山东省医院输血

山东省医院输血 被 评 审 单 位 名 称 评 审 时 间 被评审单位名称： 1 2 3 4 5 6 评审 总分 软件配置 硬件设施 管理文件 临床用血管理 业务技术范围 质量管理 项目 标准分 25 10 15 100 10 40 200 实际 得分 评审日期： 年 月 日 评审组组长签字： 1 查阅文件，不达标不得分。 二级及以上医院成立输血管理委员会。二级以下医院成立输血管理领导小 输血管理委员会（领导小组）由分管院长和医务处（科），输血科及有关临组。 床科室主任及专家组成，人数可视医院规模、性质和输血科（血库）任务而1 查阅文件，不达标酌情扣分。 定。 输血管理委员会（领导小组）职责： 1.负责临床输血的技术指导和监督管理。 1 查阅资料，不达标酌情扣分。 2.指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用。 3.协调处理临床输血工作的重大问题。 三级医院（综合性医院和部分专科医院）和有条件的二级医院设立独立输血1 现场查看，不达标不得分。 科。二级以下医院（综合性医院和部分专科医院）设立血库。 认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术》有关规定。 1 查阅记录，不达标酌情扣分。 在院长的领导下和医院输血管理委员会（领导小组）的指导、监督下，负责1 查阅资料，不达标酌情扣分。 对临床用血技术指导和技术实施。 根据本院医疗需要，定期向辖区献血办公室或供血单位申报用血计划。 1 查阅资料，不达标酌情扣分。 储存必备的血液，保证临床医疗用血，储血量一般不少于3天急救用血量。 1 现场查看，不达标酌情扣分。 按照《临床输血技术规范》的要求，为临床输血开展血型鉴定、交叉配血、查阅资料，现场查看，不达标酌情1 抗体筛选及与输血相关的实验诊断。 扣分。 配合临床开展输血及血液治疗，指导临床合理用血，推广成分输血、自身输1 查阅资料，不达标酌情扣分。 血和输血新技术，宣传现代输血专业知识和进行临床输血技术指导。 对输血工作推行全面质量管理。 1 查阅资料，不达标酌情扣分。 每个县（市）指定一家建有血库的医院承担储血库职能，负责向该县（市）1 查阅资料，不达标酌情扣分。 乡镇卫生院提供临床用血的中转服务，并指导、考核乡镇卫生院临床用血。 配合医院所在地供血单位搞好用血管理工作。 1 查阅资料，不达标酌情扣分。 接受上级卫生行政部门和上级输血机构的专业技术指导和监督。 1 查阅资料，不达标酌情扣分。 输血科（血库）应配备与其功能、任务相适应的技术力量。人员可根据医院 床位数、手术例数和用血量及工作实际情况确定。输血科（血库）人员与用 血量参考比例：用血量（以所有红细胞血液品种量计算）：人员数 1 查阅资料，不达标不得分。 60万ml ： 1 输血科（血库）人员至少4人。 输血科人员须有中专以上学历，具有国家认定（或经当地卫生行政部门认可）查阅资料，每1人、一项不达标扣的卫生技术职称，经输血专业培训的在编人员组成，其中高、中、初级卫生4 1分，扣完为止。 技术职称人员的比例在1:3:5为宜。医学检验技术人员不低于70%。 输血科主任：具有大学本科以上学历及中级以上卫生技术职称，从事临床医 疗或医技工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及一定的管理能 力，能胜任本职工作的临床医师或医疗技术专业人员。 输血科副主任：具有大专以上及中级以上卫生技术职称，从事输血工作五年 查阅资料，一项不达标扣1分，扣以上，有丰富的专业知识手较高的技术水平，有一定的管理经验，能胜任本2 完为止。 职工作。 血库主任：具有大专以上或同等学历或中级以上卫生技术职称，从事医疗工 作三年以上，经输血基础理论、基本技能的培训，有一定的管理能力，能胜 任本职工作。 对工作人员有计划地进行全面质量教育，知识更新和岗位培训，定期考核评查阅记录，1人不达标扣1分，扣2 估，并建立业务技术档案。 完为止。 工作人员须每年进行一次健康检查，包括乙肝病毒表面抗原（HBsAg）、丙肝病毒抗体（HCV抗体）、艾滋病病毒抗体（HIV抗体）和梅毒血清学试验查阅资料，每项不达标扣1分，扣2 等检测，并建立健康档案，对检测阳性及患有与输血安全和质量有影响的传完为止。 染病或其他疾病，应及时调离工作岗位。 输血科（血库）房屋的使用面积应能满足其任务和功能的需要。一般输血科 2222应达到100-150m，其中配血室20m，实验室30m，储血室20m，值班室1 现场查看，不达标酌情扣分。 222210m，治疗室30m，办公室20m，其他用房（洗涤、库房等）20m。血库 2使用面积不低于80m。 房屋设置应选择靠近病区和手术室并且环境清净、采光明亮、空气流通、水2 现场查看，不达标酌情扣分。 电气供应充足的地点，并具备畅通的通讯设施。 房屋的结构布局应适应技术操作规程和卫生学要求，应有必要的消毒灭菌设2 现场查看，不达标酌情扣分。 施。 应具有与其业务相适应的仪器设备。常规设备齐全，专业设备适宜。（见附现场查看，每缺少一种设备扣0.51 件1） 分，扣完为止。 仪器设备应定期进行检查、维修、保养和验证，并应有各自的使用和维护登查阅记录和档案，不达标酌情扣2 记记录，建立各种仪器设备档案。 分。 仪器设备不达标扣1现场查看，1台凡属强检的仪器设备必须按规定，定期由法定部门进行检查，并有合格证书。 2 分，扣完为止。 有长期、中短期发展规划，年度，实施步骤和具体措施以及年度工查阅文件，每缺少一项扣1分，扣3 作总结。 完为止。 至少包括： 1.人员培训和技术考核制度 2.检验记录和核对制度 3.血液保存、发血、临床输血和血液报废制度 4.输血后感染的登记报告制度 查阅文件，每缺少一项制度扣1分，5.试剂的认购、入库和领用制度 6 扣完为止。 6.消毒，预防和控制经血液传播疾病制度 7.仪器设备认购、验收、使用、管理、保养维修和报废制度 8.计量管理制度 9.输血前检查制度 10.输血不良反应登记及回报制度。 建立健全各项业务工作技术操作规程。至少包括： 1.血液入出库检查规程 2.血液质量检查规程 查阅文件，每缺少一项操作规程扣3.临床输血检测操作规程 3 0.5分，扣完为止。 4.各项输血诊疗活动的操作规程 5.试剂配制操作规程 6.仪器使用操作规程 有各级各类工作人员岗位职责。 3 查阅文件，不达标酌情扣分。 医疗机构临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给。医查阅资料，现场查问，不达标不得3 疗机构开展的患者自身储血、自体输血除外。 分，并追查。 查阅资料，现场查问，不达标不得医疗机构不得使用原料血浆，除批准的科研项目外，不得直接使用脐带血。 2 分，并追查。 查阅资料，现场查问，不达标酌情血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 2 扣分。 临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证（凡患者血红蛋白低于查阅资料，现场查问，不达标酌情100g/L 和血球压积低于30%的属输血适应症），正确应用成熟的临床输血技5 扣分。 术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 查阅资料，1例无申请单即不得分，申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，2 申请单填写不规范或无主治医师 连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。 签字扣1分，扣完为止。 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科 （血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准（急诊用血除外）。 2 查阅资料，不达标酌情扣分。 急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应查阅资料，每缺少一份《输血治疗和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》2 同意书》或领导同意备案手续扣1 上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急分，扣完为止， 输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 术前自身贮血由输血科（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的 医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输2 查阅记录，不达标酌情扣分。 及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。 亲友互相献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科（血库）填写登 记表，到血站或卫生行政部门批准的采血点（室）无偿献血，由血站进行血1 查阅记录，不达标不得分。 液的初、复检，并负责调配合格血液。 患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库） 或有关科室参加制定治疗并负责实施，由输血科（血库）和经治医师负2 查阅记录，不达标酌情扣分。 责患者治疗过程和监护。 对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合2 查阅记录，不达标酌情扣分。 型输血。 新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经查阅记录，一项不达标扣0.5分，2 患儿家属或监护人签字同意，由血站和医院输血科（血库）人员共同实施。 扣完为止。 确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、2 现场查问，不达标酌情扣分。 性别、年龄、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊断，采集血样。 采集血标本须使用有批准文号的一次性注射器和输血器材，并在有效期内使查阅资料，现场查看，不达标不得2 用，用后消毒灭菌、毁形处理。 分。 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双1 现场查问，不达标酌情扣分。 方进行逐项核对。 查阅资料，现场查问，不达标酌情受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。 1 扣分。 输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者查阅资料，现场查问，不达标不得和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者Rh（D）血型，正确无2 分。 误时可进行交叉配血。 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白3 查阅资料，不达标不得分。 细胞、手工分离浓缩血小板应ABO血型同型输注。 凡遇有下列情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：2 查阅资料，不达标不得分。 交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。 两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己1 查阅资料，不达标酌情扣分。 复核，并填写配血试验结果。 全血、血液成分入库前要认真核对验收。核对验收内容包括：运输条件、物 理外观、血袋封闭及包装是否合格，标签填写是否清楚齐全（供血机构名称2 现场查问，不达标酌情扣分。 及其许可证号、供血者条型码编号和血型、血液品种、容量、采血日期、血 液成分的制备日期及时间，有效期及时间、血袋编号/条形码，储存条件）等。 血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。禁止接受不合格血2 现场查看，不达标不得分。 液入库。 医疗机构对验收合格的血液，应当认真作好入库登记，据不同品种、血型、查阅记录，现场查看，一项不达标规格和采血日期（或有效期），分别存放于专用冷藏设施内储存。经办人要2 扣1分，扣完为止。 签名和签署入库时间。 输血科（血库）要认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料需保查阅资料，一项不达标扣0.5分，2 存十年。 扣完为止。 按A、B、O、AB血型将全血、血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内2 现场查看，不达标酌情扣分。 或不同专用冰箱内，并有明显的标识。 血液保存温度和保存期满足附件2。储血保管人员应当作好血液冷藏温度的查阅记录，现场查看，一项不达标2 24小时监测记录。 扣1分，扣完为止。 当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原查阅记录，一项不达标扣1分，扣2 因，及时解决并记录。 完为止。 贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，现场查看，查阅记录，一项不达标无霉菌生长或培养皿（90mm）细菌生长菌落<8CFU/10分钟或<200CFU/M32 扣0.5分，扣完为止。 合格。 查阅记录，现场查问，不达标酌情配血合格后，由临床科室医护人员持配血单（卡）到输血科（血库）取血。 1 扣分 查阅记录，现场查问，不达标不得未办理用血申报手续的不得发血。 2 分。 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床查阅记录，1例不达标扣1分，扣号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，2 完为止。 双方共同签字后方可发出。 凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：1.标签破损、字迹不清；2.血袋 有破损、漏血；3.血液中有明显凝块；4.血液呈暗灰色；5.血浆中有明显气泡、现场查问，查阅记录，一项不达标2 絮状物或粗大颗粒；6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现扣1分，扣完为止。 溶血；7.红细胞层呈紫红色；8.过期或其他须查证的情况。 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2～6?C冰箱，至少7天，以便现场查看，1例不达标扣0.5分，1 对输血不良反应追查原因。 扣完为止。 查阅资料，现场查看，不达标不得严禁不合格的血液出库，血液发出后不得退回。 3 分。 输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋2 现场查问，不达标不得分。 有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。 输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、 病案号、门急诊/病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液2 现场查看，不达标不得分。 后，用符合标准的输血器进行输血。 取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避2 现场查问，不达标酌情扣分。 免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。 输血前后用静脉滴注生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液2 现场查问，不达标不得分。 时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：1.减慢或停止输血，用查阅资料，现场查问，每项1例不3 静脉滴注生理盐水维持静脉通路；2.立即通知值班医师和输血科（血库）值达标扣1分，扣完为止。 班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉滴注生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检 查： 1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记入； 2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、 新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规 查阅资料，现场查问，每项1例不则抗体筛选及交叉配血试验； 3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血4 达标扣1分，扣完为止。 浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量； 4.立即抽取受血者血液， 检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量，如发现特殊抗体，应作进一 步鉴定；5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7.必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。 输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并反2 查阅资料，不达标酌情扣分。 馈输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务处（科）。 输血科将输血不良反应情况反馈供血单位。 2 查阅资料，不达标酌情扣分。 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，将输2 查阅资料，不达标酌情扣分。 血情况详细记入病历，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。 对平诊患者和择期手术患者，经治医师应当动员患者自身储血、自体输血， 或者动员患者亲友献血。 医疗机构要把上述工作情况作为评价医生个人工作业绩的重要考核内容。 1 查阅资料，不达标酌情扣分。 自身储血、自体输血由在治医疗机构采集血液。 患者亲友献血，由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格血液。 医疗机构应针对医疗实际需要积极推行血液成份输血，逐步提高成分血的临2 查阅资料，不达标不得分。 床应用比例，至少应当达到卫生部规定的要求。 提高红细胞使用率，减少新鲜冰冻血浆和普通冰冻血浆的使用率。 2 查阅资料，不达标酌情扣分。 医疗机构科研用血由省级人民政府卫生行政部门负责审批。 2 查阅资料，不达标不得分。 医疗机构因应急用血需要临时采集血液的，必须符合以下情况： （一）边远地区的医疗机构和所在地无血站（或中心血库）； （二）危及病人生命，急需输血，而其他医疗措施所不能替代； （三）具备交叉配血及快速诊断方法检验乙型肝炎病毒表面抗原、丙型肝炎2 查阅资料，不达标不得分。 病毒抗体、艾滋病病毒抗体的条件。 医疗机构应当在临时采集血液后十日内将情况报告当地县级以上人民政府 卫生行政主管部门。 医疗机构临床用血的医学文书资料随病历保存，临床用血的医学文书种类和2 查阅资料，不达标酌情扣分。 格式由各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门制定。 查阅资料，每不能提供1小项服务开展的业务技术范围详见附件3。 10 扣1分，扣完为止。 各业务岗位必须真实、完整、准确、及时地完成各种原始记录，有操作人、3 查阅资料，不达标酌情扣分。 复核人全名签字，并进行统计分析和反馈。记录长期保存。 实现电脑信息管理。 2 现场查看，不达标不得分。 做好试剂质控工作，确保检验正确性。 2 查阅资料，不达标不得分。 参加省级室间质控评估，及时制定提高质量和改进工作的措施。 2 查阅资料，不达标酌情扣分。 1.全血、血浆和各种成分血的入库台帐登记完整率 100% 2 查阅资料，不达标不得分。 2.供者血型复查率 100% 2 查阅资料，不达标不得分。 3.血型鉴定和交叉配血实验准确率 100% 2 查阅资料，不达标不得分。 4.输血记录完整率 100% 2 查阅资料，不达标酌情扣分。 5.血液有效期内使用率 100% 2 查阅资料，不达标不得分。 查阅资料，现场查看，不达标酌情6.专用贮存冰箱的温度记录和高低温报警装置完好率 100% 2 扣分。 7.供血的外观质量、品种、规格、数量差错率 0 2 查阅资料，不达标不得分。 8.不同血型、品种、规格的血液 分别贮存 2 现场查看，不达标不得分。 不同日期的血液 依次存放 9.血库24小时专人值班 有 2 查阅资料，不达标不得分。 10.全血、成分血贮存温度合格率 100% 2 现场查看，不达标不得分。 11.输血反应卡返回率 100% 1 查阅资料，不达标酌情扣分。 12.成分血使用率 三级医院 >90% 查阅资料，低于5个百分点之内扣2 二级医院 >70% 1分，低于5个百分点之上不得分。 13.输血科（血库）专用电话 必备 2 现场查看，不达标不得分。 14.全血、成分血预约单差错率 0 2 查阅资料，不达标不得分。 15.为临床输血病人提供全血、成分血品种、 2 查阅资料，不达标不得分。 规格、数量差错率 0 16.血型定型试剂质检合格率 100% 2 查阅资料，不达标不得分。 附件1： 血库冰箱 4?2? 冷藏箱 4? 低温冰箱 -30? 快速解冻箱 水浴箱 恒温箱 台式专用离心机 普通离心机 普通双目显微镜 普通天平 天平 微机网络管理系统 热合机 血小板恒温振荡保存箱 清洁消毒设施 资料柜 附件2： 1．浓缩红细胞（CRC） 4?2? ACD：21天CPD：28天CPDA：35天 2．少白细胞红细胞（LPRC） 4?2? 与受血者 ABO血型相同 3．红细胞悬液（CRCs） 4?2? （同CRC） 4．洗涤红细胞（WRC） 4?2? 24小财内输注 5．冰冻红细胞（FTRC） 4?2? 解冻后24小时内输注 6．手工分离浓缩血小板（PC-1） 22?2?(轻振荡) 24小时（普通袋）或5天（专用袋制备） 7．机器单采浓缩血小板（PC-2） (同PC-1) （同PC—1） 8．机器单采浓缩白细胞悬液（GRANs） 22?2? 24小时内输注 9．新鲜液体血浆（FLP） 4?2? 24小时内输注 10．新鲜冰冻血浆（FFP） -20?以下 一年 11．普通冰冻血浆（FP） -20?以下 四年 12．冷沉淀（Cryo） -20?以下 一年 13．全血 4?2? （同CRC） 14．其他制剂按相应规定执行 附件3： 1、诊断检查 （1）输血前检查 ?红细胞血型检查： ABO血型正反定型 ? ? RhD定型 ? ? ?抗体筛选（包括盐水、酶、抗人球蛋白实验） ? ? ?交叉配血试验（聚凝胺试验、酶、抗人球蛋白实验） ? ? （2）输血后统计输血反应率并做输血反应的诊断检查 ? ? 核对和鉴定输血前后血样并作直接抗人球蛋白检查 ? ? 重复交叉配血实验（包括聚凝胺试验、酶、抗人球蛋白实验） ? ? 如怀疑细菌污染血输血反应，抽取血袋中血液和病人血液作血培养 ? ? 2、输血治疗 （1）开展成分输血并统计成分输血率 ? ? （2）非替代性输注 ? （3）自身输血 ?储血式自身输血（手术前采血，储血备用） ? ? ?手术中、手术后失血回收 ? ?稀释式自身输血（手术麻醉后急性放血、血液稀释） ? （4）临床输血疗效评估（红细胞、血小板、血浆、冷沉淀） ? （5）其他输血治疗 3、加强与采供血机构及各医院输血科（血库）之间的协作交流 （1）诊疗技术的协作 ? ? （2）学术交流 ? ? 4、协助医院所在地供血单位搞好供血管理 （1）按期申报本院年、月用血计划 ? ? （2）做好病人用血审批工作 ? ? （3）逐例记录病人用血情况，并汇总存档 ? ?