【doc】 急性损伤性脑充血的临床探讨

【doc】 急性损伤性脑充血的临床探讨 急性损伤性脑充血的临床探讨 ? 16?中国自然医学杂志2OO5年3月第7卷第l期ChinJNatMed,March2OO5,Vo1.7No.1 急性损伤性脑充血的临床探讨 王以国,王庆明 【论着】 【摘要】目的探讨急性颅脑损伤后脑血流动力学改变以及脑充血对颅内压的影响.选用急性颅脑损伤 颅内血肿术后病人24例,用经颅多普勒超声仪动态监测脑底动脉及颅外颈内动脉的血流变化,通过颅外减压窗观察 颅内压的变化.结果脑充血组12例中8例同时行颅外减压术,在脑充血期间7例发生颅内压增高,颅内压增高发 生率高于无脑充血组(P<0.o5).2例因脑充血死亡.结论脑充血多为双侧性,可引起广泛的脑水肿及颅内压增 高,脑充血严重时可出现颅内压增高危象. 【关键词】脑损伤;超声检查;多普勒;经颅;脑充血;颅内压 BrainI-IyperemiainAcuteHead—iIuredPatientsWANGYi—guo,WANGOing—ming.三F删ofTraumatology,The SecondPeoplesHospital,Shen~n,518035,China 【Abstract】 ObjeetlveToexplorethecerebralhemodymmiesandtheeffectofbrainhyperemiainacutehead—injureapa. tientswithintraeranialhematomas(I(2H)evacuated.MethodsThevelocitiesofbasalcerebralarteriesandextracranialinternal carotidarteriesweredymmieallymonitoredbytranscranialDopplersonographyin24acutehead—iniu~patientsaftertheirICHwere removed.I11eintmcranialpressure(IC.P)werecheckedthrough(2:r’d/lialdecompressivewindows.ResultsTwopatientsdieddueto brainhyperemia.HighICPoccurredin7of8easeswhohadbeenundergonecranialdecompressionin12padentsofhyperemiegroup. TherateofhighICPofthehyperemiegroupWaShigherthanthatofthenonhyperemicgroup.CondusionsBrainhyperemiatakes placemostlyinb~ateralcerebralhemisphere.8andmayresultinextensivebrainedemaandhi曲ICP.I-lighICPcrisiscanOeCllrinthe ~teutehead—injuredpatientswithseve陀brainhyperemia. 【Keywords]Braininjuries;Ultrasonography:Doppler;Transcranial;Brainhyperemia;Intraeranialpressure 急性颅脑损伤后不仅可能出现脑血管痉挛 (cvs)…,还可能因为脑血管自主调节功能丧失,脑 血管扩张,脑血流量(CBF)增加超过脑组织氧代谢 的需要使脑动脉和静脉之间氧含量的差值(AVD02) 变小即脑充血现象.脑充血严重者可以出现脑水肿, 发展到脑肿胀,脑组织变硬,引起颅内压(ICP)增 高2—5l. 1临床资料 采用美国Medisonics公司制造的经颅多普勒超声 仪(TCO)对24例急性颅脑损伤颅内血肿术后的病 人进行脑底动脉及颅外颈内动脉血流动力学改变的动 态监测.其中男性2O例,女性4例,年龄l8,6o 岁,平均37岁.全组的颅内血肿均位于小脑幕上, 均于伤后36h内行颅内血肿清除术.除1例术后2 周发生肺炎外,其余均无颅内外感染的并发症,观察 期间病人均无酸碱平衡紊乱.术前有小脑幕孔疝表现 者2o例,颅内血肿清除后去除骨瓣,取游离的骨膜, 作者单位:1.深圳市第二人民医院刨伤外科,广东518035; 2.上海市东方医院神经外科 帽状腱膜或颞肌筋膜行硬脑膜减张缝合(颅外减压) l5例,术后颅外减压区脑组织膨隆并有一定张力者9 例,颅外减压区脑组织无明显膨隆6例.全部病例 均在伤后48h以内第1次行床旁TCD检查,用 4MHz的连续波多普勒超声探头在下颌角下缘水平探 测双侧颅外颈内动脉的血流速度,用2MHz的脉冲波 多普勒超声探头经两侧颞窗探测双侧大脑中动脉,大 脑前动脉及大脑后动脉的流速.有发热的患者,每次 检查前体温应降低到38~C以下;患者均在安静条件 下完成TCD检查,不合作或躁动的患者给予安定 lO,20mg或氯丙嗪25,50mg静脉注射,若无效则 给予小剂量硫喷妥钠静脉注射. 脑充血的TCD…:(1)脑底动脉平均 流速>100em/s;(2)脑底动脉流速与同侧颅外颈内 动脉流速之比<3. 全部存活的病人均随访3个月,预后的评估标 准按Jennett和Bond的分级标准(GOS)~. 2结果 根据病人是否存在脑充血现象将病人分为两组, 有,无脑充血现象的发生各占50%.无脑充血一组 中国自然医学杂志2005年3月第7卷第1期 ChinJNatMed,March2005,Vo1.7No.1 中每一例均取样脑损伤后l,3d最快的脑底动脉平 均流速作为该例的脑底动脉流速,脑底动脉流速最慢 的l例为46cm/s,此组脑底动脉平均流速(71?9) cm/s,血流脉动指数(PI)为1.09?0.14,血流阻力 指数(Rr)为0.60-c-O.06;脑充血组中脑底动脉最快 平均流速192cm/s,此组脑底动脉平均流速(128? 16)cm/s,PI为0.84-t-O.12,RI为0.53?0.04.两组 的PI和RI比较差异均有统计学意义(P<0.01, 尸<0.05). 无脑充血组中男l0例,女2例,年龄20,60 岁,平均(37?12)岁.术前有小脑幕孔疝表现者 10例.术前C,CS4,7分8例,1012分4例, 于伤后6,32h(平均l3h)手术清除颅内血肿.术 中同时行颅外减压者7例,术后5例无脑组织向外 膨隆,l例的脑组织稍膨隆出骨窗表面但张力低;l 例术后出现脑组织明显向外膨隆,此例两侧大脑半球 有多发性散在分布的ICH未能手术清除,l5天后肢 体瘫痪逐渐好转.术后3个月随访恢复良好9例, 轻度残废l例,l例脑损伤严重属重度残废,l例死 于成人呼吸窘迫综合征. 急性颅脑损伤颅内血肿术后脑充血组中男l0例, 女2例,年龄l8,58岁,平均(36?13)岁.术前 有小脑幕孔疝表现者10例.术前C.CS评分4,7分 l0例,l4分和l5分各l例,于伤后5,31h(平均 l3h)手术清除颅内血肿.手术清除颅内血肿同时行 颅外减压8例,在脑充血期间脑组织向颅外膨隆高 出骨窗平面并有一定的张力者7例,仅1例的脑组 织向外膨隆现象不明显,故与无脑充血组比较脑组织 膨隆现象差异有统计学意义(P<0,05). 脑充血现象始于脑损伤后第l,3天者l0例,l 例始于伤后第4天,1例始于脑损伤后第8天;脑充 血现象持续l,2d者6例,持续3d者4例,有2例 分别持续7d和13d.在脑充血高峰期间该组2例的 两侧脑底动脉流速及颅外颈内动脉流速均显着增快, 一 侧脑底动脉流速与颅外颈内动脉流速之比小于3, 另一侧半球的脑底动脉流速与颅外颈内动脉流速之比 略大于3;此两例在以后的TCD监测时两侧脑底动 脉流速及颅外颈内动脉流速均逐渐减慢.l例患者脑 损伤严重侧的脑底动脉和颅外颈内动脉流速增快符合 脑充血标准,而对侧半球的脑底动脉和颅外颈内动脉 流速宜同步增快,但未达到脑充血的标准,1天后 TCD检测示两侧脑底动脉和颅外颈内动脉流速均同步 减慢;l例仅脑损伤严重侧的脑底动脉和颅外颈内动 脉流速增快,符合脑充血. 在脑充血期间出现严重脑水肿及颅内压增高危象 者3例.1例在伤后7h行左额叶ICH和左半球SDH 清除术,伤后24hGCS评分l4分,左侧脑底动脉流 速增快,伤后40hGCS评分8分,出现右侧肢体偏 瘫,TCD示两侧脑底动脉流速及颅外颈内动脉流速均 显着增快,头颅CI’复查显示两侧大脑半球明显水 肿,第3天两侧脑底动脉流速和颅外颈内动脉流速 均稍减慢,第4天两侧颅外颈内动脉流速降至正常 范围,患者意识恢复,GCS评分14分,右上下肢肌 力恢复正常.3个月后随访恢复良好. l例伤后6h行右侧颅内血肿清除及颅外减压 术,术前GCS评分4分,伤后15h颅外减压区脑组 织稍膨隆但无张力,伤后第3天GCS评分5分,第4 天颅外减压区脑组织明显向外膨隆且有较高的张力, GCS评分降至3分.伤后9h双侧脑底动脉血流速度 减慢,第4天两侧脑底动脉和颅外颈内动脉流速均 普遍地明显增快;头颅CT显示两侧大脑半球普遍水 肿肿胀,右侧大脑半球比左侧更严重,伤后第6天 死亡. 1例伤后22h行双侧额叶前中2/3内侧部的脑挫 裂伤及ICH清除术,清除脑挫裂伤较严重的左侧损 伤脑组织及两侧额叶ICH,且清除了右额叶内侧严重 失活的损伤坏死脑组织,内减压比较充分,电凝切断 了双侧额叶前部1/2处的大脑上静脉.伤后第2天 GCS评分5分.第3天呈深昏迷状态,骨窗区脑组织 膨隆张力极高,TCD示两侧大脑中动脉流速及颅外颈 内动脉流速,左侧大脑前动脉流速均明显增快,右侧 大脑前动脉流速亦增快;头颅CI’显示两侧额叶严重 脑水肿,右侧比左侧更严重.伤后第4天TCD检查 提示脑死亡. 3讨论 脑底动脉流速增快提示CBF增多或血管狭窄. CBF增多与脑底动脉流速增快相关联,此种脑底动脉 流速改变与同侧颅外颈内动脉血流量变化几乎呈线性 相关关系L,脑底动脉流速增快伴随同侧颅外颈内动 脉流速增快,使两者的比例无明显变化(正常人该值 是1.7?0,4C),脑损伤急性期出现脑充血时该值小 于31.以”脑底动脉流速>100crn/’s,脑底动脉 流速与同侧颅外颈内动脉流速之比<3”作为判断脑 充血的标准,但并不能以此作为绝对标准,本文脑充 血组2例各有一侧符合脑充血标准,另一侧脑底动脉 流速显着增快,颅外颈内动脉流速亦明显增快,两流 速之比略大于3,可是TCD动态监测随着脑充血现 象的好转,另一侧脑底动脉流速和颅外颈内动脉流速 均同步减慢,说明此种流速增快主要是因为CBF增 加所致,两侧大脑半球均存在充血现象.I2例脑充 血患者中10例表现为两侧大脑半球同时出现脑充血, 中国自然医学杂志2O05年3月第7卷第1期ChinJNatMed,March2O05,Vo1.7No.1 l例损伤严重侧有脑充血,另一侧脑底动脉流速改变 也支持有较轻的脑充血现象存在,仅1例为脑损伤 严重侧出现脑充血现象,说明急性颅脑损伤颅内血肿 术后如果出现脑充血现象则双侧性脑充血现象多同时 存在. 急性脑损伤后脑充血组患者在脑充血期问其PI 和RI均减低,证明脑充血期问脑底动脉的末梢阻力 降低,说明大脑内小动脉扩张.Chan等L8J认为有脑 充血现象的患者其脑底动脉血流频谱图缺乏舒张期切 迹,据此TCD可区分两种类型的血流改变,我们未 发现此种现象.急性脑损伤后脑充血表现为CBF相 对或绝对增多,脑AVDO,降低【2-3).发生脑充血的 机制尚不清除,LassenJ认为急性脑损伤后乳酸产物 增多引起的脑代谢性酸中毒是引起脑充血的最主要原 因.严重的急性脑损伤后脑充血的发生率达55%, Weber等…用TCD监测发现急性重症脑损伤患者中 46%发生脑充血,并被AVDO2测定所证实.本组24 例急性颅脑损伤颅内血肿术后50%发生脑充血现象. 急性严重脑损伤后脑充血的发生时间尚有争议. Obrist等J报道近半数患者的脑充血发生于脑损伤后 24h以内;Martin等L9J认为重型颅脑损伤24小时以 内为缺血期,而脑充血期多出现在脑损伤后第2,4 天,持续约3天,少部分病例伤后4,5天才出现脑 充血现象.本文脑充血组中2例在脑损伤后的前3 天脑底动脉流速正常或低于正常,4例在脑损伤后2 天内首次TCD检测时即发现有脑充血存在;脑充血 多持续1,3d,但2例在脑损伤2天后出现的脑充 血分别持续到伤后第8天和第l5天,与Martin等【] 的结果相似.Obrist等J认为青年人脑损伤后较易发 生脑充血,本组资料显示脑充血的发生与年龄无关. 急性脑损伤后CBF自主调节功能丧失,脑充血 可加重脑水肿.5J,有脑充血的急性脑损伤患者如果 CBF增多1倍,脑血管内血容量会增多30% (15m1)l2J,弥漫性脑水肿脑肿胀的患者其颅内高压 的发生率比无脑肿胀者高得多【,颅内压增高(ICP >20mmHg)的病例中77%有脑充血,而ICP< 20mmHg的病例中35%有脑充血【.我们虽未监测 ICP,但在脑充血病例中8例患者在清除颅内血肿后 同时行颅外减压术,在脑充血期间有7例出现颅内 高压表现;而7例同时行颅外减压术且无脑充血的 脑损伤患者术后除1例因颅内多发性散在分布的小 血块及脑水肿有明显的颅内压增高外,仅1例有轻 度脑膨隆,说明颅脑损伤急性期脑充血对ICP有明显 的影响. Muttaqin等J的35例脑循环完整的严重脑损伤 患者在伤后48,96h内有9例的MCA流速和颅外颈 内动脉流速显着增快,很快出现ICP增高,头颅CT 显示急性脑肿胀,6例(66%)结果属重度残废,植 物生存状态或死亡.本组1例在伤后第2天脑充血 高峰期间出现明显的意识障碍加重和神经功能障碍; 1例在脑充血高峰期问出现脑肿胀,中枢神经系统功 能严重障碍并死亡;l例在脑充血高峰期间出现双侧 大脑半球水肿,而在手术切断了的双侧额叶前1/2部 的大脑上静脉的引流区出现显着的脑水肿肿胀,因高 颅压危象不能控制死亡.由此看出颅脑损伤后急性期 脑充血引起脑水肿甚至脑肿胀及颅内压增高是导致患 者残废和死亡的重要因素之一,在实施颅脑损伤的手 术中尽量保护脑组织的回流静脉可能减轻脑水肿脑肿 胀,减少颅内压增高危象引起的灾难性后果.TeD应 用于急性颅脑损伤患者的脑血流动力学监测能够在脑 充血导致脑肿胀之前发现脑充血的存在,并了解脑充 血的大概严重程度,便于及时调整治疗,减轻脑 充血所致的脑肿胀和颅内压增高. 参考文献 【lJWeberM,Cmlirr~andP,SellerRW.EvaluationofpcIst?al】mccerebral bloodflowvelocitiesbytranscnmial【)0ppIerul心m.graphy.Neum— surgery,1990,27:106—112. 【2JObristwD,LarIgfittTW,JaJL,eta1.Cerebralbloodflowand metatmlismincomatosepatientst}lacHteheadinjury.Relationshipto intmcranialhypertension.JNeumsurg,1984,61:241—253. 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