冠脉无复流及慢血流的防治进展

冠脉无复流及慢血流的防治进展 ?,,? 峻直:坠堕笪痘盘查垫～,生埴刊笠～～屋生国直复国隧～垒血筻痘耄查盒丝童刊引起血管性水肿。 物质包括:血栓、斑块碎片、内皮碎屑等。常伴有冠 醛固酮拮抗剂主要有螺内酯和依普利酮，可 脉血流减慢，,,和肌钙蛋白升高。急性,,段抬高以拮抗过多醛固酮对于心血管的危害作用，改善 心梗直接,,，的无复流，其机理与缺血再灌注损长期使用,,,，等所发生的“醛固酮逃逸”现象( 伤，微血管功能受损，内皮细胞损害和心肌细胞受对高血压、心力衰竭和心肌梗死有确切疗效。 损水肿，白细胞趋化，血小板激活，以及血栓激活 ,,,,拮抗剂分别从不同环节阻断血浆和组 因子释放等因素相关。织,,,,(均有明显的降压作用，对老年高血压及 据文献报道:在,,，人群中无复流的发生率其合并症有很好的疗效。应重视此类药物的，临床 为,(,,,,(,,(其中,,,,，的发生率,,(,,一应用。对副作用要加以识别和处理，在使用时既要 ,,,(非梗塞病人为,(,,，静脉桥血管,,，术无依据指南规范使用也要遵循个体化原则。 复流比例高达,,,，旋磨术为,,,。 临床预后:无复流是心肌继续缺血、心室重构 和心功能恢复障碍的预测因子，也是心肌和微血 管损伤标志。逆转无复流对预后具有重要意义。在冠脉无复流及慢血流的防治 ,,,,，中，短暂、可逆的无复流不意味着死亡率的进展 增加(但是难治性的无复流则显著增加五年死亡 率(,秽, ,,,)。修建成，侯玉清(南方医科大学南方医院心血管内 ,,，时发生无复流的危险因素有:(,)临床因科，广州,,,,,,) 素:如急性冠脉综合征(,,,)急性期(,,周);(,) 血管病变因素:退行性大隐静脉桥(,,,)病变、血 随着冠脉介入的广泛开展，冠脉无复流(,,( 栓性病变、闭塞病变、溃疡病变、弥漫病变，，,,,,,,,,,)或慢血流(,,,,(,,,,)现象被介入医生广泛 下脂质含量丰富的病变等;(,)冠脉介入治疗方关注。,,，术中冠脉无复流或慢血流发生率约为 式:冠脉旋磨和旋切术。,,,,,,(是影响患者临床预后导致死亡的主要 预防与处理:最好的治疗无复流的策略是对危险因素之一(因此讨论冠脉无复流是介入医师 高危组人群采取预防性的措施。目前对无复 流预防有效的措施包括:(,)在,,,的,,，术中 。亟待解决的问。 临床无复流现象通常指,,，术中冠脉原狭窄 使用血栓保护装置。,,,,,试验显示，应用远端处无严重夹层、血栓、痉挛而出现冠脉血流急性减 球囊保护装置,,,;,,,,,, ,,,,,,,,,(,,,,,,,,;，少或丧失(,，,, ,一,级)的现象。 ,,。,,,)可以减少,,天,,,,相对风险,,,。 无复流分型:,,;,,,,,根据冠脉无复流发生 血栓抽吸装置在预防无复流中的作用尚不确定。的特征和机制理论上分为:(,)实验性无复流 但大多数专家认为其在血栓负荷重的病变有应用(,,,,,,,; ,,(,,,,,,):实验条件下通过制作急性心 价值(特别是与药物以及其他远端保护装置联合肌缺血再灌注模型观察的无复流，常用特异的心 应用时。静脉桥血管介入无复流发生率只有,,,肌染料如碳黑等来显示无复流区，即所谓解剖无 左右(但是即使在没有退行性变化或者斑块负荷 不大的大隐静脉桥仍可发生无复流。因此建议在复流;(,)心肌梗死再灌注无复流:在,, ，时，经药物和,或机械性再血管化时产生的无复流;(,) ,,,介入时尽量应用远端保护装置;(,)对,,,,，血管造影无复流(,,,,,,,,,,,; ,,(,,,,,,):,,，期 病人使用,,,,,,,受体拮抗剂依替巴肽、阿昔单间产生的无复流。血管造影显示前向血流丧 失或 抗可以明显增加冠脉血流和微血管灌注(还可以减少但没有远端动脉阻塞的证据。区分不同的无 改善包括死亡率在内的临床硬终点;(,)在行旋磨复流可以分别给予不同的治疗策略。 术时(冠脉内持续灌注硝酸甘油、维拉帕米和普通 无复流的发生的机理:目前认为自身冠脉或 肝素混合液以及合用,,,,,,,受体拮抗剂可减少者大隐静脉桥行选择性,,，时发生无复流的主要 无复流的? ,丫 な嫡庑?爸煤鸵?锵灾 趸 硎前呖槌煞衷斐稍抖斯诼鏊ㄈ 鹚ㄈ ?低,,,,。在,,,的,,，术中单用,,,,,,,受体蛉蛊巫壹暨瘟盘查盟塑二堡攒型筮～～星史垦直直垦隧～坚堡鲞瘟堂莶金这童型 ? ,, ?拈抗剂并不能减少无复流的发生。 新兴的技术来弥补冠状动脉造影的局限性(其中 当,,，术中出现,，,，血流减低时(应首先排 最具代性的是血管内超声(，,,,)技术和光学相除由于血栓形成、夹层或者冠脉痉挛等的心外冠 干断层成像(,,,)技术。两种技术在识别易损斑脉因素导致的阻塞。血栓表现为在血管腔内可移 块、指导介入治疗、研究再狭窄机制、评价介入治动的、不规则造影剂充盈缺损;夹层表现为造影剂 疗效果等方面(均具有重要的应用价值。下面对滞留:冠脉痉挛通常可自行、或者使用硝酸甘油后 ,,,与，,,,在,,，中应用做一比较。缓解。当排除机械性梗阻后，就可使厢药物对无复 ,,,全称为光学干涉断层成像系统。是一种流进行处理。 新的高分辨率断层成像模式。将光学技术与超灵 腺苷治疗无复流的价值与,,,,年首次证实( 敏探测器合为一体。利用近红外光来探查血管内,,，,,,,试验显示,,,,，术中应用腺苷减少心梗 微米级结构，应用现代计算机图像处理，有极高分面积,,,，其可以迅速引起微血管扩张，增加冠脉 辨率，优于任何现有的成像技术。,,,与光镜和电血流(明显降低,,，介入治疗术中无复流的发生 镜下的组织学结构有良好的相关性。(,,(,,,,(,,)。冠脉内应用(,,,,,,斗,)维拉帕米 ，,,,(通过安装在冠状动脉导管上的一个小也可以改善微循环灌注，并不引起血压和心率明显 的超声传感器产生影像。导管通过一根导线进入下降。小规模临床试验显示钾通道开放剂尼可地尔 冠状动脉，到达冠状动脉的远端。当导管逐渐回撤可以急性前壁心梗介入术中的无复流发生率(,,秽, 的时候，可以观察到一系列冠状动脉影像。每一个,,,)。硝普钠可以直接形成,,并迅速分解成缓激 ，,,,影像显示的是,,,。的冠状动脉横轴位的影肽可以改善冠脉小血管和微循环障碍。可安全用于 像(内膜、中膜、外膜和管腔)。治疗,,，术中无复流。对药物治疗无效的冠脉无复 表, ，,,,和,,,技术参数比较流可以应用主动脉内球囊反搏。从组织水平提高缺血心肌灌注(减少无复流范围。特别是在合并血流动力学紊乱的情况下，更应积极应用。前瞻性研究显示注射硝酸甘油对无复流没有改善。 结束语:冠脉无复流是,,，术中严重并发症之一，具有发生突然，来势凶险，死亡率高等特点。因此，全面评估冠脉无复流的危险分层，制定可行有效的预防措施尤为重要。对于临床,,,、心源性 光学相干断层成像(,,,)技术的最大优势在休克病人(冠脉造影显示多支病变，弥漫长病变( 于它的高分辨率(,,,,, ,,,的径向分辨率。,,,,,溃疡病变以及大量血栓负荷等血管病变应综合评 ，,,的侧向分辨率)，远远高于血管内超声技术价无复流的风险，血栓抽吸导管，远端保护装置及 (，,,,)。可以更精确显示粥样硬化斑块的微结构?,,,,,,的早期应用对无复流发生具有一定预防 特性。作用，而一旦发生无复流现象，冠脉注入腺苷、异 ,识别易损斑块 搏定、硝普钠及?,,,, ,等药物是必不可少的应对措施。 斑块破裂和继发血栓形成是急性冠脉综合征 的病理基础，组织学研究表明，易损斑块主要有 以下组织学特征:?大脂质池，?薄纤维帽，?斑,,,与，,,,在,,，中应用 块周围大量巨噬细胞等炎性细胞浸润。早期发现的对比 易损斑块并积极干预(能降低急性冠脉综合征的 发生率。通常，我们认为斑块纤维帽的厚度小于 ,,, ，,,时易发生破裂(由于目前血管内超声的分王天松(三亚市人民医院，海南三亚,,,,,,) 辨率仅为,,, ,,,，因此无法测量较薄的纤维帽。 在冠脉介入治疗发展,,多年的今天，有许多 ,,,可较精确地测量斑块纤维帽厚度。还能提供