merica.1989:2:223,229 27LamerM.BerTemmF.AcrkarE.eta1.Returnofpedst~slsinachalasia triterdilation.AmJGasteroentemlogy.1985:80:602,606 阿司匹林的研究进展 上海第二医科大学附属第九人民医院药剂科(200011)华秀芳金剑肖忠革金芝贵华天隆 摘要目的:介绍阿司匹林的研究进展.方法:通过查阅国内外相关文献并进行归纳总结.结果:阿司匹林不仅具有解热镇痛抗炎抗风湿的作用,同 时它还和癌症,偏头痛和春季结膜炎等密切相关.结论:阿司匹林具有一定的临床疗效,临床医生要正确掌握使用. 关键词阿司匹林研究进展 阿司匹林(Aspirin)又称乙酰水杨酸(Acetylsalicylic acid),是临床上常用的解热镇痛药.在长期的临床实践中发 现,它不仅具有解热镇痛抗炎抗风湿的作用,同时它还和癌 症,偏头痛和春季结膜炎等密切相关. 1解热镇痛阿司匹林可能通过作用于下丘脑体温调节中 枢而引起外周血管扩张,皮肤血流增加,出汗等使散热增加, 达到解热的作用.阿司匹林通过抑制前列腺素及缓激肽,组 胺等的合成,产生镇痛作用. 2抗炎抗风湿阿司匹林可能通过抑制前列腺素或其他能 引起炎性反应的物质的合成来达到抗炎的作用. 3对血栓的影响阿司匹林能使前列腺素合成酶活性中心 的丝氨酸乙酰化失活,减少血小板中血栓素的生成,从而具 有抑制血小板聚集的功能. 4阿司匹林和癌症目前发现阿司匹林与癌症有一定的关 系,特别是与肺癌,乳腺癌和肠癌等关系密切.Ratnasinghe LD等【J在一项调查研究中发现:服用阿司匹林能降低肺癌 的死亡率.而女性服用阿司匹林可能增加膀胱癌和脑癌发 病率,但由于病例数较少(膀胱癌15例和脑癌20例),该项 结果还有待证实.MoysichKB等L2J的流行病学调查证实: 阿司匹林每周至少服用1次,持续至少1年者,能降低小细 胞肺癌和非小细胞肺癌的发病率.GarciaRodriguezLA等L3J 的一项研究发现:女性每日服用阿司匹林75mg,持续1年或 以上,能降低乳腺癌的发病率.JohnsonTw等_4J在一项长 达6年的流行病学调查中发现:每周服用6次或更多次的阿 司匹林能降低乳腺癌的发病率.阿斯匹林对结直肠癌的预 防作用机理可能与其抑制结肠癌细胞增殖并改变其形态及 骨架结构,促进凋亡及下调COX一2基因表达等有关,近10 年来,许多回顾性研究报道:定时服用阿司匹林人群结肠,直 肠癌发生率或死亡率降低40—50%. 5阿司匹林和偏头痛偏头痛是一种以反复发生偏侧或双 侧头痛为特征的血管性头痛,其治疗方法虽多,但能迅速缓 解头痛,而效果又持久的方法却不多.目前,有学者将阿司 匹林应用于偏头痛的治疗.DienerHC等J以舒马曲坦和安 慰剂为对照的双盲临床试验显示:服用1000rag阿司匹林泡 腾片,2小时后,43.8%的患者偏头痛的伴随症状(恶心作呕, 恐光和恐响症)得到缓解(安慰剂组30.9%),49.3%患者的 头痛症状由重到轻或消失(安慰剂组32.9%),不良事件的 发生率为3.9%(安慰剂组6.7%).赵田L6J采用尼莫地平加 小剂量阿斯匹林(尼莫地平40mg,每日3次;阿斯匹林50mg, 每日3次)应用于45例偏头痛患者,治疗4周后,总有效率 达93.33%.' 6阿司匹林与冠心病患者的免疫功能阿司匹林对冠心病 患者的免疫功能具有一定的调节作用.冯幼军等对51例 冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者和33例健康人的 免疫功能进行研究,发现冠心病患者T淋巴细胞亚群T+3, T+4,T+8百分率明显低于正常对照组(P<0.05),T+4/T +8和免疫球蛋白IgG含量明显升高(P<0.05),lgA,IgM含 量与正常对照组相比,无显着性差异(P>0.05).单独使用 小剂量阿斯匹林4个月后,各项免疫指标与正常对照相比, 无显着性差异(P>0.05),说明小剂量阿斯匹林可调节冠心 病患者的免疫功能. 7阿司匹林和春季结膜炎春季结膜炎是一种变态反应性 疾病,以眼部痒,烧灼感和异物感为主要症状,其机理与肥大 细胞脱颗粒,释放生物活性物质造成组织过敏有关.阿司匹 林能抑制前列腺素合成,减少肥大细胞脱颗粒,从而起到治 疗作用.CiprandiG等J以安慰剂为对照的随机双盲试验 显示:1%阿司匹林溶液(每次1滴,每日4次)治疗2周后, 治疗春季结膜炎的有效率与安慰剂组相比有显着差异,并且 在治疗组中没有观察到有严重的副作用. 8阿司匹林和原发性高血压洪广秋等L9J对原发性高血压