[指南]宫颈机能不全的诊断及处理

[指南]宫颈机能不全的诊断及处理 宫颈机能不全的诊断及处理 宫颈机能不全(cervical incompetence)用来描述在没有宫缩的情况下，子宫颈由于解剖或功能缺陷而不能维持妊娠至足月。典型的临床现为孕中期或孕晚期的早期宫颈的无痛性扩张，伴有妊娠囊膨入阴道，随后不成熟胎儿的娩出。宫颈机能不全是导致中晚期流产和早产的主要原因，不予纠正则反复发生。宫颈环扎术(cervical cerclage)是目前治疗宫颈机能不全的常用方法，在一定程度上改善了围产结局。 1. 宫颈机能不全所致流早产的发生率及病因 宫颈机能不全所致流早产，约占所有妊娠的0.05-1.8,，约有20,发生在妊娠13,27周。病因主要包括宫颈发育不良和创伤所致宫颈损伤。 宫颈内口无真正括约肌，多由上皮、腺体、结缔组织及平滑肌组成，其中结缔组织占85%，平滑肌占15%。结缔组织主要由胶原纤维组成，弹性强，对妊娠宫颈起到括约肌的功能。先天性宫颈发育不良，主要由于构成宫颈的胶原纤维减少，在妊娠中期子宫峡部伸长扩张形成子宫下段，羊膜囊及胎儿重力使宫颈逐渐缩短，宫颈在无腹痛情况下开大，继而发生晚期流产及早产。此外，孕妇本人胎儿期的雌激素暴露、苗勒氏管畸形也是宫颈机能不全的高危因素。 外科创伤见于分娩造成的宫颈裂伤、宫颈扩张过快、宫颈锥切术或LEEP术后。宫颈管损伤导致宫颈括约功能的完整性受损。锥切术后是否引起宫颈机能不全，与锥切术后颈管的长短有关。 2(宫颈机能不全的诊断 宫颈机能不全的诊断主要是妊娠中期反复自然流产早产史，和经阴B超测量宫颈内口宽度、宫颈长度。而子宫输卵管碘油造影，非孕黄体期宫颈扩张器探查宫颈内口宽度，这些方法都没有经过严格的科学验证。 2.1 病史:具有明确的宫颈损伤史或者妊娠中期反复自然流产史，流产多发生在相同的孕周，且无明显腹痛和宫缩、产程进展很快。发病前病人常仅感盆腔压迫感、粘液分泌增加。临床上可以看到有些患者有过多次中孕自然流产或早产史，但仔细询问病史，通常是先有胎膜早破，随后是数小时乃至数天后出现规律 腹痛，有些患者需要应用催产素诱发宫缩。此类患者不能按宫颈机能不全对待。 2.2 查体:可发现宫颈陈旧性裂伤，宫颈阴道段短，宫口已扩张，有时羊膜囊已突出宫颈口外。这些体征不是诊断宫颈机能不全所必须的。 2.3 辅助检查: 非孕时在黄体期用7号宫颈扩张器试探宫颈内口无阻力;子宫输卵管碘油造影检查，宫颈内口水平的颈管宽度>0.6cm。但这些方法经过严格的试验后证实无效，需结合病史和超声检查。 2.4 超声检查 经阴道超声目前是较为可靠的诊断方法。正常妊娠14-30周宫颈长度是35-40mm，第10百分位数是25mm。妊娠头30周宫颈长度是稳定的。在妊娠晚期宫颈进行性缩短，另有报告14-28 周CL是4 cm (4.16?1.02 cm)，28-40是(3.23?1.16 cm)，孕产次似乎不影响宫颈长度。几乎所有孕妇，早期妊娠或中期妊娠的早期宫颈长度是正常的。宫颈缩短或漏斗形成常见于18-22周。因此，无论是否有过典型病史，宫颈长度开始测量的时间应该是14-16周，而宫颈长度的临界值定于25mm。怀疑有宫颈机能不全的孕妇，可于14-16周开始，间隔2周连续监测宫颈的变化情况。经腹部超声因膀胱充盈可能使子宫颈拉长以及胎儿对宫颈显示的阻挡，其诊断准确性不如经阴超声。经会阴超声因探头远离宫颈，其准确性也差。 检查时病人排空膀胱，获取宫颈矢状影像，并显示宫颈粘膜的长轴回声。用足够的压力压迫宫颈，但不能过度以免宫颈延长。沿宫颈管测量宫颈内外口的长度，测定三次宫颈管闭合部分的长度，以mm最短的数据。宫底加压15秒记录宫颈长度和漏斗的变化。“T、Y、V、U”四种字型来描述B 超下所见的宫颈管变化。如果宫颈管是关闭的，只需测量CL(cervical length)这一个参数。宫颈管有弯曲时，可用轨迹的方法或两条直线相加的方法。缩短的宫颈大都是直的。弯曲的宫颈通常意味着CL>25mm。 高危病例中有25-33%的内口是开的，即宫颈管上端明显分离，产生一个楔形的间隙，形成漏斗。测量宫颈打开部分的长度(漏斗长度)和内口的直径(漏斗宽 度)。计算Funneling%=漏斗长度/(漏斗长度+宫颈闭合部分长度)。中孕期B超内口宽度>15mm，Funneling%>25%与早产的发生明显相关。 应该注意的是，有5%的患者宫颈长度在检查的5-10分钟内可发生变化，宫颈管上方的漏斗可以出现或者消失。在加压宫底后，5%的病例可出现宫颈缩短。应记录最短的宫颈长度。有宫颈机能不全的高危因素，但宫颈长度未达到诊断时，可采用宫颈应力试验(cervical stress test)，经宫底加压或孕妇站立一段时间后观察宫颈结构的变化，如果宫颈明显缩短或宫颈内口呈现漏斗状则宫颈机能不全的可能性大。有助于早期诊断。 在没有高危因素的孕妇中，CL<25 mm早产的发生率是4%，CL阳性预测值(PPV)是18%，对于低危的孕妇，连续的超声宫颈筛查不应列为常规。即使是高危的病人，妊娠早期或中期的早期CL也是正常的，在妊娠10-14周只有5%的宫颈长度小于25mm。在有高危因素的孕妇中，检测到宫颈缩短的孕龄越早，早产的风险越大，14-18周CL<25mm，<35周早产风险70%;19-24周CL<25mm，<35周早产风险40%。单纯宫颈缩短而没有早产的高危因素，早产的发生风险很低;单纯有高危因素而无宫颈缩短，早产的风险也很低，对于这些孕妇，如果在18-24周CL>35 mm，在高危单胎或双胎中早产的风险只有4% 。 3(手术时机和术前准备 应该明确宫颈环扎术仅仅是宫颈机能不全的治疗措施之一，长期卧床休息和术后管理也很重要，仅仅完成了手术不代表治疗的成功。宫颈环扎术是一种有创的治疗方法，术后可能发生出血、感染、胎膜早破;产时还可能发生宫口梗阻性难产，宫颈撕裂，产后出血。因此，必须严格掌握手术指征，完善术前、术后的管理。绒毛膜羊膜炎，胎膜早破，胎儿畸形，胎死宫内，活动性子宫出血都是宫颈环扎术的绝对禁忌。前置胎盘，胎儿生长受限是环扎术的相对禁忌。 一旦确诊，应告知患者卧床休息，如果宫口已开大，甚至伴有羊膜囊脱出应当绝对卧床，必要时抬高床尾;保持大便通畅，防止屏气用力。 手术时机一般在14-28周。因14周后可排除严重的胎儿畸形，可避免为孕 有严重异常胎儿的孕妇手术。而28周内，胎儿早产后尚不能获得较好的结局，予以缝合，可有效延长孕周，提高早产儿存活率和生存质量。 术前除完成常规检查如血、尿常规、凝血功能、病毒系列、心电图等外，还应完成超声检查、胎儿羊水染色体检查和宫颈分泌物检查，必要时行胎儿羊水染色体检查。阴道和宫颈的炎症应先治疗，阴道清洁度良好、宫颈无血性分泌物是手术成功的必要条件。 如经阴道超声检查(Transvaginal Ultrasound,TVU)宫颈长度正常，除非多次流早产，可避免宫颈环扎。宫颈的TVU检查有较高的阴性预测值。宫颈长度正常的病人不需要医学干预.。 根据宫颈环扎的时机不同，可分为选择性宫颈环扎(elective cerclage)、应急宫颈环扎(urgent cerclage)和紧急宫颈环扎(emergent cerclage)。 选择性宫颈环扎:孕前、孕早期已明确诊断，宫颈尚未变化前进行的预防性宫颈环扎。2003ACOG推荐:三次及以上不能解释的中期妊娠流产或早产，建议在13-16周进行预防性环扎;对于三次以下的中期妊娠流产或早产者， 循证医学证据不支持预防性环扎，建议行阴道超声监测宫颈长度。在一项宫颈短于25mm或漏斗率大于25%的非选择的113名妇女中，宫颈环扎不能防止早产;没有早产高危病史有宫颈缩短和漏斗形成的妇女进行宫颈环扎并不能改善妊娠结局。 应急宫颈环扎:宫颈发生了变化包括颈管缩短、或漏斗形成。这些妇女通常因为早产高危因素或非特异性症状而行超声检查，如背痛、宫缩、阴道点滴出血或粘性分泌物。 紧急宫颈环扎:当宫口开大，有无胎膜膨出时均可行紧急宫颈环扎，但应没有宫缩或宫缩已有效抑制。Debby 等报道了99例16-27周的急诊宫颈环扎的回顾性队列研究。纳入标准:单胎、胎膜完整、宫口开大小与4cm，宫颈以双合诊检查为准，有或无超声检查。75例无羊膜囊膨出(A组)，24例有漏斗形成并羊膜囊突入阴道(B组)。B组和A组的宫口开大和消退有显著性差异(2.9?1.0 cm vs 2.1?0.6 cm 和70%?20% vs 40%?20%, p=0.03)。两组分别延长孕周 (14.3?6.5 vs9.3?4.8 weeks, p=0.007). 分娩时平均孕龄(34.6 ? 4.6 vs 29.5 ? 3.2 weeks, p = 0.001).中期妊娠宫颈机能不全行急诊宫颈环扎术有良好的新生儿结局，即使有羊膜囊膨出时也有较好的结局。 4(宫颈环扎方法 4.1 经阴宫颈环扎术 1955年，印度孟买Shirodkar 用病人大腿的阔筋膜进行了宫颈缝合，在其经典的描述中，不去除缝线而行剖宫产术。1957年，澳大利亚McDonald提出了更容易操作的宫颈紧缩技术。 McDonald法:在宫颈与阴道交界处，至少应进入2/ 3 以上肌层深度，但不能穿透粘膜，环形绕宫颈缝4,5 针，注意避开两侧血管，然后打结，使宫颈内口缩小，但能通过4 号Hegar 扩张器。该手术最大特点不需要切开任何组织，简单易行，容易拆线。 Shirodkar 手术:将阴道前、后穹窿横向切开一小口，用缝针在前穹隆切口两侧穿过阴道黏膜下至后穹窿切口两侧穿出，打结，上、下共2 针，然后缝合阴道黏膜切口。改良Shirodkar法 是宫颈阴道前壁粘膜切开，后壁不切开，按左 右后顺序完成环扎缝合，在宫颈阴道后方打结。连续缝合切开后?左前?右前? 的阴道粘膜。目前我们多采用不切开阴道粘膜的U字缝合法:只需缝合2针，在宫颈阴道粘膜交界处从11点进针，7点出针，套一段橡皮管;5点进针，1点出针，外套0.5-1cm的橡皮管(可用橡皮导尿管，术中根据宫颈阴道段宽度决定管的长度)，以避免丝线嵌入宫颈组织。 McDonald法与Shirodkar法的比较:McDonald手术操作起来较容易。Shirodkar手术较复杂，出血多。与经典的Shirodkar手术相比，改良的Shirodkar手术具有创伤小、出血少的优点，尤其在宫颈条件不具备McDonald手术，施行改良的Shirodkar手术是很有必要的。 Shirodkar与McDonald手术在短宫颈妇女中预防早产的作用比较:判断结果的主要指标是小于妊娠33周。127接受Shirodkar手术，150例McDonald手术，分娩时平均孕龄分别为35.0?5.3与36.3?4.7周(p<0.02)。Shirodkar组小于<33周分娩率 20%(26/127)，McDonald组为23%(35/150)，无显著性差异。 改良Shirodkar与McDonald法均可采用大圆针(如宫颈坚韧可改用皮针)+双10号丝线缝合。也可采用强生爱惜康Mersilene带，该缝合带5mm宽，在U型缝合时不必套橡皮管。 如果伴有严重的宫颈裂伤，应对裂伤处对合缝合+“U”字型加固。适用于宫颈陈旧性裂伤达穹窿者，视裂伤的程度用双10号丝线缝合裂伤处2-3针，再作“U”字型缝合加固。如果宫颈阴道段非常短，可于膀胱沟处沿中线环形切开粘膜(达宫颈筋膜)长约2-3厘米，向上分离膀胱，环形剪开宫颈后方阴道粘膜2-3厘米，向下分离直肠，在较高的部位环扎宫颈，注意避开血管。可吸收线缝合阴道切口，将宫颈环扎线头露于阴道内。 当羊膜囊脱入阴道时，可试行紧急宫颈环扎术。抬高臀部、充盈膀胱或经腹行羊水穿刺降低宫内压，均有助于羊膜囊还纳环扎术的实施。缝合前可先用16或18号Foley导尿管插入宫口内，15-30ml生理盐水充盈球囊即可将羊膜囊推入宫颈口内，再以McDonald法环扎宫颈，收紧缝线排空球囊取出、打结。如果治疗有效，以后宫颈阴道段得以延长，还可在此次缝合的上方再次缝合。紧急宫颈环扎术更易发生感染、胎膜早破，效果也不如选择性宫颈环扎。 4.2 经腹宫颈环扎术 经腹子宫峡部环扎罕有使用，一般用于先天性宫颈发育不良、宫颈严重裂伤或瘢痕、前次经阴环扎失败。从子宫下段分离膀胱，聚酯纤维缝合带环绕在宫颈上部，以后剖宫产分娩。环扎可在腹腔镜下完成。 4.3 子宫托治疗宫颈机能不全 有研究显示，在使用子宫脱治疗宫颈机能不全时，获得了较好的疗效。宫颈环扎组和子宫托组怀孕的孕龄、出生体重、Apgar 新生儿存活率均无明显差别。评分、 妊娠30周前发现宫颈长度小于25毫米者可使用(宫颈口可见羊膜囊但宫口无明显扩张者，不列为禁忌)，先用无菌扩张器检查宫颈以选择大小合适的子宫托，，阴道拭子做分泌物细菌培养和敏感测定，如无异常，将子宫托在尽可能高的位置上环绕宫颈，短期观察无不适感及阴道流血时可出院，然后定期随访。子宫托均于34,36周时取出，如有胎膜早破、宫缩、阴道出血或明显不适时及时 取出。根据阴道拭子培养是否阳性应用抗生素。以下情况禁忌使用:有宫缩、胎 9膜早破、孕妇发热、CRP升高、WBC大于15*10 /L、阴道异常排液和出血。 6. 术后管理 保持外阴清洁，住院期间每日会阴擦洗2次。每日检查会阴垫，对于术后七日分泌物仍多或血性分泌物者，行阴道检查，对于缝线部位分泌物较多者给予碘伏擦洗，必要时应用栓剂。直至阴道分泌物正常。禁作增加腹压的活动及体力劳动，持续导尿24小时，前三天进食少渣食物，以后多食纤维素丰富的食物，防止便秘，必要时用开塞露。 术后常规静滴25%硫酸镁40-60ml，连续3天(紧急宫颈环扎术后可增加剂量和时间);常规给抗生素预防感染，有血性分泌物者延长抗生素应用时间。如无异常改宫缩抑制剂口服。 绝对卧床休息，必要时垫高床尾，使患者臀部抬高。注意硫酸镁的作用和卧床可加重便秘，而屏气用力显然会导致流产早产，因此务必通过调整饮食等方法保持患者大便通畅。同时加强营养，一定程度上可预防胎膜早破。 缝线拆除时间:一般认为如有剖宫产指征者可在行剖宫产术中拆除缝线。经阴分娩者可在妊娠37,38周拆除缝线。如有胎膜早破、宫缩、阴道出血、有感染迹象应及时拆线。