北京友谊医院医院感染管理制度【精品】

北京友谊医院医院感染【精品】 目录 第一部分 医院感染管理组织与职责 一、医院感染管理委员会的职责是 4 二、医院感染管理专职人员主要职责 5 三、感染管理科监测检查制度 6 四、分管部门及医院感染管理专(兼)职人员 ...................................... 6 (一()医务部在医院感染管理工作中履行以下职责 6 (二()护理部在医院感染管理工作中履行以下职责 6 (三()药事委员会和药剂科在医院感染管理工作中履行以下职责 7 (四()检验科在医院感染管理工作中履行以下职责 7 (五()设备管理部门在医院感染管理工作中履行以下职责 8 (六()总务后勤管理部门在医院感染管理工作中履行以下职责 8 (七()临床感染管理小组职责 8 (八()医院感染管理监测医师职责 9 (九()医院感染管理监测护士职责 10 (十()医务人员在医院感染管理中应履行下列职责 10 (十一.)医院物业保洁员职责 11 第二部分 技术规范 一、消毒灭菌规范 ............................................................. 12 二、医院感染重点部位的预防措施 ............................................... 13 (一)呼吸机相关肺炎的预防措 14 (二)尿路感染的预防措施 14 (三)手术部位感染的预防措施 16 (四)血管相关性感染的预防措施 17 三、医务人员手卫生规范 ....................................................... 18 四、医院隔离技术规范 ......................................................... 22 五、多重耐药菌医院感染预防与控制管理制度 ..................................... 22 第三部分:医院感染的管理制度 一、医院感染管理培训制度 .................................................... 356 1 二、医院感染管理奖惩制度 .................................................... 367 三、感染管理监测医生、护士年终评比(试行) 38 第四部分:医疗废物 一、医疗废物管理规定 39 二、污水站医院感染控制制度 46 第五部分 医院感染突发事件应急措施 医院感染暴发报告及处置管理规范(试行) 47 第六部分 重点部门、科室医院感染控制制度 一、门诊医院感染控制控制 51 二、急诊科医院感染控制制度 .................................................. 523 三、感染性疾病科门诊的医院感染管理 .......................................... 534 四、治疗室、注射室医院感染控制制度 55 五、换药室医院感染控制制度 56 六、普通病房医院感染控制制度 57 七、重症监护病房医院感染控制制度 ............................................. 61 八、新生儿室医院感染管理制度 62 九、产房医院感染控制制度 65 十、手术室医院感染控制制度 67 十一、麻醉科消毒隔离规章制度 71 十二、血液净化室感染管理制度 73 十三、供应室医院感染控制制度 ................................................. 80 十四、导管室医院感染控制制度 ................................................ 845 十五、口腔科医院感染控制制度 ................................................ 856 十六、内镜室医院感染控制制度 ................................................. 87 十七、输血科医院感染控制制度 ................................................. 90 十八、检验科医院感染控制制度 ................................................. 91 十九、超声介入诊疗室医院感染控制制度 92 二十、营养室医院感染控制制度 93 2 二十一、洗衣房医院感染控制制度 94 第七部分:其他 一、消毒药械的管理制度 95 二、一次性无菌医疗用品管理制度 96 三、呼吸机清洗、消毒制度(试行) 97 3 第一部分 医院感染管理组织与职责 一、医院感染管理委员会的职责是: (一.) 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控 制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施; (二.) 根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标 准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见; (三.) 研究并确定本医院的医院感染管理工作，并对计划的实施进行考核和评价; (四.) 研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采 取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任; (五.) 研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原 体感染病例等事件时的控制预案; (六.) 建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题; (七.) 根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物 的指导意见; (八.) 其他有关医院感染管理的重要事宜。 附:北京友谊医院感染管理委员会成员名单 主 任: 名单略。 副主任: 名单略。 委 员: 名单略 医院感染管理委员会办公室设在感染管理科。 二、医院感染管理专职人员主要职责 (一.) 定期讨论在贯彻医院(医院感染部分)的质量方针和落实质量目标、执行 (二.) 质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 (三.) 对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导; (四.) 对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制 (五.) 措施并指导实施; (六.) 对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机 4 构负责人报告; (七.) 对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导; (八.) 对传染病的医院感染控制工作提供指导; (九.) 对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导; (十.) 对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门 进行处理; (十一.) 对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作; (十二.) 参与抗菌药物临床应用的管理工作; (十三.) 对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核; (十四.) 组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作; (十五.) 完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 三、感染管理科监测检查制度 (一.) 消毒隔离、消毒药械、一次性无菌医疗用品、污物污水等每季度抽查一次。 (二.) 每月检查汇总临床监测情况(医院感染、抗生素)，发现问题及时纠正，监测员 记录本每季度检查一次。 (三.) 每日到细菌室检查各科检测情况(耐药菌株、环境、物品、手、透析液、消毒液 等)，发现问题分别与所联系科室沟通并提出改进措施。 (四.) 每日到临床检查医院感染发病情况，每季度第一个月同时进行回顾性调查，将医 院感染率控制在考核范围内。 (五.) 每年对环境、使用中的消毒液、物品等进行监测并制定1-2项监测重点，分析存 在问题，制定相关措施。 (六.) 每年与药剂科进行抗生素调查、分析，针对存在问题提出建议。 (七.) 对医院感染的难点列题进行专题研究。 四、分管部门及医院感染管理专(兼)职人员职责 (一.) 医务部在医院感染管理工作中履行以下职责: 1. 将医院感染管理工作作为医疗质量管理的重要内容，督促医务人员认真执行医院感染 管理的各项规章制度。 2. 协助组织医师和医技部门人员进行医院感染预防和控制知识的培训。 5 3. 监督、指导医师和医技部门人员严格执行无菌技术操作规程，坚持合理治疗、合理用 药、合理使用抗菌药物，执行一次性使用医疗用品的管理。 4. 发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调、组织相关科室、部门开展医院感染调查 与控制工作;根据需要进行医师人力调配，积极组织对病人的治疗和善后处理。 (二.) 护理部在医院感染管理工作中履行以下职责: 1. 将医院感染管理工作作为护理质量管理的重要内容，督促护理人员认真执行医院感染 管理的各项规章制度。对医院感染管理工作的考评，其分值比例不低于护理质量分值 的20%。 2. 协助组织全院护理人员进行医院感染预防和控制知识的培训。 3. 监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒灭菌与隔离、一次性使用无菌医疗 用品的管理、医疗废物处置以及职业暴露防护等规章制度。 4. 发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力资源的调配，协助开展医院 感染的调查与控制工作。 5. 严格消毒供应室、手术室标准化管理。内部布局合理，周围环境无污染源。确保清洗、 消毒、灭菌质量和无菌医疗用品一人一用一灭菌。 (三.) 药事委员会和药剂科在医院感染管理工作中履行以下职责: 1. 负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应报告，督导医务人员严格执行《抗菌药物临 床应用指导原则》，定期检查临床合理用药情况，总结分析，通报全院抗菌药物使用 情况。 2. 开展合理用药培训与教育，对不合理用药情况提出纠正与改进建议，及时为临床提供 抗菌药物信息。 3. 负责本单位消毒药剂的采购、索证和验收工作，资料齐备。定期接受院感部门的督查。 4. 指导临床掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的 因素等。医院自配消毒药剂时应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配置，按 要求登记配制浓度、配置日期、有效期等，以备查验。 (四.) 检验科在医院感染管理工作中履行以下职责: 1. 负责医院感染常规微生物监测工作。 6 2. 开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测， 定期总结分析，向有关部门反馈，并向全院公布主要致病菌及其药敏实验结果。 3. 按时完成本市细菌耐药监测中心布置的监测任务。 4. 正确、安全处置病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险性医疗废物。 5. 发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。 (五.) 设备管理部门在医院感染管理工作中履行以下职责: 1. 根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械(含一次性使用无菌医疗器械) 选购的审定意见对全院实行统一集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货质 量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管，负责建立登记帐册。接受院 感部门的监督检查，每季度一次。 2. 临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止 使用，及时留取样本送验。设备管理部门应及时报告当地药品监督管理部门，不得自 行作退、换货处理。 3. 负责对临床使用的大型消毒药械定期进行维护、保养和登记。每3-6个月一次。 (六.) 总务后勤管理部门在医院感染管理工作中履行以下职责: 1. 根据《综合医院建筑标准》有关卫生学标准及预防医院感染的要求，在新建、改建、 扩建医院建筑时，需与医院感染管理科(办公室)共同审评建筑设计方案。 2. 负责组织医疗废物的分类收集、运送、临时贮存与转运交接工作。接受院感部门的督 查，每月一次。 3. 负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。 4. 对洗衣房的工作进行监督管理，做到洁污分开、物流顺行通过，专车、专线运输，避 免在病房清点污单。 5. 监督医院营养室的卫生管理工作，符合《中华人民共和国食品卫生法》 (七.) 临床感染管理小组职责 要求临床科室建立临床感染管理小组,由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下履行以下: 1. 根据医院感染管理工作总体计划，结合本科室医院感染的特点，制定各项管理制度， 7 并负责组织实施。 2. 持续开展医院感染病例的监测，填写医院感染病例调查表。及时监控各类感染环节， 采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。 3. 发现医院感染病例及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，以控制感染的蔓 延，做好感染病例的登记工作，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院 感染管理科(办公室);发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，积 极协助调查，并妥善诊治患者等。 4. 监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，抗菌药物使用率力争控制在50% 以下。护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱， 观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告。 5. 督促本科室人员执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗 安全。 6. 按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求。 7. 组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训，每人每年不少于6学时; 8. 做好对其他工作人员和病人、陪客、探视人员的卫生学管理。 9. 为了使科室感染管理规范化、标准化，我院制作了《科室感染管理监控手册》，内容 包括:感染管理小组工作职责，科室感染管理小组名单，年度工作计划，季度会议 记录，医院感染病例登记，抗菌药物使用登记，使用中的消毒液监测记录，紫外线、 空气监测记录，锐器伤害记录。要求各科室做到: 9.1 按照要求开展工作，各项内容填写齐全、字迹清晰。 9.2 每季度末交感染管理科，由感染管理科工作人员检查并盖章。 9.3 《科室感染管理监控手册》是科室感染管理评价的主要依据之一，望认真执行并 存档。 (八.) 医院感染管理监测医师职责 在医护人员医院感染的职责的基础上，履行以下职责 1. 随时掌握本科病人医院感染情况，发现或可疑医院感染病例，督促经治医生及时送病 原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，早期治疗，并督促其通过MedTrak 工作站及时填写医院感染登记表，24小时之内报感染管理科。 2. 积极预防本科内因诊治不当引起的医院感染，经常督促检查医生的无茵操作技术及消 8 毒隔离制度执行情况。 3. 发现医院感染流行趋势或感染暴发流行时，须立即向科主任及医院感染管理科汇报， 积极协助专职人员调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施。 4. 在科主任领导下，负责监控资料的收集积累和调研工作。 (九.) 医院感染管理监测护士职责 在医护人员医院感染的职责的基础上，履行以下职责 1. 每日监测本科患者有无医院感染，并将感染病例登记填表，每月三日前交到感染管理 科。 2. 每月做抗菌药物使用情况的调查3次，填表上报时间同第1条。 3. 对医院感染病例及感染环节进行监测，并采取有效措施，降低本科医院感染发生率， 发现流行趋势及时报告感染管理科，并协助调查。 4. 发现或可疑医院感染病例，遵医嘱正确留取标本，及时送病原学检查，寻找感染源和 途径，控制蔓延。 5. 对本科医护人员进行预防、控制医院感染知识的培训。 6. 督促本科室人员严格执行无菌操作技术和消毒隔离制度。 7. 做好卫生员、配膳员、病人及家属卫生宣教及管理。 8. 每半年对紫外线、每月对空气、对使用中的消毒液按规定进行监测，并登记在监测本 上，每季最后一周上交感染管理科。 9. 供应室负责一次性无菌物品的监测。 10. 其它科室，如检验科、医工部、总务处(污水、污物、洗衣房)按医院感染管理规范执 行。 (十) 医务人员在医院感染管理中应履行下列职责: 严格执行我院的医院感染各项制度和规定: 1. 每一位医务人员都必须.严格执行手卫生规范，掌握个人防护技术，并在工作中按需 防护，防止锐器伤。 2. 积极参加医院感染的相关培训，提高医院感染意识，不断更新相关知识。每人每年不 少于6学时。 3. 采用尽可能减少感染的操作方法为病人提供服务。 9 4. 严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。 5. 执行医疗护理操作规程。 6. 遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和本市相关规定，做到正确、合理使用抗 菌药物。 7. 掌握医院感染诊断标准，持续进行住院病人医院感染监测，若发现医院感染病例应及 时送检病原学检查及药敏试验，积极救治患者并如实填报。。 8. 发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源.感染途径，控制蔓 延，积极治疗病人，如实填表报告;发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理 科，并协肋调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告。并做好相应的 消毒隔离工作。 9. 积极配合感染管理科进行各种医院感染的常规监测和调查。 10. 正确执行医疗废物的无害化处置和管理工作。 11. 做好病人及陪护人员的卫生宣教工作。 (十一.)医院物业保洁员职责 1. 医院物业管理部门和物业公司加强对保洁工作实施规范化的管理，组织保洁员进行 岗前培训时将消毒隔离基本知识及方法、医疗废物处理等纳入培训内容，监督和管 理保洁员在工作中严格执行清洁、消毒等各项规章制度。 2. 做好个人防护，工作时戴手套、口罩、穿职业服装。 3. 严格手卫生。打扫卫生、接触污物血、尿、便痰及被这些物质污染的物品后应洗手， 为每个床单位做清洁卫生之间要洗手，离开每个病房是均洗手。禁止不洗手和手套 (可复用的)就开始另一个房间的清洁，一次性手套不得重复使用。求处理每个床 单位后必须洗手及手套，处理医疗废物、污物等后必须洗手和手套。 4. 办公室、治疗室、换药室、病房、走廊、卫生间、等各房间的抹布及拖布严格区分， 分别使用，拖布有明显标记，清洗后分开悬挂干燥保存;抹布一桌一巾，一用一清 洗消毒(250mg/l含氯消毒剂)，不得交叉重复使用，用后集中用含氯消毒剂分别浸 泡消毒，再清洗甩干备用。 5. 进行清洁卫生工作时应湿式打扫，注意不要扬起灰尘，进行清洁卫生工作，其顺序 应由污染较轻的房间开始，逐步进入污染较严重的区域。 6. 地面或物表有血、尿、便、痰等污染时马上进行先消毒后清洁的处理。送病理、检 10 验标本，发生遗洒时马上先消毒后清洁(方法可用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分 钟后再清洁)，避免污染环境。 7. 每周擦拭一次紫外线消毒灯。 8. 严格遵守医疗废物管理规定，痰盂、敷料桶和垃圾及时处理;生活垃圾入黑色垃圾 袋;医疗垃圾入黄色垃圾袋，及时按分类清运各种医疗废物。 9. 有呼吸道、消化道传染性疾病时禁止进入病房工作。保持病房各处的清洁卫生，包 括每天开窗流通空气、痰盂、污敷料桶和垃圾及时处理; 10. 做好有关清洁、消毒工作的记录 11. 各病区护士长对保洁员工作履行监管职责，感染管理科负责对保洁员工作进行不定 期抽查。 2010年8月修订 11 第二部分 技术规范 一、消毒灭菌规范 (一.) 应当按照《消毒#管理办法#》，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并 达到以下要求: 1. 进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平; 2. 接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平; 3. 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 4. 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗 器械、器具不得重复使用。 (二.) 用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净。再消毒或灭菌;其中感染 症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器 械在检修前应先经消毒或灭菌处理。 (三.) 根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物 理灭菌法;手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌;油、粉、膏等 首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法， 如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2,戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方 法，不能用物理方法消毒的方选化学方法。 (四.) 化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使 用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等， 配制时注意有效浓度，并按规定定期监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的 容器进行灭菌处理。 (五.) 连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器 等器材， 必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。呼吸机的螺纹管、湿化 器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。 (六.) 地面的清洁与消毒应达到以下要求: 1. 地面应湿式清扫，保持清洁;当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂 拖洗，消毒剂浓度详见《医院消毒技术规范》 2. 拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再凉干。 (七.) 感染管理科每季度对消毒隔离(环境、物品、医护人员手卫生、消毒液等)、消 毒药械、一次性无菌医疗用品、污物污水等进行检查。监测员记录本感染管理科每季度 12 检查一次，发现问题及时与科室沟通并提出改进措施。将医院消毒隔离管理纳入科室考核范围。 二、医院感染重点部位的预防措施 各临床科室应加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染等。 (一.) 呼吸机相关肺炎的预防措施 1. 气管插管及吸痰时的无菌操作; 2. 限制插管的留置时间; 3. 采用无创通气; 4. 重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1,2 次， 回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。 5. 吸氧和雾化治疗采用无菌水; 6. 采取必要的隔离防护，如医护人员操作及护理时必须戴口罩、手套; 7. 避免使用抗酸药和H2 受体阻滞剂，防止因碱化胃液后胃内菌群失调，胃内细菌反流， 误吸入肺，引起感染。 8. 麻醉时用的所有侵入性器械必须无菌; 9. 麻醉师在进行侵入性气管、静脉、硬膜外操作护理时必须戴手套和口罩，用于气管插 管的一次性过滤器(单个病人使用)能有效预防由于通气设备引起的微生物在病人间 的传播; 10. 术前物理治疗可预防慢性呼吸道疾病患者术后肺炎的发生。 11. 无菌吸痰操作，并注意合适的间隔时间; 12. 呼吸机和其它器械的正确清洗和消毒; 13. 物理治疗有助于分泌物的引流。 14. 联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去 15. 定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小 时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。 16. 有呼吸机相关性肺炎(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。 (二.)导尿管相关尿路感染预防 1. 进行留置导尿管所致尿路感染(发病率、病原菌及其耐药性)的监测、分析与反馈。 2. 置管前。 13 2.1严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。 2.2仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。 2.3根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小、材质等的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿路感染。 2.4对留置导尿管的患者，应当采用密闭式引流装置。 2.5告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。 3.置管时。 3.1医务人员要严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术。 3.2严格遵循无菌操作技术原则留置导尿管，动作要轻柔，避免损伤尿道粘膜。 3.3正确铺无菌巾，避免污染尿道口，保持最大的无菌屏障。 3.4充分消毒尿道口，防止污染。要使用合适的消毒剂棉球消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，棉球不能重复使用。男性:先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒。女性:先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。 3.5导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，轻拉尿管以确认尿管固定稳妥，不会脱出。 3.6置管过程中，指导患者放松，协调配合，避免污染，如尿管被污染应当重新更换尿管。 3.置管后。 3.1妥善固定尿管，避免打折、弯曲，保证集尿袋高度低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。 3.2保持尿液引流装置密闭、通畅和完整，活动或搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。 3.3应当使用个人专用的收集容器及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。 3.4留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应当消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时(此法不能用于普通细菌和真菌学检查)，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。 3.5不应当常规使用含消毒剂或抗菌药物的溶液进行膀胱冲洗或灌注以预防尿路感染。 3.6应当保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。 3.7患者沐浴或擦身时应当注意对导管的保护，不应当把导管浸入水中。 14 3.8长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管。 3.9患者出现尿路感染时，应当及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。 3.10每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。 3.11对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，应当训练膀胱功能。 3.12医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。 (三、)外科手术部位感染预防要点 1.严格执行手术室的医院感染控制制度，特别是其中工作人员管理、清洁与消毒、特殊感染手术终末消毒措施、预防用药的原则、医疗废弃物的管理。 2.感染管理科做好手术部位感染的目标性监测，采取有效措施逐步降低感染率。 3手术前。 3.1尽量缩短患者术前住院时间。择期手术患者应当尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。 3.2有效控制糖尿病患者的血糖水平。 3.3正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。再用皮肤消毒剂进行术前皮肤准备， 3.4消毒前要彻底清除手术切口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围应当符合手术要求，次序从中央到周围。准备区域必须足够大，包括整个切口和邻近的皮肤，足以供外科医生手术而不接触未消毒的皮肤。病人必须覆盖无菌手术巾，除手术区和需要麻醉用药且麻醉维持的区域外，所有部位均应覆盖无菌手术巾。 如需延长切口、做新切口或放置引流时，应当扩大消毒范围。 3.5如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前30分钟—2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足剂量给予非吸收性口服抗菌药物。 3.6有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。 3.7手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。参与手术的所有人员必须执行外科手消毒。 手术人员必须戴无菌手套，手套被刺破危险高的手术，如全关节 15 置换术，应戴双层手套。对已知携带血源传播的病原体如HIV、HBV、HCV的病人手术时也建议戴双层手套。如手套意外刺破，应立即更换。 3.8进入手术室的所有人员必须穿手术衣，穿上手术衣后仅限于在手术区活动。进入手术间的每一个人应戴外科口罩，并完全遮住口和鼻。在进行有血液污染高度危险的手术时应穿防水手术衣或围裙。 3.9重视术前患者的抵抗力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等。 4.手术中。 4.1保证手术室门关闭，尽量保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少人员数量和流动。避免不必要的走动和交谈。 4.2保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平。 4.3手术中医务人员要严格遵循无菌技术原则和手卫生规范。 4.4若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。 4.5手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除手术部位的坏死组织，避免形成死腔。 4.6术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部降温的特殊手术执行具体专业要求。 4.7冲洗手术部位时，应当使用温度为37?的无菌生理盐水等液体。 4.8对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。 5.手术后。 5.1医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后应当进行手卫生。 5.2为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。 5.3术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。 5.4外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。 (四)导管相关血流感染预防与控制 1.感染管理科已开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。 2.置管时。 2.1严格执行无菌技术操作规程。置管时应当遵守最大限度的无菌屏障要求。置管部位应当铺大无菌单(巾);置管人员应当戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣。 16 2.2严格按照《医务人员手卫生规范》，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应当立即更换。 2.3置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。 2.4选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。 2.5采用卫生行政部门批准的皮肤消毒剂消毒穿刺部位皮肤，自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围应当符合置管要求。消毒后皮肤穿刺点应当避免再次接触。皮肤消毒待干后，再进行置管操作。 2.6患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当进行置管操作。 3.置管后。 3.1应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖。 3.2应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为:无菌纱布为1次/2天，无菌透明敷料为1-2次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换。 3.3医务人员接触置管穿刺点或更换敷料时，应当严格执行手卫生规范。 3.4保持导管连接端口的清洁，注射药物前，应当用75%酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可注射药物。如有血迹等污染时，应当立即更换。 3.5告知置管患者在沐浴或擦身时，应当注意保护导管，不要把导管淋湿或浸入水中。 3.6在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置管后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。 3.7严格保证输注液体的无菌。 3.8紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。 3.9怀疑患者发生导管相关感染，或者患者出现静脉炎、导管故障时，应当及时拔除导管。必要时应当进行导管尖端的微生物培养。 3.10医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。 3.11导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管 2010年8月 修订 17 三、医务人员手卫生规范 (一.) 术语和定义 1. 手卫生:为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 2. 洗手:医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病 菌的过程。 3. 卫生手消毒:医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。 4. 外科手消毒:外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除 或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。 5. 常居菌:能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不 易被机械的磨擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属 等。一般情况下不致病。 6. 暂居菌:寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的 物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。 7. 手消毒剂:用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯 已定、碘状等。 8. 速干手消毒剂:含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。 9. 免冲洗手消毒剂:主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、 凝胶和泡沫型。 10. 手卫生设施:用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干 手用品、手消毒剂等。 (二.) 手卫生的管理与基本要求 1. 制定并落实手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设施。 2. 定期开展手卫生的全员培训，医务人员应掌握手卫生知识和正确的手卫生方法，保障 洗手与手消毒的效果。 3. 加强对医务人员手卫生工作的指导与监督，提高医务人员手卫生的依从性。 4. 手消毒效果应达到如下相应要求: 4.1. 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应?10cfu/cm2。 4.2. 外科手消毒，监测的细菌菌落总数应?5cfu/cm2。 (三.) 手卫生设施 1. 洗手与卫生手消毒设施 18 1.1. 设置流动水洗手设施。 1.2. 手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监 护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、 消毒供应中心等重点部门配备非手触式水龙头。 1.3. 配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使 用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。 1.4. 配备干手物品或者设施，避免二次污染。 1.5. 配备合格的速干手消毒剂。 1.6. 手卫生设施的设置应方便医务人员使用。 2. 外科手消毒设施 2.1. 配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅 出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。 2.2. 洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的 数量，水龙头开关为非手触式。 2.3. 配备清洁剂。 2.4. 配备清洁指甲用品;可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷毛应柔软，并定 期检查，及时剔除不合格手刷。 2.5. 手消毒剂应取得卫生部卫生许可批件，有效期内使用。 2.6. 手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒 剂容器应每周清洁与消毒。 2.7. 配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌，盛装消毒巾的容器应每次 清洗、灭菌。 2.8. 配备洗手流程及图。 (四.) 洗手与卫生手消毒 1. 洗手与卫生手消毒应遵循以下原则: 1.1. 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。 1.2. 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 2 在下列情况下，医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂: 2.1. 直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 2.2. 接触患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、 伤口敷料等之后。 19 2.3. 穿脱隔离衣前后，摘手套后。 2.4. 进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 2.5. 接触患者周围环境及物品后。 2.6. 处理药物或配餐前。 3. 医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒: 3.1. 接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品。 3.2. 直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后 4. 医务人员卫生手消毒方法: 4.1. 取适量的速干手消毒剂于掌心。 4.2. 严格按照医务人员洗手方法 4.3. 揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。 (五.) 外科手消毒 1. 外科手消毒应遵循以下原则: 1.1. 先洗手，后消毒。 1.2. 不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。 2. 洗手方法与要求 2.1. 洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。 2.2. 取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意 清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。 2.3. 流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。 2.4. 使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。 3. 外科手消毒方法 3.1. 冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂上上臂下1/3， 并认真揉搓2min,6min，用流动水冲净双手、前臂上上臂下1/3，无菌巾彻底擦 干。 3.2. 免冲洗手消毒方法。取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上 臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。 4. 注意事项 4.1. 不应戴假指甲，保持指甲和指甲周围组织的清洁。 4.2. 在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。 4.3. 洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。 20 4.4. 术后摘除外科手套后，应用肥皂(皂液)清洁双手。 4.5. 用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中;揉搓用 品应每人使用后消毒或者一次性使用;清洁指甲用品应每日清洁与消毒。 (六.) 手卫生效果的监测 每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测;当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。 手部卫生的监督管理 1. 严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒。 2. 使用正确的洗手(六步洗手法)和手消毒方法，并保证足够的洗手时间。 3. 确保消毒剂的有效使用浓度。 4. 定期进行手的细菌学检测。 5. 定期与不定期监控各护理单元护理人员手卫生的依从性，对存在的问题提出改进意 见。 (七.) 洗手方法 1. 取3-5ml清洗剂于手心，两手心对搓。 2. 双手指交叉，手心对手背彼此对搓。 3. 双手指交叉，手心对手心彼此对搓。 4. 双手互握互搓指背手背。 5. 双手母指彼此在掌心搓揉。 6. 双手指尖互在掌心搓揉。 7. 以上每一步骤均为10秒共计1分钟，最后用清水冲净清洗剂;使用肥皂的洗手步骤 同上。 21 四、医院隔离技术规范 (一.) 术语和定义 1. 标准预防:针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根 据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也 包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。 标准预防基于患者的血液、体液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能 含有感染性因子的原则。 2. 空气传播:带有病原微生物的微粒子(?5μm)通过空气气流动导致的疾病传播。 3. 飞沫传播:带有病原微生物的飞沫核(，55μm)，在空气中短距离(1m内)移动到易 感人群的口、鼻黏膜或眼结膜等导致的传播。 4. 接触传播:病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播。 5. 个人防护用品:用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口罩、 手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。 5.1. 纱布口罩:保护呼吸道免受有害粉尘、气溶胶、微生物及灰尘伤害的防护用品。 5.2. 外科口罩:能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医护人员在有创操作过程中佩带 的口罩。 5.3. 医用防护口罩:能阻止经空气传播的直径?5μm感染因子或近距离(，1m)接触 经飞沫传播的疾病而发生感染的口罩。医手防护口罩的使用包括密合性测试、培 训、型号的选择、医学处理和维护。 5.4. 护目镜:防止患者的血液、体液等具有感染性物质溅入人体眼部的用品。 5.5. 防护面罩(防护面屏):防止患者的血液、体液等具有感染性物质溅到人体面部的 用品。 5.6. 手套:防止病原体通过医务人员的手传播疾病和污染环境的用品。 5.7. 隔离衣:用于保护医务人员避免受到血液、体液和其他感染性物质污染，或用于 保护患者避免感染的防护用品。根据与患者接触的方式包括接触感染性物质的情 况和隔离衣阻隔血液和体液的可能性选择是否穿隔离衣和选择其型号。 5.8. 防护服:临床医务人员在接触甲类或按甲类传播病管理的传染病患者时所穿的一 次性防护用品。应具有良好的防水、抗静电、过滤效率和无皮肤刺激性、穿脱方 便，结合部严密，袖口、脚踝口应为弹性收口。 6. 隔离:采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。 22 7. 床单位消毒:患者住院期间、出院、转院、死亡后所用的床及床周围物体表面进行的 清洁与消毒。 8. 终末消毒:传染源离开疫源地后，对疫源地进行的一次彻底的消毒。如传染病患者出 院、转院或死亡后，对病室进行的最后一次消毒。 (二.) 医院隔离的管理要求 1. 在新建、改建与扩建时，建筑布局应符合医院卫生学要求，并应具备隔离预防的功能， 区域划分应明确、标识清楚。 2. 根据国家的有关法规，结合本医院的实际情况，制定隔离预防制度并实施。 3. 隔离的实施应遵循“标准预防”和“基于疾病传播途径的预防”的原则。 4. 加强传染病患者的管理，包括隔离患者，严格执行探视制度。 5. 采取有效措施，管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。 6. 加强医务人员隔离与防护知识的培训，为其提供合适、必要的防护用品，正确掌握常 见传染病的传播途径、隔离方式和防护技术，熟练掌握操作规程 7. 隔离区域的消毒应符合国家有关规定。 (三.) 医院建筑布局与隔离要求 1. 建筑分区与隔离要求 1.1. 医院建筑区域划分 根据患者获得感染危险性的程度，应将医院分为4个区域。 1.1.1. 低危险区域 包括行政管理区、教学区、图书馆、生活服务区等。 1.1.2. 中等危险区域 包括普通门诊、普通病房等。 1.1.3. 高危险区域 包括感染疾病科(门诊、病房)等。 1.1.4. 极高危险区域 包括手术室、重症监护病房、器官移植病房等。 1.2. 隔离要求 1.2.1 应明确服务流程，保证洁、污分开，防止因人员流程、物品流程交叉导致污染。 1.2.2 根据建筑分区的要求，同一等级分区的科室宜相对集中，高危险区的科室宜相 对独立，宜与普通病区和生活区分开。 1.2.3 通风系统区域化，防止区域间空气交叉污染。 1.2.4 按照要求，配备合适的手卫生设施。 2. 呼吸道传染病区的建筑布局与隔离要求 2.1. 适用于经呼吸道传播疾病患者隔离。 2.2. 建筑布局 应设在医院相对独立的区域，分为清洁区、潜在污染区和污染区，设 立两通道和三区之间的缓冲间。缓冲间两侧的门不应同时开启，以减少区域之间 23 空气流通。经空气传播疾病的隔离病区，应设置负压病室，病室的气压宜为— 30Pa，缓冲间的气压宜为—15 Pa。 2.3. 隔离要求 2.3.1 应严格服务流程和三区的管理。各区之间界线清楚，标识明显。 2.3.2 病室内应有良好的通风设施。 2.3.3 各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池。 2.3.4 不同种类传染病患者应分室安置。 2.3.5 疑似患者应单独安置。 2.3.6 受条件限制时，同种疾病患者可安置于一室，两病床之间距离不少于1.1m。 3. 负压病室的建筑布局与隔离要求(略) 4. 感染性疾病病区的建筑布局与隔离要求 4.1 适用于主要经接触传播疾病患者的隔离。 4.2 建筑布局 应设在医院相对独立的区域，远离儿科病房、重症监护病房和生活区。 设单独入、出口和入、出院处理室。 4.3 隔离要求 4.3.1 应分区明确，标识清楚。 4.3.2 不同种类的感染性疾病患者应分室安置;每间病室不应超过4人，病床间距应 不少于1.1m。 4.3.3 病房应通风良好，自然通风或安装通风设施，以保证病房内空气清新。 4.3.4 应配备适量非手触式开关的流动水洗手设施。 5. 普通病区的建筑布局与隔离要求 5.1 建筑布局 在病区的末端，应设一间或多间隔离病室。 5.2 隔离要求 5.2.1 感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置。 5.2.2 受条件限制时，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，病床间 距宜大于0.8m。 5.2.3 病情较重的患者宜单人间安置。 5.2.4 病室床位数单排不应超过3张;双排不应超过6张。 6. 门诊的建筑布局与隔离要求 6.1 建筑布局 6.1.1 普通门诊应单独设立出入口，设置问讯、预检分诊、挂号、候诊、诊断、检查、 24 治疗、交费、取药等区域，流程清楚，路径便捷。 6.1.2 儿科门诊应自成一区，出入方便;并设预检分诊、隔离诊查室等。 6.1.3 感染疾病科门诊应符合国家有关规定。 6.2 隔离要求 6.2.1 普通门诊、儿科门诊、感染疾病科门诊宜分开挂号、候诊。 6.2.2 诊室应通风良好，应配备适量的流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂。 6.2.3 建立预检分诊制度，发现传染病患者或疑似传染病患者，应到专用隔离诊室或 引导至感染疾病科门诊诊治，可能污染的区域应及时消毒。 7. 急诊科(室)的建筑布局与隔离要求 7.1 建筑布局 7.1.1 应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室 等。 7.1.2 急诊设挂号、收费、取药、化验、X线检查、手术室等。 7.1.3 急诊观察室床间距应不小于1.2m。 7.2 隔离要求 7.2.1 应严格预检分诊制度，及时发现传染病患者及疑似患者，及时采取隔离措施。 7.2.2 各诊室内应配备非手触式开关的流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂。 7.2.3 急诊观察室应按病房要求进行管理。 (四.) 医务人员防护用品的使用 1. 防护用品应符合国家相关标准，在有效期内使用。 2. 口罩的使用 2.1. 应根据不同的操作要求选用不同种类的口罩。 2.2. 一般诊疗活动，可佩戴纱布口罩或外科口罩;手术室工作或护理免疫功能低下患 者、进行体腔穿刺等操作时应戴外科口罩;接触经空气传播或近距离接触经飞 沫传播的呼吸道传染病患者时，应戴医用防护口罩。 2.3. 纱布口罩应保持清洁，每天更换、清洁与消毒，遇污染时及时更换。 3. 护目镜、防护面罩的使用 3(1 下列情况应使用护目镜或防护面罩: a)在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。 b)近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。 c)为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可能发生 25 患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。 3(2 佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。每次使用后应清洁与消毒。 4. 手套的使用 4.1. 根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套。 4.1.1 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手 套。 4.1.2 进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套。 4.2. 一次性手套应一次性使用。 5. 隔离衣与防护服的使用 5.1 根据诊疗工作的需要，选用隔离衣或防护服。隔离衣应后开口，能遮盖住全部衣服 和外露的皮肤。 5.2 下列情况应穿隔离衣: 5(2.1 接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。 5(2.2 对患者实行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、 护理时。 5(2.3 可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。 5.3 下列情况应穿防护服: 5.3.1 临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。 5.3.2 接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、 排泄物喷溅时。 6. 鞋套的使用 6.1. 鞋套应具有良好的防水性能，并一次性应用。 6.2. 从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。 6.3. 应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉。发现破损应及时更换。 7. 防水围裙的使用 7.1. 分为重复使用的围裙和一次性使用的围裙。 7.2. 可能受到患者的血液、体液、分泌物及其他污染物质喷溅、进行复用医疗器械的 清洗时，应穿防水围裙。 7.3. 重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗与消毒。遇有破损或渗透时，应及时更 换。 7.4. 一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。 26 8. 帽子的使用 8.1. 分为布制帽子和一次性帽子 8.2. 进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作等时应戴帽子。 8.3. 被患者血液、体液污染时，应立即更换。 8.4. 布制帽子应保持清洁，每次或每天更换与清洁。 8.5. 一次性帽子应一次性使用。 (五.) 不同传播途径疾病的隔离与预防 1. 隔离原则 1.1. 在标准预防的基础上，医院应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气 传播和其他途径传播)，结合本院的实际情况，制定相应的隔离与预防措施。 1.2. 一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取相应传播途径的 隔离与预防。 1.3. 隔离病室应有隔离标志，并限制人员的出入。黄色为空气传播的隔离，粉色为飞 沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。 1.4. 传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离房间。 1.5. 受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。 2. 接触传播疾病的隔离与预防 接触经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮 肤感染等的患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。 2.1. 患者的隔离 2.2.1 应限制患者的活动范围。 2.2.2 应减少转运;如需要转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和 环境表面的污染。 2.2. 医务人员的防护 2.2.1 接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套;离开隔离 病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双 层手套。 2.2.2 进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣;离开病室前，脱 下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒;或使用一次性隔离衣，用后按 医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室 前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。 3. 空气传播疾病的隔离与预防 接触经空气传播的疾病，如肺结核、水痘等，在标准预 27 防的基础上，还应采用空气传播的隔离与预防。 3.1 患者的隔离 3.1.1 无条件收治时，应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构进行收治， 并注意转运过程中医务人员的防护。 3.1.2 当患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换;并限制其活动范围。 3.1.3 应严格空气消毒。 3.1.4 医务人员的防护 3.1.5 应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘 脱，并正确处理使用后物品。 3.1.6 进入确诊或可疑传染病患者房间时，应戴帽子、医用防护口罩;进行可能产生 喷溅的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服;当接触患者及其血液、 体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。 4. 飞沫传播疾病的隔离与预防 接触经飞沫传播的疾病，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离预防。 4.1 患者隔离 4.2.1 应减少转运;当需要转运时，医务人员应注意防护。 4.2.2 患者病情容许时，应戴外科口罩，并定期更换。应限制患者的活动范围。 4.2.3 患者之间、患者与探视者之间相隔距离在1m以上，探视者应戴外科口罩。 4.2.4 加强通风，或进行空气的消毒。 4.2 医务人员的防护 4.2.1 应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘 脱，并正确处理使用后物品。 4.2.2 与患者近距离(1m以内)接触，应戴帽子、医用防护口罩;进行可能产生喷溅 的诊疗操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿防护服;当接触患者及其血液、体 液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。 5. 其他传播途径疾病的隔离与预防 根据疾病的特性，采取相应的隔离与防护措施。急性传染性非典型肺炎、人感染高致性禽流感的隔离。 5.1 患者的隔离 5.1.1 将患者安置于有效通风的隔离病房或隔离区域内，必要时置于负压病房隔离。 28 5.1.2 严格限制探视者;如需探视，探视者应正确穿戴个人防护用品，并遵守手卫生 规定。 5.1.3 限制患者活动范围，离开隔离病房或隔离区域时，应戴外科口罩。 5.1.4 应减少转运;当需要转运时，医务人员应注意防护。 5(2 医务人员防护 5.2.1 医务人员应经过专门的培训，掌握正确的防护技术，方可进入隔离病区工作。 5.2.2 应严格按防护规定着装。不同区域应穿不同服装，且服装颜色应有区别或有明 显标志。 5.2.3 医务人员防护用品穿脱程序 5.2.4.1. 穿戴防护用品应遵循的程序: a)清洁区进入潜在污染区:洗手?戴帽子?戴医用防护口罩?穿工作衣裤?换工作 鞋后?进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。 b)潜在污染区进入污染区:穿隔离衣或防护服?戴护目镜/防护面罩?戴手套?穿 鞋套?进入污染区。 c)为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作，可能被患者的分泌物及体内物质 喷溅的诊疗护理工作前，应戴防护面罩或全面型呼吸防护器。 5.2.4.2. 脱防护用品应遵循的程序: a)医务人员离开污染区进入潜在污染区前:摘手套、消毒双手?摘护目镜/防护面 屏?脱隔离衣或防护服?脱鞋套?洗手和/或是手消毒?进入潜在污染区，洗手 或手消毒。用后物品分别放置于专用污物容器内。 b)从潜在污染区进入清洁区前:洗手和/或手消毒?脱工作服?摘医用防护口罩? 摘帽子?洗手和/或手消毒后，进入清洁区。 c)离开清洁区:沐浴、更衣?离开清洁区。 5.2.4 穿脱防护用品的注意事项 5.2.4.1. 医用防护口罩的效能持续应用6h,8 h，遇污染或潮湿，应及时更换。 5.2.4.2. 离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。 5.2.4.3. 医务人员接触多个同类传染病患者时，防护服可连续应用。 5.2.4.4. 接触疑似患者，防护服应每个患者之间进行更换。 5.2.4.5. 防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。 5.2.4.6. 戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。 5(3 隔离区工作的医务人员应每日监测体温两次，体温超过37.5?及时就诊。 29 5(4 医务人员应严格执行区域划分的流程，按程序做好个人防护，方可进入病区，下 班前应沐浴、更衣后，方可离开隔离区。 5(5 空气与物体表面的消毒应遵循《消毒技术规范》。 (六.) 工作人员职业性防护管理制度 1. 医院工作人员职业安全防护要求 1.1. 基本防护 适用对象:在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员 防护配备:白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。 防护要求:遵循标准预防 注意洗手和手消毒 1.2. 加强防护 适用对象:进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员;进入传染病区的医护技工作人员;传染病流行期间的发热门诊、SARS 病房的工作人员(医、护、技、工、勤); 转运疑似SARS 和临床诊断SARS 病人的医务人员如司机。 防护配备:在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。 隔离服:进入传染病诊疗区 防护镜:可能被病人的体液喷溅的操作 口罩:进入传染病诊疗区 鞋套:进入传染病诊疗区 面罩:必要时 手套:必要时 1.3. 严密防护 适用对象:给传染病人进行有创操作，如气管切开、气管插管、吸痰等;为传染病人进行尸解 防护配备:在加强防护的基础上可根据具体情况增加使用负压面罩或其他有效的防护用品 防护要求:上岗前必须经过严格培训 2. 医务人员接种乙肝疫苗的规定 2.1. 凡新分配来院的医、护、技人员，必须检测乙肝五项。化验结果全部为阴性者应 持检测结果到预防保健科接种乙肝疫苗。 2.2. 已接种乙肝疫苗的职工，应于接种后第五年复查HBsAb。若HbsAb〈10IU/Ml者持 30 化验单到预防保健科接种乙肝疫苗。 3. 锐器伤处理 预防为主，使用安全器械和锐器物处理系统，正确安全的操作，减少锐器伤。 局部紧急处理:局部皮肤洗、冲、挤，碘酒、酒精消毒;建立安全事故登记和报告制度 3.1. HIV暴露 暴露者血清检查:0，6周，12周，6月，12月， 3.2. 乙型肝炎 已接种乙肝疫苗的人，HBsAb>10mIU/Ml时，不需要进一步治疗。其他人员24小时内立 即接种HBIG 0.06ml/kg，如有黄疸一月后复种HBIG，定期追踪，若伤者未接种乙肝疫 苗或接种后无反应，完成乙肝疫苗接种(0，1，6月) 3.3. 丙型肝炎 丙型肝炎传播途径与乙型肝炎一样。没有适用于丙型肝炎的暴露后治疗。 4. 工作人员患病后的工作限制 工作人员患病后应调至不能影响病人安全的部门。 5. 接触有毒有害人员管理见职业病管理 如接触放射性物质、化学物质等。 6. 在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人 身伤害。 7. 其他 建议工作人员进行水痘疫苗的接种(特别是儿科)，每年进行流行性感冒疫苗接种。 各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作 或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 31 五、多重耐药菌医院感染预防与控制管理制度 近年来，多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。由多重耐药菌引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。 多重耐药菌(Multidrug-Resistant Organism，MDRO)，主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产?型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。 为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，指导各科室做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作，降低发生医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，根据《医院感染管理办法》及有关规定，针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本院实际，特制定我院的《多重耐药菌感染预防和控制管理办法》。 (一()多重耐药菌的监测 1( 加强多重耐药菌监测工作。各临床科室和医务人员积极重视并开展常见多重耐药菌 的监测。对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检， 必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。 加强重点部门监测，特别是在ICU、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、急诊科 病房、感染科病房、新生儿室等多重耐药菌医院感染重点部门。关注长期接受过广谱 抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病 的患者等重点人群的管理。 2. 加强检验科微生物室的检测能力。微生物室积极开展其对多重耐药菌检测及抗菌药物 敏感性、耐药模式的监测。发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当及时反馈医 院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。 临床微生物实验室应当每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况， 包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。 3. 发现属于医院感染的多重耐药菌感染散发或暴发病例时，应当按照医院的规定进行报 告。 (二()合理使用抗菌药物 32 各科室应当认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的》(卫办医发〔2009〕38号)和我院的有关分级管理规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，提高抗菌药物处方水平，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。 ( 三()多重耐药菌感染的预防与控制措施 1. 加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》(WS/T313-2009)。特别是 在ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、治疗室、换药室等多 重耐药菌医院感染重点部门，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务 人员手卫生依从性。医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操 作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消 毒剂进行手消毒。 2. 严格实施隔离措施。应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐 药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多 重耐药菌传播。 2.1尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。 2.2与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。 2.3 医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。需要手术的患者，手术科室应提前通知手术室，手术室安排患者在污染手术间或最后一台手术，术后严格终末消毒。 2.4接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。 3. 遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施 各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预 33 防多重耐药菌感染。 4. 加强清洁和消毒工作。各科室要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清 洁、消毒工作，特别要做好重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物 品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输 液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、 患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等)，采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。 被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时， 应当增加清洁、消毒频次。 5. 在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有 关规定进行处置和管理。 2011年2月修订 34 第三部分:医院感染的管理制度 一、医院感染管理培训制度 (一.) 目的 1. 有效地预防院内感染，保障病人和医护人员健康。 2. 提高医护人员预防意识。 3. 更新有关预防医院感染的知识。 (二.) 培训人员 1. 全院医护人员，重点为全院监测医生、护士。 2. 新毕业学生及其他人员的岗前培训。 (三.) 培训时间(次) 1. 监测员每年l一2次。 2. 医护人员及其他人员每年1次。 (四.) 培训内容 1. 有关卫生部门的法规、制度。 2. 医院消毒隔离制度及医院感染的诊断标准。 3. 医院感染与抗菌药物的合理应用。 4. 微生物与医院感染。 5. 新业务、新知识。 6. 正确洗手、采样方法和注意事项。 7. 预防医院感染的重要性。 8. 监测中的问题与注意事项。 9. 参加各种业务培训班。 10. 医疗废弃物的管理。 (五.) 培训方法 1. 请有关专家讲课。 2. 研讨会。 3. 试卷问答。 4. 举办学习班，由感染管理科成员进行讲课。 5. 利用医院感染通讯，将一些新知识和其他医院的经验介绍给医护人员。 35 二、医院感染管理奖惩制度 为了加强医院感染管理，落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》及《传染病防治法》的相关规定，经医院感染管理委员会讨论，医院感染考核、奖惩办法如下: (一.) 考核项目 1. 科室感染管理制度、职责等健全并有效落实。 2. 科室全年医院感染漏报率,10%，新发生的医院感染病例24h之内报感染管理科。 3. 科室全年一类切口手术部位感染率,0.5%，每月报统计室。 4. 科室监测护士每月30日前报病房抗菌药物使用情况统计表、月报表、感染病例登记 表及监测本每季度交感染管理科，监测项目要齐全。 5. 科室医院感染管理小组每季度召开一次会议，研究消毒隔离、医院感染、抗菌药物使 用情况等，要求有措施和记录。 6. 严格执行法规及医院相关制度，医院和上级检查不能出现原则疏漏。 (二.) 奖励 1. 科室医院感染管理小组工作认真，各项医院感染控制措施到位，无医院感染漏报、抗 菌药物应用基本合理，奖励500—1000元。 2. 重大检查中受到表扬的科室，经医院感染管理委员会讨论后奖励500元。 3. 科室监测护士全年工作认真，按要求填写报表、准时报感染管理科，奖励100—200 元。 (三.) 罚则 具有以下情况之一的，将酌情扣罚科室或个人: 1. 违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范; 2. 违反无菌操作技术规范和隔离技术规范; 3. 科室全年漏报率,10%或抗菌药物应用不合理。 4. 科室医院感染管理小组不能发挥监、控、管作用，造成科室出现医院感染暴发流行隐 患又未及时采取有效措施，造成医院感染流行(趋势)，经医院感染管理委员会讨论 后酌情扣罚科室奖金。 5. 接受重大检查发现问题并给医院造成不良影响的科室和个人，经医院感染管理委员会 讨论后酌情扣罚。 6. 医院感染专职人员监督管理过程中发现有违反法规者，酌情扣罚科室或个人奖金。 36 三、感染管理监测医生、护士年终评比标准(试行) (一.) 院感染月统计表、医院感染病例登记表:做到每月30日前交感染管理科。12分 (每月晚交1次扣1分) (二.) 房抗菌药物使用情况调查表:做到每月上、中、下旬监测并记录，每月30日前 交感染管理科。12分(每月晚交1次扣1分) (三.) 消毒液使用浓度每周有监测，记录清楚。5分 (四.) 空气培养每月监测并有记录。5分 (五.) 紫外线强度每半年监测1次并有记录。5分 (六.) 认真填写医院感染登记本。5分 (七.) 坚持医院感染病例报告制度，感染病例零报告制度。5分 (八.) 医院感染病例24h内报感染管理科，同时填写医院感染表，填写认真。5分 (九.) 感染率%,质量考核标准 。 10分 (十.) 抗菌药物使用率,50%或明显下降。 10分 (十一.) 每季度检查优秀(100分)5分，余类减。 (十二.) 医院感染培训及会议出勤率(缺勤1次扣2分)。9分 参考加分: 1. 撰写有关医院感染的论文。 2. 上级检查突出。 2010年8月重新修订 37 第四部分:医疗废物 一、医疗废物管理规定 (一.) 依据和目的 为加强北京友谊医院的医疗废物收集、运送、贮存的监督管理，防止医疗废物污染环境、 危害人体健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗废物管理条例》和《北京 市医疗卫生机构医疗废物管理规定》，特制定本管理规定。 (二.) 适用范围 本管理规定适用于全院所有临床医技与实验室的医疗废物管理工作。 (三.) 医疗废物定义 医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或 者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。 卫生部和国家环境保护总局制定了《医疗废物分类目录》见附件1 (四.) 医疗废物管理组织和职责 1.1. 医院医疗废物管理工作领导小组 组长: 名单略(医疗废物管理第一责任人) 副组长: 名单略。 组员:名单略。由疾控处、医务处、护理部、感染管理科、后勤管理中心 组成 1.2. 分工及职责 1.2.1. 疾控处负责组织管理、部门协调，医疗废物各项规章制度的制定和落实情况的 监督检查。 1.2.2. 医务处、护理部监督、指导各有关科室医护人员按照规范做好医疗废物的分类 收集、包装、记录工作等，把好医疗废物出产的源头关。 1.2.3. 医院感染管理科负责医疗废物分类收集、运送、暂时贮存过程中各项相关制度 流程的日常监督、培训、清洁消毒和职业防护技术指导。 1.2.4. 后勤管理中心负责医疗废物分类收集、运送、暂时贮存过程中各项工作的落实 及包装物、标识、贮存设施日常管理工作，负责收集人员的管理、医疗废物登 记和档案资料的管理。 1.2.5. 医务处、护理部、疾控处、感染管理、后勤管理中心共同负责医疗废物流失、 38 泄漏、扩散和意外事故发生时的紧急处理工作。 1.2.6. 各科室和部门医务人员对本岗位产生的医疗废物的安全处置履行相应职责，科 室主任、护士长为科室负责人。 (五.) 医疗废物的分类 1. 各临床与辅助科室应严格区分生活垃圾及医疗废物，不得混放。医疗废物暂存在科 室的非公共场所，如治疗室、换药室及污物间等处。 2. 生活垃圾存放到黑色包装袋中。非利器类医疗废物存放在黄色包装袋中;利器(硬 物)类医疗废物存放到利器收集盒。 3. 非医疗废物输液瓶(袋)单独放置，专人管理并防盗。由后勤管理中心统一转交有 资质的企业处理，每季度结束后15日内在北京市卫生规划建设管理信息网站填报非 医疗废物输液瓶(袋)处置情况填报备案。 4. 非医疗废物输液瓶(袋)是指未经过病人血液、体液、排泄物污染的各种输液瓶(袋)。 5. 医疗废物按照本规定附件1有关感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性医疗废 物的规定进行分类收集。 6. 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，依照法律法规和国 家有关规定、标准执行。 7. 废弃的苯、甲醛、汞等由保卫处交专门机构处置 8. 黄色包装袋和利器收集盒使用前须进行检查有无破损。并在容器外部粘贴医疗废物 标签(标明部门名称、类别和产生日期)和警示标志。严禁使用没有医疗废物标识 的包装容器。确认包装容器没有超量盛装(不得超过包装袋封装线或包装袋容量的 3/4)后进行封装。 9. 对污染力较强或具有传染性的医疗废物，采用双层包装袋，并及时密封。 10. 使用中发现盛放医疗废物的容器有破损、渗漏等情况应立即更换并做相应的消毒处 理。不得将破损的医疗废物包装容器作为普通生活垃圾遗弃，破损后的包装容器应 与医疗废物一同处置。 11. 医疗废物中含有病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，经压力 蒸汽灭菌或用化学消毒剂处理后，再按感染性废物处理。 (六.) 医疗废物的收集与运送 1. 后勤管理中心指定专人负责收集与运送医疗废物。按照规定时间和路线到各科室收集 医疗废物，运送到医疗废物暂存地。 2. 收集运送人员清点黄色包装袋和利器收集盒的数量，检查包装袋完好、密封性、标签 39 内容的符合性。 3. 收集运送人员与科室负责人员交接，并在《医疗废物收集运送登记本》上记录。 4. 收集运送人员在收集、运送或搬动中发现容器密封不严或破损等情况，应立即重新封 装并做相应的消毒处理，并向医疗废物产生的部门负责人及疾控处进行反馈和报告。 5. 收集运送人员应将密封包装后的利器收集盒和包装袋放入周转箱，不得仅使用包装袋 运送。拒绝收集没有密封包装的医疗废物。 6. 收集运送工具使用后应立即清洁消毒并记录。 (七.) 医疗废物的贮存 1. 医疗废物贮存地的建设符合标准， 1.1. 暂时贮存设施、设备应上锁，墙面、地面平整，没有洞穴和缝隙，可开启的窗应 安装铁栅栏和纱窗，出入门安装自动关闭纱门。 1.2. 有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂的安全措施。 1.3. 防止渗漏和雨水冲刷。 1.4. 避免阳光直射 1.5. 设有明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识。 2. 病理性医疗废物应置于专用冷藏设备中暂时贮存，专用冷藏设备置于医疗废物贮存处 并保证不间断工作。 3. 严禁在贮存设施以外堆放医疗废物。医疗废物暂时贮存时间最长不得超过48小时; 冷冻贮存时间不得超过7天。贮存时间超过48小时，集中处置单位仍未前来收集， 马上向区环保局和区卫生局报告。 4. 无关人员不得出入医疗废物暂时贮存场所，严禁在暂时贮存场所内进行与医疗废物管 理、处置无关的活动。 5. 医疗废物每次清运后对暂时贮存场所和设备、设施及时清洁消毒并在《医疗废物贮存 登记本》上记录，记录保存3年以上。 6. 后勤管理中心委派专人管理贮存地。 (八.) 医疗废物的外运 1. 北京友谊医院将医疗废物委托给有北京市环境保护局“危险废物经营许可资质”的单 位处置，签订委托协议书(见附件)，承担处置费用。 2. 北京友谊医院支付的医疗废物处置费用，按照价格主管部门制定的具体收费标准纳入 医疗成本。 3. 北京友谊医院与处置单位交接、转运医疗废物时，应填写《危险废物转移联单》，记 40 录医疗废物容器数量、重量、外运日期等信息，双方签字，该表格一式两份，双方各 执一份，医院后勤管理中心保存原件，记录保存3年。 4. 医疗废物集中处置单位应承诺以下内容: 4.1. 按相关法律、法规安全处置医疗废物。 4.2. 每次转交给医院的周转箱是经过严格清洁消毒并完好无损的。 4.3. 到医院授权医疗废物时间间隔不超过48小时。 5. 后勤管理中心应在每季度结束后15日内，在北京市卫生规划建设管理信息网站填报 医疗废物处置情况。 (九.) 人员培训 疾控处、医务处、护理部、感染管理科、后勤管理中心共同负责组织对医护人员 和从事医疗废物收集、贮存、运送、管理等工作人员和有关的管理人员培训工作。 培训合格后方可上岗，每年培训1次。 培训内容: 关法律法规、法规、规章和规范性文件; 医院的医疗废物管理的规章制度 医疗废物各处置环节的工作方法、流程、个人防护等 发生医疗废物意外事故时的紧急处理等知识 (十.) 人员防护 1. 后勤管理中心对从事医疗废物收集、运送、贮存、管理等工作人员必须做好必要的 防护。 2. 应当穿戴工作服、帽、口罩、手套等防护用品，进行近距离操作或可能有液体溅出 时佩戴护目镜。 3. 每次作业结束后应当及时对污染的防护用品(非一次性的使用的防护用品)和手进 行清洗和消毒。 4. 防护用品有破损时及时更换。 5. 使用后的防护物品(一次性的使用的防护用品)不得随意丢弃，应与医疗废物一同 处置。 6. 感染管理科负责制定具体的安全防护措施和进行日常防护的技术指导，在宣武区疾 病预防控制部门的指导下进行环境消毒、疾病预防工作。 7. 后勤管理中心每年对上述人员进行体检一次。 (十一.) 监督检查及奖惩措施 41 1. 疾控处、医务处、护理部与感染管理科负责医疗废物管理工作的监督检查工作。由 感染管理科进行日常性监督工作并组织医疗废物管理工作组的成员定期进行医疗废 物管理工作联合检查。 2. 在日常监督和定期检查后，对医疗废物管理工作不合格的部门出具整改意见，限期 整改，并按照差错处理，给予相应罚款。 (十二.) 应急预案 发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照以下要求及时采取紧急处 理措施: 1. 发生科室根据流失、泄漏、扩散的类别、数量、发生时间、影响范围、严重程度， 向疾控处汇报 2. 疾控处根据情况组织采取紧急处理措施，通知医务处、护理部、感染管理科、后勤 管理中心、保卫处，目的是尽可能减少对病人、医务人员及环境的影响。 3. 疾控处、感染管理科负责对被污染的区域、物品进行消毒或者其他无害化处置，必 要时保卫处协助封锁污染区域，防止扩大污染。 4. 对感染性废物污染区域进行消毒时，消毒工作从污染最轻区域向污染严重区域进行， 对可能被污染的所有使用过的工具也应当进行消毒。 5. 疾控处、感染管理科对事件起因进行调查，并采取有效的防范措施预防类似事件的 发生。 6. 疾控处向主管院长报告。 7. 于48小时内上报宣武区卫生局、环保局;导致1人死亡或3人以上健康损害，需要 对致病人员提供医疗救护和现场救援的重大事故时，12小时内向区卫生局报告;导 致3人以上死亡或10人以上健康损害，需要对致病人员提供医疗救护和现场救援的 重大事故时，2小时内向区卫生局报告; 8. 报告内容: 8.1. 事故发生的时间、地点及简要经过。 8.2. 流失、泄漏、扩散的医疗废物类型、数量、意外事故发生的可能原因。 8.3. 事故造成的危害和影响。 8.4. 已采取的应急处理措施和处理结果。 附件1: 42 医疗废物分类目录 类 别 特 征 常见组分或者废物名称 感 携带病原微生物具有引发感1、被病人血液、体液、排泄物污染的物染 染性疾病传播危险的医疗废品，包括: 性 物。 --—棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他废 各种敷料; 物 ——一次性使用卫生用品、一次性使用医 疗用品及一次性医疗器械; --—废弃的被服; ——其他被病人血液、体液、排泄物污染 的物品。 2、医疗机构收治的隔离传染病病人或者 疑似传染病病人产生的生活垃圾。 3、病原体的培养基、标本和菌种、毒种 保存液。 4、各种废弃的医学标本。 5、废弃的血液、血清。 6、使用后的一次性使用医疗用品及一次 性医疗器械视为感染性废物。 病理诊疗过程中产生的人体废弃1、手术及其他诊疗过程中产生的废弃的性 物和医学实验动物尸体等。 人体组织、器官等。 废物 2、医学实验动物的组织、尸体。 3、病理切片后废弃的人体组织、病理腊 块等。 损伤能够刺伤或者割伤人体的废医用针头、缝合针 性 弃的医用锐器。 2、各类医用锐器，包括:解剖刀、手术废 刀、备皮刀、手术锯等。 物 3、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。 43 药 过期、淘汰、变质或者被污染1、废弃的一般性药品，如:抗菌药物、物 的废弃的药品。 非处方类药品等。 性 2、废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，废 包括: 物 ——致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮 芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙 胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派 等; ——可疑致癌性药物，如:顺铂、丝裂霉 素、阿霉素、苯巴比妥等; ——免疫抑制剂。 3、废弃的疫苗、血液制品等。 化学具有毒性、腐蚀性、易燃易爆1、医学影像室、实验室废弃的化学试剂。 性 性的废弃的化学物品。 废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。 废物 3、废弃的汞血压计、汞温度计。 说明: 一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的，与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理卫生或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。 一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的指套、手套、吸痰管、阴道窥镜、肛镜、印模托盘、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板、臀垫等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。 一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。 医疗卫生机构废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关的废物的管理，依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。 44 二、污水站医院感染控制制度 1. 污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。 2. 处理后的污水应定期检测，每季度送区防疫站一份。 要求:余氯:连续式消毒，每日至少监测2次，并记录。 间歇式消毒，每次排放之前监测，并记录。 总大肠菌群数:每两周至少监测一次，并记录。 3. 处理后的污水应符合国家《医院污水排放标准》。 3.1. 连续三次各取样500ml进行检验，不得检出肠道致病菌和结核杆菌。 3.2. 总大肠菌群数每升不得大于500个。 4. 采用氯化法消毒应符合: 综合医院污水及含肠道致病菌污水:与氯接触时间>1小时，总余氯量?3.5毫克/升。 含结核杆菌污水与氯接触时间>1、5小时，总余氯量?6.5毫克/升。 2008年8月修订 45 第五部分 北京友谊医院医院感染暴发报告及应急处置管理制度 一、总则 为预防、控制医院感染暴发及其造成的危害，指导和规范医院感染暴发的应急处置工作，保护病人和医务人员身体健康，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、卫生部《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处置管理规范》、北京市卫生局《北京市医院感染暴发控制方案》，结合我院具体情况，特制订本方案。 本方案适用于全院所有临床、医技科室医院感染暴发的应急处置工作。 二、基本概念 (一)医院感染:是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。 (二)医源性感染:指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。 (三)特殊病原体的医院感染:指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。 (五)疑似医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源。 (六)医院感染暴发:是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。医院感染暴发可分为三种类型: 1、某一综合症的暴发。在医院感染暴发时，出现各类不同类型的感染，感染的病原体也可不同，但都有感染的典型症状，如高热、白细胞增高等。 2、某一系统疾病的暴发。医院感染暴发时只出现一种感染性疾病，如泌尿系统感染等，但感染的病原体可能不同。 3、某一病原体的暴发。由同种同型的病原菌引起的暴发，但感染类型可以不同，既有呼吸道感染，也可有手术切口的感染。 三、组织体系及职责 1、医院感染管理委员会是医院感染暴发卫生应急处置领导小组，法定代表人为第一责任人,负责对我院医院感染暴发应急处置工作的领导。医院感染管理委员会成员同时也是医院感染暴发应急处置专家组成员。医院感染管理委员会负责制订医院感染暴发报告的规章制度、工作程序和处置工作预案，对应急工作中出现的问题负有决策并指导的职责。 2、疾控处、感染管理科作为医院感染管理部门，在医院感染管理委员会的指导下进行流 46 行病学调查，分析流行或暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素。制定具体的控制方案和措施，写出调查报告，制定防范措施，并负责指导各部门和相关科室在消毒隔离措施中的技术要领，控制感染源，切断传播途径，指导医护人员做好个人防护，保障医疗安全。 3、医务部、护理部负责组织协调医院感染病例的诊断、治疗、检测样本的采集，病人分流转运及转运途中的医疗监护等相关工作; 4、检验科负责可疑污染源和病原体的检测工作。 5、药学部门负责保障各类消毒剂的供应。物资供应部门负责保障防护用品及医疗用品等的供应。后勤管理中心负责医疗废物的处理。保卫部门负责阻止污染物流失或恶意高危传染源的流动。 6、临床科室负责及时报告医院感染情况，出现医院感染暴发或疑似暴发时积极协助调查，查找原因，对感染病人积极救治并采取相应消毒、隔离等综合措施，切断感染途径，保护易感者。临床科室应加强对医务人员的宣传和培训，增强医院感染的防范意识，执行标准预防，严格无菌操作，加强手卫生，做好个人防护。 四、医院感染暴发的监测与报告 (一)监测 应根据卫生部《医院感染管理办法》开展医院感染及其相关危险因素的监测。 1、临床医生应掌握医院感染的诊断标准，出现医院感染散发病例，应在24小时内填写《医院感染病例报告表(卡)》报告医院感染管理部门。 2、检验科微生物室应定期对检出的病原体进行分析，如在短期内在同类标本中不同病人多次检出同一种病原体，或在同一病区的多份送检标本中检出同一种病原体，或检出特殊病原体，应及时报告感染管理科和相关科室。 3、医院感染管理科应在常规收集、分析、保存医院感染监测资料的基础上及时发现医院感染暴发的相关信息，当发现医院感染暴发的迹象时应及时报告疾控处，进行有针对性的调查分析。 (二)报告 医务人员、临床科室感染管理小组应重视本科室的感染管理工作，及时报告本科室医院感染及相关隐患情况，以便及时采取措施，有效防控，掌握主动。 1、医院感染散发病例的报告:当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内报告到医院感染管理部门，感染管理科应对上报病例进行核实。 47 2、医院感染暴发的报告: ?临床科室出现疑似医院感染暴发(3例及以上)，或发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，所在科室应立即报告医院感染管理科和疾控处、医务部，疾控处和感染管理科等部门应及时到达现场进行调查及处理并同时报告院领导，指导科室采取有效措施，控制医院感染的暴发流行; ?发生5例以上(包含5例)疑似医院感染暴发或3例以上(包含3例)医院感染暴发时，应当于12小时内向卫生行政部门和区CDC报告。 ?发生10例以上的医院感染暴发;或发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求，在2小时内向卫生行政部门和区CDC报告。 ?发生的医院感染属于法定传染病的，应当同时按照《中华人民共和国传染病防治法》等的规定进行报告。 3、医院感染暴发报告内容 事件的报告内容包括:报告时间、报告人、报告单位(联系人姓名、电话)医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。 4、报告程序及方式 发生医院感染流行或暴发时严格报告程序，实行“日报告”和“零报告”制度。病区(科室)应立即报疾控处、医务部和感染管理科，主管部门汇报分管院长和院长。非工作时间，报告院总值班。 对外上报方式:在规定的时限内将医院感染的相关信息通过北京医院感染监控网站(www.bnicc.com)上传至所在地卫生行政部门并同时向辖区CDC书面报告。 五、医院感染暴发的控制措施 医院感染暴发的预防控制措施应按照“四早”要求，保证发现、报告、隔离、治疗等环节紧密衔接，一旦发生突发事件，快速反应，及时准确处置，防止感染源传播和感染范围的扩大。 1、发生暴发流行时，医院感染管理委员会负责确定应急预案的启动、统一协调指挥。相关部门和科室应立即采取防控措施。医院感染管理部门负责具体的业务指导，临床科室应积极配合落实。 48 2、查找和控制感染源:对医院感染的病人、可疑传染源(包括密切接触者、环境、物品等)进行必要的病原学检查。对病人和疑似病人应及时隔离，积极治 疗。 3、切断感染途径:确定感染途径(接触、空气、飞沫及其他媒介物如水或食物、血液及血制品、药品及药液、诊疗器械等)后，采取相应的控制措施。 4、保护易感人群:对易感人群实施保护措施，必要时暂停收治新病人。 5、医务人员应严格遵循标准预防，加强消毒隔离和职业防护措施。 6、调查处置过程中要做好信息的收集及相关工作记录，调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的得失。 六、医院感染暴发的预防措施 1、开展医院感染的监测:及早发现医院感染流行暴发的趋势，及时采取控制措施; 2、加强临床上抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用; 3、加强医院消毒灭菌的监督监测; 4、加强医务人员手的清洁与个人卫生，如指甲卫生等; 5、加强医源性传播因素的监测和管理，如消毒及无菌操作、一次性无菌医疗用品的管理、器械设备等; 6、严格探视制度和陪护制度; 7、加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理; 8、及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性; 9、开展对医院感染的宣传教育。 六、其它 依据具体情况，对在应急反应中表现突出人员给予相应的奖励。对存在瞒报、迟报、漏报等未依照要求履行报告职责，未采取积极应对措施的相关科室和个人进行处罚。 2011年2月修订 49 第六部分 重点部门、科室医院感染控制制度、 一、门诊医院感染控制制度 (一.) 诊室的一般消毒制度 1. 工作人员要求 1.1. 工作人员上岗衣帽整齐，给病人检查、操作前、后应洗手或用速干手消毒剂。 1.2. 普通病人和特殊感染病人分室就诊，医护人员接触传染病病人后应更换诊查床套， 物体表面用500mg/L-1000mg/L健之素消毒液消毒。 1.3. 医护人员应了解消毒剂的性能及作用，有效浓度及作用对间，配制方法，使用中 的消毒液应保持有效浓度，定期更换及检测。 1.4. 无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程，做到一人一针、一巾、一带。 2. 清洁处理与空气消毒 4.1 坚持每日的卫生清洁和月大扫除制度，每日开窗通风2-3次，保持诊室、换药室、 治疗室的清洁整齐。 4.2 每周擦拭诊查床，更换床套、枕套。 4.3 治疗室、换药室每日紫外线照射1小时 (记录灯管启用时间和累计时)，酒精纱布 擦拭紫外线灯管，保持无尘，每月空气培养一次并有记录。。 3. 各种瓶类消毒 3.1. 氧气湿化瓶消毒液浸泡后，再用清水冲洗、 晾干、备用。正在应用的湿化瓶每日 更换无菌蒸馏水，吸氧管专用，用毕重新消毒。 3.2. 电动吸引器、胃肠减压器 、洗胃机容器里的内容物满后随时倒，做到每日刷洗。 用毕先用消毒液浸泡消毒，再清洗干净备用。 3.3. 密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、用双层包布包裹，送供应室 灭菌。 (二.) 专科特殊消毒制度 1. 接诊室 4.1 每日擦拭桌面、椅面、车和沙发。 4.2 体温计用75%酒精浸泡消毒;指甲刀用75%酒精擦拭消毒。 4.3 病人入院前检查衣服、头发是否清洁，沐浴、更衣，头虱病人用30,百步草酒灭 50 虱，体虱病人的污染衣裤由家属带回，煮沸灭虱。 2. 妇产科 2.1. 病人用后的检查床垫和漏斗每日用消毒液擦拭一次。 2.2. 检查病人均用一次性纸垫、手套和窥器。 2.3. 窥器用毕，放消毒液内浸泡消毒后放黄色塑料袋内专人回收处理。 2.4. 显微镜玻片用毕及时浸泡在消毒液内，及时更换消毒液。 3. 皮肤性病门诊医院感染管理 3.1. 科室应根据传染性和感染性疾病的特点，制定相应的工作流程和规章制度，做好 医、患双方的防护，切断疾病传播途径。 3.2. 性病门诊要与其他门诊分开，自成体系，配有专用化验室(台)、治疗室及注射室。 3.3. 诊室、治疗室、注射室和厕所等处要有流动水或非手触式洗手设施、手消毒设施。 3.4. 严格执行消毒隔离制度。医务人员在检查病人时应使用一次性手套，进入人体组 织(尿道、阴道及肛门等)的医疗用品(如棉拭子、窥阴镜、肛门镜等)必须灭 菌;接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。 3.5. 诊室、治疗室等房间应保持清洁整齐，保持良好的通风换气。 3.6. 诊断、检查所用的生理盐水、石蜡油、试剂(如3-5%冰醋酸等)及容器必须定期 消毒灭菌，每日更换或单包装。转运标本的容器必须每日清洁消毒。 3.7. 局部治疗时应做到一部位一棉签。 4. 中医科 4.1 针刺针一次性使用，做到一人一穴一针，用后统一回收焚烧。 4.2 一次性针灸针在有效期内方能使用。 4.3 无菌持物钳干式保存，镊子罐、镊子每4h更换1次，并注明起用日期和时间。 4.4 消毒液每天现用现配。(中医和针灸合并) 5. 眼科 有流行性红眼病时设专病诊室，医护人员操作前后必须用速干手消毒液消毒。眼压计 用后必须消毒，方能用于他人。 6. 急诊室、门诊治疗室及门诊其它专科的消毒同上述有关条款。 7. 儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口和隔离诊室，建立预分诊制度， 发现传染病人或疑似传染病者，应到指定诊室诊治，并及时消毒。 2010年8月修订 51 二、急诊科医院感染控制制度 急诊室的医院感染管理在门诊和普通病房的要求基础上还要做到: 1. 急诊科(室) 布局合理，必须与普通门诊、儿科门诊分开并自成体系，设单独出入口 和隔离室。 2. 建立预检分诊制度，发现传染病人、疑似传染病患者，到感染疾病科或指定隔离室诊 治，做好必要的隔离与消毒。 3. 治疗室按照《治疗室、注射室医院感染控制制度》执行。 4. 呼吸机管路应专人专用，使用中的管路定期更换，终末送供应室清洗消毒。 5. 所有急诊抢救器材应在消毒灭菌有效期内使用。一人一用一消毒或灭菌，清洁干燥保 存。 6. 抢救室使用后要及时整理、清洁、消毒，每周彻底清扫一次。 7. 各种急诊监护仪器的台面也应定时进行清洁消毒，遇污染后及时清洁和消毒。 8. 急诊留观病人发生医院感染及MRSA、VRE、泛耐药鲍曼不动杆菌(PDRA)、ESBLs时， 应按要求于24小时内报医院感染管理科(办公室)。 2008年8月修订 52 三、感染性疾病科门诊的医院感染管理 1. 实施预检分诊制度，感染性疾病科门诊应独立设区，呼吸道和消化道传染病诊区必须 实施物理隔离。感染性疾病科门诊应有明显标识及备用诊室。 2. 工作人员通道与病人通道完全分开。分设清洁区、半污染区、污染区，各区无交叉。 3. 该区域功能应根据诊疗需求，有独立的影像科、检验科、药房、挂号处、收费处及卫 生间等。 4. 各诊室及相应辅助科室设非手触式流动水洗手装置。 5. 该区必须通风良好，有各自独立的空气消毒设备。(CDC要求,) 6. 医务人员应根据标准预防的原则实施按需防护。 7. 进入呼吸道诊区就诊的病人及其家属应佩戴口罩。 8. 必须采取适宜的消毒技术，达到北京市《医院感染性疾病科室内空气卫生质量要求》 (DB11/409 2007)。 9. 病人的诊疗、护理物品用后应选择适宜方法做好清洁和消毒工作。 10. 发热门诊、肠道门诊所有医疗和生活废弃物均按照医疗废物处理。 11. 发现疑似传染性非典型肺炎病人或禽流感等重症传染病病人，立即就地隔离患者，启 用备用诊室。病人转走后要及时进行严格的终末消毒，并通知该病人就诊过的有关科 室，如放射科、化验室等，做好相应的消毒工作。接触患者的医护人员更换帽子、防 护口罩及工作服后方可重新接诊下一个病人。 12. 具体的消毒隔离措施应参照执行卫生部《传染性非典型肺炎诊疗方案》和《人禽流感 诊疗方案(2005版修订版)》的相关规定。 53 四、治疗室、注射室医院感染控制制度 1. 操作前医护人员的准备 1.1 操作前衣帽整齐，戴口罩、洗手，严格执行各项无菌操作规程。 1.2 手卫生按照《北京友谊医院医务人员手卫生规范》执行 1.3 医护人员发生特殊感染不得入治疗室。 1.4 除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。 2. 清洁处理 2.1. 坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品(包括污物桶)清洁干净。 2.2. 操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、台面、治疗车和治疗盘等。 2.3. 治疗室的墩布专用并有明显标志，地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦2次。 2.4. 每日紫外线消毒一次，照射时间为一小时，并有记录。 2.5. 每周大扫除一次，每月进行空气培养一次，菌落计数〈500cfu/m3〉。 2.6. 治疗室护士负责冰箱每周清洁除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品。 2.7. 静脉注射做到一人一带，用后消毒液浸泡消毒。 3. 无菌的措施 3.1. 无菌、有菌物品分开放置，无菌物品有标志及消毒日期。 3.2. 治疗室护士每日清点并检查无菌物品(包括一次性物品有无过期，无菌物品有效 期，过期物品需重新消毒方能使用。 3.3. 无菌敷料桶(纱布、棉球)开封后有效期为24小时。 3.4. 注射、治疗时，应铺无菌盘，盘内的治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得 超过2小时。 3.5. 开启的无菌溶液须在4小时内使用，各种溶酶不得超过24小时，并注明启用时间。 3.6. 注射采用一人一针一管，用后医院统一回收焚烧处理。 3.7. 治疗车物品摆放:上层为清洁区;下层为污染区。 3.8. 碘酒、酒精瓶，一次性物品的消毒同病房消毒隔离制度。 2010年8月修订 54 五、换药室医院感染控制制度 (一.) 严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。 (二.) 换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。 (三.) 换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。 (四.) 做到操作轻柔，程序规程，处置准确，包扎符合要求。 1. 无菌换药室 1.1 换药室的清洁、一般物品及室内消毒制度同治疗室。 1.2 器械使用后送供应室高压消毒。 1.3 其它同《病房消毒隔离制度》。 2. 有菌换药室 2.1. 换药室的清洁、一般物品及室内消毒制度同治疗室。 2.2. 器械使用后的消毒方法同无菌换药室。 2.3. 特殊伤口(如气性坏疽、破伤风等)所用器械、敷料固定专用，器械用毕浸泡在 消毒液内消毒后，再刷洗，擦干，送供应室双蒸高压消毒。 2.4. 一切废弃敷料放在密封黄色塑料袋内焚烧处理。 3. 每月大扫除，并做空气培养。 2010年8月修订 55 六、 普通病房医院感染控制制度 (一.) 空气消毒 1. 清洁处理 1.1 日常打扫卫生保持清洁(病室、浴室地面每日各擦2次，走廊擦4次，厕所打扫4 次，床头柜、床栏、窗台各擦一次，纸篓满后随时倒)。每周卫生大扫除一次， 包括玻璃、墙壁、吊灯及点滴架等。 1.2 病房采用湿式清扫如湿式拖把、湿毛巾、湿扫帚套，以保持空气清洁。 1.3 普通病房每日开窗通风上下午各一次，每次30分钟。 1.4 特殊感染患者出院或死亡后，封闭病房，行终末消毒，空气用熏蒸或喷雾消毒或 紫外线照射1小时(一般出院病人只需紫外线照射)。 2. 紫外线消毒灯 2.1. 病房治疗室、换药室采用紫外线消毒，灯管表面无尘，并标明灯管使用的起始时 间。 2.2. 紫外线灯照射强度每半年监测一次，不低于70uW/cm2。照射时间、累计照射时间 要有登记并签名。 (二.) 一般物品消毒 1. 病室、治疗室、配膳室、厕所墩布专用，并有明显标记，清洗后，分开放置，悬挂晾 干。如擦拭血迹、呕吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清洗，悬挂晾干。 2. 抹布一桌一巾，扫帚套一床一个，用消毒液浸泡，洗涤后备用。 3. 病人出院后，行终末消毒，床、床头柜、凳子用消毒液擦拭，被、褥用紫外线照射1 小时，特殊感染被服放黄色塑料袋内，集中焚烧，或使用一次性用品。 4. 脸盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。 5. 餐具用后消毒。 6. 病室暖瓶每周擦洗二次，以保持清洁光亮，瓶塞煮沸消毒。床边隔离病人暖瓶专用， 终末进行消毒处理。 7. 体温表用75,酒精浸泡30分钟消毒，擦干后备用。床边隔离病人体温表专用。 8. 各种监护仪或血压计的袖带每周清洗一次，特殊污染随时清洁消毒。 (三.) 非一次性管道的消毒 1. 非一次性胃管、吸痰管，导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡，再刷洗、晾干， 送供应室灭菌后备用。 56 2. 雾化吸入器专人使用后，必须经消毒(螺旋管、面罩，雾化罐各关节拆开，用消毒液 浸泡后再用清水冲洗干净、晾干备用)方能用于他人。 (四.) 一次性物品的处理 一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、 胃管、导尿管、气管插管、 引流管、窥器等，用后作为医疗废物处理。 (五.) 各种瓶类消毒 1. 氧气湿化瓶每周一、四用消毒液浸泡后，再用清水冲洗、晾干、备用。正在应用的湿 化瓶每日更换蒸馏水，吸氧管专用，用毕重新消毒。 2. 药杯、药瓶用消毒液浸泡，再用清水冲洗干净，擦干备用。 3. 电动吸引器、胃肠减压器、洗胃机容器里的内容物满后随时倒，做到每日刷洗。用毕 先用消毒液浸泡，再清洗干净备用。 4. 密闭引流瓶用后浸泡在消毒液内消毒，再刷洗干净、用双层包布包裹送供应室灭菌。 (六.) 器械、敷料的消毒 1. 不锈钢换药盘(碗)、镊子用后刷洗干净、浸泡在消毒液内消毒，再擦干(镊子用油纱 布擦拭)、包好送供应室高压灭菌。 2. 剪刀盒每周一、四更换，刷洗干净、包好送供应室高压灭菌。 3. 经灭菌的各种敷料桶(纱布、棉球)、无菌包，开封后的有效时间为24小时，并注明 开封时间。 4. 无菌持物钳干拭保存，每4小时更换一次，并注明起始日期和时间。 (七.) 床边消毒隔离制度 1. 床头要有隔离标记(黄色布条)。 2. 餐具、药杯用后放消毒液中浸泡后再刷洗，搪瓷类放电子消毒柜再次消毒。 3. 病人接触过的一次性注射用品，放入黄色塑料袋中，针头放入锐器盒中。 4. 血压表、听诊器、体温表要单独使用，用后消毒处理。 5. 手术病人需通知手术室，以采取隔离措施。 6. 废弃污物放黄色塑料袋，统一回收焚烧处理。 7. 脏被服放入有隔离标志的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。 8. 转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。 (八.) 隔离病房制度(在床边隔离制度基础上) 特殊感染患者住院期间，病房要在常规消毒处理的基础上采取以下措施: 57 1. 特殊感染患者(如多重耐药菌感染等)住院期间，尽量单间隔离，感染同种病原体的 病人相对集中隔离，可住同一间病房。若条件达不到可行床旁隔离 。 2. 医务人员、清洁人员应相对固定。 3. 医务人员做好自身防护。治疗护理病人时应戴帽子、口罩，可能接触血液、体液等污 物时戴手套，可能有血液、体液喷溅时应穿隔离衣。 4. 严格洗手和手消毒制度。医务人员、护工、保洁员接触病人前、后应认真洗手、用快 速手消毒液消毒双手。 5. 教育和限制病人不要到病房外活动，以免污染环境和他人。 6. 对重复使用的物品，如被服，放入黄色污染袋中，扎紧袋口、标记，单独灭菌、清洗。 7. 病人用过的敷料、一次性物品、破伤风、气性坏疽病人用过的被服等医疗废弃物应放 在双层黄色塑料袋内，袋口扎紧，做好标记，焚烧处理。 8. 对物体表面、地面及治疗器械等彻底清洁消毒。 8.1. 水龙头、病室地面、墙壁、病床、床头柜等用高效氯消毒液(500mg/L)擦拭消毒。 每天消毒1~2次。有血液、体液污染时用浓度为1000mg/L的高效氯消毒液消毒。 8.2. 呼吸机的螺旋管、接头等彻底清洗后，用高效氯消毒液(1000mg/L)浸泡消毒后， 环氧乙烷灭菌，干式保存。 8.3. 湿化瓶、雾化器面罩及雾化罐表面等清洗后，用高效氯消毒液(1000mg/L)浸泡 消毒，干式保存。 8.4. 特殊感染病人的体温计专人专用，每次用后用75%酒精浸泡消毒。 8.5. 使用的器械可用1000 mg/L高效氯消毒液浸泡30分钟后请洗干净，进行高压蒸汽 灭菌。 9. 清洁消毒工具如抹布、拖把(做好标记)等要专室专用，用后及时清洗、消毒。擦布 用后焚烧处理，墩布用1000mg/L高效氯消毒液浸泡消毒。 10. 病室加强通风。用紫外线灯进行空气消毒，方法按照医院规定。 11. 严格做好病室终末消毒。病人走后，病室的地面、墙壁、室内物体表面、床头柜、床 等彻底清洁消毒。方法同上。病室空气消毒在上述处理完毕后可用3%过氧化氢消毒 剂喷雾消毒，密闭60min后开窗通风。 (九.) 床边隔离的概念 适用于临时以病床为隔离区的一种隔离方法。要求:床头挂隔离标志;床间相距不小于 2米或用屏风隔开;要有专用隔离衣、洗手消毒液、听诊器、体温计、病人之间不得相 58 互接触;病人的各种用物、排泄物、便器等须经消毒处理;病人出院或转院时病室及病 床设施应妥善消毒。 (十.) 床边消毒隔离制度 1. 床头有隔离标记。 2. 医护人员操作完毕，用消毒液浸泡双手。 3. 病人接触过的器械，用消毒液浸泡后，再送供应室处理或高压灭菌。 4. 血压表、听诊器、体温表使用后消毒处理。 5. 手术病人需通知手术室，以采取隔离措施。 6. 一次性用品、废弃污物放黄色塑料袋，统一回收焚烧处理。 7. 病人出院后，行终末消毒。 (十一.) 生物监测 监护室、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、治疗室、换药室等每月做空气培养。定 期监测物体表面及医护人员手。 1. 生活垃圾及医疗垃圾按要求分类放置处理，并建立登记本，完善交接手续。 2. 严格执行无菌技术操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。 3. 加强抗感染药物应用的管理，防止病人发生菌群失调;加强细菌耐药性监测。 4. 对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格消毒隔离措施。 5. 发现医院感染病例及传染病时及时填写医院感染病例登记表及传染病报告卡，并报告 医院感染控制部门; 2010年8月修订 59 七、重症监护病房医院感染控制制度 在普通病房医院感染控制制度的基础上， 1. 布局合理，分治疗室(区)和监护区。治疗室(区)内应设非手触式流动水洗手设施，监 护区每床使用面积不少于9(5m2。 2. 每天进行空气消毒或配备空气净化装置。 3. 病人的安置应感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安置(挂隔离标志)， 护理人员相对固定。诊疗、护理活动应采取相应的隔离措施，每日各项操作先由非感 染病人开始，感染病人最后接受治疗;控制交叉感染。 4. 工作人员进入ICU要穿专用工作服、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者 不得进入。 5. 注意病人各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。 6. 加强急救设备的管理与消毒，保证各急救物品的完好，防止交叉感染。 7. 严格探视制度，限制探视人数;探视者应更衣、换鞋、戴帽子、口罩，与病人接触前 要后洗手。 8. ICU或CCU室的空气、物品、工作人员手每月做生物监测一次，化验单贴在监测本上， 如;心内科、急诊科、感染科、脑外科等。 9. 配合感染管理科做好重点部位医院感染指标: 9.1 呼吸机相关性肺炎。 9.2 血管内导管所致血行感染。 9.3 留置导尿管所致尿路感染。 9.4 血液净化(持续动静脉血滤和透析)相关感染。 10. 对被发现有可疑“传染病”患者时，消毒隔离应做到: 10.1. 实行护理单元隔离，保持良好的通气状态 10.2. 穿隔离衣进病室，一次一件或在病室门口正确悬挂。 10.3. 戴双层橡胶手套。 10.4. 正规操作，尤其抽血、静脉输液等有创操作。 10.5. 单位隔离，一切物品要放在病人室内处理:分泌物、排泄物用含氯消毒剂1000mg/L 溶液混合搅拌，浸泡20 分钟后倒入杂用室的池内;针头、输液管路、敷料分别 放入屋内双层医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”;被服、隔离衣 放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。 60 八、新生儿室医院感染管理制度 (一.) 建筑布局和设施 1. 新生儿病室应当设置在相对独立的区域，接近新生儿重症监护病房，建筑布局应当符 合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理 2. 新生儿病室床位数应当满足患儿医疗救治的需要，无陪护病室每床净使用面积不少于 3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平 方米。 3. 新生儿病室应当配备必要的清洁和消毒设施，每个房间内至少设置1套洗手设施、干 手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式。 4. 新生儿病房入口处设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手和更衣。 5. 新生儿病区设置新生儿病房、新生儿重症监护室(区)、隔离新生儿室、配奶室、沐 浴室、治疗室等，并有管理制度。 6. 新生儿监护室(区)面积不少于一般新生儿床位的2倍。 7. 具有可用的隔离病房(以隔离传染病或疑似传染病的新生儿，以及耐药菌感染的新生 儿) (二.) 对工作人员的要求 1. 新生儿病室护士要相对固定，遵守医院感染管理制度，掌握新生儿病室医院感染控制 技术 2. 新生儿病室工作人员进入工作区要换(室内)工作服、工作鞋。 3. 新生儿病室应当严格限制非工作人员进入，患感染性疾病者严禁入室。工作人员如患 上呼吸道感染应戴口罩，如患肠炎、痢疾、肝炎或皮肤感染应调离新生儿室，防止交 叉感染。 4. 新生儿医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，接触血液、体液、分泌物、排泄物 等操作时应当戴手套，操作结束后应当立即脱掉手套并洗手。 5. 严格执行手卫生规范，手卫生符合要求，医务人员在接触患儿前后均应当认真实施手 卫生。 6. 新生儿医务人员在诊疗护理过程中应当严格无菌操作技术。 (三.) 清洁处理与空气消毒 1. 新生儿病室应当保持空气清新与流通，每日通风不少于2-4次，每次15-30分钟。也 可使用空气净化设施、设备。 61 2. 坚持每日清洁制度，对地面和物体表面进行清洁或消毒，保持桌面、窗台、地面等处 的清洁整齐，每周大扫除。 3. 新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。 4. 患儿出院后更换垫子套、床围、被套、枕套， 床单元要进行终末消毒。 5. 空气培养每月一次，并监测物体表面和医护人员手(操作前后)。 (四.) 新生儿病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则: 1. 使用侵入人体无菌组织或器官的医疗器械、器具及物品必须达到灭菌标准。 2. 一次性使用的医疗器械、器具注意有效期，不得重复使用。 3. 呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒，呼吸机管路消毒按照有 关规定执行。 4. 蓝光箱和暖箱应当每日清洁并更换湿化液，湿化液使用灭菌注射用水，蓝光箱和暖箱 一人用后一消毒(500mg/L健之素溶液擦拭、通风、紫外线照射消毒)。同一患儿长 期连续使用暖箱和蓝光箱时，应当每周消毒一次，用后终末消毒(500mg/L健之素溶 液擦拭、通风、紫外线照射消毒)。槽内的海绵消毒后复用。暖箱停用时，海绵干式 保存。 5. 接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人一用一消毒。如雾化吸入器、面罩、 氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等。 6. 婴儿粉、眼药水、臀油单独使用，一婴一份。 7. 患儿使用后的奶嘴用清水清洗干净，高温或微波消毒;奶瓶由配奶室统一回收清洗、 压力蒸汽灭菌或煮沸消毒。盛放奶瓶的容器每日必须清洁消毒;保存奶制品的冰箱要 定期清洁与消毒。 (五.) 隔离措施 1. 新生儿病室应当对有感染高危因素的新生儿进行相关病原学检测，采取针对性措施， 避免造成医院感染。 2. 对患具有传播可能的感染性疾病、有多重耐药菌感染的新生儿应当采取隔离措施，并 报告感染管理科。 3. 发现特殊或不明原因感染患儿，要按照传染病管理有关规定实施单间隔离、专人护理， 并采取相应消毒措施。所用物品优先选择一次性物品，非一次性物品必须专人专用专 消毒，不得交叉使用。 4. 新生儿病室诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿 的原则进行。 62 (六.) 监测与报告 1. 每月对新生儿病室空气、物体表面、医护人员手进行采样监测，保留原始记录，建立 登记表。 2. 每季度对呼吸机管理进行生物监测，保留原始记录，建立登记表。 3. 每天对使用中的消毒液进行浓度监测。 4. 发现传染病及医院感染病例时及时填写传染病报告卡及医院感染病例登记表，立即报 告感染管理科，根据具体情况采取相应的措施。存在严重医院感染隐患时，应当立即 停止接收新患儿，并将在院患儿转出。 (七.) 医疗废物的管理 新生儿病室的医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、 处理。 63 九、产房医院感染控制制度 (一.) 清洁消毒制度 1. 工作人员入产房衣帽整齐，换拖鞋。非产房工作人员严禁入内。 2. 工作人员入分娩室，必须穿手术衣裤，戴一次性口罩、帽子。严格遵守各项无菌操作 规程。 3. 产房分洁净区(分娩室)、清洁区 (待产室、内走廊)、污染区(外走廊)。无菌物与有 菌物分开放置，并有明显标志。 4. 产妇宫口开全，入产房分娩，需穿医院衣裤，并换入室拖鞋。 5. 坚持每日的清洁制度，每晨通风30分钟，保持空气新鲜、清洁、无血迹。上、下午 紫外线照射各一小时，并有记录。 6. 每周五大扫除，空调保持无尘，紫外线消毒空气。 7. 每月对空气、手、消毒物品、灭菌柜监测一次，并有记录。 8. 病人用过的便器，清洗后，用1000PPm消毒溶液浸泡消毒，浸泡液每日更换。 9. 油布每次用后用500PPm消毒溶液浸泡消毒后，冲洗、晾干、备用。 (二.) 医疗用品的消毒及无菌技术 1. 羊膜镜、导管使用前需清洗消毒，再用无菌生理盐水冲洗三遍即可用。 2. 手刷用后清洗干净并晾干，送供应室灭菌。 3. 产包及有关器械的清洗、灭菌应符合相关标准。 4. 无菌产包打开30分钟未用，需重新更换。无菌敷料桶一经开封，24小时有效 5. 无菌持物钳干式保存，4小时更换一次。夹取无菌物必须用无菌持物钳，禁止跨越无 菌区。 6. 脐带结扎线(气门心)需压力蒸汽灭菌。 7. 新生儿吸痰管一婴一管一用一灭菌 8. 器械盒、酒精和碘酒瓶、氧气湿化瓶每周一、四更换，重新洗刷、消毒。湿化瓶干式 保存。 9. 一次性医疗用品用后，医院统一回收焚烧处理。 10. 禁止断脐器械与其它助产器械混用。 11. 可疑宫腔内感染时立即进行细菌学培养。 (三.) 隔离分娩室 1. 肝功能异常或患各种性病等感染性疾病的产妇在隔离分娩室分娩，各种污染器械用 64 1000ppm消毒液浸泡后再刷洗、灭菌。 2. 各种注射用品、敷料及其它废弃物放黄色塑料袋内，密封、标记，统一焚烧。 3. 分娩后用500PPm消毒液擦拭地面、产床等污染物品，紫外线照射2小时。 2010年8月修订 65 十、手术室医院感染控制制度 (一.) 工作人员管理 1. 严格控制手术室内人员数量，非手术人员不得进入，私人物品一概不得进入洁净区。 面部、颈部、手部有感染者及患皮肤病者一律不得进入手术室。上呼吸道感染者， 如必须进入手术室时，应戴双层口罩。 2. 严格控制参观人数，参观人员不可任意进入其它手术间和无菌储物间。进手术室见 习、参观，必须经科主任、护士长同意，三人以上需报请医务处批准。 3. 凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、 裤边不得外露;外出必须穿外出衣、鞋。手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点 4. 手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染或丢失。 5. 手术室人员必须严格执行无菌操作技术。 (二.) 清洁与消毒 1. 手术室严格划分洁净区、清洁区、污染区，墩布及一切卫生用品要分开使用，并有明 显标志。 2. 手术部(室)应当实施有效的空气质量控制，层流过滤网等定期维护并登记。手术间 内部设施、温控、湿控要求应当符合环境卫生学管理和医院感染控制的基本要求。 3. 每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用250mg/l消毒液擦拭;紫外线灯管用酒精 纱布擦拭;非层流手术间空气可用3%过氧化氢喷洒或紫外线照射1小时。 4. 一切清洁工作均应湿式打扫。每日用250mg/l消毒液擦拭器械车、升降台、麻醉桌、 无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。非 层流手术间每日照射紫外线2次，每次1小时。 5. 手术完毕及连台手术间，及时打扫手术间桌面、地面，物品用250mg/l消毒液擦拭， 并行紫外线消毒。 6. 每月对高压消毒柜、空气、手、手刷等物品进行生物监测一次，发现问题及时采取措 施，再次复查。 7. 无菌与有菌物品分开放置。无菌物品专室或专柜保存，并有明显灭菌标记及灭菌日期。 灭菌物品必须每日检查一次，按日期先后排序依次使用无菌物品一经开封不得超过 24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封时间。 8. (8手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间 进行。手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。术后及时进行清洁消毒。遇 66 有特殊菌种如:破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌等感染手术时，应尽量缩小污染范围， 术后进行严格消毒处理。 9. 手术台上的各种物品必须一用一灭菌(压力蒸汽或环氧乙烷)，使用前必须经两人核查 灭菌日期和灭菌标志。 10. 手术室平车内外不得交叉使用 11. 凡污染敷料、废弃组织等应放在黄色防漏塑料袋内，集中焚烧处理。 12. 麻醉导管及面罩等器具一人一用一消毒，干燥封闭保存。 (三.) 特殊感染手术终末消毒措施 特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称， 以便合理安排手术。处理原则:严密隔离;选用敏感的消毒液;先行预消毒，后清 洗，灭菌，必要时行双灭菌。 1. 澳抗、HIV阳性手术处理 2.1 手术间挂隔离标志，专用消毒物品及浸泡桶，门口备隔离鞋套。 2.2 术前将非本手术用物移至室外，固定接送病人的手术车并做标记，用毕终末消毒。 2.3 严禁参观手术。 2.4 手术人员要穿手术鞋套(必要时穿一次性手术衣，戴双层手套)，不得随意出入手 术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。 2.5 术后处理 1.5.1. 被服及和布类敷料:放入黄色污染袋中，扎紧袋口、标记，送洗衣房处理。 1.5.2. 器械:500mg/l消毒液浸泡后，再常规处理。麻醉机进行严格消毒，必要时 部分配件应进行高压灭菌消毒 1.5.3. 吸引器瓶:1000mg/l消毒液浸泡后清洗。 1.5.4. 一次性物品及废弃物品，放黄色塑料袋内、标记，焚烧处理。 1.5.5. 手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭，紫外线照射60分钟， 3%过氧化氢喷洒房间。 2. 绿脓、破伤风、炭疽、气性坏疽等手术的处理 2.1 同1.5.1—1.5.4 2.2 手术应在其他手术完毕后开始，并关闭中心空调，用0.5%过氧乙酸(20ml/立方米) 进行空气喷雾消毒后密闭1小时。 2.3 清洁消毒工作应分区进行，污染区—缓冲区—清洁区逐区进行，同时清洁消毒工 具如抹布、拖把要分区使用并及时更换。 67 2.4 清洁消毒人员应分区穿防护服。 2.5 消毒后对手术间空气及物品表面、净化过滤网分别采样进行细菌培养。 2.6 其它术后处理同? (四.) 4、手术室与临床科室等有关部门共同实施的预防措施 1. 基础病治疗和改善:免疫功能低下、尿毒症、慢性病等。(如有效控制血糖) 2. 正确的皮肤准备:术前将毛发去除，建议剪毛避免损伤皮肤增加感染机会。 3. 合理使用抗菌药物(详见本制度6) 4. 缩短病人术前住院时间，减少发生医院感染尤其手术切口感染机会。 5. 常规手术病人术前必须具备生化四项的检查结果(HbsAb、HCV、HIV、梅毒)，以上四 项指标有异常者必须在手术通知单上注明。 6. 对有特殊感染病人(如绿脓、艾滋病、多重耐药菌感染、气性坏疽、炭疽、破伤风等)， 手术科室在术前两日必须通知手术室并上报疾控处、医务部、护理部、感染管理科。 (五.) 外伤手术预防用药的原则 : 1. 外科手术预防用药目的:预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部 位感染及术后可能发生的全身性感染。 2. 外科手术预防用药基本原则:根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌 药物。 2.1 清洁手术:手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消 化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗 菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药:?手术范围大、时间长、污染机会增 加;?手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏 手术、眼内手术等;?异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放 置、人工关节置换等;?高龄或免疫缺陷者等高危人群。 2.2 清洁-污染手术:上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官 的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放 性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术 野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 2.3 污染手术:由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造 成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 2.4 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽 截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。 68 2.5 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法:抗菌药物的选择视预防目的而定。为预 防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防手 术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结 肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌 药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。 2.6 给药方法:接受清洁手术者，在术前0.5,2小时内给药，或麻醉开始时给药，使 手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓 度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第2剂。 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用 药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的 清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦 为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术 前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 (六.) 手术室医疗废弃物的管理 1. 手术室有专人负责医疗废物的管理工作。 2. 生活垃圾装入黑色塑料袋。涉及特殊感染及传染病人的生活垃圾一律按医疗废物处 理。 3. 医疗废物:A利器类(针头、刀片、玻璃):放进专用利器收集盒，并注明科室、日 期、时间、数量，类别(损伤性)通过专用通道回收。B非利器类:放入黄色塑料袋， 封装后标明科室、日期、时间，类别(感染性、药物性、病理性、药物性、化学性) 通过专用通道回收。 4. 特殊感染和传染性的医疗废弃物，应用1000MG/L含氯消毒液消毒1小时，用双层黄 色塑料袋封装后标明科室、日期、时间，类别(感染性、药物性、病理性、药物性、 化学性)通过专用通道回收。 5. 做好收集运送人员的医疗废物交接工作，核对数量检查包装完好等，并在《医疗废物 登记本》上做好记录双签字。 6. 发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故时，应当按照要求及时采取紧急处理措施。 69 十一、麻醉科消毒隔离规章制度 (一.) 喉镜消毒程序 1. 将使用后的喉镜用流动水彻底清洗，除去黏液、血液等残留物质并擦干。(喉镜的轴 节部分用毛刷彻底刷洗干净) 2. 将擦干后的喉镜放入有效氯含量为1000??L含氯消毒剂内浸泡消毒30分钟。 3. 消毒后用流动水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。 4. 喉镜柄用75,乙醇擦拭消毒。 (二.) 喉罩消毒程序 1. 将使用后的喉罩用流动水彻底清洗，除去黏液、血液等残留物质并擦干。(管腔内用 刷子彻底刷洗干净) 2. 送高压蒸汽消毒。 (三.) 管芯、探条、喷壶、面罩消毒程序 1. 将使用后的管芯、探条、喷壶、面罩用流动水彻底清洗，除去黏液、血液等残留物质 并擦干。 2. 将擦干后的管芯、探条、喷壶、面罩放入有效氯含量为500??L含氯消毒剂内浸泡 消毒30分钟。 3. 消毒后用流动水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。 4. 加压输血器、模块、各种导线、喉镜柄、微量泵用75,的乙醇擦拭 (四.) 纤维支气管镜消毒程序 1. 先用清水将支气管镜内外刷洗干净。 2. 用125:1的酶配制成3000ml的液体进行灌洗，并将支气管镜在液体中浸泡4,5分 钟。 3. 用清水将支气管镜进行内外冲洗。 4. 用2,戊二醛消毒液进行灌洗，并浸泡30分钟。(打开的戊二醛标明日期，14天更换 一次) 5. 再次用蒸馏水将支气管镜内外冲洗干净。 6. 用消毒巾将支气管镜擦干，并用气体将管腔内的水分吹干。 7. 用消毒巾包好，放置器械柜中备用。 8. 用过的感染物品(如奥抗、丙肝、梅毒)能浸泡的用有效氯含量为1000??L含氯 消毒剂内浸泡消毒30分钟。不能浸泡的物品用同样浓度的液体擦拭。 70 (五.) 麻醉机消毒与防护措施 1. 麻醉机使用状态中的防护: 1.1. 所用回路内管道均为一次性用品(如螺纹管、面罩) 1.2. 回路内放置0.06um的一次性过滤器，可过滤所有细菌及99.9%的病毒。 1.3. 新鲜气流由供气中心或氧气瓶提供，保证无菌。 2. 麻醉机使用后消毒方法 2.1 麻醉机呼吸回路清洗消毒的方法主要是:将呼吸回路拆卸分解成零部件，将包好 的零部件送供应室进行环氧乙烷熏蒸消毒，然后再按拆卸的相反顺序安装整机。 2.2 麻醉机呼出气路是通过钠石灰及废气系统进行过滤。 2.3 机壳部分是先用有效氯含量为500??L含氯消毒剂进行擦拭，再使用清水擦拭一 遍，麻醉机所在房间是通过层流消毒或紫外线照射杀菌。 2010年8月修订 71 十二、血液净化室感染管理制度(2010) 为预防和控制感染性疾病传播，特别是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性疾病在血液 透析患者中传播，根据相关规范制定我院的血液净化室感染管理制度。 (一.) 血液净化室结构布局 血液净化室应该合理布局，清洁区、污染区及其通道必须分开。必须具备的功能区包括: 清洁区:医护人员办公室和生活区、水处理间、配液间、清洁库房; 半清洁区:透析准备室(治疗室); 污染区:透析治疗室、候诊室、污物处理室等。 设置更衣室、接诊室等。 1. 候诊室 患者更换拖鞋后方能进入接诊区和透析治疗室。 2. 更衣室 工作人员更换工作服和工作鞋后方可进入透析治疗室和治疗室。 3. 接诊区 患者称体重等，由医务人员分配透析单元、测体温、测血压和脉搏，确定患 者本次透析的治疗方案及开具药品处方、化验单等。 4. 透析治疗室 4.1 应当达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的?类环境，并保持安静， 光线充足。具备空气消毒装置、空调等，保持空气清新。 4.2 在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备:水池、非接触式水龙头、消 毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。 4.3透析治疗室分区明确，感染病区和非感染病区，乙型和丙型肝炎患者必须分区分机 进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。 5. 透析准备室(治疗室) 应达到《医院消毒卫生标准》(GB15982-1995)中规定的?类 环境要求。 6. 水处理间 水处理间面积应为水处理装置占地面积的1.5 倍以上;地面承重应符合 设备要求;地面应进行防水处理并设置地漏。 7. 库房 透析器、管路、穿刺针等耗材应该在库房存放，库房应符合《医院消毒卫生标 准》( GB15982-1995)中规定的?类环境。应配备足够的工作人员个人防护设备:如 手套、口罩、工作服等。 8. 污物处理室 污物处理室用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开存放，按相关 要求分别处理。 9. 医务人员办公及生活用房可根据实际情况设置(如办公室，用餐室，卫生间，值班室 72 等)。 10. 配置室 浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染源。 (二.) 血液净化中心感染控制的管理要求 1 工作人员管理要求 1.1. 从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理 办法》、《消毒技术规范》等有关规范和医院的有关制度。 1.2. 工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室(中心)。于更衣室更换干净整洁 工作服。 1.3. 进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩、工作服 等。 1.4. 医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求。 1.4.1. 医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。 1.4.2. 医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透 析单元时，应脱下手套并洗手。 1.4.3. 医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩 和手套如: 深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管 及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。 1.4.4. 在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒 剂擦手并更换手套。 1.4.5. 以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后;开始操作 前或结束操作后;从同一患者污染部位移动到清洁部位时;接触患者粘膜，破 损皮肤及伤口前后;接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后;触 摸被污染的物品后 1.5. 护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝 阴性的患者。 1.6. 医务人员定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人员建议注射乙 肝疫苗。 1.7. 工作人员遇针刺等锐器伤后处理流程 1.7.1. 紧急处理办法: 轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗(粘 膜用生理盐水反复冲洗)，然后用消毒液(如75%的酒精)进行消毒并包扎伤口。 1.7.2. 填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理科备案。 73 1.7.3. 被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙 肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1,3 月后再检查， 仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。 2 患者的管理 4.1. 对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前要进行乙型肝 炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及 HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一 步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测;对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行 HCV-RNA 及肝功能指标的检测。 4.2. 对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感 染的相关检查，开始透析不满6 个月患者，应每1,3 个月检测1 次;维持透 析,6 个月者，每半年复查1次;。保留原始记录并登记。如若检验结果为阳性， 按照国家有关传染病报告制度报告感染管理科。 4.3. 乙肝、丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感 染患者的治疗，并配备感染患者专门的透析操作用品车。感染患者使用的设备和 物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有特殊标识。 4.4. HIV阳性病人应转专科医院透析。 4.5. 对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA 定量检查。 4.6. 如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙 肝标志物检测。 4.7. 对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1,3月后重复 检测病毒标志物。 4.8. 患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换 4.9. 患者进行血液透析治疗时应当严格限制非工作人员进入透析治疗室区。原则上一 律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入， 4.10. 以免增加感染机会。如需要进入时，需穿隔离衣，换拖鞋。 4.11. 血液透析室发生医院感染暴发时，应当按照《北京友谊医院医院感染暴发报告及 处置管理规范实施细则》有关规定按程序进行报告。 4.12. 严格接诊制度，血液透析前测量体温、问诊并作好记录。新血液透析患者要严格 询问接触史，必要时对患者做相应的检查。对于发烧的血液透析患者，一定要首 74 先排除传染性疾病，进行密切观察，必要时隔离透析。当社区或血液透析室发生 经空气传播的急性传染病时，血液透析中心应当参照北京市卫生局下发的《血液 透析室应对传染性非典型肺炎工作预案》，对血液透析室环境、工作人员和血液 透析病人进行严格管理。 3 严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求: 3.1 进入患者组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平; 3.2 接触患者皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平; 3.3 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。 3.4 血液透析室使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一 次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 4 水处理系统的管理 4.1 水处理设备应有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。 4.2 水处理设备的滤砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需按照生产厂家要求或根 据水质情况进行更换。 4.2.1. 石英砂过滤器根据用水量每周反洗1,2 次。一般每年更换1 次。 4.2.2. 活性炭过滤器反洗的周期为1,2 次/周，建议每年更换1 次。 4.2.3. 树脂软化器阳离子交换树脂一般每1,2 年更换1 次。 4.2.4. 再生装置其再生周期为每2 天再生1 次。 4.2.5. 精密过滤器过滤精度为5,10μm，一般2 个月更换1 次。 4.2.6. 反渗透膜每2,3 年更换1 次。 4.3 每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒剂的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。 5 血液净化设备 血液透析机要有国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证等。每次透析后应该校准血液透析机的工作参数，按照生产厂家的要求进行消毒，化学消毒或热消毒。 5.1 清洗操作 5.2 操作人员应在每次治疗完成后，拆除所有的管路系统，仔细检查每个压力传感器 是否干净，确认无任何异物沾附在表面，并使用柔软、湿润的擦布，擦拭机箱的 外部表面和带有底轮的机座。 5.3 消毒操作 5.3.1 透析机器外部消毒 75 5.3.1.1 每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒， 采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。 5.3.1.2 如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布 擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。 5.3.2 机器内部消毒 5.3.2.1 每日透析结束时应对机器内部管路进行消毒。消毒方法按不同透析机厂家出 厂说明进行消毒 5.3.2.2 透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的 机器方可再次使用。 6 透析液配置 6.1 配置室 6.1.1 浓缩液配制室应位于透析室清洁区内相对独立区域，周围无污染原，保持环境清 洁，每班用紫外线消毒1次。 6.1.2 浓缩液配制桶须标明容量刻度，应保持配制桶和容器清洁，定期消毒。 6.1.3 浓缩液配制桶及容器的清洁与消毒 6.1.3.1 浓缩液配制桶每日用透析用水清洗1次;每周至少用消毒剂进行消毒1次， 并用测试纸确认无残留消毒液。配制桶消毒时，须在桶外悬挂“消毒中”警示 牌。 6.1.3.2 浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1 次。 6.1.3.3 容器应符合中华人民共和国药典，国家/行业标准中对药用塑料容器的规定。 用透析用水将容器内外冲洗干净，并在容器上标明更换日期，每周至少更换1 次或消毒1次。 6.2 配置 6.2.1 制剂要求 6.2.1.1 透析液应由浓缩液(或干粉)加符合质控要求的透析用水配制。 6.2.1.2 购买的浓缩液和干粉，应具有国家相关部门颁发的注册证、生产许可证或经 营许可证、卫生许可证。 6.2.1.3 医疗机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得《医疗器械生产企业许可证》后 按国家相关部门制定的标准生产。 7 血液净化临床操作中管理 7.1 血管通路的建立过程中严格执行无菌技术操作，自体动静脉内瘘成形术、移植血 76 管搭桥造瘘术必须在手术室进行。 7.2 血液透析操作过程中严格执行无菌技术操作，检查消毒物品、一次性物品等有效 期、有无破损，外包装是否完好。 7.3 为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面(如 透析机外部、小桌板等)及地面进行擦洗消毒。 7.4 清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应, 500cfu/m3。 7.5 物品表面细菌数,10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯 消毒剂消毒。 7.6 乙型和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。 护理人员相对固定。 7.7 透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。 7.8 感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等单独专用 不能在传染病区和非传染病区交叉使用。不能将传染病区患者的物品带入非传染 病区。 7.9 不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。 (三.) 感染控制监测 1 环境监测 1.1. 每月做空气培养一次，空气培养细菌应,500cfu/m3，保留原始记录，建立登记表。 1.2. 每月对物体表面进行细菌培养监测，物品表面细菌数,10cfu/cm2，保留原始记录， 建立登记表 1.3. 每月对部分医务人员手进行培养监测，医务人员手,10cfu/cm2，保留原始记录， 建立登记表。 1.4. 每个月应该对设备消毒剂进行检测，包括消毒剂的浓度和设备消毒剂的参与浓度 等，建立登记表。 2 透析用水的监控 2.1 细菌培养应每月1 次，要求细菌数,200 cfu/ml;采样部位为反渗水输水管路的 末端。每台透析机每年至少检测1 次。 2.2 内毒素检测至少每3 个月1 次，内毒素,2 EU/ml;采样部位同上。每台透析机 每年至少检测1 次。 2.3 化学污染物情况至少每年测定1 次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1 次， 77 参考2008 年美国AAMI 标准。 3 透析患者传染病病原微生物监测 3.1 对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙 肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者应进一步行 HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。 3.2 对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感 染的相关检查，每半年复查1次。保留原始记录并登记。 3.3 对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV-DNA和HCV-RNA 定量检查。 3.4 如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙 肝标志物检测。 3.5 对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能感染的患者，如病毒检测阴性，在1,3月后重复 检测病毒标志物。 3.6 传染病报告 血液透析室(中心)发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病 应按照国家有关传染病报告制度报告感染管理科。 4 医务人员感染监测 对血液净化中心工作人员应定期进行乙肝和丙肝标志物监测。对于乙肝阴性的工作人 员建议注射乙肝疫苗。 (四.) 透析消耗品使用 1 严格执行国家食品药品监督管理局(SFDA)关于一次性使用物品的相关制度。 2 透析器管路不能复用。乙肝病毒、丙肝患者、HIV及梅毒感染患者不得复用透析器。 3 一次性物品用于一个患者后应按医疗废物处理要求处理。 (五.) 医疗废物管理 1 透析废水应排入医疗污水系统。 2 血液透析室的医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理，并 做好登记记录。 2010年8月修订 78 十三、供应室医院感染控制制度 (一) 基本原则 1 消毒供应中心的清洗消毒及监测工作应符合WS310.2和WS310.3的规定。 2 诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序，并符合 以下要求: 2.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器 械、器具和物品应进行灭菌。 2.2 接触皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。 2.3 被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物 品，应执行WS310.2中规定的处理流程。 (二) 消毒供应中心及建设 1 建立健全消毒供应中心岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、 器械管理、及职业安全防护等管理制度和突发事件应急预案。 2 建立消毒供应中心质量管理追溯制度及质量控制过程的相关记录，保证供应物品的安 全。 3 消毒供应中心对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。 4 供应中心周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立，内部通风、采光良好。严格区 分无菌物品存放去、清洁区、污染区，路线采用强制通过方式，不准逆行。 5 严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流程操作不逆行，应遵循物品由污到洁， 不交叉、不逆流，空气流向由洁到污;去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保 持相对正压。 6 去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间应设实际屏障。 7 去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品传递通道;并分别设人员出入缓冲 间(带)。 8 缓冲间(带)应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关。无菌物品存放区内不应设洗 手池。 9 检查、包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计。 10 工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒;地面与墙面踢脚及所 有阴角均应为弧形设计;电源插座应采用防水安全型。 11 设备、设施应符合国家相关标准或规定。 79 12 检查、包装设备:应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包 装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。 13 灭菌设备及设施:各类灭菌设备应符合国家相关标准，并设有配套的辅助设备。 14 储存、发放设施:应配备无菌物品存放设施及运送器具等。 (三) 人员要求及防护 1 配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员，接受岗位培训，正确掌握各类诊 疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的知识与技能;相关清洗、消毒、灭菌设备 的操作规程;职业安全防护原则和方法;医院感染预防与控制等相关知识和技能。 2 6、工作人员操作前后认真洗手;熟练掌握各类器械、物品的回收、清洗、消毒、包 装、灭菌操作流程和质量标准。 3 7、根据工作岗位需要，配备个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、 手套、专用鞋、护目镜、面罩等;去污区应配置洗眼装置。 (四) 其他 1 供应室内保持清洁、整齐，墙上无灰尘，各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每周日 大扫除一次(保洁公司)。 2 清洁剂应符合国家相关标准和规定。 3 消毒剂应选择取得卫生部颁发卫生许可批件的消毒剂。 4 包装材料应符合GB/T19633的要求纺织品初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色， 应有使用次数的记录。 5 消毒灭菌监测材料应有卫生部消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用。 6 回收污染物品与发放无菌物品应分车、分人进行。下送完毕后，回收污 7 物车送处理间用消毒液擦拭，再用高压水冲洗干净后备用。 (五) 诊疗器械、器具和物品处理的基本原则及操作流程 1 通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的 传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应按照WS310.2标准第6章要求进行处理。 2 耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选物理消毒或灭菌方法。 3 应遵循标准预防的原则进行清洗、消毒、灭菌，CSSD不同区域人员防护着装要求应 符合附录A的规定。 4 设备、药械及耗材应符合国务院卫生行政部门的有关规定，其操作与使用应遵循生产 厂家的使用说明或指导手册。 5 重复使用的诊疗器械、器具和物品直接置于封闭的容器中，由CSSD集中回收处理， 80 被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品， 使用者应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由CSSD单独回收处理。 6 应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查，不能在临床科室进行 器械清点。 7 应根据器械物品材质、精密程度等进行分类处理。 8 精密器械的清洗，应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册。 9 消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。方法首选机械热力消毒。 10 消毒后直接使用的诊疗器械、器具和物品，湿热消毒温度应?90?，时间?5min，或 A0值?3000;消毒后继续灭菌处理的，其湿热消毒温度应?90?，时间?1 min，或 A0值?600。 11 应采用目测或使用带光源放大镜对干燥后的每件器械、器具和物品进行检查。器械表 面及其关节、齿牙处应光洁、无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑;功能完好，无 损毁。 12 清洗质量不合格的，应重新处理;有锈迹，应除锈;器械功能损毁或锈蚀严重，应及 时维修或报废。 13 带电源器械应进行绝缘性能等安全性检查。 14 应使用润滑剂进行器械保养。不应使用石蜡油等非水溶性的产品作为润滑剂。 15 手术器械应摆放在篮框或有孔的盘中进行配套包装。 16 16、灭菌包重量要求:器械包重量不宜超过7公斤，敷料包重量不宜超过5公斤。 17 17、灭菌包体积要求:脉动预真空压力蒸汽灭菌器不宜超过30?×30?×50?。 18 18(包外应设有灭菌化学指示物。高度危险性物品灭菌包内还应放置包内化学指示物; (六) 储存: 1 灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装 后，进入无菌物品存放区。 2 物品存放架或柜应距地面高度20?×25?，离墙5?×10?，距天花板50?。 3 物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。 4 消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。 5 无菌物品储存有效期: 5.1. 环境的温度、湿度达到WS310.1的规定时，使用纺织器械材料包装的无菌物品有 效期宜为14d;未达到环境标准时，有效期宜为7 d。 5.2. 医用一次性纸袋包装的无菌物品，有效期宜为1个月;使用一次性医用皱纹纸、 81 医用无纺布包装的无菌物品，有效期宜为6个月;使用一次性纸塑袋包装的无菌 物品，有效期宜为6个月。硬质容器包装的无菌物品，有效期宜为6个月。 6 无菌物品发放: 6.1 无菌物品发放时，应遵循先进先出的原则。 6.2 发放时应确认无菌物品的有效性。植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后， 方可发放。发放中如有散包、湿包、落地包均不得发出，须重新进行灭菌。 6.3 发放记录应具有可追溯性，应记录一次性使用无菌物品出库日期、名称、规格、 数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。 6.4 运送无菌物品的器具使用后，应清洁处理，干燥存放。 7、注意事项 7.1 使用的清洁剂、消毒剂应每次更换。 7.2 每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护 7.3 用品，进行洗手和手消毒。 7.4 气性坏疽污染的处理流程应符合《消毒技术规范》的规定和 7.5 要求。应先采用含氯或含溴消毒剂1000?/L~2000?/L浸泡30min~45 min后,有 明显污染物时应采用含氯消毒剂5000?/L~10000?/L浸泡至少60min后，再按 照本标准5.3~5.8进行处理. 7.6 突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。 (七) 监测 1 应专人负责质量监测工作。 2 应定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料等进行质量检查、检查结果 应符合WS310.1的要求。 3 3、应定期进行监测材料的质量检查，包括抽查卫生部消毒产品卫生许可批件及有效 期等检查结果应符合要求。 4 4、清洗质量的监测、消毒质量的监测应符合WS310.3 的标准。 5 5、供应室组装间、无菌间每月做空气培养一次;各区域物表、工作人员手微生物监 测1次/月。每月抽查无菌物品进行微生物培养，做好记录。 (八) 灭菌质量的监测 1 对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合本标准 的要求。 2 物理监测不合格的灭菌物品不得发放;并应分析原因进行改 82 3 进，直至监测结果符合要求。 4 包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使 用。并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。 5 生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重 新处理;并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。 6 灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。 7 按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭 8 菌效果的监测。 9 7、压力蒸汽灭菌，快速压力蒸汽灭菌，干热灭菌，环氧乙烷灭菌，过氧化氢等离子 体低温灭菌等灭菌程序严格执行卫生部颁发的《医院消毒供应中心管理规范》三项标 准操作。清洗消毒及灭菌效果监测必须包含:工艺监测、化学监测、PCD批量和生物 监测。工艺监测必须每锅进行;预真空压力蒸汽灭菌前进行B-D试验;生物监测每周 一次。植入物监测每锅一次，生物监测阴性方可发放，所有的监测必须做好详细记录。 (九) 质量控制过程的记录与可追溯要求 1 应建立清洗、消毒、灭菌操作的过程记录，内容包括: 1.1 应留存清洗消毒器和灭菌器运行参数打印资料或记录。 1.2 应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次呈、装载的主要 物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及灭菌质量的监测结果 等，并存档。 2 应对清洗、消毒、灭菌质量的日常监测和定期监测进行记录。 3 记录应具有可追溯性，清洗、消毒监测资料和记录的保存期应?6个月，灭菌质量监 测资料和记录的保留期应?3年。 (十) 灭菌标识的要求 1 包外应有标识，内容包括物品名称、检查打包者姓名或编号、 2 灭菌器编号、批次号、灭菌日期和失效日期。 3 使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。 同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。 4 应建立持续质量改进制度及措施，发现问题及时处理，并应建立灭菌物品召回制度。 5 应对该事件的处理情况进行总结，并向相关管理部门汇报。 详见《医院消毒供应中心管理规范(2009年版)》的三项标准。 83 十四、导管室医院感染控制制度 (一) 清洁制度 1 导管室严格划分洁净区、清洁区和污染区，墩布和其他卫生用品分开使用用并有明显 标志，墩布洗净悬挂放置。 2 坚持每日的清洁制度，湿式擦拭，保持手术间地面、物品、机器清洁、无尘、无血迹。 3 手术间每日用紫外线消毒两次，每次60分钟并有记录(紫外线灯管的起用时间、擦拭 时间和累计消毒时间)，灯管照射强度半年监测一次。 4 手术间每周大扫除一次，清洁地面、窗台、墙壁和暖气管道等，用250mg/l含氯消毒 液擦拭物表，紫外线消毒。 5 每月进行空气、物品和工作人员手的监测，并登记记录。 (二) 工件人员要求 1 工作人员进入手术间必须更换手术室衣裤、拖鞋、帽子和口罩，内衣、头发不得外漏。 外出必须穿外出衣和鞋。 2 手术间严格控制入室人员，家属不得入内。 3 工作人员患上呼吸道感染如必须进入手术间时应戴双层口罩;面部、颈部和手有感染 者不得进入手术间;私人用品不得放入手术间。 4 严格执行无菌操作技术，操作时防止跨越无菌区。 5 一次性医疗用品不得复用。 6 无菌物品必需经两人核对灭菌标记及有效期方能用于手术。 7 手术间的使用原则:先做无菌手术，后做污染手术(如澳抗阳性者)，如同时进行两台 手术，台上的一切物品不得交叉使用。 8 手术间一切物品不外借防止交叉感染。 (三) 物品消毒 1 无菌物品与非无菌物品分开放置，无菌物品应有灭菌标记及时间，每日进行检查防止 过期。 2 无菌持物钳(干式)有效时间为4小时，过时重新更换消毒。 3 一次性医疗用品用后放黄色垃圾袋内按照医疗废物处理，做好交接登记。 2010年8月修订 84 十五、口腔科医院感染控制制度 1 布局合理，诊疗室和清洗消毒室须单独设立，并有明显标志。 2 口腔诊室内应当保证环境整洁，每日对口腔诊室、清洗消毒室进行清洁、消毒;对可 能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清 洁、消毒。 3 诊室空气每日用紫外线照射消毒1次并记录。紫外线强度每半年监测1次。 4 牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。漱口孟 保持清洁，每日用500 mg/l 健之素消毒溶液刷洗2次。 5 医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时， 应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。 6 医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手或者手消毒。 7 每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。 8 进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者灭菌”的要求。 9 凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括 牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等， 使用前必须达到灭菌。 10 凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。 11 消毒与灭菌后的口腔诊疗器械应注明消毒日期、有效期。 12 器械应使用加酶洗液清洗，对结构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。 13 麻醉药品开封后，使用时间不得超过24h，抽出的药液保存时间不得超过2h。 14 无菌镊子罐采用干式保存，每4小时更换一次，若有污染随时更换，清洗后放入烤箱 内灭菌。 15 夹片器应一用一消毒，干燥保存备用。 16 灭菌效果监测采用工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测包括灭菌物品、洗涤、 包装质量合格;灭菌物品放置灭菌器的方法合格;灭菌器的仪表运行正常;灭菌器的 运行程序正常。 17 干烤箱、高压蒸汽锅每月进行生物监测1次。干烤箱、高压蒸汽灭菌器每锅灭菌物品 要有登记。 18 新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，进行生物监测合格后，方可投入使用。 19 在设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量发生改变时，应当进行生物 85 监测。 20 对诊室空气、物体表面、医务人员手、口腔器械每季度进行一次消毒效果监测并记录。 21 医疗废弃物统一回收焚烧处理。回收记录本要求科室与回收人员双方签字并保存三 年。 2010年8月修订 86 十六、内镜室医院感染控制制度 1 应当制定和完善内镜室管理的各项规章制度，并认真落实。 2 从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识， 接受相关的医院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。 3 内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗 室，清洗消毒室应当保证通风良好。 4 不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行;上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分 室进行的，应当分时间段进行;不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。 5 灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管 理。 6 工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口 罩、帽子、手套等。 7 根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备: 7.1 内镜及附件:其数量应当与医院规模和接诊病人数相适应,以保证所用器械在使用 前能达到相应的消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。 7.2 基本清洗消毒设备:包括专用流动水清洗消毒槽(四槽或五槽)、负压吸引器、超 声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施，与所采用的消毒、灭菌方 法相适应的必备的消毒、灭菌器械，50 毫升注射器、各种刷子、纱布、棉棒等 消耗品。 7.3 清洗消毒剂:多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇。 8 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则: 8.1. 凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如 腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。 8.2. 凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。 8.3. 凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、 胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照卫生部《消毒技术规范》的要求 进行高水平消毒。 8.4. 内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。 8.5. 医疗机构使用的消毒剂、消毒器械或者其它消毒设备，必须符合卫生部《消毒管 理办法》的规定。 87 8.6. 内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。 8.7. 禁止使用非流动水对内镜进行清洗。 9 不同种类的内镜及其附件的清洗、消毒或灭菌步骤、方法及要点能达到卫生部《内镜 清洗消毒技术操作规范(2004年版)》的要求。 10 内镜的储存:每日诊疗工作结束，用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干 燥，储存于专用洁净柜或镜房内。储柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、 便于清洁，每周清洁消毒一次。灭菌后的内镜及附件应当按照无菌物品储存要求进行 储存。 11 内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用 内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。 12 内镜消毒灭菌效果的监测 12.1 消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。消毒剂使用的时间不 得超过产品说明书规定的使用期限。 12.2 消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。 12.3 灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。 13、医院感染管理部门应当按照本规范，负责对本机构内镜使用和清洗消毒质量的监督管理。 详见《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》的通知。 2010年8月修订 88 十七、输血科医院感染控制制度 1 布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处、成份室、采血室和 输血治疗室设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公室设在半清洁区。 2 进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的 许可证。 3 必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规 范》规定的程序进行管理和操作。 4 各区洁净度的要求:采集患者自体血、储存、发放血液应分室在II类环境中进行， 血浆置换术应在II类环境中进行，并配备有相应的隔离设施。 5 保持环境清洁，每日清洁桌面、地面、被血液污染的台面应用高效消毒剂处理。 6 储血冰箱应专用于储存血液及血液成份，定期清洁和消毒，防止污染。每月对冰箱的 内壁进行生物学监测，不得检出致病性微生物和霉菌。 7 感染病人自体采集的血液应隔离储存，并设明显标志。 8 工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，定期检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴 手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。 9 一次性使用医疗用品、废血和血液污染物必须分类收集，登记并统一回收焚烧处理。 2010年8月修订 89 十八、检验科医院感染控制制度 1 按照标准预防原则，工作人员做好个人防护，操作前后要洗手。 2 严格区分工作区与生活区，每日250PPm消毒液擦拭工作台面、地面。 3 严格执行无菌操作技术和有关操作规程。 4 在检验完各种液体标本中均加消毒液，10分钟后倒入下水道，各种血、尿、便等废 弃物品放黄色塑料袋内，每日专人回收焚烧处理。锐器放入防渗漏容器内。 5 用后的玻璃器皿1000PPm消毒液浸泡消毒30分钟，再用酸清洗后，蒸馏水冲洗烤干。 6 细菌室用过的一切有菌物品均高压灭菌后再作为医疗废物处理。 7 无菌生理盐水24小时更换，试剂定期更换。 8 工作间每天通风，用紫外线照射1小时，并记录。DC、碘酒、酒精瓶应保持密闭，每 周更换及灭菌1-2次。 9 化验报告单消毒后再发出。 10 10..特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即 处理，防止扩散，并视污染情况向上级汇报。 11 使用合格的一次性检验用品、严防过期。 12 无菌间和超净台、生物安全柜等必须保持清洁并定期消毒，无菌间应配空气消毒设备， 超净台的紫外线消毒灯应定期监测并记录。 2010年8月修订 90 十九、超声介入诊疗室医院感染控制制度 1 布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。 2 医护人员进入室内衣帽整洁，严格执行无菌操作规程。 3 无菌物品柜每日清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内。一次性物品去除中包装分 类摆放。 4 在超声下穿刺先无菌穿刺检查，后有菌穿刺检查，医务人员严格执行手卫生规范 5 抽出药液，启开的液体必须注明时间，>2h不得使用，溶酶>24h不得使用。无菌包、 无菌槽有开启日期、时间，>24h不得使用。无菌干燥镊子罐4h一更换。开启的安尔 碘(小瓶)使用<7天，须注明开启日期。 6 治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区。 7 每日更换床单，有污染时随时更换。 8 各室每日紫外线照射1h，有累计记录，每月做空气培养。紫外线灯管每半年监测一 次，有合格记录。 9 使用中消毒液浓度符合标准，有监测记录。 10 无过期物品(无菌物品、消毒剂、一次性物品)。 11 各室拖布有标记，悬挂晾干。 12 一切废弃敷料、用后的一次性物品放在密封黄色塑料袋内焚烧处理。锐器放在锐器盒 内处理。 13 超声探头严格消毒灭菌处理。 2010年8月修订 91 二十、营养室医院感染控制制度 1 营养食堂的配置、卫生及管理要求，食品与食具的卫生要求、对工作人员的要求，严 格执行相关法律法规。 2 所有工作人员必须遵守“营养科个人卫生制度”(?做到“四勤”;?不穿工作服去厕 所;?不戴戒指和耳环;?在操作间内必带工作帽;?不在操作间内抽烟;?不随地 吐痰;?每周换2次工作服)。 3 所有工作人员必须遵守“营养科环境卫生制度”(?做到“四定”;?空气、门把手和 地面每天消毒;?操作间和过道等每天搞3次卫生，每周大搞1次卫生;?不允许非 工作人员进入操作间;?有灭四害措施:鼠笼、纱窗和灭蟑螂药及灭蝇灯等;)。 4 所有工作人员必须遵守营养科有关食品卫生的工作制度(?做到“四不”和“四隔离”; ?所有不锈钢盆均用来盛制成品;?食具作到“四过关”，每天用健之素和/或电子消 毒柜消毒餐具;?当天采购，保证食品新鲜;?营养师尝饭合格后，饭菜才能发出。 5 疑似或确诊肠道传染病暴发流行时，应积极协助流行病学调查;对营养室工作人员的 手、工作环境、物体表面、各种食品、餐具及环境进行微生物学监测，不得检出致病 菌。同时进行彻底消毒。 6 营养科废弃物的存放场所设置区域合理，并及时清理，不得发生腐烂变质。 2010年8月修订 92 二十一、洗衣房医院感染控制制度 1 洗衣房按其工作流程应设污物接收间、修补间、清洁衣被贮存间、发放间等。 2 应严格划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗涤消毒不得进入清洁通道及清洁区。 3 不得在病房走廊清点污脏被服，应直接放置污衣袋内运送洗衣房的污物间清点。清点 完毕及时清扫，定期消毒。 4 传染性衣物或被血、体液污染的衣物应单独标记，用兰色污衣袋运送。 5 收送被服的路线由污到洁顺行通过，不得逆行。运送车辆应洁、污分开，定期消毒。 污衣袋每日洗涤。 6 工作人员在回收污被服时，要戴口罩、带手套，注意消毒隔离。 7 各工作间要经常保持清洁整齐，每周大扫除一次。 8 传染病患者衣物，应先用1000mg/l的含氯消毒剂消毒后，再送洗衣厂。 2010年8月修订 93 二十二、肝炎门诊医院感染控制制度 (一) 工作人员与设施要求 1 医护人员上岗必须穿隔离衣裤、戴工作帽，穿工作鞋。 2 医护人员要严格遵守各项操作程序和消毒隔离制度，以防医院交叉感染。 3 医护人员为病人检查或操作完毕需洗手或使用速干手消毒剂。 4 肝炎门诊严格划分清洁区、半污染区和污染区，做到四固定(人员、诊 5 室、器械、时间固定)，六分开(挂号、收费、取药、化验、候诊、厕所与他人分开)。 (二) 清洁处理与空气消毒 1 坚持每日的清洁制度，用高效氯消毒液擦拭桌面、床头柜、椅子及床头，并喷洒地面。 2 每月进行大扫除一次，消灭蚊、蝇、蟑螂、老鼠。 3 每日上、下午用紫外线消毒诊室、治疗室各1小时，并有记录。 (三) 物品消毒 1 无菌持物钳(干式保存)、无菌盘4小时更换一次。 2 体温表用75,酒精浸泡30分钟消毒，冰箱每周用消毒液擦拭。 3 注射、抽血做到一人一针、一巾、一带。 4 病历、化验单、挂号费、传染病卡片、血压计、听诊器均放福尔马林熏箱内熏蒸12 小时，熏箱每月监测一次。 5 所有用过的一次性物品，如棉签、标本盒及污纸等应集中放入黄色塑料袋内，加封后 用双袋法送至焚烧处理。锐利器具，如针头、安瓿等应装入防水耐刺的容器内，密封 后送去焚烧处理。 6 澳抗阳性与阴性病人分开就诊，凡黄疸病人使用后的床单放入熏箱消毒后送洗衣房。 2010年8月修订 94 第七部分:其他 一、消毒药械的管理制度 (一.) 医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。 (二.) 医工部、药剂科、感染管理科按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质 进行审核，并具体负责全院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指 导，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会。 (三.) 感染管理科负责对消毒产品的临床实验监测，根据临床需要写出书面报告，向院长提 出申请使用。医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。 (四.) 药剂科负责消毒剂成份的测定及质量把关。 (五.) 药剂科、医工部应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒药械的审定意 见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。 (六.) 医院自配消毒药剂，应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并应建立消 毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效期操作人姓名等内容，感染管理科每 半年抽查一次。 (七.) 使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药剂 的使用浓度，配制方法，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告 医院感染管理科及有关科室，予以解决。感染管理科每季检查一次。 (八.) 消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果 的监测结果以备查验。 2010年8月重新修订 95 二、 一次性无菌医疗用品管理制度 (一.) 采购与保管 1. 医院采购一次性无菌医疗用品，必须具备有效“三证” 即《医疗器械生产许可证》、 《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，定期检查，防止过期。 2. 一次性无菌医疗用品统一由医工部采购，使用科室不得自行购入。医工部每次购货必 须按采购制度执行，严把质量关。 3. 医工部、供应室应有专人负责，出、入库按要求详细登记。 4. 无菌物品应放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面?20Cm，距墙壁,5cm;禁止 与其它物品混放。不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品下发。 (二.) 监测与处理 1. 供应室负责每批一次性注射用品的监测，并详细记录。每月报感染管理科，发现质量 问题立即报感染管理科和医工部并封存。 2. 临床科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁等。 3. 供应室负责一次性注射用品的保管、发放。做好相应登记，保存收据。 4. 其它废弃的一次性医疗用品，放置密闭黄色塑料袋内，管理组指派专人回收、保管， 由卫生局指定厂家回收、焚烧。管理组保存收据并进行监督。 5. 临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破 损、过效期和产品有无不洁等不得使用;若使用中发生热原反应、感染或其它异常情 况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应 及时报告医院感染管理办公室。 6. 医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理 部门，不得自行作退、换货处理。 7. 对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械， 必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条 形码应贴在病历上。 (三.) 管理与监督 1. 一次性医疗用品禁止复用。 2. 感染管理科对其储存、使用和用后处理进行监督。 3. 感染管理部门、护理部负责监督供应室的消毒质量。 2010年8月重新修订 96 三、呼吸机清洗、消毒制度(试行) 为规范呼吸机的清洗、消毒程序，有效控制呼吸机相关性肺炎的发生，保障病人安全，根据北京市卫生局《北京市呼吸机清洗、消毒指南(试行)》(京卫医字[2006]25号)文件要求，特制定我院的相关制度。 (一.) 呼吸机各部位的清洗和消毒 1. 呼吸机的外表面(包括界面、键盘、万向臂架、电源线、高压气源管路等):应用湿 润的纱布擦试即可(每日一次)。污染严重和呼吸机用毕消毒时，须用75, 医用酒 精擦试，触摸屏式操作面板，应用湿润的纱布擦试即可(每日一次)，切勿使液体进 入呼吸机内部。 2. 呼吸机外置回路:包括呼吸机呼吸管路、螺纹管、湿化器、集水杯、雾化器等统一由 供应室集中清洗消毒。 3. 其他特殊部件: 3.1 呼吸机主机或空气压缩机的空气过滤网:需每日清洗以防灰尘堆积造成细菌繁殖。 3.2 呼吸机内部可拆卸呼气管路:应根据各厂商提供的方法进行清洗消毒。 3.3 可拆卸的流量传感器:各种呼吸机的流量传感器应根据厂家的要求进行严格更换、 清洗消毒。 3.4 呼吸机吸入端或呼出端的细菌过滤器、供气模块滤网、冷却风扇过滤器、防尘网 等部件可根据厂家要求或按需进行清洗更换。 (二.) 呼吸机使用中的感染控制 1. 各类呼吸机应严格根据厂商提供的说明进行应用。 2. 根据产品说明定期清洗防尘网垫。 3. 呼吸机湿化罐内应加入湿化液，内为无菌蒸馏水，使用过程中应适时添加保持一定水 位，湿化罐中湿化液24小时彻底更换一次，湿化罐及滤纸应每周更换。 4. 呼吸机的使用过程中，集水杯中的冷凝水应及时清除(有水就清除)，接水碗应垂直 向下，位于管路最低处，防止冷凝水倒流至气管插管或呼吸机内(冷凝水应按污物处 理)。 5. 感染及传染病患者应使用专用呼吸机管路或一次性管路，必要时使用专用过滤器。 6. 建议使用一次性温湿交换器(人工鼻)替代加温湿化器。 7. 应建立呼吸机消毒制度并登记。 8. 对呼吸机管路的消毒效果定期进行细菌学监测。 97 (三.) 呼吸机的维护 保养工作一般是根据呼吸机的性能及附件使用寿命的要求，定期清洗，消毒管道，更换消耗品，检测主机功能等。经过消毒、装机、检测、校正后的呼吸机处于完好的备用状态，需套上防灰罩，并在显著位置挂上标明“备用状态”字样的标牌，放置在清洁、整齐、通风的房间内，随时准备应用于临床。 2010年8月修订 98