朗格汉斯细胞组织细胞增生症及其治疗.doc

朗格汉斯细胞组织细胞增生症及其治疗.doc 朗格汉斯细胞组织细胞增生症及其治疗 朗格汉斯细胞组织细胞增生症(Langerhans cell histiocytosis，简称LCH)是一组少见的瘤样病变，其年发病率约为4/1000 000。过去因其病因不明而称为组织细胞增生症X，近年通过电镜及免疫组化研究认为，肿瘤组织细胞中可发现朗格汉斯细胞的表面标记和典型的Birbeck颗粒，其组织细胞实际上是变异的郎格汉斯细胞(LC)，故现称为郎格汉斯细胞组织细胞增生症，是发生在骨组织的反应性、非肿瘤性、增生性疾病。多见于20岁以下青少年，5,10岁之间为发病高峰，男性略多于女性。 LCH以朗格汉斯细胞增生引起的骨病变为主，按照发病年龄和临床特点，一般分为3型，即:?勒,雪病(Abt-Letterer-Siwe disease，LS)，?韩,薛,柯病(Hand-SchÜller-Christian disease，HSC)，?骨嗜酸性粒细胞肉芽肿(Eosinophilic granuloma of bone，EGB)或称单发性嗜酸性粒细胞肉芽肿。 韩,薛,柯病多见于2,4岁儿童，又称为多发性嗜酸性粒细胞肉芽肿。 勒,雪病以婴儿多发，青少年发病较少，可很快致死。该2型的临床特点、治疗和预后详见儿童口腔颌面部肿瘤章节。本节重点阐述颌骨嗜酸性粒细胞肉芽肿。 骨嗜酸性粒细胞肉芽肿由Finzi于1929年首次，后由Jaffe(1940)命名为骨嗜酸性粒细胞肉芽肿。本病临床少见，在国内5所口腔医学院校病理科统计的20122例颌面部肿瘤中仅61例，约占各类肿瘤的3%。 1(病因和发病机制 2(临床表现 EBG是LCH中最常见的一型，主要表现为慢性炎症，进展较慢，病程长。多见于儿童或青少年，偶见于老年人，有报道4岁以下的儿童占34%。男女之比为2?1。全身骨骼均可发病，主要侵犯长骨、颅骨(额骨>顶骨>颞骨>枕骨)、肋骨、盆骨等。可单发，也可多发。 发生于颌骨的嗜酸性粒细胞肉芽肿以单发者常见，多发者约占25%。颌骨中下颌骨较上颌骨多见，下颌磨牙区与下颌角是最常见的部位。其早期表现为局部轻度疼痛和肿胀、压痛，但一般无急性炎症表现。在某些患者，病变区牙槽黏膜糜烂，形成长期不愈合的溃疡;牙龈充血，形成很深的牙周袋。病变进一步发展，随着牙槽中隔的破坏加重，牙松动不断加剧，牙根陷入病变组织中犹如浮牙。病变区钝痛，进食时加剧，口臭明显。如拔除松动牙，拔牙创口可经久不愈，触碰牙槽窝时疼痛剧烈。如病变穿破骨皮质，可触及肿瘤样致密的新生物。由于骨质的不断破坏，被嗜伊红肉芽组织所取代，故可发生病理性骨折，但可自行愈合，较少发生严重并发症。少数患者可出现全身症状如乏力、食欲不振、倦怠、低热等。辅助检查见周围血白细胞总数轻度增加，偶见嗜酸性粒细胞增加，血沉稍快，血钙、磷、AKP多属正常。 典型的X线表现为圆形或椭圆形透光区，直径自数毫米至数厘米不等，边缘较囊肿模糊，并常延伸至牙槽嵴，牙像悬浮在空气中是其特征性影像。牙槽骨包括牙槽中隔呈水平向或垂直向吸收，牙根多数被吸收。如病情趋于好转或经过一段时间治疗，可见到骨破坏影像减少;同时由于骨质增生，病变周围可出现硬化带。除侵犯牙槽骨的病例有黏膜侵犯外,一般病变不突破骨皮质。 3(组织病理学表现 肉眼见病变组织为灰褐色、灰红色或者灰黄色，质软且脆。镜下可见到多种细胞成分，其中包括淋巴细胞、网状细胞、嗜酸粒细胞和多核巨细胞、成纤维细胞、浆细胞等，并有较多的血管。有的组织细胞浆内可见多数小空泡，致胞浆呈泡沫状，称之为泡沫细胞。其细胞核较小，位于中央或偏旁。泡沫细胞边缘可见多核巨细胞，病灶内嗜酸粒细胞均成熟，分布不一，并可有嗜酸性粒细胞灶状脓肿形成。 4(诊断与鉴别诊断 颌骨嗜酸性粒细胞肉芽肿伴有其他骨骼损害时易于诊断，体格检查、血液学检查、X线检查常可提示病变的范围和程度，但确诊依赖于病理学诊断。本病的特点是: (1)可同时侵犯多处骨骼，疑为本病时，应摄颅骨、肋骨、长骨X线片及胸片。 (2)多侵犯下颌骨，约一半以上的病例牙槽突首先破坏，造成多个牙松动。原因不明的多个牙松动是本病的重要特征，可同时发生在上、下颌牙槽突。 (3)患处牙龈常充血、水肿，糜烂或形成经久不愈的溃疡，有口臭和血性唾液等。 (4)有时本病的最初症状为无明显外伤史的病理性骨折，此类骨折多能自行愈合，不引起严重并发症。 (5)少数患者末稍血中嗜酸粒细胞计数呈周期性增高，应在2,3周内连续每日进行末稍血嗜酸粒细胞计数检测。 (6)进行放射治疗时，病变转归发生较快，骨组织恢复较迅速。 (7)依据X线表现特点辅助诊断。 (8)对颌骨病灶行刮除或穿刺活检，是最可靠的诊断方法。病灶内浸润的组织细胞中含有病理性朗格汉斯细胞是确诊的依据，嗜酸粒细胞分散在组织细胞之间，或成簇分布。朗格汉斯细胞的特点为在光镜下可见有皱折的不规则囊状核;电镜下可见胞浆内Birbeck颗粒。免疫组化检测CD-1a、CD68抗原、S-100蛋白、ki-67可帮助诊断，ki-67还可作为分级指标。 5(治疗及预后 颌骨嗜酸性粒细胞肉芽肿虽具有一定的自愈性，但自愈性高低及多长时间自愈尚不清楚，因此多主张积极治疗。颌骨的单发病变可采用刮治术，将病变组织彻底刮除，一般预后较好;发生于下颌骨者，如病变较广泛，或颊侧骨板已破坏穿孔，则宜去除颊侧骨板而保留舌侧骨板，尽量保留下颌骨的连续性。如需要，刮除后可辅助皮质类固醇和细胞毒药物化疗，或辅以低剂量放疗。对于多发性病变，需采用联合化疗;对活动性骨病变，可用放疗。全身化疗常用皮质激素加蒽环类细胞毒药物，这些化疗药物的剂量宜小，疗程宜短，但化疗需反复进行，以避免停药后复发。对有肝、肺、骨髓受累的患者，提倡联合化疗。文献报道，联合化疗对有器官功能损害的患者完全缓解率可达 60 %，对肝、脾、淋巴结、皮肤病变的治疗反应最佳，而对肺部、中枢性尿崩症和骨损害，则疗效较差。 儿童颌骨嗜酸性粒细胞肉芽肿属于类肿瘤样病变。由于缺乏特异性体征,临床上往往以影像学所提供的作为指导手术的重要参考。因此术前要仔细阅读,线片，结合临床加以分析，避免倾向性猜测。在不能肯定是牙源性囊性病变及骨肿瘤时，手术拟以探查为好，同时作好进一步扩大手术的准备。麻醉可根据选择手术进路方式，采取全麻插管或在分离麻醉加局麻下进行。术中要注意避免损伤面神经下颌缘支和下牙槽神经血管束，保留恒牙胚。当病变部位显露后，根据病灶组织色泽、质地、有无包膜或囊壁做出初步判断。随即切取一块组织送快速冰冻检查，如确诊为EGB，可根据患儿全身情况及病灶范围酌情继续手术。如病灶为单发性，手术不至于影响颌骨发育或造成功能障碍及诱发病理性骨折，可采取沿病变骨腔搔刮，尽可能减少去骨量。EGB组织松脆且无粘连，容易刮治，便于神经血管束及恒牙胚的保护。如牙胚已经游离，只要病灶不与口腔相通且骨腔有固位点,可以将牙胚经生理盐水洗涤后，用明胶海绵包裹好重新置入骨腔内。对不适宜手术的患儿，可选择放疗，通常剂量为15,20Gy。Schajowicz认为该病对放射线极为敏感，采取放疗可获得满意的治疗效果。 单发性颌骨嗜酸性粒细胞肉芽肿的预后良好，如杜晓军等报道9例颌骨EGB患儿，手术刮治7例，放射治疗2例，随访5年均未复发;而多发性患者的预后较差，可因全身并发症而死亡。LCH的预后取决于患者的发病年龄、病变的累及范围以及受累器官的功能障碍程度。研究显示，肝脏受累导致的黄疸和骨髓受累导致的血象抑制，常是致死的主要原因。 2-氯脱氧腺苷对LCH有效，常规治疗无反应的患者，可进行试验性治疗。应用细胞毒药物克拉屈滨(cladribine)治疗l3例LCH，剂量按0.14mg/kg?d，静脉输注，2h内滴完，连续5天，每4周为1个疗程，最多6个疗程。结果，l2例反应良好，在经过平均3个疗程的治疗后，7例完全缓解，2例部分缓解。近来应用吲哚美辛治疗l0例并发骨骼受累的LCH。吲哚美辛的剂量按2.5mg/kg?d，疗程为l,l6周。结果8例患者完全缓解。因此认为，吲哚美辛是并发骨骼受累的LCH的一种十分有效的疗法，但是该药物的作用机制尚不清楚。也有学者报道，口服碘化钾对缓解病情有一定作用