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[最新]河北省妇幼保健机构二级评审标准.jsp

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[最新]河北省妇幼保健机构二级评审标准.jsp[最新]河北省妇幼保健机构二级评审标准.jsp 河北省二级妇幼保健机构评审标准 (试行) 河北省卫生厅 二〇〇九年十二月 说 明 1、本标准依据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《医疗机构管理条例》、《妇幼保健机构管理办法》和《妇幼保健机构评审标准》等相关法律法规~结合我省实际情况制定。本标准适用于省内二级妇幼保健机构。 2、标准分为两部分。第一部分为单项否决指标~该类指标共4方面内容~11项指标~要求全部合格~若有1项指标达不到要求则被否决。第二部分为综合评价指标~系机构评审的定量评价指标~ 共分8个方...
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[最新]河北省妇幼保健机构二级评审.jsp 河北省二级妇幼保健机构评审标准 (试行) 河北省卫生厅 二〇〇九年十二月 说 明 1、本标准依据《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法、《医疗机构管理条例》、《妇幼保健机构管理办法》和《妇幼保健机构评审标准》等相关法律法规~结合我省实际情况制定。本标准适用于省内二级妇幼保健机构。 2、标准分为两部分。第一部分为单项否决指标~该类指标共4方面内容~11项指标~要求全部合格~若有1项指标达不到要求则被否决。第二部分为综合评价指标~系机构评审的定量评价指标~ 共分8个方面内容~33项指标~128小项内容。 3、标准总分为1000分。经评审在900分,含900分,以上~可评为二级甲等妇幼保健机构,经评审在850分,含850分,至899分~可评为二级乙等妇幼保健机构。项目指标评分均采取扣分形式~扣分总数不超过该项目分值。 目 录 第一部分 单项否决指标 第二部分 综合评价指标 一、行政管理190分………………………………………………………………………… ,一,机构规模35分………………………………………………………………………… ,二,科室设臵30分………………………………………………………………………… ,三,基本设备30分………………………………………………………………………… ,四,组织管理45分………………………………………………………………………… ,五,信息管理30分………………………………………………………………………… ,六,思想政治工作20分…………………………………………………………………… 二、保健管理310分………………………………………………………………………… (一)保健基础管理30分…………………………………………………………………… ,二,群体保健管理70分…………………………………………………………………… ,三,妇幼信息管理50分…………………………………………………………………… ,四,妇女保健服务 60分…………………………………………………………………… ,五,儿童保健服务60分…………………………………………………………………… ,六,健康教育 25分………………………………………………………………………… ,七,群体保健指标15分………………………………………………………………… 三、医疗管理240分……………………………………………………………………… ,一,医疗基础管理50分………………………………………………………………… ,二,教学科研管理20分………………………………………………………………… ,三,医疗技术水平160分………………………………………………………………… ,四,院内统计指标10分………………………………………………………………… 四、护理管理70分……………………………………………………………………… ,一,护理质量管理60分………………………………………………………………… ,二,护理指标10分……………………………………………………………………… 五、医院感染控制管理40分 …………………………………………………………… 六、爱婴医院20分………………………………………………………………………… 七、医技管理 60分………………………………………………………………………… ,一,检验科15分………………………………………………………………………… ,二,影像诊断学10分…………………………………………………………………… ,三,遗传实验室5分……………………………………………………………………… ,四,功能检查科15分…………………………………………………………………… ,五,病理科5分…………………………………………………………………………… ,六,药剂科10分………………………………………………………………………… 八、财务与后勤管理 70分……………………………………………………………………… ,一,财务管理25分…………………………………………………………………………… ,二,后勤保障14分…………………………………………………………………………… ,三,设备管理6分……………………………………………………………………………. ,四,建筑管理6分…………………………………………………………………………… ,五,安全管理11分…………………………………………………………………………… ,六,环境管理8分…………………………………………………………………………… 第一部分 单项否决指标 项目 否决指标 评审结果 评审方法 有? 无?1.社会评价综合满意度?80%的。 1.随机抽取服务对象30人进行满意度调查。 一、 医德 2. 听汇报~抽查评审前6个月机构重大违法、违规、2.发生重大违法、违规、违纪事件~造成严重社会影响,包括有? 无? 医风 违纪行为或医德医风资料。 设立小金库、账外账、开单提成现象等,。 1. 《医疗机构执业许可证》无效~或未取得专项技术服务资质1,3.查阅保健机构《医疗机构执业许可证》等资料~有? 无? 超范围执业。 核对诊疗科目设臵。 2.出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术有? 无? 服务执业许可证》。 3. 外包、租赁科室。 有? 无? 二、 4.查阅保健机构人事科花名册~医师、护士资质管依法4(使用非卫生技术人员或执业医师、护士未注册单独从事诊疗有? 无? 执业 理档案~核对业务科室人员资质。 活动~或执业医师、护士超范围执业。 5.抽查评审前6个月当地媒体医疗广告情况。 5.违反规定发布医疗广告。 有? 无? 6. 2年之内医院发生一级医疗事故~医院负完全1起或主要责 6.查医学会的鉴定结论。 任1起或3起次要责任,以中华医学会、省医学会或医患双方有? 无? 一致认同的市医学会鉴定结论为准,。 1. 2年之内因管理原因直接造成重大事件~死亡2人以上或受1.查卫生行政部门、保健机构重大事件的记录。 有? 无? 三、 重伤5人以上或经济损失在50万元以上的事件。 重大 2.查保健机构是否被通报批评以及行政处罚记录。 事件 2. 2年内被卫生行政部门通报批评并受到行政处罚。 有? 无? 查综合评价指标中保健管理评审记录。 四、保健管理得分,280分 有? 无? 第二部分 综合评价指标 一、 行政管理(190分) 分评审实得项目 评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 值 情况 分 1.建筑规模 18 (一) 机构(1)保健业务用房 6 保健业务用房面积不少于1000查看有关建筑资料~房产证等每少50平方米扣0.5分。 规模平方米。包括:保健门诊、健康并计算面积。 教育培训、保健办公室等。 35 分 (2)床位 5 床位?50张~以执业许可核准查验执业许可证并实地查看。 床位每少1张扣1分。 数为准。 (3)每床建筑面积 4 每床建筑面积不少于45平方查看有关房产证件、图纸并计每床建筑面积少1平方米扣 米。每床建筑面积,全院用房总算每床面积。 0.5分。 面积?床位数。 (4)每床净使用面积和分娩室3 每床净使用面积不少于5平方查看有关建筑资料~实地测量平均每床净使用面积每少 面积 米,母婴同室每床面积不少于6普通病房、分娩室、母婴同室0.5平方米扣0.5分,分娩 平方米,分娩室面积不少于60病房。 室面积每少1平方米扣0.1 平方米。,每床净使用面积,病分。 房建筑面积×75,?床位数,。 2.人力资源管理 17 (1)保健人员和临床人员数量 4 1.保健技术人员在不少于40人查阅人事部门实际在编在岗1.保健人员和临床人员数 的基础上~临床人员按实际床位人员名册及招聘人员的工作少于规定数,每少1人扣 数1:1.7增加人员。 协议、执业资格。 0.1分。 2.招聘人员必须是评审前半年 2.招聘人员无执业资格或 签定的协议。 执业地址不合法不得分。 (2)卫生技术人员构成 5 1.各级技术人员职称应经职改查看人事部门各类人员报表~1.卫生技术人员每少1,扣 办核发。卫生技术人员占全院职实地核实有关资格证书~计算0.2分,副主任医师以上每 工总数不少于80,~其中至少技术人员结构比例。 少1人扣0.5分。 有6名副高级以上职称人员。 2.护理人员每少0.1扣0.2 2.临床卫技人员中~医师与护士分。 比为1:2。 (3)业务科室主任配臵 2 1.一级科室(信息科、健教科除查阅人事科档案资料~查阅科1.1个一级科室主任职称不 外)主任必须是副高及以上技术室负责人的任命文件。 符合标准扣0.3分。 职称,二级专业组负责人应是主2.1个二级专业主任职称不 治医师及以上职称。 符合标准扣0.3分。 2.一级科室的主任不能兼任2 个二级专业组的负责人。 ,4)业务科室护理资源配备 2 1.临床科室每床至少配备0.4查看业务科室护理人员配备1.1个科室人员配备不合理 名护士。 情况。 扣0.3分。 2.每2张待产床应配1名助产2(助产士每少1名扣O.2 士~每张产床应配3名助产士。 分。 (5)院级领导接受保健院管理2 1.院级主要领导接受保健管理1.查看院级领导培训资料。 1.主要领导没有接受培训 专业知识培训 和法律、法规培训。 2.现场考核院领导熟悉相关不得分。 2.领导班子成员了解主要保健法律法规的情况。 2. 班子成员1人考核不合 医疗管理法律法规等基本知识~格扣0.3分。 重点是《母婴保健法》、《母婴保 健法实施办法》、《医疗机构管理 条例》等。 (6)学科建设和人才培养 2 1(有学科建设和人才培养计划。 1.查看有关计划及培养对象1.无学科建设和人才培养 的相关资料。 计划不得分。 2.建立科技人员技术档案。 2.查阅科技人员的技术档案。 2.未建立技术档案不得分。 1.业务科室 20 (二) 科室(1)一级科室设臵 12 一级科室应设妇女保健科~儿童1.看科室设臵文件并实地查1.缺1个科扣2分。 设置保健科~基层保健科~健康教育看科室设臵情况。 2.1个科室缺乏工作制度、 科~信息管理科~妇科~产科~2.查看各科室工作制度、人员人员职责、诊疗常规各扣30 分 儿科。 岗位职责、诊疗常规、必要的0.5分。 设备、工作量及相关记录。 (2)二级专业设臵 8 1.二级专业基本分科,组,:青同上。 1.二级专业科,组,缺1个 春期保健、妇女病查治、婚前或扣1分。 围婚保健、产前保健、围产保健、2.已开设的二级专业缺乏 女职工保健、更年期保健、妇女工作制度、人员职责、诊疗 营养、乳腺保健、产前筛查*、常规各扣0.5分。 产后康复、不孕不育、计划生育、 新生儿科、儿童生长发育、儿童 口腔保健、儿童眼保健、儿童听 力保健、儿童心理卫生、儿童营 养、集体儿童保健等专业。 2.妇女保健、儿童保健科的二级 专业科,组,各不少于5个。 3.有*的科室必须获得准入。 2.医技及其他业务科室设臵 10 1.应设药房、检验科、影像诊断1.实地查看科室设臵。 1.每少设臵1个科室扣1 科、功能检查科、遗传实验室*、2.查看各科室工作制度、人员分。未获得准入资质开展工 病理科**、手术室、麻醉科、消岗位职责、必要的设备、工作作扣3分。 毒供应室**等。 量及相关记录。 2.1个科室缺乏工作制度、 2.有*的科室必须获得准入。 3.查看相关资质或协议。 人员职责、诊疗常规各扣 3.有**的科室可以实行资源共0.5分。 享或社会化服务。 主要科室设备配备 30 1.儿童保健:儿童体格检查工1.实地考察。 1.1,3缺一件扣0.2分,(三) 基本具、儿童营养评价工具、儿童智2.查看设备使用记录~对有关4,9缺一件扣0.1分。 设备力测查工具、同视机、裂隙灯、业务人员进行现场考核~了解2(设备不能正常运转一件 验光镜片、视力表灯、儿童口腔设备使用情况。 扣0.2分。 30 分 治疗设备、宣传橱窗及开展相关3.业务人员对设备的使用、 专业的必备设备。 维护不了解一件扣0.5分。 2.妇女保健:妇科检查床、妇女生殖器模型、乳腺检查设备、妇科治疗仪、宣传橱窗及开展相关专业必备的设备。 3.产房:产床、器械台、照明灯、婴儿秤、胎儿监护仪、红外线辐射婴儿抢救台和/或开放式暖箱、新生儿喉镜、新生儿窒息复苏囊、氧气瓶或中心供氧、吸引器、担架车、抢救车。 4.检验:血球计数仪、血红蛋白测定仪、尿液分析仪、生化分析仪、胆红素测定仪、血气分析仪、酶标仪、生物显微镜、微型振荡器、微型混匀器、超净工作台、恒温培养箱、恒温水浴箱、干燥箱、离心机、冰箱、分析天平、血库冰箱。 5.功能检查:心电图仪、脑电图仪、彩色B超、宫腔镜、阴道镜。 6.影像诊断:500mAX光机、乳腺钼靶X光机。 7.健康教育:电视机、录放像机、 摄像机、投影仪、照相机。 8.交通工具:救护车、妇幼保健 用车。 9.床单位:床、床垫、被褥、床 单、枕头、枕套、床头柜、暖水 瓶、面盆、痰盂或痰杯、床头信 号灯、病员服。 10.上述设备运转正常~业务人员 掌握设备的使用和基本维护。 1(管理体系建设 8 1.建立院科两级管理体制~机构1.查阅组织机构表和行政管1.每缺少1个科室扣0.5(四) 组织健全~职能明确。应设院办、党理体系示意图及有关文件~随分。 管理办、人事科、医务,教,科、保机抽查1,3个科室。 2.院领导无分工扣2分,分 健部、总务科、财务科、保卫科、2.查阅院领导分工文件。 工不合理扣1分。 45 分 护理部、院感科。职能科室负责3.检查各委员会的组成文件3.委员会缺少1个扣0.2 人不能兼任2个,含2个,以上及近一年的工作记录。 分,1个委员会无工作记录 科室负责人。 扣0.2分。 2.院领导分工明确~熟悉分管的 工作。 3.应建立药事委员会、医疗质量 管理委员会、感染管理委员会、 输血管理委员会、病案质量管理 委员会等。 2(院长负责制 7 1.实行院长负责制~职责明确。 1.查看院长的岗位职责。 1.院长职责不明确扣1分。 2.每位院领导深入科室现场办2.查看院领导的工作记录、现2.深入科室现场办公次数 公次数每月不少于1次。 场办公记录、专题研究医疗保少一次扣0.5分。 3.院主要领导和分管领导定期健质量记录等。 3.专题研究医疗保健质量 专题研究医疗保健质量管理工管理工作少一次扣1分。 作~每年不少于6次。 3.院、科两级管理责任制 5 院、科两级管理职责明确~建立查看制度职责和考核记录。 无管理制度扣2分,无考核 完善的管理制度~考核记录完记录扣2分。 整。 4.规章制度及人员岗位职责 10 1.制定本院工作制度~有各类人1.查看工作制度、职责。 1.制度、职责缺一项扣0.5 员岗位职责并编印成册。 2.随机提问5,10名职工有分~未落实扣1分。 2.有岗前培训制度及继续医学关制度及岗位职责的内容~考2.制度、职责1人不熟悉扣 教育制度。 核落实情况。 0.5分。 3.按附件4所列技术要求制定3.查看有关技术的SOP或诊3.缺一种标准技术操作规 相应的标准技术操作规程或诊疗常规。 程或诊疗常规扣0.5分。 疗常规。 5.中、长期发展规划和年度工5 1.有全院中、长期发展规划和年1.查看规划和年度、1.缺规划或计划各扣1分。 作计划 度工作计划。 #工作总结#,以文件形式,。 2.没有年度考核评价和阶 2.有年度考核评价记录和阶段2.查看工作考核评价记录及段性总结各扣1分。 性工作总结。 工作总结。 6.院内外监督 5 1.院内监督制度健全。 1.查阅社会监督制度及社会缺乏监督制度扣1分~没有 2.聘请社会监督员~职责明确。监督员名单、职责及活动记聘请社会监督员扣1分~职 每年召开1次以上社会监督员录。 责不明确扣1分~制度未落 会议。 2.向群众发放满意度调查表实扣2分。 30份。 7.突发事件应急预案 5 1.有各种应急预案,包括突发公1.查看应急预案及应急演练1.缺乏紧急预案扣3分,未 共卫生事件、灾难事故等,~并记录。 进行演练扣1分。 针对应急预案进行演练。 2.查看承担紧急医疗救援工2.未完成紧急医疗救援工 2.能完成相关紧急医疗救援工作的记录。 作扣5分。 作。 3.查看处理院内突发事件的3.院内突发事件处理不当 3.及时处理内部突发事件。 记录。 扣3分。 1.组织和制度 6 1.有院领导分管信息工作~有专1.查看人员组成情况。 1.无院领导负责扣2分,无(五) 院内职信息管理人员。 专职人员扣3分。 信息2.有信息管理和信息安全制度~2.查看工作制度和工作人员2.无工作制度和人员职责 管理有工作人员职责。 职责并对落实情况进行考核。 扣2分,1人不了解制度与 3.各种档案资料管理符合要求。 3.查看档案资料管理状况。 职责扣0.5分。 30 分 3.档案管理不规范扣1分。 2.信息系统建设 5 1.制定中长期规划~能满足信息1.查看中长期规划和实施总1.无规划扣1分~无实施总 化发展的要求并分步实施。 结。 结扣1分。 2.院内HIS系统功能齐全~包括 临床检验、医学影像、药品管理、2.实地查看有关部门HIS系2.缺一项子系统扣0.5分。 门急诊挂号、门急诊划价收费、统使用情况。 住院病人入出转管理、住院收 费、物资管理、设备管理、财务 与经济核算管理、病案管理、医 疗统计、院长综合查询与分析、 图书管理等系统~每个子系统满 足临床需要。 3.运营管理 6 1.信息系统能提供医疗质量和现场查看运行情况。 数据不完善每一处扣0.5 安全管理、医院各种费用统计、 分。 绩效分析的数据。 2.医务科、财务科等能够采集、 整理、分析、反馈医疗质量、工 作量、绩效方面的信息。 4.医学情报 5 1.有专人负责医学情报工作。 1.了解人员配备情况。 1.未进行医学情报收集不 2.能及时收集、分析有关管理、2.查看信息收集、分析资料。 得分。 保健、临床,含护理、医技,、2.无专人负责扣1分~未进 药物、仪器设备等方面中、外文行资料收集、分析扣1分。 情报。 5.医学图书室管理 3 1.建立医学图书室或电子图书1.查看图书室设臵情况、管理1.无医学图书室不得分。 室。 制度和人员职责。 2.无制度职责扣0.5分。 2.有健全的管理制度和人员职2.查看图书收藏与管理情况。 3.期刊或电子期刊未达要 责。 3.查看电子期刊和电子图书求扣0.5分。 3.具备保健和临床使用的中外的情况。 4.专业图书或电子图书未 医学专业图书和期刊~包括电子 达要求扣0.5分。 期刊和电子图书。中文期刊不少 于10种~外文期刊不少于2种~ 医学专业图书册数按卫技人员 1:5计算。 6.病案管理 5 1.有收集、保管、借阅、保密等1.查看制度、岗位责任制~并1.无病案室不得分。 管理制度。 对有关人员进行考核。 2.管理制度不健全扣1分, 2.有管理人员岗位责任制。 2.现场查看。 无岗位责任制扣0.5分。 3.病案实行微机化管理。 3.未实行微机化管理扣2 4.实行ICD,10编码。 分~未实行ICD,10编码扣 0.5分。 1.办院方针 4 1.坚持妇幼卫生工作方针~有明1.听取汇报~考察业务开展情1.未坚持工作方针不得分。 (六) 思想确的办院宗旨和办院方向。 况。 2.1名领导干部不了解扣1 政治2.在职工中开展坚持妇幼卫生2.考核院级及主要行政科室分。 工作工作方针教育。 领导干部。 3.1人对办院宗旨或方向不 3.随机提问5名工作人员。 了解扣0.5分。 20 分 2.思想政治工作 4 1.有政治工作管理体系~有领导1.听取汇报。查看院、科政治1.院、科无人分管扣1分。 分管。 思想工作人员分工及制度建 2.有政治学习和精神文明建设设。 2.无年度计划1分~无季度的计划。普法教育合格率大于单2.检查年度计划~季度安排及安排扣1分~没有落实扣1位职工人数的90,。 落实情况。 分。 3.开展敬业教育及评优树先活3.检查学习记录。 3.无学习制度扣1分~未落动。 实扣1分。 3.医德医风建设 5 1.查阅有关资料。 1.无制度、评价各扣2分。 1.加强医德医风建设~建立医德 2.了解保健院是否有相关规2.每发现1名医务人员具体考评制度。 定、制度、具体督查以及贯彻行为规范执行不到位扣0.52.定期督查考核与评价执行情 执行情况。 分。发现1个科室无投诉本况。 3.实地查看临床科室及窗口扣1分。 3.对患者投诉应有调查~有结 单位的患者投诉登记本。 3.考核不合格此项不得分。 果~有整改。 4.向上级有关部门了解年度4.在当地考核中成绩合格~无违 医德医风考核结果。 法违纪事件发生。 4.服务环境建设 7 1.保健院门诊设有咨询台、电1.查阅有关资料、文件。 1.便民措施不到位~缺1项 话,为门诊候诊病人免费提供候2.抽取5名患者电话询问。 扣0.5分。 诊椅 、饮水设施,一次性水杯,、 3.现场查看。 2.未设立惠民病房各扣2轮椅等,为空腹健康体检人员免分。 费提供早餐,为病人免费提供花3.优抚对象有关政策一项镜、笔等,每个病区设臵装有针、未落实扣0.5分。 线、衣扣、纸、笔、信封等物品, 对65岁以上老年人就诊、检查、 交费、取药实行优先服务,免费 提供专家简介资料~免费设立义 务导医服务。 2.设立“惠民病房”~认真落实 “一免三减”优惠措施及落实优 抚对象医疗保障工作有关政策。 二、保健管理(310分) 分评审实得项目 评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 值 情况 分 (一)1.管理体系 10 1.院、科两级管理组织健全。有1.查阅院领导分工资料、分管1.无分管院领导扣5分,1 保健一名副院长分管保健工作~院领领导及主要科室主任培训资人未经过培训扣1分,1人基础导熟悉保健业务内涵及职责~了料~与其坐谈。 不了解保健内涵或健康状管理解当地妇女、儿童健康状况。院2.查看指导、考核、评价和监况扣1分。 30领导及主要科室主任接受过上级督质量的资料。 2.未指导、考核、评价和监分 妇幼保健管理培训。 3.查阅保健工作规划中的指督质量扣2分。院领导未参 2.基层指导科对保健服务质量进标、进度、措施及工作计划和加扣1分~少一次扣0.5分。 行指导、考核、评价和监督。院总结。 3.无工作规划扣2分。无年 领导每年参加不少于6次。 度计划、总结各扣2分,一 3.有保健工作规划及年度工作计项计划未落实扣1分。 划和总结。 2.制度建设 10 1.有健全的保健工作常规和制1.查看工作常规、质量评价标1.无工作常规、质量评价标 度。 准及死亡评审制度~查阅孕产准及死亡评审制度各扣2 2.建立孕产妇、5岁以下儿童死亡妇、儿童死亡评审记录和分析分。无孕产妇、儿童死亡评 评审制度。 报告。 审记录和分析报告各扣2 3.建立相应的质量评价标准~定2.查阅执行记录和质量评价分。 期组织考核~评价活动有记录。 记录。 2.无执行记录和质量评价 记录各扣2分。 3.“三基”培训 10 1.制定保健人员“三基”业务培1.查阅培训计划和考核制度,1.无培训计划和考核制度 训计划和考核制度。 查看“三基”考核记录、试卷。 各扣2分,未培训扣3分。 2..健全业务技术档案。 2.查看保健人员技术档案。 2.无技术档案扣2分, “三 3.抽取保健人员5人进行“三基”理论考试1人,80分扣 基”理论考试。 1分。 (二)1(业务管理与督导 15 1.依法对本地区孕产妇、儿童保1.查看指导与督导工作制度。 1.没有指导与督导工作制 群体健系统管理、保健保偿工作进行2.查看督导记录。 度扣3分。 保健技术指导。 3.抽查1,2个基层单位实地2.未对重点工作进行指导管理2.建立定期下乡机制~对辖区开考核。 扣8分~未对保健服务进行70展的妇女保健、儿童保健系列服业务督导扣3分。 分 务进行业务督导~重点做好公共3.未对信息工作进行督导 卫生项目、产前筛查、新生儿疾扣3分。 病筛查、孕产妇及儿童系统管理4.下基层指导人数或天数1 等工作指导。 人不足扣1分~解决问题不 3.定期对下级机构信息工作进行好扣1分。 抽查、质控、督导。 4.保健人员下基层的人数不少于 1/3~每人不少于30天/年。 2.技术指导 1.定期对本地区妇幼保健人员进1.查看培训计划和培训资料、1.无培训计划扣2分~未进 行母婴保健业务知识培训。 接受下级人员进修、学习记行培训扣2分~资料不全扣 2.接受下级妇幼保健机构人员进录。 1分。 修、学习。 2.查看近两年指导基层开展2.未接受下级进修扣2分。 3.有效指导本地区开展母婴保健服务记录。 记录不完善扣1分。 15 技术服务。 3.查看推广适宜技术记录并3.没有推广适宜技术扣2 4.指导下级医疗保健机构开展新抽取1个县或社区实地考察。 分。 项目~推广适宜技术。 4.三级保健网不健全扣3 5.协助卫生行政部门建立健全三4.实地查看保健网络远转情分。 级保健网。 况。 3(新生儿疾病筛查管理 15 1.按卫生部及河北省有关要求开1.查看筛查有关资料。 1.筛查病种缺一项扣4分。 展苯丙酮尿症、先天性甲状腺功2.查看疾病诊治、培训、指导一项不符合要求扣2分。 能减低症及听力障碍筛查。 记录及统计分析资料。 2.未掌握辖区筛查、治疗等 2.掌握辖区新生儿疾病筛查、诊3(实地查看筛查实验室及听情况扣2分。 断、治疗、转诊情况。 力筛查室。 3.无培训、指导扣1分~无3.定期对辖区新生儿疾病筛查人4.抽查1,2个筛查点~检查统计、分析信息资料扣1分。 员进行培训、技术指导。 血片合格率。 3.血片合格率,90%扣3分。 4.统计、分析、上报新生儿筛查4(筛查中心未开展室间质相关信息。 控及室内质控各扣2分。 5.血片合格率?90%。 6(筛查中心室间质控及室内质控 符合要求。 4.产前筛查技术服务管理 15 1.取得开展产前筛查技术服务的1.查看相关文件。 1.未经卫生行政部门认定 资格。有技术规范、制度健全。 2.查阅制度、技术规范、工作扣6分。无制度、技术规范2.开展产前筛查技术~包括:医记录、报表、统计分析报告等。 及相关记录各扣2分~记录学影像,包括B超,、血生化免疫3.实地查看有关技术项目、咨不完善扣1分。 筛查、唐氏综合征、18-三体、神询、健康教育开展情况。 2.技术项目少一项扣2分~经管畸形等。 4.抽查评审两年内出具的《产未开展咨询扣2分~未进行3(开展孕前、产前遗传咨询及预前筛查报告》10份~评价其健康教育扣2分。 防出生缺陷的健康教育。 正确性。 3.无《产前筛查报告》扣24.对辖区产前筛查人员进行培 分~《产前筛查报告》一份训、指导。 不符合要求扣0.5分。 5.统计、分析、上报产前筛查相4.未进行培训扣2分~未进关信息。 行技术指导扣2分~未收集6.与许可开展产前诊断技术的医相关信息扣2分。 疗保健机构建立联系~保证筛查5.未建立联系扣2分。未进的后续诊断。对于产前筛查时发行追踪监测扣1分。 现的胎儿异常进行追踪监测~并 详细记录。 5. 妇幼卫生项目项目管理 10 1.成立项目技术指导组织~制定1.查阅有关文件和记录。 1.无技术指导组织扣2分。 有关制度。 2.抽查1个基层单位~实地查无有关制度扣1分。 2.按项目要求做好培训、业看项目执行情况。 2.未按要求做好培训扣3 务指导与督导、有关信息收集与分~业务指导与督导少一次 分析等工作~及时上报。 扣1分~未进行信息收集扣 3分~分析不正确扣2分~ 未及时上报扣1分。 (三)1.组织领导 10 1.成立妇幼卫生信息管理领导小1.查看有关科室设臵的文件1.无院领导负责扣2分,无 妇幼组、技术指导小组。 及人员组成情况。 信息管理组织的设臵不得卫生2(有2名以上专职信息管理人员。 2.查看工作制度和工作人员分。 信息3.建立信息资料科工作制度~明职责并对有关人员进行考核。 2.无工作制度和人员职责管理 确工作人员职责。 3.查看档案资料管理状况。 扣3分,无专职信息管理人504.各种档案资料管理符合要求 员不得分。 分 ,参照降消项目档案资料管理办3(档案资料管理状况差扣3 法,。 分。 2.健全网络 8 1.建立辖区“三网”监测网络。 1.查看工作方案、制度及监测1.无制度或方案扣3分。 2.指导基层妇幼保健机构开展孕资料。 2.未指导基层扣2分。 产妇死亡、5岁以下儿童死亡、出2.查看指导记录资料。 3.未按要求质控不得分。 生缺陷监测。 3.每年按要求开展数据质控工3.查看质控资料及质控报告 作。 3.分析利用 15 1.及时收集本地妇幼卫生信息~1.查看本地妇幼卫生统计资1.未收集本地妇幼卫生信 各种报表上报及时。 料。 息扣10分~信息不全扣5 2.掌握本地区5年以上孕产妇及52.查阅孕产妇、5岁以下儿童分~报表不及时扣3分。 岁以下儿童死亡监测资料。 死亡率、死因变化趋势分析报2.孕产妇、5岁以下儿童死 3.分析资料及时反馈。 告及干预措施。 亡率资料不全扣5分。 4.提出切实可行的干预措施并上3.查看分析报告及反馈资料。 3.未进行反馈扣2分。 报。 4.向卫生行政部门进行了解。 4.无干预措施和实施记录 各扣2分。 4.培训指导 10 1.建立基层妇幼保健机构统计员1.查看有关制度。 1.缺1项制度扣2分~无工 例会制度。 作记录扣2分。 2.建立深入现场指导制度~并有2.查看培训班和统计汇审现2.未办培训班或统计汇审 工作记录。 场指导、统计员例会记录。 扣2分。 3.每年至少举办1次信息培训班3.查看对基层信息指导记录。 3.未指导下级妇幼保健机 或统计汇审。 4.抽查1,2个下级单位实地构建立资料档案室扣2分。 4.指导下级妇幼保健机构建立健考察。 全妇幼资料室~资料档案化、规 范化。 5.运行安全 7 1.逐步完善辖区妇幼信息系统~1.查看计划。 未进行网络直报扣2分~无 各网络直报系统有专人负责~运 专人负责扣1分~运转不正 行正常。 2.实地查看有关部门计算机常不得分。 2.保健部门各科室计算机配备满使用情况。 足工作需要。 (四)1.青春期保健 5 1.开展青春期健康保健咨询指查看咨询指导记录及疾病治少开展一项工作扣1分~一 妇女导。 疗记录。 项记录不完善扣0.5分 保健2.开展青春期疾病诊疗。 服务 2.婚前或围婚期保健 5 1.开展性教育、婚前医学检查及同上。 同上 60卫生保健咨询。 分 2.开展生殖道感染、性功能障碍 的咨询、检查及治疗。 3.孕前保健 5 开展孕前健康体检、健康教育及同上。 少开展一项工作扣1分~一 优生遗传咨询与指导。 项记录不完善扣1分。 4.围产期保健,孕产妇系统20 1.开展围产期健康体检、孕产妇1.查看相关工作记录。 1.少开展一项工作扣2分~ 管理, 系统管理及保健咨询。 2.抽查孕产妇保健手册10册一项记录不完善扣2分。 2.对高危孕产妇进行筛查管理。 ,或连号表、卡,。 2.管理工作开展不完善扣3 3.开展产后康复检查和保健指导 3.实地查看1个基层单位。抽分。未对高危孕产妇进行管 查孕产妇保健手册10册,或理扣3分。 连号表、卡,。 2.保健手册填写错误、不全 一本扣0.5分。 3.对基层单位指导不利扣5 分。 5.妇女营养 5 1.开展妇女营养咨询、指导。 1.查咨询、指导记录。 少开展一项工作扣1分。一 2.开展孕期营养监测~对贫血或2.查看营养监测及管理记录。 项记录不完善扣0.5分。 肥胖孕妇进行管理。 6.更年期保健 5 开展围绝经期、更年期保健指导、查看有关记录。 少开展一项工作扣1分。一 疾病防治。 项记录不完善扣0.5分。 7.妇女病普查普治 5 1.开展妇女常见病查治工作。 1.查看妇女常见病查治及宫1. 少开展一项工作扣1分。 2.开展宫颈癌早期筛查工作。 颈癌筛查记录。 一项记录不完善扣1分。 3.普查技术至少包括宫颈细胞学2.实地查看开展项目。 2.少一项普查技术扣1分。 检查、白带检查、B超检查。. 8.乳腺保健 5 1.开展乳腺保健。 1.查看乳腺保健、乳腺癌筛查1.少开展一项扣2分~一项 2.开展以乳腺癌筛查为主的乳腺工作记录。 记录不完善扣1分。 病防治工作。 2.实地查看开展项目。 2.无乳透或钼靶X光摄影检 3.筛查技术包括乳透或钼靶X光查扣2分。 摄影。 9.女职工保健 3 对女职工保健进行技术指导,包查看技术指导相关资料 未进行指导不得分~记录不 括化工、电离辐射、油漆、重金完善扣1分。 属等有害职业的女职工保健,。 10.计划生育技术 2 1.开展计划生育咨询、指导工作。 1.查看咨询、指导及诊治记1.少开展一项扣0.5分~记 2.开展避孕、节育手术等有关的录。 录不完善扣0.5分。 计划生育常规工作。 2.现场查看开展项目。 (五)1.儿童保健系统管理 10 1.开展儿童保健系统管理。 1.查看相关工作记录。 1.管理工作开展不完善扣3 儿童2.对高危儿童及体弱儿童进行管2.实地查看。抽查儿童保健手分。未对高危儿童及体弱儿保健理。 册10册,或连号表、卡,。 童进行管理扣2分。 服务 3. 实地查看1个基层单位~2.保健手册填写错误、不全60抽查儿童保健手册10册,或一本扣0.2分。 分 连号表、卡,。 2.营养及生长发育 10 1.开展儿童营养评价、咨询与指1.查看有关就诊、评价、咨询、1.未开展此项业务不得分。 导及营养性疾病诊治。 干预等记录。 2.评价、干预不正确一例扣 2.开展体格检查、评价与生长发2.实地查看专业门诊。 0.5分。 育监测。评价指标包括年龄别体 3.记录不完善扣1分。 重、年龄别身高、身高别体重。 3.开展生长发育性疾病诊治。 3.常见病防治 6 常见病防治应包括肺炎、腹泻、1.查看常见病防治记录。 1.未开展扣6分。 贫血、佝偻病、营养不良、单纯2.实地查看。 2.少一种常见病诊治扣1 性肥胖、营养缺乏性疾病等。 分~诊治质量不高一例扣 0.5分。 3.记录不完善扣1分。 4心理保健 5 1.开展儿童心理测验、心理卫生1.查看有关就诊、评价、咨询、1.未开展此项业务不得分。 咨询与指导。 干预等记录。 2.评价、干预不正确一例扣 2.儿童心理行为疾病防治。 2.实地查看专业门诊。 0.5分。 3(记录不完善扣1分。 5.儿童早期发展 5 1.开展促进儿童生理和心理发展同上 同上。 的评估指导和训练。 2.儿童早期发展技术应包括对 0,3岁婴幼儿良好生活习惯、感 知觉、动作、语言、思维及人际 交往等能力的训练。 6.眼保健 3 1.开展儿童眼保健咨询与指导、同上。 同上。 儿童视力检查、弱视诊治与康复 训练。 2(常见儿童眼病的诊治。 7.口腔保健 3 1.开展儿童口腔保健咨询和指同上。 同上。 导、龋齿防治。 2.口腔常见病诊治。 8.听力保健 3 1.开展新生儿听力筛查、保健咨同上。 1.同上。 询与指导。 2.筛查率每降5%扣0.5分。 2.院内听力筛查率?80%。 3.常见耳疾病的诊治。 9.新生儿遗传代谢病筛查5 1.开展新生儿遗传代谢病筛查。 同上。 1.同上。 诊治 2.院内筛查率?90%。 2.筛查率每降5%扣0.5分。 3.苯丙酮酸尿症及先天下甲状腺 功能低下诊治。 10.托幼机构卫生保健管理 10 1.了解本辖区托幼机构基本情况1.查看对辖区的技术指导和1.不了解本辖区托幼机构 并对卫生保健工作进行技术指导培训记录。 数扣3分~未进行托幼机构 和培训。 2.查看直属托幼机构卫生保卫生保健管理扣6分。 2.对本院直属的托幼机构卫生保健管理档案,督导、检查记录、2..直属幼儿园入托体检、 健进行管理~重点是入托体检、例会记录、培训资料等,。 在园儿童定期体检、营养与 在园儿童定期体检、营养与膳食、3.实地查看1,2所幼儿园。 膳食、传染病防控及教职工 传染病防控及教职工定期体检定期体检等一项未做扣1 等。 分~一项质量差扣0.5分。 3.开展辖区达标园、示范园创建3.体检资料不完善扣2分。 活动。 4.未开展达标园、示范园活 的扣2分。 健康教育计划与健康教育1.制定健康教育计划和实施记1.查阅计划和实施记录。 1.无计划和实施记录各扣5 (六) 健康活动 录。 2.查看健康教育资料。 分~计划未落实扣3分~记教育 2.2年内制作并提供健康教育资3.实地查看本院健康教育情录不完善扣1分。 25料3种以上。 况。随机选择1-2个基层单位2..健康教育资料和健康教25 分 3.能开展3种以上健康教育活动考察指导情况。 育活动少一种各扣1分。 并向本地区推广。 3.未指导下级机构扣5分~ 4.每年进行健康教育指导不少于指导次数少一次扣1分。 2次。 (七)主要妇幼卫生工作指标 15 以下指标达到当年卫生行政部门1.查上年报表或监测统计分1.缺少一项指标扣1分~一 群体设定的数值。 析资料。 项不达标扣1分。 保健1.婴儿、5岁以下儿童死亡率 2.有关信息资料可靠、准确、2.一项不符合实际扣2分。 指标2.孕产妇死亡率 科学。 153.出生缺陷率 分 4.新生儿破伤风发生率 5.婚前健康检查率 6.孕产妇保健覆盖率 7.孕产妇系统管理率 8.高危孕产妇检出率及管理率 9.新法接生率 10.住院分娩率 11.3岁以下儿童保健覆盖率 12.3岁以下儿童系统管理率 13.体弱儿管理率 14.4个月内纯母乳喂养率 15.托幼机构卫生保健管理率 三、医疗管理(240分) 项目 评审内容 分评审要点 评审方法 扣分标准 评审实得 值 情况 分 1.管理体系 5 1.院、科两级管理组织健全。一1.查看医疗质量管理体系和1.医疗管理体系和组织不(一) 医疗名副院长负责医疗质量管理工组织~查看医务科、护理部主健全扣1分,无院领导分管 基础作。定期专题研究医疗质量和医任的职称证书。 医疗质量工作扣1分。 管理疗安全工作~科主任全面负责科2.查看医疗质量管理职能部2..院长对职责不了解扣 室医疗质量管理工作。 门指导、考核、评价和监督质0.5分,一人职称达不到要50 分 2.医疗质量管理职能部门对医疗量的资料。 求扣0.5分。 质量进行指导、考核、评价和监3.与副院长进行座谈~了解其3.科主任未负责本科室医 督。 职责执行情况。 疗质量管理工作扣1分。 3.医务科、护理部主任均为中级 及以上职称。 2.质量管理 10 1.医疗工作制度健全~有诊疗规1.查阅医疗工作制度、诊疗规1.医疗工作制度、诊疗规 范、技术操作常规、医疗质量标范、技术操作常规、质量标准范、技术操作常规、质量标 准~编印成册。 及执行情况。 准每缺一项扣1分~每一项 2.建立医疗质量和医疗安全的核2.查阅核心制度并现场询问未执行扣0.5分。 心制度,见附件2,。 有关人员对制度的了解及执2.缺少一项核心制度扣0.5 3.有全院质量和安全教育计划及行情况。查阅评审前半年疑难分~1人不熟悉或不按制度 实施方案和记录。 病例、危重病例及孕产妇、5执行扣0.5分。无病例讨论 4.做到24小时连续服务。 岁以下儿童死亡的讨论记录。 和死亡讨论记录扣1分~记 3.查阅质量和安全教育计划、录不规范扣0.5分。 实施方案和记录。 3.无质量和安全教育计划、 4.查看值班表是否合理~能否实施方案和记录各扣0.5 胜任各种抢救。暗访24小时分。 服务状况。 4.排班不合理扣0.5分~暗 访发现问题扣1分。 3.技术服务项目与准入 4 1.开展的医疗服务项目与功能、1.查阅开展的医疗技术服务1.开展医疗技术不符合执 任务和业务水平相适应并符合执项目及新开展的医疗技术档业诊疗科目不得分~不能适 业要求。 案。 应服务要求扣1分。 2.具有医疗技术准入、应用、监2.实地考察新开展的医疗技2.开展新医疗技术无安全、 督、评价制度。 术。 质量、疗效、费用的管理和 3.不得应用未经批准或无安评价各扣0.2分。 全性评价的技术。 3.应用未经批准或无安全 性评价的技术不得分。 4.妇科、产科、儿科、计划2 各种基础登记和表卡要符合全省实地查看登记是否使用全省1.未使用全省统一的表、 生育各种基础登记、表卡符统一要求,如:分娩记录、计划统一的表、卡、册~有无漏项~卡、册扣1分。 合要求 生育手术登记本等,。 是否实时填写。 2.填报不规范扣1分。 5.接受转诊与会诊 2 1.认真接受转诊~有接诊记录。 1.查看转诊、会诊制度。 无转诊、会诊制度各扣1分, 2.具有会诊记录及制度。 2.查看接诊、会诊记录,查看无转诊、会诊记录各扣0.5 病程记录,。 分。 6.“三基”培训和考核 10 1.有院科两级“三基”、“三严”1(查阅评审前一年内“三基”、1(无培训计划扣1分,无 培训计划和培训记录。 “三严”培训计划、落实措施、落实措施扣1分,缺一项记 2.有计划落实措施、考核记录和培训记录、考核记录及总结等录扣0.5分。 总结。 资料。 2(考核达标率每少1%扣0.3 3.专业技术人员“三基”考核合2(抽查5—10%,45岁的中级分。 格率?80,。 及以下各类专业技术人员“三3.医疗秩序差扣1分,仪表 4.在各项业务活动和管理工作中基”考核成绩。 风貌差1人扣0.5分,劳动 贯彻“三严”作风。 3.实地查看~了解医疗秩序、纪律差1人扣0.5分。 仪表风貌、劳动纪律。 7.病案质量管理 17 1.有落实《医疗事故处理条例》、1.查阅相关文件及考核办法。 1.少1种文件扣0.5分~无 《病历书写基本书写规范》和《医2.检查医疗文书书写情况。 考核办法扣1分。无病案室 疗机构病历管理规定》有关规定、3.检查甲级病历率。 工作制度扣1.5分。 考核办法。制定病案室工作制度。 4.查看病历复印相关制度及2.一份医疗文书书写不规 2.医疗文书书写及时、准确、完执行情况。 范扣1分。 整、规范。,病历书写见附件3,。 5.抽查一个月前出院病历203.甲级病历率,90%~每少 3.甲级病历率?90%。 份~查看病历是否归档。 1%扣0.5分。 4.建立病历复印或复制相关制6.查看各种索引卡。 4.未建立病历复印或复制 度。 相关制度扣1分~执行不好 5.出院病历3天归档率100%~死扣1分。 亡病历7天归档。 5.病历按期归档率,100% 6.各种索引卡健全,姓名、诊断、扣2分。 手术、死亡、病历索引卡,。 6.缺一种索引卡扣0.5分。 1.管理组织 4 1.教学、科研管理组织健全~职查看有关组织及职责。 1.无管理组织扣1分~职责(二) 教学责明确。 不明确扣0.5分。 科研2.建立学术委员会~强化科研管2(无委员会扣2分~管理管理理。 不到位扣1分。 2.工作计划 4 1.有教学、科研计划。 1.查阅评审前一年的教学科1.无计划扣1分~无工作制20 分 2.有组织实施方案。 研工作计划、科研管理制度及度扣0.5分~无组织实施情 3.设院级科研基金及管理办法。 组织实施情况记录。 况记录扣0.5分。 4.建立申报国家、省、市级科研2.查看科研基金使用情况。 2.无基金管理办法扣1分~ 项目管理制度。 3.查阅科研申请标书。 3.无项目申请标书扣1分。 3.论文 4 正式发表论文?5篇/年~为第一查阅评审前两年发表的论文少一篇扣0.5分。 作者或通讯作者。 原件。 4.科研课题 2 承担科研课题任务。 查看评审前三年内承担的科未承担科研课题不得分。 研课题档案,排名在前5位,。 5.承担进修培训任务 6 承担妇幼保健专业技术人员的进查看评审前一年的进修培训、无进修培训计划扣0.5分~ 修、培训。 教学实习计划及计划实施措无实施记录扣1分。 施与记录。 1.产科医疗技术 45 (三) 医疗,1,产科技术 5 1.开展产科疾病的诊断、鉴别诊1.实地考察产科业务开展情少开展一种产科服务扣1 技术断及处理。 况。 分~一种服务开展质量不高水平2.开展技术,见附件4,。 2.查看有关记录。 扣1分。 160(2)高危妊娠监测和处理 5 1.妊娠期间进行孕早、中、晚三查阅孕产妇保健手册或门诊一份病历少一次评分扣0.5 分 次高危评分~作B超检查。 病历5份。 分,未及时处理一次扣1分。 2.查出问题及时处理。 处理措施不当一次扣0.5 分。 (3)产科危重病人的监护处10 1.建立心、肺、脑复苏程序。具1.查阅心肺脑复苏程序。 1.无复苏程序扣5分。 理,MICU, 有相应的危重病种抢救常规~能2.选2—3名医护人员模拟复2.复苏不正确每例扣1分。 开展?心、肺、脑复苏。?心力苏。 3.无抢救常规每项扣1分。 衰竭的抢救。?急性心律失常的3.查阅各种抢救常规和记录。 每缺一例抢救记录扣1分。 抢救。?休克的抢救。?呼吸衰4.查看监护仪器设备及运行4.每缺一项监测或抢救设 竭的抢救。?羊水栓塞的抢救。情况。 备扣1分~运行不良扣0.5 ?产科出血的抢救。?水电解质5.查看急救设备、药品情况。 分。 和酸碱平衡紊乱的早期诊治。?6.抽查评审前3年内产科危5.无抢救药品扣2分~不足 子痫的抢救。?DIC的诊断和处理重病人抢救病历3份~了解抢20种~每少一种扣0.1分。 等抢救工作。 救能力及效果。 6.每一份病例抢救能力及 2.配备重症监护设备如多参数心效果不佳扣1分。 电监护仪、血气分析仪、生化监 测仪、血氧饱和度监测仪等。 3.配备抢救设备、器械和药品~ 如呼吸机、电动吸引器、静脉切 开包、气管插管用具、氧源、一 般用品。 4.必备抢救药品?20种,见附件 5,。 (4)胎儿监护技术 7 1.采用多种方法,如妊娠图、超1.查看评审前半年开展的有1.未开展此项工作不得分。 声技术等,开展胎儿生长发育及关监测方法。 2.发现一例评估诊断不正 成熟度监测。 2.抽查2份病历~评估诊断正确扣0.5分,缺一种检查方 2.开展胎动监测、胎心监护、胎确率。 法扣1分,发现一例诊断不 儿血流监测、生物物理评分等方3.抽查评审前1年内5份胎儿符合扣0.5分。 法~监测缺氧情况。 宫内缺氧病历~评估诊断手段 的符合率。 (5)产程处理 10 1.建立产程处理常规。 1.查看3份病历~评估是否按1. 一例未使用产程图扣2 2.分娩操作技术合格。 产程图正确处理产程。 分~使用不正确扣1分。 3.具备防范急产、滞产的措施。 2.查看缩宫素使用指征是否2.一例缩宫素产前使用无 4.按规范正确使用缩宫素。 正确~有无观察记录。 指征扣2分~无记录扣1分。 5.具备切实可行的产后出血防治3.抽查评审前2-3年内3份产3.无产后出血防治措施扣2 措施。 后出血病历~评估产后出血防分~每发现一例产后出血防 治措施是否恰当。 治措施不当扣2分。 4.实地观看一例接生操作。 4.接生操作不符合要求扣5 分。 ,6,剖宫产技术 8 严格掌握剖宫产指征~落实卫生抽查5份剖宫产病历。 一例剖宫产未落实临床路 部临床路径要求。 径扣1.5分。 2.妇科医疗技术 30 (1)妇科技术 5 1.开展妇科疾病的诊断、鉴别诊1.实地考察妇科业务开展情少开展一种产科服务扣1 断及处理。 况。 分~一种服务开展质量不高 2.开展技术,见附件4,。 2.查看有关记录。 扣1分。 ,2,生殖道感染诊治 7 能开展滴虫、霉菌、细菌性阴道1(实地考察生殖道感染业务少开展一项技术扣1分~一 炎及急性盆腔炎诊治。 开展情况。 例诊治不正确扣0.5分。 2(查看有关记录。 ,3,宫颈癌、乳腺癌筛查6 按卫生部筛查技术方案开展工同上。 一项未开展扣3分~一项未 技术 作。 按技术方案开展扣2分。 ,4,子宫全切术 4 严格指征~规范操作。 抽查子宫全切术4份~了解手一例手术效果及预后不好 术效果及预后。 扣1分。 (5)内窥镜应用 8 开展腹腔镜、宫腔镜、阴道镜的查阅相关资料并实地考察~了缺一项检查扣2分~少一项 检查和治疗。 解内窥镜的应用情况。 常规扣1分~一项应用不正 确扣1分。 3.计划生育技术 15 (1)计划生育手术及计划生5 1.建立计划生育手术常规,取环1.查看手术及处理常规。 1.无手术及处理常规各扣2 育并发症的处理 术~计划生育并发症处理~输卵2.查看评审前一年内有关病分。 管通液术,。 历3份~了解处理水平。 2.一份病历处理不当扣1 2.建立计划生育并发症处理常分。 规。 (2)不孕症的诊治 5 1.建立诊疗常规。 1.查看诊疗常规。 1.未设专科门诊不得分。 2.开展相应检查~如基础体温排2.实地查看专业建设~抽查评2.无诊疗常规扣2分~缺一 卵监测、子宫输卵管造影、内分审前1年内2,3份门诊或住项检查扣0.5分~一份病历 泌激素测定、精液检查等。 院病历~查看相应检查内容。 诊断不正确扣1分。 (3)输卵管复通术 5 1.建立输卵管复通术手术常规。 1.查看手术常规。 1.无手术常规扣2分。 2.能完成手术。 2.抽查评审前三年手术病历22.一份病历手术处理不当 份~了解手术情况及效果。 扣1.5分。 4.儿科医疗技术 30 ,1,技术种类 5 1.开展儿科疾病的诊断、鉴别诊查看工作及管理记录。 少开展一种儿科服务扣1 断及处理。 分。 2.开展技术,见附件4,。 (2)新生儿窒息的复苏及合15 1.建立复苏程序。 1.查看复苏程序、复苏设备、1.无复苏程序扣1分~复苏 并症的抢救 2.配备复苏囊、氧源、保温设备、设施及药物~抽查2人现场演设备缺一项扣0.5分~1人 清理呼吸道等复苏设备。 示。 复苏不正确扣1分。 3.能及时诊断及治疗并发症。 2.抽查评审前三年有关病历2.每发现一份病历诊断和 各5份~评估诊断及治疗是否治疗不正确扣0.5分。 正确。 (3)儿科疾病的诊断和治疗 10 1.建立儿科常见疾病的诊疗常1.查看相应诊疗常规。 1(缺一项诊疗常规扣1分。 规。 2.每项技术抽查相应病历32.一项技术未开展扣1分。 2.能开展的技术种类是:肺炎的份。 3.一份病历处理不当扣1 诊断和治疗、腹泻的诊断和治疗、分。 小儿急腹症的鉴别诊断。 5.麻醉技术 10 1.建立工作制度、操作常规及心、1.查阅工作制度、操作常规及1.无工作制度及操作常规 肺、脑复苏程序。 复苏程序。 各扣2分~无复苏程序扣2 2.抢救设备和急救用品:静脉切2.实地查看各种设备、急救用分。 开包、气管插管用具、麻醉机、品、抢救药品是否完备~设备2.抢救设备、药品每少一种 呼吸机等~抢救药品?20种。 性能及人员操作。 扣0.5分~监护设备不能正 3.呼吸心电监护设备性能良好、3.抽查评审前一年病历5份~常使用一件扣0.5分。 使用正常。 了解麻醉技术的开展情况。 3.一份病历处理不恰当扣 0.5分。 6.门诊工作 10 (1)管理组织 5 1.建立门诊工作制度和常规。 1.查阅工作制度、抢救常规。 1.无工作制度扣1分~缺一 2.门诊主治医师及以上人员?2.实地考察门诊工作人员~查项抢救常规扣0.5分。 25%~副主任医师以上人员每周出阅排班表。 2(主治医师不足25%扣1 诊不少于一次。 分~有关人员出门诊每周少 于一次扣1分。 (2)门诊病历、处方 5 1.门诊病历、处方符合规范~合1.查阅门诊病历10份~处方1.门诊病历、处方合格率每 格率均不低于95,。 50份。 降低1,扣1分。 2.定期检查并提出改进。 2.查阅检查记录本。 2.无检查记录和改进意见 扣2分。 7.孕产妇急救绿色通道建5 1.有可行的、明确的呼救、运转、1.现场查阅各种程序。 1.无程序扣2分。 设 抢救运作程序。 2.查看值班医生及救护车司2.无排班表扣1分。 2.实行24小时值班制度。 机排班表。 3.无急救电话扣2分~急救 3.有专用的孕产妇急救电话。 3.实地演习。 电话无人接听扣1分。 4.备有处于功能状态的救护车~4.急救车不能按时出车扣1 救护车内设备和急救药品完善~5分~设备和药物不能满足基 分钟内出车。 本要求扣1分。 院内统计指标合格 10 1.入院与出院诊断符合率?95%。 1. 1、2、3、4、5、9项各抽1.一项指标不达标扣1分。 (四) 院内2.手术前后诊断符合率?95%。 出评审前1年内相应病历进2.评审前两年内发生二级 统计3.临床诊断与病理诊断符合率?行计算。 医疗事故、并承担完全或主 指标90%。 2. 6、7项查看有关记录及死要责任的扣10分。 4.危重病人抢救成功率?84%。 亡病例,8项查看院内感染科3.评审前两年内发生三级10 分 5.无菌手术切口甲级愈合率?原始资料,10项查看评审前医疗事故、并承担完全或主 97%. 三年内医疗事故~严重差错定要责任的扣5分。 6.新生儿死亡率?0.5% 性记录与上级部门鉴定记录。 4.评审前两年内发生四级 7.围产儿死亡率?1.5% 医疗事故、并承担完全或主 8.院内感染率?8%。 要责任的扣3分。 9.无菌手术切口感染率?0.5% 10.医疗事故、严重差错定性处理 正确率100%。 四、护理管理(70分) 分评审实得评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 项目 值 情况 分 (一) 1.管理体系 5 1.有一名副院长分管护理工作。 1.听汇报、查阅主管院长、1.无院领导分管护理工作护理2(护理部主任及护士长具有主管有关工作会议记录。 扣1分。 质量护师以上技术职称。 2.查阅护理管理组织资料、2..护理部主任无主管护师管理3.护理管理实行目标管理责任人员职责~护理人员技术档及以上技术职称扣1分。 60制。职责明确~定期开展工作。 案。 3.未实行目标管理责任制分 3.查阅目标管理责任制文件扣0.5分。 及工作记录。 2.人力资源 7 1.从事护理工作人员必须持有1.查阅相关资料、执业证书。 1.1人无执业证或上岗证 《护士执业证书》~助产及专科护2.现场考核相关人员5,10不得分。 理持证上岗。 名。 2.无继续教育培养计划扣 2.制定护理人员继续教育培养目2.查阅护理人员继续医学教1分~未组织实施扣1分~ 标、计划~并组织实施。护理人育资料。 每年培训率,50%扣2分。 员每年培训率?50%。 3.制度建设 8 1.护理人员岗位责任制。 1.查阅有关资料。 1.缺一项制度扣0.5分。 2.分级护理制度。 2.对3-5名护理人员考核各2.一项制度不落实扣0.5 3.护理查对制度。 项制度的执行情况。 分~1人对制度不了解扣 4.值班交班制度。 0.5分。 5.护理缺陷登记报告制度。 6.执行医嘱制度。 7.消毒隔离制度。 8.物品、药品器材管理制度。 9.护理文件书写制度。 10.宣教制度。 11.护理质量检查制度。 12.抢救制度。 13.急救药品、物品管理制度。 15.免疫接种制度。 16.出生医学证明管理制度。 4.护理常规及技术操作规程 10 1.有适合各护理单元的护理常规1.查阅护理常规及技术操作1.无常规、规程一项扣1及技术操作规程。 规程。 分。 2.护士知晓并熟练掌握各种疾病2.现场考核5名各级护士。 2.1人对护理常规、操作规的护理常规及技术操作规程。 程不熟悉扣1分。 5.技术水平 13 1.“三基”达标?90%,80分合1.查阅近2年的“三基”考1.“三基”达标<90%扣2格,。 试试卷、业务学习、护理查分。 2.护理人员熟练掌握相应的急救房等资料。 2. 1人不熟悉有关技能和技术、监护技能、抢救程序等。 2.现场考核各级护士3-5名。 知识扣0.5分。 6.质量控制 17 1.建立护理质量标准及评价体1.查阅护理质量标准及质控1.无护理质量标准及评价系。 原始资料~护理缺陷汇报、体系扣5分,未进行考核和2.建立护理质量检查讲评制度。讨论和管理制度。 评价扣3分。 制定预防护理风险预案、预防护2.现场查看服务情况~询问2.缺一项护理质量管理制理缺陷、纠纷的措施、护理缺陷3-5名护士护理应急程序。 度扣1分,无处理措施扣1汇报、讨论和管理制度。 3.现场检查急救设施和药品分。 3.危重病人专人守护~急救器材、及危重病人护理情况。 3.急救必备药品缺一类扣药品齐全。 4.现场查看各护理单元。 一分~有失效药扣2分。急 4.各护理单元布局合理~特殊区救设施运行不好扣2分~危 域人流、物流、区域划分符合要重病人无专人守护扣1分 求~基本设备齐全、适用。环境4.各护理单元布局不合理 清洁、舒适。手术室~产房~母扣2分~一处特殊区域无监 婴室、新生儿病房~供应室等有控措施扣1分。 监控措施。 (二) 各项评价指标 10 1(基础护理合格率?85%,80分, 1.以《护理病历书写规范》1.一项护理指标未达标扣护理 2(护理文件书写合格率?95%,85为依据抽查体温单、医嘱单1分。 评价分, 及长期医嘱执行单、一般患2.年护理事故发生1次不指标3.急救药品完好率100% 者护理记录各5份。 得分。 104.灭菌物品合格率100% 2.实地考察急救设施和药品3.医嘱执行正确~护理记录分 5.年护理严重差错发生次数?情况,灭菌物品内外表标识、与医嘱、病程记录一致~一 0.5%~年内严重护理缺陷发生次包装、消毒日期是否符合要处不正确扣1分。 数为0~年护理事故发生次数为0 求,查看无菌物品抽样检测 6.一次性物品“五个一”执行率结果,护理缺陷、事故登记, 100% 一次性物品处理及登记。 五、感染控制管理(40分) 分评审实得评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 项目 值 情况 分 院内 1.组织体系 3 1.建立健全院、科两级感染管理1.查有关文件及会议记录。1.未按规范建立院内感染感染 组织。 查阅院内感染管理组织和科扣1.5分~有1个科未建控制2.院内感染管理科负责人由副高专业人员的培训资料。 小组扣0.5分。 管理级职称以上人员担任,各科室有2.抽查2个科室~了解感染2。感染管理科负责人职称40感染控制小组~由科主任及相关控制小组工作落实情况。 不符合要求扣0.5分~人员分 人员组成。 配备不符合要求扣0.5分。 3.感染管理专业人员由经过感染3(院内感染管理组成人员 管理专业培训的医护人员组成。 未经专业培训扣1分。 4.院、科两级管理组织定期召开4.未按制度召开会议扣0.5 会议。 分。 2.规章制度 4 1.院内感染发病率监测和报告制1.查阅文字资料。 1.少1项制度扣0.5分, 度。 2.现场考核有关人员5人了2.1人掌握不熟练扣0.5 2.院内感染流行、爆发的报告与解对工作制度以及报告流分。 控制制度。 程熟练情况~应知应会达到 3.消毒隔离制度。 100%。 4.重点科室院内感染管理制度。 5.院内环境卫生学监测制度。 6.院内感染管理知识培训教育制 度。 7.院内感染管理考核、考评奖惩 制度。 8.消毒药械购臵、验收及管理制 度。 9.职业暴露及员工职业安全防控 制度。 10.医疗废物管理制度。 11.传染病报告制度。 12.无菌技术操作规程。 13.合理使用抗生素的制度。 3.感染控制落实 8 1.专业人员每年接受保健院感染1.现场抽查3-5名员工。 1(未进行院内人员感控培控制知识学习不少于10小时。 2.现场查看医护人员的诊训扣1分,1名员工不合格2.诊疗室设流动水和水池设备。 疗活动及医疗护理活动中扣0.5分。 3.接触血液、体液的操作使用手预防感染的对策。 2.诊室布局一项不符合要套。对可能造成血液、体液飞溅3.查阅监控措施资料~现场求扣0.5分。 的~应有防护技术规范。 查看消毒灭菌检测记录。 3,6.执行情况一项不符合4.进行采血与静脉穿刺时、在提4(抽查病历10份~了解感要求扣1分~无防护技术规取血液、体液时有预防感染对策。 控指标情况。 范扣0.5分。 5.对一次性医疗用品要有管理制 7,10(检测指标一项不合度、重点监控措施。 格扣0.5分,院内感染率、6.重复使用医疗器械消毒灭菌合手术切口感染率、院内感染格率100%。 漏报率一项不符合要求扣7.定期对消毒灭菌装臵用生物监0.5分。 测方法进行效果评价。 8.院内感染率?8%。 9.无菌手术切口感染率<0.5%。 10.院内感染漏报率<10%。 4.产房感控管理 7 1.有消毒、隔离与灭菌制度。 1.查阅消毒、隔离与灭菌制1.无消毒、隔离与灭菌制度2.限制区、半限区、非限区分区度及消毒记录资料。 及消毒记录各扣0.5分 明确~标志醒目。 2.现场考察产房感控执行2.布局不合理扣0.5分~发3.配备非手触式洗手设施~医务情况。 现一处不符合要求扣0.5人员洗手与消毒符合要求。 3.考核医生、护士各1名。 分。 4.应配备空气消毒净化设施~严3.有1人操作不规范扣0.5格空气消毒。 分。 5.根据标准预防的原则实施消毒 隔离~对患有或疑似有传染病的 产妇~应隔离待产、分娩~按隔 离技术规程护理、助产~所有物 品严格进行消毒处理~产后的胎 盘及污染物必须放入黄色塑料袋 封闭运出~焚烧处理~房间进行 终末消毒处理。 5.手术室感控管理 6 1.建立消毒、隔离与灭菌制度。 1.查阅消毒、隔离与灭菌制1.无消毒、隔离与灭菌制度2.有手术室环境、空气、用品的度。 扣0.5分。 消毒灭菌定期监测制度~并有监2.查阅监测制度及原始监2.无监测制度扣0.5分~无测记录。 测记录资料。 监测记录资料扣0.5分。 3.布局合理~符合功能流程要求~3.实地考察手术室感控执3.室内一项不符合感控要分区明确,分污染区、清洁区、行情况。 求扣0.5分。 无菌区,~区域间标志明确~设有 污物专用通道。 4.手术间天花板、墙壁、地面无 裂隙~表面光滑~有良好的排水 系统~便于清洗、消毒。 5.手术器械及麻醉机内管路等物 品必须一用一灭菌~消毒灭菌规 范。 6.有特殊感染病人的隔离措施及 术后的消毒措施。 6.消毒供应室感控管理 3 1.建立消毒隔离制度、措施~并同上。 同上。 落实。 2.灭菌要求符合《消毒技术规范》 规定。灭菌物品有明显的灭菌日 期和标志。 3.收、送物品的车辆洁、污分开~ 每日进行消毒~分开存放。 7(实验室感控管理 5 1.实验室布局、流程合理~安全同上。 1.实验室布局、流程不合理防护设备及措施到位~清洁区、扣0.5分。 半污染区、污染区划分明确。 2.工作人员穿戴和采血操2.工作人员必须穿工作服、戴口作发现有一处不符合要求罩、帽子~必要时穿隔离衣、胶的扣0.5分。 鞋~戴乳胶手套。 3.1人不符合要求的扣0.53.静脉采血必须一人一巾一针一分。 带,微量采血一人一针一管一片。 4.1人未洗手或消毒的扣 4.对每位病人操作前洗手或手消0.5分。 毒。 5.标本处理不符合要求的5.标本废物类按感染性废物管理扣0.5分,菌种、毒种管理办法回收处理,菌种、毒种按《传不规范的扣0.5分。 染病防治法》进行管理。 8.医疗废弃物的管理 4 1.建立医疗废弃物管理组织结1.查阅医疗废弃物管理组1.管理组织机构不健全扣构、制度、措施、应急预案。 织结构、制度、措施、应急0.5分,无管理制度、措施2.废弃物分类收集、运送符合要预案资料。 和应急预案各扣0.5分。 求。 2.现场检查医疗废弃物的2.废弃物分类收集、运送不3.建立污水管理制度、设施。 分类收集和运送情况。 符合要求扣1分。 3.查阅污水管理制度~现场3.无污水管理制度、设施各 检查污水处理设施和处理扣1分。污水处理不合格扣 结果。 0.5分。 六、爱婴医院管理(20分) 分评审实得项目 评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 值 情况 分 爱婴1.促进母乳喂养成功十条措10 1.取得爱婴医院称号。 1.查阅爱婴医院批准文件。 1.未取得爱婴医院称号不 医院施 2.有本院促进母乳喂养规定。 2.查看本院促进母乳喂养得分。 管理规定,包括十条措施,。 2.本院促进母乳喂养规定 中有违反十条的不得分。 20 分 2.巩固爱婴保健院措施 5 有严格执行爱婴医院标准的巩固1.查看有关巩固爱婴医院1.无巩固措施不得分。 措施并记录。 资料。 2.措施落实不好扣3分。 2.实地查看执行情况。 3.一人回答不完全扣0.5 3.询问工作人员、产妇、孕分。 妇各5名。 3.指导本地区爱婴行动 5 1.举办爱婴医院培训班~培训母1.查看培训和宣传资料。 1.未举办培训班扣2分。 乳喂养师资。 2.抽查1-2个基层单位~查2.未组织并参与本地区爱 2.组织并参与本地区爱婴医院评看指导落实情况。 婴医院评估与指导扣2分。 估与指导。 3.未对本地区爱婴行动提 3.为本地区爱婴行动提供业务指供业务指导扣1分~没提供 导和宣传材料。 宣传材料扣1分。 七、医技管理 60分 分评审实得评审内容 评审要点 评审方法 扣分标准 项目 值 情况 分 1.制度与规程 5 1.建立的实验室生物安全管理组1.查看实验室生物安全管1.未建立实验室生物安全(一) 织、制度~符合《实验室生物安理组织及制度材料。 管理组织及制度扣1分。 检验 全通用要求》和《微生物和生物2.查看质控记录和质控图。 2.检验操作规程少一项扣科 医学实验室生物安全通用准则》。 1分。没有开展室内质量控152.具有各项检验技术标准操作规制扣2分~质控分析判断不分 程~室内质量控制及室间质量评正确扣1分。 价分析判断正确。 2.项目开展与要求 10 1.常规检验项目: 1. 实地考察实验室。查看1.规定项目少开一项扣1生化:肝肾功能检验、电解质、有关登记了解业务技术开分。 微量元素,铁锌镁3项以上,、内展情况。 2.非急诊检验项目出报告、分泌检查、血气分析。 2.询问5名医师~了解回报回报时间一项不达标扣微生物学:致病菌分离培养、鉴情况。 0.5分。达不到24小时开定药物敏感试验~细菌耐药性检3.抽查10张化验单。 放全部急诊检验项目扣2测、机构内环境卫生学检查。 分,急诊检验项目报告时间免疫血清:放免、酶标免疫及血超过规定要求一项扣1分。 清各种凝集试验~性病、艾滋病3.报告诊断符合率每降5%检测。,放免和艾滋病检测需要资扣1分。 质, 临检室:血、体液、细胞形态~ 血尿便常规、凝血系统检查。 2.检验项目常规~按最低要求时 限出报告,24小时内,~特殊检 查项目除外 3.急诊检验项目 ?坚持24小时开放全部急诊检 验项目。 ?单个病人常规化验项目出报告 时间?30分钟。 ?病房危重急症生化项目1小时 内回报结果。 4.报告诊断符合率?98%。,出院 诊断与报告的符合率,。 (二) 1.制度与规程 3 1.建立规章制度和操作规程~有1.查看规章制度和操作规1.无制度和操作规程各扣影像必备放射防护设备及防护措施。 程。现场查看放射防护设备1分。无必备的防护设备和诊断2.建立阅片会诊制度及病例回访及防护措施。 防护措施的扣2分。 科制度。 2. 查看报告阅片会诊及病2.阅片会诊记录、阳性病例10例回访记录。 回访记录一项不符合要求分 或缺项扣0.5分。 2.项目开展与要求 7 1.影像技术: 1.实地查看影像诊断科~了1.应开展的技术缺一项扣 ,1,全身各部位X线常见摄影。 解业务技术开展情况。 0.5分。 ,2,胃肠道普通造影。 2.抽查10张X光片和报告2.X光片甲级片率、诊断符 ,3,输卵管及子宫造影。 单。 合率、阳性率、阅片会诊记 2.完成以下指标: 3.查看设备登记。 录、阳性病例回访记录一项 ,1,X光片摄片甲级片率?35%~ 不符合要求或缺项扣0.5 数字化胶片?70%。 分。 ,2,X光诊断符合率?90%。 3.病人X光片未按要求出,3,X光片阳性率?40%,除外报告发现一人次扣0.5分。 健康体检,。 4.报告单不符合要求扣3.急诊病人X光片30分钟内出报0.5分。 告~平片2小时出报告。 4.报告单项目齐全~描述规范~ 使用医学术语~诊断准确。 管理与要求 5 1.建立生物安全管理组织和制1.查看生物安全管理组织1.无生物安全管理组织扣(三) 度。 资料。 1分。 遗传2.实验室布局与流程安全、合理、2.现场查看实验室布局与2.实验室布局与流程不合实验符合院内感染控制和生物安全要流程。 理扣1分。 室5 求。 3.查看实验室安全和保健3.无验室安全和院内感染分 3.建立实验室生物安全和院内感院感染监测制度、工作制监测制度扣1分~工作制染监测制度~标准技术操作规程度、操作流程和人员职责。 度、操作流程和人员职责缺,包括检测项目和设备,。 4.检查开展遗传学诊断和一项扣1分。 4.具备开展《河北省产前筛查技产前诊断的资质。 4.未开展遗传学诊断和产术管理办法》规定的技术和仪器5.现场查看开展遗传学诊前诊断不得分。 设备并开展工作。 断和产前诊断的仪器、设备5.仪器、设备运转不良扣5(开展室内质量控制及室间质量和工作开展情况。 0.5分。 评价活动~质控规则合理~分析6.未开展室内质量控制及判断正确~填写及时。 室间质量评价活动扣1分~ 分析判断不正确扣1分。 (四) 1.制度与规程 3 建立会诊、阳性病例回访等制度查看规章制度和操作规程。 无制度和操作规程各扣2 功能和操作规程。 分。 检查 2.项目开展与要求 12 1.超声诊疗技术: 1. 实地查看功能检查科~1.开展的技术缺1项扣1科(1) 妇产科超声检查。 了解业务开展情况。 分。登记不全、报告单不规15(2) 乳腺彩超检查。 2.查看检查登记及报告单。 范各扣1分~不能立即出正分 (3) 经阴道超声检查盆腔脏器。 3(查看阳性病例回访记录。 式报告发现1人次扣0.5 ,4,产前筛查。 分。 2.开展心电图、脑电图常规检查。 2.诊断符合率达不到要求 3.立即出正式报告~诊断符合率扣0.5分。 ?90%。 3.无阳性病例回访记录扣 4.进行阳性病例回访。 0.5分。 5.报告单项目齐全~描述规范~ 使用医学术语~诊断准确。 (五) 管理与要求 5 1.建立工作制度及各项检验技术1.查看各种检查登记、工作1.工作制度和各项检验技病理操作规程。 记录、工作制度操作常规。 术操作规程缺1项扣0.5科52.开展活体组织检查、脱落细胞2.随机抽查石蜡切片10分。 分 学检查和诊断。 份~冰冻切片10份。 2.一项病理检查未开展扣 3.人体标本保留1个月,切片、3.随机抽查当日涂片5份0.5分。 石蜡组织块、原始申请单保留20复核。 3.石蜡切片诊断不正确每 年以上。 4.抽查报告单5份。 份扣0.5分。 4.诊断符合率:石蜡?90%~冰冻4.标本未保管扣1分~保管 ?90%,切片优良率?75%。 不善酌情扣分。 5.报告单项目齐全~描述规范~5.报告单不符合要求扣 使用医学术语~诊断准确。 0.5分。 (六) 1.制度与规程 3 1.药事管理组织人员组成合理。1.查阅药事管理组织文件1.未建立组织或人员组成 药剂有会议记录和具体的实施办法。 及会议记录、实施办法。 不合理扣0.5分~实施不到科2.药品采购计划实行采购员、保2.查阅药品书面采购计划、位扣0.5分。 10管员、药剂科负责人、分管院长及购入记录。 2.无采购计划扣1分、无合分 逐级审批,签订药品购销合同,同或购入记录各扣0.5分。 药品购入记录。 2.项目开展与要求 7 1.设臵门诊药房、住院药房、药1.实地查看科室布局~人员1.药房布局、人员配备不合 品库房及药物咨询窗口。 配备~工作制度和操作规理各扣0.5分。 2.定期分析抗菌药物使用情况。 程。 2.未分析抗菌药物使用情 3.麻醉药品、一类精神药品要做2.检查抗菌药物使用情况况扣0.5分,使用不合理扣 到账、物、批号相符。该类处方分析资料。 0.5分。 合格率100%。 3.现场检查麻醉药品、精神3.麻醉药品、精神药品无记 4.药品保管完好率100%。药房无药品记录和管理情况。 录或管理不符合要求的扣 伪劣、过期药品和保健品,不含4.实地查看20种药品~抽1分。 保健药,~严禁各科室私自进药。 查处方10张。 4.药房发现伪劣、过期药品 5.处方合格率?85%。 5.现场检查药剂科人员花和保健品。 6.药剂科有药学相关职称或学名册。 5.处方合格率低于85,扣 历。 1分。 6.药学人员不具备相关学 历扣0.5分。 八、财务与后勤管理(70分) 项目 评审内容 分评审要点 评审方法 扣分标准 评审实得 值 情况 分 1.岗位责任制和工作制度 6 1.财务处,科,要配管理干部及1.听汇报~查看科室设臵1.无财务科设臵不得分,人(一) 财务具有专业职称的会计、出纳员~文件、干部任命文件及人员配备不合理扣1分,1人管理编制合理~持证上岗。 员配备情况。 未持证上岗扣0.5分。 2.有健全的工作制度~人员岗位2.查看制度、人员岗位职2.无工作制度和人员职责25 分 职责明确。按照《会计法》等国责及会计证及聘书、评审扣1分。未按照国家有关法 家有关规定~设臵会计科目、建前半年的会计凭证、账簿律、法规开展财务工作不得 立账簿~进行会计核算、编制会和报表。 分。 计报表及债权债务的核算。 3.根据所开展的相关经3.一项做不到不得分。 3.只能设臵1个财务管理部门~济活动查看账目~查看设 负责全院财务收支、核算工作。臵账外账和小金库的自 不能设臵账外账和小金库。 查报告。 2.决策机制 7 1.建立规范的经济活动决策机制1.查看有关规定、制度。 1.无相关规定和制度不得 和程序~重大项目集体讨论后按2.查看集体讨论、报批记分。 规定程序报批。 录。 2.未进行集体讨论不得分, 2.实行重大项目、重大金额的使3.查看追究记录。 为按规定程序报批不得分。 用集体讨论和决策。 3.发生重大经济事项未追 3.重大经济事项实行领导负责制究不得分。 和责任追究制~责任到人。 4.未建立审计制度和措施 4.有健全的财务监督制度和措不得分。 施。 5.对违纪现象未处理不得 5.对违反财经、物价纪律现象及分。 时严肃处理。并有记录。 3.医疗收费和价格管理 6 1.主要项目实行明码标价~公布1.现场查看主要项目价1.主要项目未明码标价扣 于众~标志明显。 格标志。 0.5分。 2.无乱收费现象。 2.询问病人及监督员~抽2.发现1例乱收费现象不 3.有接受群众监督的具体措施查近期住院、出院病人账得分。 ,意见箱、意见本、监督卡,。 单若干份。 3.对病人提出的乱收费意 3.查看病人意见本所登见未收集扣0.5分,未及时 记病人意见原件。 处理不得分。 4.内部成本核算 6 定期对保健机构经营状况进行分1.查看内部成本核算、保1.未开展保健院内部成本 析~并提出改进意见。指标主要健院经营状况分析材料。 核算不得分。 包括: 2.查看药品收入情况和2.未进行经营状况分析不 ,1,药品收入及占总收入的百分比例。 得分。 比~药品进销差价收入及占总收3.查看成本效益分析资3.药品收入比例不符合标 入百分比~与上一年的比较。 料。 准扣1分~未开展成本效益 ,2,单价在2000元以上的一次 分析扣1分。 性耗材收入占医疗收入的百分 比。 ,3,医疗保健服务收入占业务收 入的百分比~定期分析万元以上 医疗设备合理使用情况和成本效 益~并改进工作。 1.保障管理机制 2 1.组织健全~设备完善。 1.查看设臵及人员配备、1.设臵及人员配备不合理(二) 后勤2.工作制度健全、人员岗位职责工作制度和人员岗位职扣0.5分~无工作制度及安 保障明确。 责、安全操作规程等。 全操作规程不得分。 3.有安全操作规程。 2.抽查3—5名后勤职工2.1人不了解有关规定扣14 分 4.特殊工种持证上岗。 进行考核。 0.5分~1人特殊岗位无证 件上岗扣0.5分 2.安全生产应急预案 1 建立安全生产措施和应急预案。 查看资料。 做不到不得分。 3.一般物资管理 3 1.一般物资实行定额管理~有专1.实地查看物资管理情1.物资无专人管理扣1分~ 人负责~做到帐、物、卡相符。 况。 制度缺乏扣0.5分。 2.购入、验收、入库、发放、报2.查看有关账目。 2.帐、物、卡不符合扣1分。 废等有制度。 3.了解各种物资的购入、3.物资库房不符合要求扣 3.物资存放整洁有序~符合库房验收、入库、发放全过程。 0.5分。 管理要求。 4.水、电、暖等后勤保障 4 1.为科室服务~周到及时。职工、1.实地查看。 1.满意度低于90%不得分。 病人对后勤服务的满意度?90%。 2.向临床科室和病人了2.无备用供电设备和临时 2.有双路供电系统或自备供电措解服务状况。 照明设备不得分~设备不能 施以及意外情况下的临时照明。 3.实地考察备用供电设良好运行不得分。 备和临时照明并检查其 运行情况。 5.机动车辆管理 2 1.有管理制度和人员职责及安全查看工作制度和人员职无工作制度和人员职责扣 行车措施。 责、出车记录等。 0.5分~无出车记录扣0.5 2.及时保障医疗、保健和办公用 分。 车。 3.做好出车记录。 6.营养膳食与食堂管理 2 1.建立营养室~制度健全~专人1.查看营养室的设臵、营1.未设立营养室不得分~人 负责。 养室人员配备及健康证员配备不合理扣1分~人员 2.能够提供治疗饮食~保证食品和上岗证、管理制度等有无资质不得分。 安全。 关资料。 2.现场查看营养室及食堂。 3.特殊工种持证上岗。 2.如为社会化服务~则查3.无社会化服务协议和运 看相关协议和运作记录。 作记录扣0.5分。 3.查看治疗饮食提供情4.未提供治疗饮食不得分 况 1.管理机制 2 购臵大型设备和精密仪器有论证1.查看论证资料。 未进行论证扣1分~未按规(三) 设备过程~按照规定申请配臵许可。 2.查看配臵许可。 定申请配臵许可扣1分。 管理2.保养与维修 2 1.有各种设备管理制度。 1.查看各种制度和制度1.缺一项制度扣0.5分~制 6分 2.设备完好率为100%。 执行情况。 度执行不好扣0.5分。 3.建立医疗仪器、设备档案。 2.检查重点科室的急救2.一台设备不能使用不得 设备的完好率。 分。 3.查看档案资料。 3.未建立档案扣0.5分~缺 一份档案扣0.5分。 3.维修服务 2 职工对医疗器械和设备的维修服进行满意度调查。 满意度低于90%不得分。 务满意度?90%。 1.基本建设项目 3 1.基本建设项目应进行立项审批1.查看建设项目应进行1.未进行立项审批不得分~(四) 建筑并进行招投标。 的立项审批资料。 未进行招投标不得分。 管理2.按照审批部门招标核准意见组2.查看基本建设项目的2.未按照审批部门核准意 织实施。 招投标资料。 见组织实施不得分。 6分 3.资料、图纸保存完好。 3.查看组织实施资料。 3.资料不完整扣1分~保存 不当扣1分。 2.设计与修缮 3 1.各科室建筑布局合理~符合标抽2~3个部门现场考察。 1.每一个科室不符合规定 准要求。 和要求扣0.3分。结合保健 2.院内人、物流向合理。 院的历史进行综合评价~重 3.室内采光、色彩设计符合卫生点考核2000年以后新建保 学要求。 健院。 4.无违章建筑及危房。 2.有违章建筑或危房不得 分。 1.管理体系 2 1.保卫科人员配备与保健院规1.查看保卫科人员配备1.无保卫、消防专管人员不(五) 安全模、任务相适应。有能与外界及情况及分工。查看通讯设得分。无通讯设备不得分。 管理时联络的工具~如车辆、电话等备情况。 2.无安全管理制度和人员 通讯设备。 2.查看安全管理制度、人职责扣0.5分~无有效的安11 分 2.有健全的安全管理制度、有效员职责及有效的安全管全措施扣1分。 的措施和人员职责。 理措施。 3.未进行检查、评价扣0.53.定期对保健机构各部门的安3.查看评审前1年安全、分。无安全、保卫、消防工全、保卫、消防工作进行检查、保卫、消防工作检查、监作检查记录扣1分。 评价~并有记录。 督、评价记录。 4.门卫未尽责扣0.5分。 4.门卫工作人员尽职尽责。 4.检查门卫工作人员现 场工作情况。 2.设备、设施等管理 1 保证保健机构所有设备、设施安现场查看。 设备、设施存在安全隐患不 全运转。 得分。 3.特殊部位管理 3 1.对易发生危险的设备布局合1.现场考察安全管理情1项未达到要求不得分。 理~建筑和安装符合要求~有特况。 殊的安全管理措施和突发事件后2.查看制度、应急预案、 的应急预案:如高压氧舱、氧气管理措施及执行记录。查 供应室、锅炉房、同位素室、危看年检合格证或验收资 险品仓库、压力容器、配电室、料。 发电机、电梯、放射科、检验科3.查看职能部门的检查 等。 记录。 2.对要害部门有严格的安全管理 制度、措施及应急预案。要害部 门安全管理获得相关部门的认 可~并取得合格证及验收资料。 3.职能部门每年定期或不定期进 行检查~并提出整改意见。 4.消防管理 3 1.按规定配齐灭火器材并放臵恰1.现场考察。 1项未达到要求不得分。 当~标志醒目~专人管理~使用2.查阅评审前1年检查更 方便。 新记录。 2.设有消防预警系统。 3.查看消防预案、演练及 3.消防安全通道通畅、标志醒目。 考核资料。 4.定期检查更换~有记录。 5.有消防应急预案定期演练,与 外界的通讯方式可靠方便。 6.定期组织消防考核。 5.危险物品管理 2 1.有健全的管理制度。有专人管1.实地查看。 1.无健全的管理制度扣2 理~做到危险物品帐、卡、物一2.查看管理制度与记录。 分。 致~贮存与使用有严格指证,或3.查看人员分工及措施。 2.无专人管理不得分。 要求、条件,与程序。 4.查看整改措施及效果。 3.主管部门不明确~人员分2.主管部门明确~人员分工与职工不明确、无督查人员各扣责清晰~有专、兼职督查人员并1分。 有督查规范。 4.无整改措施或未整改扣23.定期与不定期针对存在的问题分。 提出整改措施与效果评价。 1.场地环境管理 2 1.爱卫会组织健全。有工作制度~1.检查组织设臵文件及1.无爱卫会扣0.5分。无完(六) 环境坚持经常检查和突击检查相结各种制度。 善的工作制度扣0.5分。 管理合。 2.查看检查评比制度。 2.无检查评比和记录各扣2.有定期检查评比制度~每月至3.现场检查环境卫生、院0.5分。 8分 少1次~并有记录。 容院貌及环卫设施。 3.环境卫生差扣0.5分。 3.保健机构内有果皮箱、垃圾池4.车辆不按规定停放~自行等环卫设施。 车每辆扣0.2分。 4.无五害,臭虫、蟑螂、蚤、蝇、 老鼠,。 5.各种车辆按规定停放。 2.门诊、病房环境管理 3 1.门诊、病房布臵符合规定。 实地考察。 1.门诊、病房布臵不符合规 2.严格探视制度、陪床制度、候定不得分。 诊制度。 2.无健康教育宣传栏和永3.门诊、病房安静、整洁、舒适、久性宣传教育标牌不得分。 卫生。 3.发现一处不符合要求扣4.健康教育宣传阵地醒目。病区、0.5分。 门诊需悬挂永久性宣传教育标 牌。 5.厕所无积便、无臭味、无垢无 堵~定期保洁消毒。 6.医疗区有禁止吸烟标牌和措 施~无人吸烟~地面无烟蒂。 3.环境美化、绿化 3 1.环境绿化、美化、净化。 1.现场考察~并根据建院1.不符合规定不得分。 2.绿化面积符合规定要求,占保历史综合评定。 2.无相关制度扣0.5分。 健机构面积25%~覆盖率达30%以2.检查相关制度。 3.绿化面积不符合要求扣上。盆景3个以上按1平方米计 0.3分。 算~大盆景以枝叶覆盖面积计 算,。 附件1 患者对妇幼保健院满意度调查表 各位病友: 为了解___________妇幼保健院向社会和广大群众提供医疗服务的情况~真实、客观地对该妇幼保健院进行评价~ 请您根据亲身经历或感受~在您认为适宜的序号上划“?”~谢谢合作: 一、您对妇幼保健院总的印象如何 1、满意 2、基本满意 3、不满意 二、您对妇幼保健院工作人员的服务态度总体上是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 三、您对妇幼保健院提供的诊疗技术是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 四、您对妇幼保健院的就诊环境是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 五、您对妇幼保健院的服务设施是否满意 1、满意 2、基本满意 3、不满意 六、您认为妇幼保健院是否存在违规收费行为 1、是 2、否 七、您或您的家属在妇幼保健院就诊或住院过程中~是否向医务人员送过“红包” 1、是 2、否 八、您或您的家属在妇幼保健院就诊或住院过程中~是否宴请过该院医务人员 1、是 2、否 九、您认为妇幼保健院是否尊重、关爱患者~做到主动、热情、周到、文明服务 1、是 2、否 十、您询问医务人员或有意见向妇幼保健院投诉~妇幼保健院工作人员是否热情接待~耐心解释 1、是 2、否 十一、您或您的家属在妇幼保健院就诊时~是否被医生推诿、拒绝过 1、是 2、否 十二、您认为妇幼保健院是否做到“一切以病人为中心” 1、是 2、否 请写下您的具体意见或建议: ______________________________________ 附件2 医疗质量和医疗安全核心工作制度 1(首诊负责制度 ?首诊科室及医师应须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理~并认真书写病历。?诊断为非本科疾病的~属普通病人要按保健院有关程序介绍到相应科室就诊~需要请其他科室会诊的~被邀会诊科室的医师须按时会诊~执行保健院会诊制度~书写会诊意见~坚决杜绝科室间、医师间推诿病人,属急危重抢救病人的~首诊医师必须及时抢救~同时向上级医师报告~并及时请其他科室会诊,被邀会诊科室的医师须在10分钟到位并积极参与抢救~并及时向所在科室上级医师报告~不得推诿~不得擅自离去。?两个科室的医师会诊意见不一致时~须分别请示本科上级医师~直至本科主任,若双方仍不能达成一致意见~由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决~不得推诿。?涉及多科室的危重病人抢救~在未明确由哪一科室主管之前~除首诊科室负责诊治外~所有的有关科室须执行危重病人抢救制度~协同抢救~不得推诿~不得擅自离去,各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。?首诊医师对需要紧急抢救的病人~须先抢救~同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续~不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。?属需要抢救的急、危、重症病人~在病人稳定之前不得转院,因保健院病床、设备和技术条件所限~须由二线医师亲自察看病情~决定是否可以转院~对需要转院而病情允许转院的病人~须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系~对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排,首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。?凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者~要追究首诊医师、当事人和科室的责任。 2(三级查房制度 对新入院病人~危重、疑难及重大手术病人~三级查房应有分析讨论意见~治疗方案更改应有分析记录。 ?经治医师查房:观察一般状态~询问病情、查体、观察用药的疗效~有无药物不良反应~增减药物,术后切口的恢复情况,诊治的难点所在~上级医师查房重点请教的问题,向患者及家属履行告知义务,危重患者要向夜班医师交待清楚。每天对所管患者进行例行的晨间、午后查房各1次。对急、危、重患者、新入院和术后患者~随时查房~发现和掌握病情变化~及时采取有效的诊断措施。节假日、双休日经治医师必须做巡视性查房。夜间值班~经治医师对病区所有患者巡视~掌握危重患病情~随时采取紧急措施~疑难病例请上级医师会诊。将查房获得的信息、结合自己的分析完成日常病程记 录。 ?主治医师查房:与患者及家属有效沟通~系统了解患者的病情变化,检查医嘱执行情况及治疗效果,对新人院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论~确定新方案,检查病历~纠正下级医师病史采集的错误与不足,对下级医师进行“三基”训练~查体操作等予以正确的示范,决定患者出、转院问题~决定手术方案等,结合病例~介绍有关疾病诊治的新进展。新入院患者~主治医师必须在48小时内完成首次查房。主治医师每周至少带医疗组查房2次。节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。查房时~经治医师要携带病历、必要的检诊工具。查房后~经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行~查房记录于12小时内完成。主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。 ?副主任医师/主任医师查房:要解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划,决定重大手术及特殊检查及治疗,抽查病案、医嘱、护理质量,听取医师、护士对诊疗护理的意见~进行必要的教学工作,开展三谈三讲,谈讲国际、国内、校内对该病的认识和处理意见,,还可接受科室主任委托主持全科查房,详见会诊实施细则中的全科会诊,。对分管医疗组患者每周至少查房1次~固定时间~按时进行~对急危重患者~可随时查房。查房前~经治医师整理病历~病程记录最少记录到查房前1天~各种检查结果臵于病历中。查房时~经治医师要携带病历、必要的检诊工具~床头汇报病历~提出要解决的问题~对上级医师的查房意见认真记录。查房后~上级医师决定的医嘱~下级医师必须严格执行~一般当日完成~特殊情况立即完成。因客观原因不能执行上级医师医嘱时~必须向上级医师汇报~并在病程记录中记载原因。查房记录于12小时内完成。副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况~并逐级加盖印章~以明确责任。 ?科主任查房:科主任行政管理性查房~每周1次。应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊~即全科查房。 3(分级护理制度 住院病人由医师根据病情决定护理等级~并下达医嘱。分为特级、一、二、三级护理~护理人员应根据医嘱做出标志~并实施相应护理。 ?特级护理 依据:病情危重~随时需要抢救的病人,各种复杂的大手术或新开展的大手术。护理要求:设专人护理~严格观察病情变化~备齐急救 药品器材、各种急救用物、无菌物品。随时准备抢救,制定护理计划~设特护记录~根据医嘱或病人的病情变化~及时测量病人的生命体征~并做好记录~及时准确地做好各项治疗工作,认真细致地做好各项基础护理~严防并发症~确保病人的安全,进行健康宣教。 ?一级护理 依据:病重、病危、各种大手术后及需要严格卧床休息~生活不能自理者,各种高热、昏迷、肝肾功能衰竭、休克、极度衰弱者,惊厥、子痫及早生婴儿。护理要求:严格卧床休息~生活上给予周密照顾。必要时制定计划和做好护理记录,密切观察病情变化~每15—30分钟巡视病房一次~定时测量生命体征变化,加强基础护理~认真做好晨晚间护理~根据病情更换体位~擦浴、洗头等~预防并发症,进行健康宣教。 ?二级护理 依据:凡病情较重~生活不能完全自理的病人,一般手术后或先兆子痫等。护理要求:根据病情适当地做室内活动~生活上给予必要的协助,每1—2小时巡视病人一次~观察病情变化,做好基础护理~预防并发症,进行健康宣教。 ?三级护理 依据:能下床活动~生活可以自理的病人,各种疾病及手术后恢复期;正常孕妇或产妇等。护理要求:在医护人员指导下生活自理~督促病人遵守院规~根据病情适当参加一些室内、外活动,每日巡视病人2—3次~注意观察病情变化,进行健康宣教。 4(疑难病例讨论制度 凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。会诊应由科主任或主任医师,副主任医师,主持~召集有关人员参加~认真进行讨论~尽早明确诊断~提出治疗方案。主管医师须事先做好准备~将有关材料整理完善~写出病历摘要~做好发言准备。主管医师应作好书面记录~并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括:讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等~确定性或结论性意见记录于病程记录中。 5(危重病人抢救制度 凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救~包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救,特殊治疗~包括非常规、有创、特殊治疗及检查~各主管医师必须报告科主任~按保健院规定的形式及时报告医疗管理部门或保健院总值班。上述诊治活动需要外请专家协助时~经科主任同意后~上报医疗管理部门或保健院总值班~并负责组织安排专家会诊讨论。对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配~由科主任提出上报医疗管理部门或保健院总值班并安排专人协调抢救事宜。科室应指派专人向有关部门提供 抢救情况汇报~书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是~如实报告病例情况。上述所有医疗活动~必须严格按照保健院有关医疗管理程序~逐级负责~责任到人~严格纪律~避免发生一些不必要的技术纠纷。如未履行保健院有关规定~造成医疗纠纷、医疗事故者~将按照有关法律法规对当事人追究责任。 6(查对制度 医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。 临床科室 开医嘱、处方或进行治疗时~应查对病员姓名、性别、床号、住院号,门诊号,,执行医嘱时要进行“三查七对”,摆药后查~服药、注射、处臵前查~服药、注射处臵后查,对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法,,清点药品时和使用药品前~要检查质量、标签、失效期和批号~如不符合要求~不得使用,给药前~注意询问有无过敏史,使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对,静脉给药要注意有无变质~瓶口有无松 接病员时~要查对动、裂缝,给多种药物时~要注意配伍禁忌,输血前~需经两人查对~无误后~方可输入,输血时须注意观察~保证安全。手术室 科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料,实施麻醉前~麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药~在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经,手术切皮前~实行“暂定”~由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术,凡进行体腔或深部组织手术~要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数,除手术过程中神志清醒的患者外~应使用“腕带”作为核对患者信息依据。 药 房 配方时~查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌~医师签名是否正确。发药时~查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符,查对标签,药袋,与处方内容是否相符,查对药品有无变质~是否超过有效期,查对姓名、年龄~并交代用法及注意事项。 检验科 采取标本时~查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时~查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时~查对试剂、项 收集标本时~查对单位、姓名、性别、目~化验单与标本是否相符~以及标本的质量。检验后~查对目的、结果。发报告时~查对科别、病房。病理科 联号、标本、固定液。制片时~查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时~查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时~查对单位。 医学影像科 检查时~查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时~查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使 用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。发报告时~查对科别、病房。 供应室 准备器械包时~查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时~查对名称、消毒日期。收器械包时~查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标 特殊检查室,心电图、脑电图、超声波、基础代谢等,检查时~查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时~查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。 其他科室 应根据上述要求精神~制定本科室工作的查对制度。 7(病历书写基本规范与管理制度 严格落实卫生部《病历书写基本规范,试行,》和《河北省病历书写表格样表》、《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》要求~建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。临床科室每月对本科病历书写进行考核评价,保健院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。 8(交接班制度 医师交接班: 交接班时~应巡视病室~了解危重病员情况~并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿~并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录~并扼要记入值班日志。每日晨~值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告~并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 护士交接班:病房应建立日夜交班簿和保健院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数,新病员的诊断、病行护理工作。交班前~护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录~重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况,送留各种检验标本数目,常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况~记入交班簿~向接班人交待清楚后再下班。晨间交接班时~由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。早晚交班时~日夜班护士应详细阅读交班簿~了解病员动态~然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备~以减少接班人的忙乱。 药房、检验、超声、医学影像等科室:应根据情况设有值班人员~并努力完成在班时间内所有工作~保证临床医疗工作的顺利进行~并做好交接记 录。 9(临床用血审核制度 保健院应建立完善的临床用血审核制度~临床用血要严格掌握适应症~履行告知程序~完善输血前检查~申请单由经治医师逐项填写~由主治医师以上人员审核,代签名现象视为未审签,。 10(会诊制度 凡遇疑难病例~应及时申请会诊。一般患者科室间会诊应在24小时内完成~院内急会诊时间小于10分钟。 保健院应有完善的科间、科内、急诊会诊、院内会诊、院外会诊和科内、院内、院外集体会诊制度和工作流程以及外出会诊有关规定~并严格执行。 科间会诊:由经治医师提出~上级医师同意~填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成~并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员~可到专科检查。 急诊会诊:由首诊医师或值班医师提出申请~被邀请的人员~必须随请随到。 科内会诊:由经治医师或主治医师提出~科主任召集有关医务人员参加。 院内会诊:由科主任提出~经医务科同意~并确定会诊时间~通知有关人员参加。一般由申请科主任主持~医务科要有人参加。 院外会诊:本院一时不能诊治的疑难病例~由科主任提出~经医务科同意~并与有关单位联系~确定会诊时间。应邀保健院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时~携带病历~陪同病员到院外会诊。也可将病历资料~寄发有关单位~进行书面会诊。 科内、院内、院外的集体会诊:经治医师要详细介绍病史~做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中~要详细检查~发扬技术民主~明确提出会诊意见。 主持人要进行小结~认真组织实施。 11(术前讨论制度 住院患者,门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待,手术前,尤其是大、难、新手术,~必须进行术前讨论。讨论内容:认证手术指征~确定手术方案~分析术中可能出现的并发症、技术困难及防范处理措施~提出术后观察和护理要求等~确保手术的顺利完成。 普通手术:在手术组内医师间进行~由本组主任,副主任,医师决定即可。 重大、疑难、新开展的手术:须经医务科审批、备案。应由科主任或相关医疗组负责医师主持术前讨论~手术医师、麻醉师、护理人员及有关部门人员参加~制定手术方案、术后观察注意事项、护理要求等~力求将术前准备进行得充分周到。讨论情况应由手术组医师详实记录在《术前讨论记录单》。 12(死亡病例讨论制度 按《河北省孕产妇及5岁以下儿童死亡评审办法和报告制度》进行。 附件3 河北省妇幼保健机构住院病历书写质量评估标准 (本标准满分100分,90分以上为甲级病历) 项目 分值 缺陷内容 扣分标准 实得分 病案首页 10分 出院诊断未填写 单项否决 手术信息未填写或填写错误,指手术科室~并做了手术的病历, 单项否决 无主,副,任医师签字,二级以下保健院无科主任签字, 单项否决 出院情况未填写 扣5分 血型书写错误 扣4分 空项/漏项 扣1分/项 其他书写缺陷,比照上述相应条目扣分, 入院记录 20分 缺入院记录 单项否决 由实习医师代替住院医医师书写入院记录视为缺入院记录 单项否决 入院记录未在24小时内完成 单项否决 缺现病史 单项否决 缺体格检查 单项否决 缺既往史、家族史、个人史,儿科应有生产史、喂养史, 扣3分/项 现病史描述不完整 扣5分 体格检查记录不准确~遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 扣3分 缺专科检查或专科查体记录不准确 扣3分 缺入院诊断或入院诊断书写错误 扣5分 空项/漏项 扣2分/项 其他书写缺陷,比照上述相应条目扣分, 病程记录 50分 缺首次病程记录 单项否决 包括: 首次病程记录中缺诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一 单项否决 首次病程记录 患者入院48小时内无主治医师首次查房记录 单项否决 日常病程记录 疑难或危重病例缺科主任或主,副主,任医师查房记录 单项否决 手术相关记录 抢救记录中缺参加者姓名 单项否决 缺死亡前的抢救记录 单项否决 对危重症者未按规定记录病程,至少每天一次~时间记录到分钟, 单项否决 医师未在接班后24小时内完成接班记录,当患者的经治医师发生变更时, 单项否决 转入科室医师未在24小时内完成专科记录 单项否决 抢救记录未在抢救后6小时内完成 单项否决 特殊检查~治疗同意书无患者或家属及医师签字 单项否决 特殊检查、治疗同意书,含自费应用的药品、医用耗材设备、假体, 单项否决 未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字 单项否决 新开展的手术及大型手术缺由科主任或教授的上级医师签名确认 单项否决 缺,一周内,死亡病例讨论记录 单项否决 首次病程未在患者入院后8小时内完成 扣5分 缺上级医师常规查房记录 扣3分/项 未按时记录上级医师首次查房记录 扣3分 无病情变化时的分析、判断、处理及结果 扣3分 对重要的治疗未做记录 扣3分 缺出院前一天的病程记录 扣5分 未对治疗中改变的药物、治疗方法进行说明 扣3分 操作无记录 扣5分 缺病程小结,长期住院病人一个月小结一次, 扣3分 缺会诊记录单 扣3分 自动出院者无患者,家属,签字 扣5分 缺手术记录 单项否决 手术记录未在术后24小时内完成 单项否决 无手术同意书~麻醉同意书 单项否决 无手术同意书中无患者,家属,~医师签字 单项否决 麻醉同意书中无患者,家属,~医师签字 单项否决 缺麻醉记录,指有麻醉科参与的麻醉记录, 单项否决 无术前小结记录 扣5分 中等以上手术无术前讨论记录,手术名称由科室自定~医务处备份, 扣5分 无手术前术者、麻醉师查看病人的病程记录,在病程中另立题目书写, 扣5分/项 手术记录内容有明确缺陷 扣5分 缺术后当天病程记录 扣3分 无术后连续三天内上级医师查房记录 扣3分/项 无术后麻醉师看病人记录,病程中另立题目“术后麻醉师看病人记录”, 扣5分 空项/漏项 扣1分/项 其他书写缺陷,比照上述相应条目扣分, 出院记录 10分 缺出院,死亡,记录 单项否决 未按时完成出院,死亡,记录 单项否决 产科无婴儿出院记录~无新生儿脚印 单项否决 缺主要诊疗过程记录内容 扣5分 缺治疗效果及病情转轨内容 扣5分 出院记录中的诊断与首页的诊断书写不一致 扣5分 缺出院遗嘱或出院医嘱用法、用量等书写不具体、不清楚 扣5分 空项/漏项 扣2分/项 其他书写缺陷,比照上述相应条目扣分, 辅助检查 5分 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 单项否决 缺输血前相关检查结果~如乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV 扣3分 检查报告单与医嘱或病情不相符者 扣3分 空项/漏项 扣1分/项 其他书写缺陷,比照上述相应条目扣分, 书写基本要求 5分 不正确的涂改病例 单项否决 病历中摹仿或替他人签名 单项否决 计算机书写病历因拷贝行为导致的原则性错误 单项否决 缺整页病历记录造成病案不完整 单项否决 整份病案用纸不规范~长短不齐~严重污迹、页面破损、影响病历整洁 扣3分 入院记录~病程记录无上级医师修改并签字的记录 扣3分 手迹潦草~不能辨认 扣1分/项 未按规定使用的墨水书写,用碳素墨水、复写用墨色油水的圆珠笔, 扣1分/项 非规范化、标准化记录,如:医学术语:中英文未按规定书写, 扣1分/项 其他书写缺陷,比照上述相应条目扣分, 附件4 河北省二级妇幼保健院临床医技科室技术标准 为适应医学理论不断更新~医学技术快速发展的新趋势~促进我省妇幼保健机构更快地掌握医学新理论、新技术~制订《河北省妇幼保健机构临床 以上~同时都能开展一级妇幼保健院所列的全部项目。医技科室技术标准》~作为对保健院评价的技术标准~要求二级妇幼保健院应开展所列项目的90% 一、妇女保健及医疗 【二级妇幼保健院】 ,一,妇女保健专业 流行病学调查设计与组织实施技术? 疾病、生命监测与质量监督技术? 婚姻保健技术? 孕产期、围产期保健及产后康复技术? 妇女营养咨询及指导技术? 更年期保健及疾病防治技术? 青春期保健及疾病防治技术? 乳腺保健及疾病防治技术? 妇科疾病普查普治技术? 国内妇女保健医疗信息资料收集、分类及计算机应用技术? ,二,妇科专业 子宫全切术? 畸胎瘤剔除术? 高危人流、取环术? 计划生育并发症处理? 输卵管通液术? 宫颈、阴道脱落细胞检查? 宫颈病变的诊断及处理? 急性盆腔炎诊治? ,三,产科专业 新生儿重症监护:窒息抢救? 高危妊娠监测手段:B超? 高危妊娠诊断及处理,子痫、胎位异常,? 产科并发症与合并症的诊断和处理? 产程监护和产程并发症处理? 产科一般出血的处理? 产科感染处理? 产道损伤处理? 【一级妇幼保健院】 ,一,妇女保健专业 疾病、生命监测与质量监督技术? 婚姻保健技术? 孕产期、围产期保健技术? 妇女营养咨询服务技术? 更年期保健技术? 青春期保健技术? 妇科疾病普查普治技术? ,二,妇科专业 子宫肌瘤剔除术? 宫外孕的诊断和处理? 人流、取环术? 计划生育并发症处理? 宫颈、阴道脱落细胞检查? 盆腔炎诊治? ,三,产科专业 新生儿重症监护:窒息抢救? 高危妊娠监测手段:B超? 胎位性难产的处理技术? 剖宫产技术? 产程监护和产程并发症处理? 产科一般出血的处理? 产道损伤处理? 产科感染的处理? 二、儿童保健医疗 【二级妇幼保健院】 ,一,儿童保健专业 流行病学调查设计与组织实施技术? 疾病、生命监测与质量监督技术? 托幼机构卫生保健管理技术? 儿童体格发育检查与评价技术? 儿童智能发育测检与评价技术? 儿童心理行为诊疗技术? 儿童营养咨询与指导技术? 儿童口腔保健技术? 儿童五官保健技术? 儿童常见病,肺炎、腹泻、贫血、佝偻病、营养缺乏性疾病等,防治技术? 国内外儿童保健医疗信息资料收集、分类及计算机应用技术? ,二,儿科专业 新生儿窒息的复苏及合并症的抢救? 肺炎的诊断和治疗? 腹泻的诊断和治疗? 小儿急腹症的鉴别诊断? 【一级妇幼保健院】 ,一,儿童保健专业 疾病、生命监测与质量监督技术? 托幼机构卫生保健管理技术? 儿童营养咨询与指导技术? 儿童口腔保健技术? 儿童眼保健技术? 儿童辅食制作技术? 儿童常见病防治技术? ,二,儿科专业 新生儿窒息的复苏抢救? 肺炎的诊断和治疗? 腹泻的诊断和治疗? 三、麻醉科 【二级妇幼保健院】 危重疑难病人的麻醉处理? 麻醉意外处理? 心脑肺复苏? 呼吸心电监测? 四、医学影像科: 【二级妇幼保健院】 全身各部位X线摄影 钼、靶软线摄影? 五、检验科 【二级妇幼保健院】 生化:血浆蛋白、血糖、血清铁、血清转氨酶、淀粉酶、血清胆红质、乙肝表面抗原检查、甲胎蛋白测定、血气分析等? 微生物学:致病菌分离、培养、鉴定、药物敏感试验? 免疫血清学:乙肝e抗原测定、酶标免疫、性病及血清各种凝集试验? 细胞:血、体液、细胞形态、脱落细胞检查? 参加省、市、临床检验中心的室间质评、成绩合格并有严格的室内质量控制? 【一级妇幼保健院】 血常规、尿常规、大便常规检查 基本生化检查:血糖、血清转氨酶、乙肝表面抗原检查? 细胞:血、体液、细胞形态、脱落细胞检查? 六、病理科 【二级妇幼保健院】 常见病的活体组织病理检查? 切片质量优良率?75,? 能开展冰冻切片诊断? 七、功能检查科 【二级妇幼保健院】 心电图、脑电图检查与诊断? 全身各部位、各脏器的超声影像检查诊断? 乳腺透照检查与诊断? 【一级妇幼保健院】 心电图检查与诊断? 超声影像检查诊断? 附件5 产科必备抢救药品 缩宫素、前列腺素类制剂、地塞米松、西地兰、罂粟碱、氨茶碱、阿托品、肾上腺素、多巴胺、速尿、纳洛酮、硫酸镁、维生素K1、止血芳酸、肝 素、甘露醇、碳酸氢钠、哌替啶、地西泮、晶体液、胶体液等。
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