棘间减压治疗退行性椎管狭窄症

棘间减压治疗退行性椎管狭窄症 棘间减压治疗退行性椎管狭窄症 2005年7月第18卷第7期ChinaJ九h0p鱼Tl堡』:::! 棘间减压治疗退行性椎管狭窄症 Treatmentofretrogressivespinalstenosiswithdecompressionininterspine 马景星,宋会中,路振清,徐卫东 MAJing-Mng.SONGHui—zkong,LUZken—qing,XUWei—along 关键词椎管狭窄;减压KeywordsSpinalstenosis;Decompression 目前,退行性腰椎管狭窄症的手术治疗尤待探 ,减压范围多大和哪种方法才能最有效 讨的问是 地维持术后远期腰椎的稳定.全椎板减压虽然减压 范围充分,但破坏了腰椎后张力带结构,术后远期腰 椎不稳和椎管再狭窄发生率较高,疗效明显下降_lJ. 半椎板减压椎板开窗需将骶棘肌剥离关节突,有可 能损伤骶棘肌的支配神经,同时棘上韧带一棘间韧 带复合体可能因缺血而发生变性一.近来,有学者 采用棘突截骨椎管成形术治疗退行性腰椎管狭窄 症,但出现了棘突原位不融合_3J,因而腰椎后张力带 的骨性支持就得不到保证.自1999—2002年我们 采用棘间减压治疗退行性腰椎管狭窄症29例,临床 疗效及影像学腰椎稳定性评估较满意. 1临床资料 本组29例,男18例,女11例;年龄31,65岁, 平均48岁;退变性腰间盘突出12例,腰椎间盘中央 突出钙化9例,腰椎黄韧带肥厚骨化8例,其中退变 性腰椎间盘突出合并黄韧带肥厚骨化4例.单节段 21例,两节段8例.临床表现:退行性腰椎间盘突出 主要表现为间歇跛行,向下肢放射痛,1例出现轻微 鞍区症状;腰椎间盘中央突出钙化主要表现为腰痛 向下肢放射,足趾肌力下降,伴有马尾性间歇跛行, 3例出现鞍区症状,其中1例出现尿潴留;腰椎黄韧 带肥厚主要表现为间歇跛行,腰部僵硬性疼痛.影 像学检查:X线片示:退变性腰椎间盘突出表现侧位 椎间隙变窄,正位关节突紊乱;腰椎间盘中央突出钙 化侧位可见后纵韧带骨桥跨越椎间隙,6例椎间隙不 同程度的狭窄;腰椎黄韧带骨化侧位可见椎管后高 密度影.CT示:退变性腰椎间盘突出表现椎间盘向 后突出,关节突增生内聚;腰椎间盘中央突出钙化压 新乐市医院骨科.河北新乐050700 ? 经验交流? 迫硬膜囊,椎间盘积气;腰椎黄韧带肥厚骨化表现椎 管呈V形致密像影. 2治疗方法 以L4.退行性椎管狭窄症为例,硬膜外麻醉,俯 卧位后正中切口,在棘突旁切开一侧腰背筋膜,剥离 切开侧骶肌至关节突中线,将棘上韧带自棘突上切 开(棘上韧带与对侧骶棘肌和腰背筋膜相连),显露 棘突一侧和一侧椎板,用骨刀在L4下1/3,I-5上1/3 水平截骨,形成骨一棘问韧带复合体,将复合体自黄 韧带表面切下,然后将复合体,棘上韧带,对侧骶棘 肌一起推离对侧椎板至关节突中线,用自动拉钩牵 开,显露两侧椎板,切除L4.5黄韧带和椎板缘,开始潜 式扩大中央椎管和神经根管,牵开神经根,摘除突出 的椎间盘取出自动拉钩,复合体和棘上韧带自行复 位,用10号丝线将棘上韧带缝于棘突上.置胶管负 压引流,缝合切开的腰背筋膜和皮肤.术后卧床 3周,3周后在软支具保护下离床下地活动,支具佩 戴4周,术后3个月恢复正常生活. 3结果 本组29例减压37个节段,1例术前尿潴留术后 12个月基本恢复,3例术前有鞍区症状者术后6个 月恢复.术中2例腰椎黄韧带骨化患者轻度硬脊膜 撕裂.术中出血:单节段约130ml,两节段约200ml. 手术时间:单节段40--90min,两节段70,120min. 无神经根损伤病例,2例缝合处出现轻微感染,拆线 后痊愈. 疗效评分采用北美脊柱外科学会的腰椎Os— westryDisabilityIndex(ODI),从腰腿疼痛,生活自 理,行走和举重物等10个方面评估患者腰椎的OD1 分数,每例患者的疗效以术后改善率表示[.计算 方法:改善率=(1一术后OD1分数/术前OD1分数) ×100%.当改善率略大于80%时疗效为优.60%, 2005年7月第18卷第7期ChinaJOrthop&Trauma,Ju1.!::1 80%时疗效良,30%,60%时疗效为可,小于30%时 疗效为差.本组29例随访12个月,其中24例改善 率为67%--91%,疗效优良率83%(24/29);25例随 访36个月,其中22例改善率为61%,86%,疗效优 良率为88%(22/25).术后12个月的疗效优良率与 术后36个月疗效优良率相比,无统计学意义. 4讨论 4.1手术适应证退变性腰椎间盘突出,腰椎间盘 中央型突出钙化,腰椎黄韧带骨化.当合并下列情 形时考虑腰椎融合术:腰部峡部裂或?度以上滑脱, 即往有腰椎手术史,合并发育型腰椎管骨性狭窄,椎 间盘或小关节突严重退变. 4.2术式评价?保存腰椎后结构的完整性.全 椎板减压既破坏了腰椎后张力带结构,又破坏了张 力带的骨性支持,术后腰椎屈伸稳定性不能得到最 基本的解剖保证,术后腰椎不稳和椎管再狭窄发生 率较高l5].棘间减压治疗退行性腰椎管狭窄症保证 了腰椎稳定功能完整性的后结构的基本解剖,其中 6例8个节段的棘间韧带不同程度的骨化,进一步加 强了腰椎后结构的坚强性,术后近期经过康复锻炼 很快就能恢复腰椎功能,远期腰椎的稳定也得到了 腰椎后结构的解剖基本完整性的保证.?术后复合 体原位复位,棘上韧带与棘突缝合,死腔小,术后置 引流管24,48h,血肿形成小,硬膜外瘢痕形成少. 陆少磊等l6J认为全椎板切除减压术后形成的较大死 腔和血肿是硬膜外大量瘢痕形成的主要原因,瘢痕 的粘连收缩会牵拉硬膜和神经根,使其正常生理活 动受影响,而产生疼痛,麻木,无力等症状.目前,大 多数作者认为硬膜外瘢痕是腰椎手术失败的主要原 因之一.?骶棘肌支配神经及血供损伤小.骶棘肌 支配神经来自脊神经后根的内侧支,当骶棘肌从椎 板广泛剥离超过关节突中线时,其支配神经损伤的 可能性明显增大l7J.Sihvonen等l21证实在腰椎手术 失败患者中,普遍存在骶棘肌电生理活动异常,发生 ? 425? 骶棘肌去神经和肌萎缩.棘间减压治疗退行性腰椎 管狭窄从中央区开始潜式扩大椎管的神经根管,骶 棘肌的剥离无须超过关节突中线,因此,减少了骶棘 肌支配神经的损伤机会,能有效地保持腰椎后张力 带的动力.正常的电生理活动的骶棘肌是维持腰椎 术后远期稳定的主要因素之一.同时,棘上韧带一 棘间韧带复合体与骶棘肌相连,保证了棘上韧带和 复合体的血供而不变性,而且有良好血供的复合体 原位复位后与棘突愈合较快,早期锻炼恢复腰背肌 功能.?棘间减压治疗退行性腰椎管狭窄症要注意 的问题是严格掌握适应证,对于发育性腰椎管狭窄, 因骨性主椎管狭窄,应全椎板减压,打开骨性主椎管 才能减压充分:?度滑脱或峡部裂,椎间盘和小关节 严重退变,有手术史的患者减压后应行融合术.手 术操作要耐心,仔细,认真,棘突水平截骨时不要超 过1/3,截骨的骨刀要薄,潜式减压时椎板缘和关节 突咬除范围要和神经压迫范围一致.棘上韧带缝于 棘突上时尽量压紧,以防留有死腔,术后一定保证引 流通畅,避免硬膜外大血肿形成. 参考文献 1PostacchiniFSurgicalmanagementoflumbarspinalstenosis.Spine, 1999,24:1043—1047. 2SihvonenT,HemoA,PaljarvilL,eta1.I_x~ldenervationatrophyof paraspinalmu~lesinpostoperativefailedbacksyndrome.Spine,1993, 18:575—581 3郭立新,刘蜀彬,马远征,等.棘突截骨椎管成形术治疗退行性腰椎 狭窄症.中华骨科杂志,2002,22(3):141—144. 4DaltroyL,Cats—BafilWL,KatzJN,etalTheNomhAmericanspine societylumbarspineoutcomeasse.~smentinstrument:Reliabilityand validitytests.Spine,1996,21:741—749. 5王沛.有关腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症的讨论的问题中华骨 科杂志,2002,22(12):766. 6陆少磊,黄公怡.硬膜外瘢痕与腰椎手术失败综合症.中华骨科杂 志,2000,20(10):630—633. 7MayerTG,VanharantaH,GatchelRJ,eta1.ComparisonofCI"scsn musclemeasurementsandisokinetictrunkstrugthinpostoperativepa— tients.Spine,1989,14:33—36. (收稿日期:2004—02—01本文编辑:王宏) 本刊关于中医药英译要求 ? 读者?作者?编者? 中药材译名用英文;中成药,方剂的名称用汉语拼音,剂型用英文,并在英文后用括号加注中文,例如:XuefuZhuyudecoc tion(府逐瘀汤);中医证型的英译文后以括号注明中文,例如:deficiencybothofYinandYang(阴阳两虚).