冠状动脉旁路移植术围手术期心电图ST段改变的意义的论文

冠状动脉旁路移植术围手术期心电图ST段改变的意义的 冠状动脉旁路移植术围手术期心电图ST段改变的意义的论文 冠状动脉旁路移植术围手术期心电图ST段改变的意义的论文 【摘要】 目的:探讨冠状动脉旁路移植术(cabg)围手术期心电图st段动态变化的临床意义。:回顾性比较276例冠心病患者行cabg术前与术后一周内12导联心电图st段动态变化。 结果:与术前比较，st段抬高的导联数在术后第1 d开始明显增加(p 0.01)，之后逐渐回落，第6 d基本恢复至术前水平，第7 d较术前显著减少(p 0.01);st段下移的导联数在术后第1 d即开始明显减少(p 0.01)，至第7 d时下移的导联数较术前更明显减少(‎‎p 0.001)。 结论:冠心病患者cabg围术期的这种心电图st段变化规律，对于疗效评价及愈后的判断有重要的临床意义。 【关键词】 冠状动脉旁路移植术; 心电描记术;围手术期医护 st segment changes during perioperation in coronary artery bypass graftingliu ming, hu xiao fan, zhao liang qiaodepartment of cardiac function,wuhan asia heart hospital,wuhan,hubei,430022,chinaab‎‎stract:objective:to study the dynamic changes of st segment during perioperation‎‎ in patients with coronary artery bypass grafting.methods:a retrospective study was carried out to review the electrocardiographic(ecg)data of 276 cases underwe‎‎nt cabg. the changes of st segment in a week postoperation were pared than those before operation.results:the number of leads with st segment elevation significantly increased from the first day after operation than that before operation(p 0.01)， and then it became down gradually, it got back to the level of before operation on the sixth day after operation, and began significantly decreased on seven day after operation.the number of leads with st segment depression decreased significantly(p 0.01) since first day a‎‎fter operation, and most significantly decreased on seven day after operation(p 0.001).conclusion:the coronary artery bypass grafting will be benefit to realize the changes of st segment during perioperation. key words:coronary artery bypass grafting; electrocardiography;perioperative care 201X年8月至201X年8月，我院对276例冠心病人实施了冠状动脉旁路移植术(cabg)，现将该组病例围手术期心电图st段动态变化资料如下。 wWw..cOM 1 资料与方法 1.1 一般资料 冠心病患者共276例，其中男212例，女64例，年龄40,78，平均(6 1.88? 8.20)岁。 1.2 方法 276例病人中单纯行cabg者228例，合并其它手术48例，其中同时进行瓣膜置换术40例，室壁瘤切除术1例，胸腺切除术1例，左房粘液瘤摘除术1例，betall术1例，颈内动脉剥脱术2例，房间隔缺损修补术1例，放置主动脉内气囊泵(iabp)1例。搭桥支数1,9支，平均( 3.95? 1.41)支，术前左室射血分数(lvef)30%,60%，平均(5 1.86?9.04)%。 1.3 测量方法 以中华医学会心电生理和起搏分会心电图学会学组 制定的心电图测量化标准，每例患者均于术前、术后即刻、术后 (1,7 d)每天由专人负责测定完整12导联心电图，测量各时期各‎‎导联的st段(j点后60,80ms)水平，判定标准:st段抬高——除 avr导联外，st段抬高?1mm;st段下移——st段下移?0.5mm,1,。测定导联总数为276×12=3312导联。 1.4 统计方法 计数资料以n(%)表示，不同时期st段抬高或下移的导联数比例的比较采用卡方检验。p 0.05为差异有显著性。 2 结 果 2.1 术前及术后各时期的st段变化 与术前比较，st段抬高的总导联数在术后第1d开始明显增加(p 0.01)，第 2、 3、4 d亦较术前增加明显( p 0.01)，但处于逐渐减少的趋势，术后第6 d基本恢复至术前水平，第7d已较术前明显减少(p 0.01);与术前比较，st段下移的导联数在术后第1d开始显著减少(p 0.05)，而在术后第3,4 d略有增加，但仍较术前显著减少(p 0.01)，第7 d更显著下降(p 0.001)，见表1。表1 冠心病患者冠状动脉旁路移植术后st段变化的导联数(略)注‎‎:与术前比较*p 0.05，**p 0.01，***p 0.001;与前一天比较?p 0.05，??p 0.01，???p 0.001。 2.2 st段偏移的程度 st段抬高在?,? avf导联抬高多在 0.10,0.20 mv，很少超过0.30 mv;而在胸前导联v 2、v3的抬高程度常在0.40,0.50 mv左右，v4-6导联抬高则多在 0.10 mv左右。st段下移若出现，则多较显著，常在0.20 mv左右。 2.3 st段抬高的导联分布 多见于下壁导联?,?、avf及前壁导联v2 v3。 3 讨 论 cabg术是通过血管重建而改善心肌供血，术 后相当一段时间内患者的心电活动很不稳定，特别是在术后7d内。心脏术后的心电图(ecg)受很多因素的影响，如自主神经张力变化、 心麻痹(术中升温或低温)的作用、对心脏进行各项操作等。最稳定 的变化(如果有)是术后心包炎引起的st段的改变如抬高或下移减 轻 ,2,。而cabg病人与其它类型心脏手术病人的不同之处在于，患者术前多已有st段改变。 st段上移提示一种较轻的再灌注损害， 心肌细胞电活动的顺序和强度轻度紊乱 ,3,。抬高的幅度与外膜下心肌损伤的程度和内膜下心肌缺血 的程度有关。其演变过程与急性心肌梗塞的st段抬高类似，但抬高 程度一般不及后者，且多为弓背型或上斜型，类似急性心包炎改变， 但不像心包炎出现于广泛导联 ,4,。 cabg术后st段抬高的原因除心脏炎症外还可能包括: ?cabg术主要在心外膜下进行操作，手术过程中不可避免的会造成心外膜下小部分心肌创伤及挤压伤、心外膜下心肌细胞水肿等改变而产生损伤电流，出现st段抬高; ?冠状动脉气栓。由于冠状动脉的解剖特点，卧位时右冠状动脉开 口在主动脉根部的最高位，气体易进入右冠状动脉。会导致类似于急 性下壁或后壁透壁心肌梗塞，急性心肌缺血的心电图表现——持续的 st段抬高; ?微血管的损伤和组织水平再灌注的不足，出现微血管无血流现象， 使缺血心肌细胞不能获得营养性再灌注，细胞膜内外离子持续失衡， 从而st段持续抬高 ,5,。而cabg术后st段压低的原因可能有: ?术后st段明显下移的病人常提示较重的心肌损伤。术后血清心 肌酶学的改变反映了心肌细胞内酶外漏，从而提‎‎示不同程度的心肌细胞损伤; ?cabg术成功虽可改善缺血区心肌的血供，但血流再灌注时细胞内外ph梯度增加，氧自由基大量产生及细胞内钙超载，从而使心肌细胞损伤，而导致心肌顿抑，心功能下降，血压降低而致心内膜下心肌缺血 ,6,。另外，术后第1,2d是st段上移最明显的时间段，对st段下移有一定程度的抵消。大部分st段下移病例，随着时间推移，转为st段上移，再转变为正常，这似乎与一般心肌缺血-再灌注-恢复的过程相一致。本研究中有2例病人出现持续而明显的st段下移，并逐渐出现广泛导联宽深q波(?,?、avf、v3-9以及右胸导联v3r-v5r)，心肌生化标志物达正常值的100倍以上，诊断为围术期心肌梗塞，经过积极的治疗，st段逐渐恢复正常。 本结果显示，术后第2d即出现抬高的st段开始回落，与文献报道的术后第2,4d抬高较第1 d明显有所不同;而st段压低的导联在术后第1d即开始显著减少，第3,4d略有反复，而后是较稳定的减少，与文献报道的st 段下移的导联数术前与术后无显著性差异的结果也明显不同。其原‎‎因在于: ?术中良好的心肌保护措施，使再灌注损伤减少，一定程度上缩短了病情变化的过程; ?术后密切监护，保证病人内环境稳定，积极预防和处理并发症。 esc/acc/aha和世界心脏联盟(whf)于201X年10月联合颁布的全球心肌梗塞统一定义的标准提出，cabg术中或术后可出现与自发心 梗相似的心电图异常改变。如心脏生化标志物水平升高超过正常上限 数倍(pci为3倍，cabg为5倍)同时合并下述一项:病理性q波，新出现的左束支传导阻滞，冠状动脉造影证实新发桥血管或冠状动脉 闭塞，新出现的存活心肌丢失的影像学证据，则提示心肌梗塞 ,7,。cabg术后可出现新发的st-t改变，但不必要诊断为心肌缺血。 综上所述，了解cabg围术期心电图st段变化规律，对于疗效评价及预后的判断有重要的临床意义。 【 参考文献 】 1]中华医学会心电生理和起搏分会心电图学学组. 心电图测量标准化,j,. 临床心电图杂志，1999，8 (1):59-6 1. ,2,郭继鸿，洪 江译.周氏实用心电图学,m,.第五版.北京:北京大学医学出版社，201X:24 5. ,3,鲁乐雄，陈胜喜，李国虎,等.体外循环心内直视术后心电图st段抬高与下移对心肌损伤程度判断的意义,j,.临床心血管病杂志,1995,11(6):360-362. ,4,董承良，陶寿淇，陈灏珠.实用心脏病学,m,.第3版.上 海:上海科学技术出版社，1993:166，812-81 4.