二叶式主动脉瓣成形

二叶式主动脉瓣成形 二叶式主动脉瓣成形 医学临床研究2009年11月第26卷第11期JClinRes,Nov.2009,Vol26,No11 二叶式主动脉瓣成形 曾颖鸥(综述)张卫(审校) (上海交通大学附属上海市胸科医院心外科,上海200030) [关键词]主动脉瓣/外科学;综述文献 [中图分类号]R654.2[文献标识码]C[文章编号]1671—7171(2009)11—2151—03 主动脉瓣成形并不是心脏外科的新课题.1960 年Starr和他的助手们[1首先报道了纠治主动脉瓣 反流并室间隔缺损的手术方法,以后有许多医生[2 应用主动脉瓣成形纠治主动脉瓣反流.随着人们对 主动脉瓣置换术后并发症危害性的认识的增加,以 及对主动脉瓣和主动脉瓣根部解剖及生理特点认识 的深入,使二叶式主动脉瓣成形技术有了较大发展, Alsoufi等_7...对二叶式主动脉瓣成形进行了探讨, 并有许多大组的近中期临床结果报道.对二叶式主 动脉瓣反流的病例行二叶式主动脉瓣成形术有较低 的手术死亡率和再手术率.本文将介绍目前二叶式 主动脉瓣成形术前评估及成形方法及近中期临床结 果. 1术前评估 做二叶式主动脉瓣成形术的患者最好选择那些 瓣叶脱垂或穿孔,无增厚融合钙化的瓣叶口.另 外,一些程度较轻的瓣叶钙化也可以考虑.术前评 估包括经胸超声心动图[1和术中经食道超声心动 图口.这项检测通常足以评价瓣膜的形态学,确 定瓣叶脱垂的位置和程度,瓣叶运动受限的程 度口.术前做经胸超声心动图测量升主动脉的宽 度,并评估主动脉瓣反流的严重程度,心室功能,左 室舒张末期直径.当要求进一步看清解剖关系时, 尤其是那些怀疑有冠心病的患者,心血管造影术可 以作为超声心动图的补充. 先天性二叶式主动脉瓣是较常见的先天的主动 脉瓣病变.外科适应证[1..应包括出现严重的孤立 的主动脉瓣反流?3级或伴有升主动脉瘤,或者主 动脉瓣反流?2级接受了二尖瓣成形手术,并最好 选择那些没有主动脉瓣狭窄的病例l_1].偏心反 流,无瓣缘及瓣叶联合处增厚和瓣叶钙化的病例更 加适合行成形术_】?]. 2外科成形术的方法 ? 综述与讲座? 常规建体外循环手术,横形切开主动脉既保留 了主动脉根部的完整性又可以仔细检查瓣膜的构 成.尤其注意二叶式主动脉瓣和主动脉根部的几何 形状和解剖,对不同二叶式主动脉瓣畸形的外科处 理应根据不同的畸形情况灵活选择外科技术.外科 技术包括瓣叶高度的重建,瓣叶交界下的瓣环成形 术,游离瓣缘的加强,窦管连接处的折叠和瓣根部的 处理. 2.1瓣叶高度的重建 要使二叶式主动脉瓣有效地工作,瓣叶游离缘 必须有同样的长度和高度.第一步是检查瓣叶的长 度和高度,轻拭两个瓣叶连接处及游离缘的紧张度. 脱垂的瓣叶因为瓣叶游离缘长且低而很容易分辨出 来.然后根据二叶式主动脉瓣的几何形状重新排列 瓣叶. 当两个瓣叶是对称的时候,冠状动脉窦通常有 同样的深度.瓣叶组织条件好,脱垂的瓣叶可以通 过三角形切除或者瓣叶游离缘折叠纠正_1"].最好 做连续缝合,并问断缝合2到3针加固使缝合确切. 当切除组织很多的时候,如中间存在钙化,直接缝合 是不恰当的,这时可以用心包补片修补]. 当出现不对称的两个瓣叶的时候,其中一个瓣 叶(通常为后叶)是正常,而另外一个瓣叶是完全或 者部分融合的.后叶生长的基底部比前叶常更小更 低,瓣叶两连接处的距离也往往比正常的小.根据 发育不良的瓣叶或过长的瓣叶间融合程度来纠正脱 垂的瓣叶.当瓣叶融合完全,多余瓣叶组织非常清 楚的时候,可以用上述技术治疗.然而,存在部分融 合的时候,采取的方法稍有不同.首先在接近瓣叶 游离缘,评估瓣叶的厚度和运动度;然后比较后叶游 离缘的长度看是否适合成形.可以直接缝合或者用 心包补片修补融合的瓣叶.当试图获得最好的瓣叶 医学临床研究2009年11月第26卷第11期JClinRes,Nov.2009,Vol26,?11 对合的时候不要损害瓣叶的活动性,这点非常重要. 2.2瓣交界处的瓣环成形术Khoury[1..等用 ethibond4/0带垫片的缝线做了一些主动脉瓣叶交 界处的瓣环环缩术.具体方法是在瓣交界处的基底 部用双头针带垫片从主动脉壁上水平褥式缝合, Cabrol等_1.]也描述了这种技术.这种缝线可以缩 小瓣交界的角度,缩小瓣环的大小,提高瓣叶的对合 度,减少瓣叶直接的张力. 2.3瓣叶游离缘的加固Gore等首先用Gortex CV一7缝线加固瓣叶游离缘口.首先在两瓣交界缘 处各缝一牵引线并打结,轻轻牵引两牵引线使两瓣 叶保持一定张力,用GortexCV一7线分别缠绕瓣叶 游离缘连续缝合.在瓣交界处穿出主动脉壁打结固 定.最后,用一根6-0的Prolene缝线缝过每个瓣叶 的中点重建瓣叶高度]. 2.4窦管连接处的重建正常主动脉根部患者,用 4-0带垫片的缝线在瓣交界中点(瓣叶连接处的水 平)作纵向的折叠,以使瓣环和窦管连接处关系更加 理想]. 2.5升主动脉扩张的处理二叶式主动脉瓣病人 升主动脉置换手术指针包括:主动脉直径>5cm,或 者主动脉直径每年增大超过3,5mm,或者有因主 动脉瘤引起的症状,或者有1,2个佛氏窦瘤_】,或 者窦管连接处直径<3.3cm[1.用适当直径的人 工血管替换血管瘤段和重建窦管连接.血管瘤或者 主动脉根部扩张的病人,用人工血管做主动脉根部 的塑形或者根部移植是合适的.基本方法同保留主 动脉瓣的主动脉根部手术类似【2.第一步是纠正 游离缘长度,切除病变的主动脉组织,处理主动脉根 部时为做瓣叶成形做好准备. 人工血管移植时,要与瓣叶的根部的基线平行, 而升主动脉重建时,有时需要裁剪成如Schaffer 等所描述的圆齿状.如果仅有一个瓣窦扩张,局 部重建也是可行的.最后,当重建的方法确定后,先 行瓣叶交界下瓣环的成形.根部重建后,需要仔细 的检查瓣叶的情况,以发现任何残留的与手术相关 的瓣叶脱垂.然后加强游离缘,取得良好的瓣叶对 合.主动脉开放血流动力学恢复正常以后,经食道 超声检查_】,任何偏心的射血或主动脉瓣反流(>1 级)都需要进一步的纠治口. 综上所述二叶式主动脉瓣反流的成形方法目的 是纠正病态瓣叶的长度(通过三角形切除或者瓣叶 折叠),提高瓣叶的对合度(通过游离缘加强),减少 瓣叶问联合处的距离,保证远期效果.要达到理想 结果常常还要瓣交界下瓣环成形,窦管折叠或者两 者兼而有之.同时纠正升主动脉扩张,最终达到好 的即刻和远期效果m]. 3临床结果 近期的国外文献报道通过随访评估二叶式主动 脉瓣成形的可行性和中期的耐久性,结合术前瓣膜 的病理形态进行评估.结果显示使用这一方法大部 分病人能够取得满意的近中期疗效.围手术期和中 期的复发率和死亡率低.严重的复发的主动脉瓣反 流更少.再次手术率也非常低.Khoury等口0]报道 68例二叶式主动脉瓣成形病例,如果排除3例因手 术失败早期再手术的病人,随后只有2例病人需要 再次手术.所有病人5年免于再手术率是97,这 比先前报道的效果要好.Zalaquettl8],Cruschenl3], SchfersHJ,Raol_2等报道明主动脉瓣成形有 较低的围手术期死亡率和并发症率,较满意的中期 效果.阜外医院1996年后做了16例二瓣化畸形成 形手术,取得了较为满意的近中期成形效果l2引. Casselmanl】朝等报道了94例二叶式主动脉瓣成形 病例,再次手术病例12例,其中3例再次成形和9 例主动脉瓣置换,1,5,7年免于再手术率分别是 95,87,84.这些好的结果可能归因于多种因 素,包括仔细评估瓣叶组织的质量.术前经食道超 声详细的分析主动脉瓣反流的机制,术中经食道超 声评估手术效果,对不同个体瓣膜功能障碍的个体 化手术操作,主动脉瓣成形手术的可能性和长期的 耐用性主要是由瓣叶组织的条件和合适的外科技术 决定的.外科医师应灵活使用各种技术能使疗效更 持久[23,24]. 4结论 只要选择病人适合,二叶式主动脉瓣成形手术 是简单可行的,中期的结果是令人满意的.从现有 的文献报道结果来看,二叶式主动脉瓣成形术后患 者在生存率,避免出血,血栓栓塞和心内膜炎有其优 势.在免于再次手术上,近中期结果较好,而远期效 果尚存争议,有待于进一步随访观察_8.对二 叶式主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣成形的技术有进 一 步发展与研究的价值. r参考文献] [1]StarrA,MenasheV,DotterD.Surgicalcorrectionofaortic insufficiencyassociatedwithventricularseptaldefect[J]. SurgGynecolObstet,1960,111(1):71—76. [2]SpencerFC,BahnsonHT,NeillCA.Thetreatmentofaortic regurgitationassociatedwithaventricularseptaldefect[J].J 医学临床研究2009年11月第26卷第11期JClinRes,Nov.2009,Vol26,No11 [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] ThoracCardiovascSurg,1962,43:222—233. 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