异常心电图

异常心电图 一 .心房肥大:心电图主要表现为P波振幅、除极时间及形态改 (一)右房肥大:心电图主要表现为心房除极波振幅增高。 1.P波尖而高耸,其振幅?0.25mV，以?、?、aVF导联表现最为突出，又称“肺型P波”。 2.V1导联P波直立时，振幅?0.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和?0.20mV。 (二)左房肥大:心电图主要表现为:心房除极时间延长。 1.?、?、aVR、aVL导联P波增宽，其时限?0.12s，P波常呈双峰型，两峰间距?0.04s，以?、?、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。 2.V1导联上P波常呈现正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波的时间乘以负向P波振幅，称为P波终末电势(P-wave terminal force,Ptf)。左房肥大时，Ptf?0.04mms。 v1 (三)双心房肥大:心电图表现:1.P波增宽?0.12s，其振幅?0.25mV。 2.V导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。 1 二(心室肥大:心电图在诊断心室肥大方面存在一定局限性，不能仅凭某一项指标而作出肯定或否定的结论。 (一)左室肥大:心电图表现为:1.QRS波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下:胸导联:R或R>2.5mV;R+S>4.0mV(男性)或》v5v6v5v1 3.5mV(女性)。肢体导联:R>1.5mV;R>1.2mV;R>2.0mV;R+SIavLavfI>2.5mV。Cornell标准:R+S>2.8mV(男性)或>2.0mV(女性)。 aVLv3? 2.可出现额面QRS心电轴左偏。 3.QRS波群时间延长到0.10~0.11s，但一般仍<0.12s。 4.在R波为主的导联，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。在以s波为主的导联(如V1导联)则反而可见直立的T波。当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者，称左室肥大伴劳损。 (二)右室肥大:心电图表现:1.V导联R/S?1，呈R型或Rs型，1 重度右室肥大可使V导联呈qR型(除外心肌梗死);V导联R/S?115或S波比正常加深;aVR导联以R波为主，R/q或R/S?1。 2.R+S>1.05mV(重症>1.2mV);R>0.5mV。 v1v5aVR 3.心电轴右偏?+90?(重症可>+100?)。 4.以上心电图改变常同时伴有右胸导联(V,V)ST段压低及T波倒12 置，称右室肥大伴劳损。 某些右室肥大的病例(例如慢性肺心病)，主要以右室流出道肥厚，心电图表现为:V~V导联呈rS型(R/S)，即所谓极度顺钟向转位;I16 导联QRS低电压;心电轴右偏;常伴P波电压增高。此类心电图改变应结合临床资料分析。 (三)双侧心室肥大:心电图可出现下来情况:1.大致正常心电图 由于双侧心室电压同时增高，增加的除极向量方向相反互相抵消。 2.单侧心室肥大心电图 只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖。 3.双侧心室肥大的心电图 既表现右室肥大的心电图特征(如V导联1R波为主，电轴右偏等)，又存在左室肥大的某些征象(如V导联5 R/S>1，R波振幅增高等)。 三(心肌缺血与ST-T改变 (一)心肌缺血的心电图类型 1.缺血型心电图改变 (1)若心内膜下心肌层缺血 心电图中出现T波向量增加，即出现高大的T波。例如下壁心内膜下缺血，下壁导联?、?、aVF可出现高大直立的T波;前壁心内膜下缺血，胸导联可出现高耸直立的T波。 (2)若心外膜下心肌层缺血(包括透壁型心肌缺血) 心电图表现为:面向缺血区的导联记录出现倒置的T波。例如下壁心外膜下缺血，下壁导联?、?、aVF可出现倒置的T波;前壁心外膜下缺血，胸导联出现T波倒置。 2.损伤型心电图改变 损伤型ST段偏移可表现为ST段压低及ST段抬高两种类型。心肌损伤时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌。心内膜下心肌损伤时，ST向量背离心外膜面指向心内膜，使位于心外膜面导联出现ST段压低;心外膜下心肌损伤时(包括透壁型心肌缺血)，ST向量指向心外膜面导联，引起ST段抬高。发生损伤型ST改变时，对侧部位的导联常可记录到相反的ST改变。 四(心肌梗死 (一)基本图形 冠状动脉发生闭塞后，随着时间推移在心电图上可出现缺血、损伤和坏死3中类型的图形。1.“缺血型”改变 通常缺血最早出现与心内膜下肌层，使对缺血区的导联出现T波;若缺血发生在心外膜下肌层， 则面向缺血区的导联出现T波倒置。缺血使心肌负极时间延长，特别是3位相延缓，引起QT间期延长。 2.“损伤型”改变 图形主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。 3.“坏死型”改变 图形主要表现为面向坏死去区的导联出现异常Q波(时间?0.04s，振幅?1/4R)或者呈QS波。 (二)心肌梗死的图形演变及分期 心电图变化随着心肌缺血、损伤、坏死的发展和恢复而呈现一定演变规律，根据心电图图形演变过程和演变时间分为超急性期、急性期、近期(亚急性期)和陈旧期。 1. 超急性期(超急性损伤期) 急性心肌梗死发生数分钟后，首先 出现短暂的心内膜下心肌缺血，心电图上产生高大的T波，以后 迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连。由于急性损伤 性阻滞，可见QRS振幅增高，并轻度增宽，但尚未出现异常Q波。 2. 急性期(充分发展期) 此期开始于梗死后数小时或数日，可持续 到数周，心电图呈现一个演变过程。S-T段呈弓背向上抬高，抬高 显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降;心肌坏死导致面向坏死 区导联的R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波;T波由直 立开始倒置，并逐渐加深。坏死型的Q波、损伤型的ST段抬高和 缺血型的T波倒置在此期内可同时并存。 3. 近期(亚急性期) 出现与梗死后数周至数月，此期以坏死及缺 血图形为主要特征。抬高的S-T段恢复至基线，缺血型T波由T 倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。 4. 陈旧期(愈合期) 常出现在急性心肌梗死3~6个月之后或更久， ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残 留下坏死型的Q波。 五(心律失常 (一)窦性心律(sinus rhythm)及窦性心律失常 1.窦性心律的心电图特征 P波规律出现，且P波形态表明激动来自窦房结(即P波在?、?、aVF、V~V导联直立，在aVR导联倒置)。 46 正常人窦性心律的频率为60~100次/分。 2.窦性心动过速(sinus tachycardia) 成人窦性心律的频率>100次/分，为窦性心动过速。心电图表现为:PR间期及QT间期相应缩短，有时可伴有继发性ST段轻度压低和T波振幅降低。 3(窦性心动过缓(sinus bradycardia) 一般规定窦性心律的频率<60次/分时，为窦性心动过缓。未有心电图描述。 4.窦性心律不齐(sinus arrhythmia) 节律不整齐，在同一导联上P-P间期差异>0.12s。 5.窦性停搏(sinus arrest) 亦称窦性静止，心电图上见规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系。 6.病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS) 其主要心电图表现有:?持续的窦性心动过缓，心率<50次/分，且不易用阿托品等药物纠正;?窦性停搏或窦房阻滞;?在显著窦性心动过缓基础上， 常出现室上性快速心律失常(房速、房扑、房颤等)，又称慢—快综合征;?若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，称为双结病变。 (二)期前收缩(过早搏动) 1室性期前收缩(premature ventricular complex) 心电图表现:?期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波;?期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常>0.12s，T波方向多与QRS的主波方向相反;?往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍。 2.房性期前收缩(premature atrial complex) 心电图表现:?期前出现的异位P`波，其形态与窦性P波不同;?P`R间期>0.12s;?大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波的间距小于正常P-P间距的两倍。 3.交界性期前收缩(premature junctional complex) 心电图表现:?期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波，QRS-T形态与窦性下传者基本相同;?出现逆行P`波(P波在?、?、aVF导联倒置，aVR导联直立)，可发生于QRS波群之前(P`R间期<0.12s)或QRS波群之后(RP`间期<0.20s)，或者与QRS相重叠;?大多为完全性代偿间歇。 (三)异位性心动过速 分为房性、交界性及室性心动过速。 1. 阵发性室上性心动过速 该类心动过速发作时有突发、突止的特 点，频率一般在160~250次/分，节律快而规则，QRS形态一般正 常(伴有束支阻滞或室内差异传导时，可呈宽QRS波)。 2. 室性心动过速 心电图表现:?频率多在140~200次/分，节律可 稍不齐;?QRS波群宽大畸形，时限通常>0.12s;?如能发现P波， 并且P波频率慢于QRS频率，PR无固定关系(房室分离)，则可明 确诊断;?偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波，也支持室 性心动过速的诊断。 3. 非阵发性心动过速 心电图表现:频率比逸搏心律快，比阵发性 心动过速慢，交界性心律频率多为70~130次/分，室性心律频率 多为60~100次/分。 4. 扭转型室性心动过速 发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以 每3~10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持 续数秒到十秒而自行终止。 (四)扑动和颤动 1.心房扑动(atrial flutter,AFL) 心电图特点是正常P波消失，代之连续的大锯齿状扑动波(F波)，F波多数在?、?、aVF导联中清晰可见;F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率多为250~350次/分，大多不能全部下传，而以固定房室比例(2:1或4:1)下传，心室律规则。 2.心房颤动(atrial fibrillation,AF) 心房颤动是临床上很常见的心律失常。 心电图特点:正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波，通常以V1导联最为明显;房颤波的频率为350~600次/分;心律绝对不规则，QRS波一般不增宽;R-R间期绝对不规则。 3.心室扑动与心室颤动 心室扑动心电图特点:无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率达200~250次/分，心室颤动心电图上QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，频率200~500次/分。 (五)传导异常 1.心脏传导阻滞 (1)窦房阻滞(sinoatrial block) 常规心电图不能直接描记出窦房结电位，故一度窦房阻滞不能观察到。在规律的窦性P-P间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇等于正常窦性P-P间距的倍数，此称二度?型窦房阻滞。心电图表现为P-P间距逐渐缩短，于出现漏搏后P-P间距又突然延长呈文氏现象，为二度?型窦房阻滞。 (2)房内阻滞(intra-atrial block) 不完全房内阻滞心电图表现为:P波增宽?0.12s,出现双峰，切迹间距?0.04s，V导联Ptf负值1 增大。完全性房内传导阻滞心电图表现为:正常窦性P波之外，还可见与其无关的异位P`波或心房颤动波或心房扑动波，自称节律。 (3)房室传导阻滞 ?一度房室传导阻滞 心电图表现为PR间期延长?二度房室传导阻滞 心电图表现为部分P波后QRS波脱漏，分两种类型:二度I型房室传导阻滞(Moribz I型)表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长(通常每次延长的绝对增加值多呈递减)，直到1个P波后脱漏1个QRS波群，漏搏后房室传导阻滞得到一定改善，PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，为文氏现象;二度?型房室传导阻滞(Morbiz ?型)表现为PR间期恒定(正常或延长)，部分 P波后无QRS波群。?三度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞。心电图表现为:P波与QRS波毫无关系(PR间期不固定)，心房率快于心室率。 (4)束支与分支阻滞 ?右束支阻滞:完全性右束支阻滞心电图表现为:QRS波群时限?0.12s;V或V导联QRS呈rsR`型或M形，此12 为最具特征性的改变;I、V、V导联S波增宽而有切迹，其时限?56 0.04s;aVR导联呈QR型，其R波宽而又切迹;V导联R峰时间>0.05s;1 V、V导联ST段轻度压低，T波倒置;I、V、V导联T波方向一般与1256 终末S波方向相反，仍为直立。不完全性右束支阻滞时，QRS形状和完全性右束支阻滞相似，仅QRS波群时限<0.12s。?左束支阻滞 :完全性左束支阻滞的心电图表现:QRS波群时限?0.12s;V、V导联12呈rS波(其r波极小，S波明显加深增宽)或呈宽而深的QS波;I、aVL、V、V导联R波增宽、顶峰粗钝或右切迹;心电轴可有不同程度56 的左偏;I、V、V导联q波一般消失;V、V导联R峰时间>0.06s;5656 ST-T方向与QRS主波方向相反。不完全左束支阻滞表现为QRS波群时限<0.12s。 ?左前分支阻滞 心电图表现:心电轴左偏-30?~-90?，以等于或超过-45?右较肯定的诊断价值;?、?、aVF导联QRS波呈rS型，?导联S波大于?导联S波;I、aVL导联呈qR型，aVL导联的R波大于I导联的R波;QRS时限轻度延长，但小于0.12s。?左后分支阻滞:心电图表现为:心电轴右偏在+90?~+180?，以超过+120?有叫肯定的诊断价值;I、aVL导联QRS波呈rS型，?、aVF导联呈qR型，且q波时限<0.025s;?导联R波大于?导联R波; QRS时限<0.12s. 2.预激综合征 (1)WPW综合征(Wolff-Parkinson-While syndrome) 又称经典型预激综合征，其心电图特征:PR间期缩短<0.12s;QRS增宽?0.12s;QRS起始部有预激波;P-J间期正常;出现继发性ST-T改变。 (2)LGL综合征(Lown-Ganong-Levine syndrome) 又称短PR综合征，心电图表现为PR间期<0.12s;但QRS起始部无预激波。 (3)Mahaim 型预激综合征 心电图表现为PR间期正常或长于正常值，QRS波起始部可见预激波。 (六)逸搏与逸搏心律 (1)房性逸搏心律 心房内分布着许多潜在节律点，频率多为50~60次/分，略低于窦房结。右房上部的逸搏心律产生的P波与窦性心律P波相似;节律点在右房后下部者表现为I及aVR导联P波直立，aVF导联P波倒置，P`R间期>0.12s;来自左房后壁者，I、V6导联P波倒置，V1导联P波直立，具有前圆顶后高尖特征;来自左房前壁时，V3~V6导联P波倒置，V1导联P波浅倒或双向。 (2)交界性逸搏心律 最常见的逸搏心律，心电图表现为QRS波群呈交界性搏动特征，频率一般为40~60次/分，慢而规则。 (3)室性逸搏心律 心电图表现为QRS波群呈室性波形，频率一般为20~40次/分，可以不十分规则。 (4)反复心律 有时交界性逸搏或交界性心律时，于QRS波群之后出现逆行P波，这个激动逆行上传的过程中，可以在房室结内折返，又 下传心室，当传抵心室时，如心室已脱离前一个交界性搏动引起的不应期，可以产生一个QRS群，因此反复心律时“折返激动”的一个类型，若在两个QRS波之间夹有一窦性P波，属伪反复心律，应称为逸搏夺获心律。