肺挫伤42例治疗分析

肺挫伤42例治疗分析 肺挫伤42例治疗分析 648临床肺科杂志2006年9月第11卷第5期 肺挫伤42例治疗分析 游继军袁锦华洪世平王裕寿曹生军 胸部损伤所致肺挫伤是外科临床常见的重症,其伤情多 复杂严重.病死率高.随着交通事故的日益增加,肺挫伤的发 病率也有上升趋势,自1999,2005年我院共收治肺挫伤患者 42例,现如下: 1临床资料 患者男性33例,女性9例.年龄17—69岁,平均年龄 41.5岁.损伤原因:车祸伤30例,高处坠落伤5例,挤压伤4 例,钝器伤3例.合并伤:血气胸20例次,颅脑伤10例次,肋 骨骨折28例次,股骨骨折5例次,胫腓骨骨折10例次,锁骨 骨折7例次,肩胛骨骨折8例次,骨盆骨折2例次,脾破裂4 例次,肝破裂2例次,肾挫裂伤2例次,合并休克8例次.结 果:治愈35例,死亡7例,其中死于ARDS2例,严重颅脑损 伤2例,失血性休克2例,多器官功能衰竭1例. 2讨论 肺挫伤的发病机理肺挫伤是胸部挫伤中最常见的肺实 质损伤,严重程度取决于暴力的大小.其发生机理一般认为 是强大的暴力作用于胸壁,使胸腔缩小,增高的胸内压压迫 肺脏,引起肺实质出血,水肿,外力消除后,变形的胸廓弹回 ,在产生胸内负压的一瞬间又导致原损伤区的附加损伤…. 其主要病理生理改变为早期肺间质出血,水肿,继之间质液 体聚积及肺泡膜弥散功能减退,通气与灌流比例失调,导致 低氧,肺血管阻力增加,肺血流量减少及肺顺应性降低,最 终导致低氧血症和二氧化碳潴留. 肺挫伤主要诊断根据胸外伤史,咳嗽,气急,呼吸困难等 临床表现和胸部x线的渗出阴影以及血气分析检查等进行 确诊.利用胸片可以发现骨性胸廓的病变,以及肺挫伤后的 改变.肺挫伤早期,尤其是损伤后4,6h,由于损伤侧出现 肺水肿,肺内出血,肺不张等改变,胸片表现为粟粒样或斑片 状阴影但胸片敏感性,特异性差,对局灶性小面积病变,摄 片条件不佳时易漏诊误诊.胸部CT图象则不受此影响,CT 敏感性高,可明确损伤部位,性质,程度,尤其对伤势严重且 有复合伤的患者,可快速明确诊断,大大提高治愈率,故条 件允许情况下应行CT检查. 治疗患者进行简单有效的检查后迅速进行主要矛盾的抢 救是救治成功的关键.肺挫伤常合并有胸腹脏器破裂,大血 管破裂或是脑部的严重创伤等,因此对于此类患者治疗的关 键不在于啼挫伤本身,而是需要优先考虑危及生命的合并伤, 不能本末倒置,顾此失彼.结合本组资料,我们认为治疗严 重肺挫伤要注意以下问题?改善通气功能:肺挫伤导致纤维 作者单位:225500江苏省姜堰市人民医院心胸外科 蛋白和血细胞渗出,分泌物增多且粘稠,粘稠的痰液和血块 可阻塞支气管造成肺不张,气管切开或纤维支气管镜吸痰是 重要的治疗方法,本组8例支气管镜吸痰加抗生素灌洗,连 续3,4次,有效清除支气管分泌物.?呼吸机辅助通气: 肺挫伤的机械通气治疗指征与一般呼吸机指征相同,主要根 据肺挫伤程度和有无ARDS征兆.重度肺挫伤者经有效的 胸腔引流,畅通气道,吸氧,控制反常呼吸等处理后缺氧症状 无改善,PaO<60mmHg者,即应用定容型呼吸机采取辅助 一 控制模式给予通气.15min后复查PaO仍低于<60mm— Hg者,给予PEEP.本组13例行呼吸机PEEP6—10mmHg 支持,11例恢复良好?合理应用抗生素预防感染:肺挫伤患 者对感染有潜在的易感性,特别是合并失血,晶体液输入或给 予肾上腺皮质激素,都可导致挫伤肺降低细菌清除能力,使肺 部易于发生感染.应根据呼吸道分泌物细菌培养及药敏,选 用有效抗生素.在细菌培养及药敏结果未出来之前,根据经 验可考虑选用广谱的合成青霉素类,头孢菌素类及喹诺酮类 抗生素.本组42例患者均给予抗生素治疗.?肾上腺皮质 激素:早期足量应用激素可减轻肺泡上皮和毛细血管内皮细 胞的损伤,减轻非特异性炎症,降低通透性,本组应用地 ,2mg/kg?d,连续3,5d.?输液:严格控制输 塞米松1 液量,量出为人,维持液体轻度负平衡是基本原则,但过分 限制液体输入可导致患者有效循环血量不足而引起心输出量 下降,组织微循环灌注不足.肺损伤的早期由于肺毛细血管 不能维持正常胶体渗透压梯度,只依靠补充胶体和利尿提高 胶体渗透压治疗肺水肿的方法效果不佳,但适量补充胶体 后利尿可改善损伤与正常之间"临界区"肺组织的功能,防止 损伤范围弥散扩大.?解痉剂及抑酸剂的应用应用一受 体阻滞剂酚妥拉明,山莨菪碱等可改善组织微循环灌注,促 进损伤组织修复.同时给予氨茶碱,沐舒坦解除支气管痉挛, 祛痰治疗.严重创伤治疗中对应激性溃疡的防治是预防 MODS的重要环节,对于严重的肺挫伤患者,我们常规给予洛 赛克等抑酸药物,效果良好. 参考文献 [1]蒋耀光.胸部创伤救治概况.中华创伤杂志,1995,11(5): 274. [2]高劲谋.胸部创伤救治进展.中华创伤杂志,1999,15:157, l58. [3]王晓晖,曹慧玲,丁信军,等.地塞米松对急性肺损伤小鼠体液 免疫的影响.中国危重病急救医学,2001,13(2):113,114 [4]石应康主译.胸心外科学.第6版.北京:人民卫生出版社, 2000:302,303 [收稿日期:2006-05-31]