疾病诊断证明书模板

疾病诊断证明书模板 疾病诊断证明书模板 篇一: XX医院疾病诊断证明书模板 XX医院疾病诊断证明书 存根 姓名性别年龄门诊或 住院号: 地址或单位: 电话: 病情摘要: 诊断: 医嘱及建议: 医师签名: 年 月 日 注: 1、未盖本医院医疗章无效。 2、医院章盖在医生签名处及骑缝章方有效 3、涂改无效。 4、只作当时疾病证明。 5、医师签名处应有执业医师审核签名 XX医院疾病诊断证明书 姓名 性别 年龄 门 诊或住院号: 地址或单位: 电话: 病情摘要: 诊断: 医嘱及建议: 医师签名: 年 月 日 注: 1、未盖本医院医疗章无效。 2、医院章盖在医生签名处及盖骑缝章方有效 3、涂改无效。 4、只作当时疾病证明。篇二: 疾病诊断证明书 疾病诊断证明书 姓 名 医保证号 主要病史及治疗经过 诊断部门 县医保专委会意见 性别 年 龄 人员类别 单位名称 医师签字: 年月日 医师签字: 年月日 (章)年月日 县医保中心审批意见 审核签字: 年 月 日 负责人签字: 年 月 日 注: ?此由基本医疗保险特殊疾病诊断机构相应专科副主任以上的医师填写。 ?“主要病史及治疗经过”应简要病史、症状、体征及辅助检查结果和治疗 经过。 ?“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断书。篇三: 重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书 重庆市医疗保险特殊疾病诊断证明书 填写。 2(“病史简介”应简要记录病史、症状、体征及辅助 检查结果。 3(“诊断部门意见”一栏要明确疾病的名称、分期、分型及并发症诊断。篇四: 重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告 重性精神疾病诊断证明书和危险性评估报告 一、基本情况 出生日期: 年月日 家庭住址: 省 州 县乡/镇/街道 村/居委会 工作单位: 二、诊断: ?精神分裂症; ?双向情感障碍; ?偏执性精神障碍; ?分裂情感性精神障碍; ?癫痫所致精神障碍;?严( ) 三、目前肇事肇祸危险度分级: ( )诊断和危险性评估医生签名: 诊断机构(章): 诊断日期: 年 月 日 编号: 姓名: 性别: ,,职业:,,重精神发育迟滞;?其他(不做危险性评估)。篇五: 疾病诊断证明 重庆市双桥经开区人民医院 疾病诊断证明书 诊断: 建议: 1. 建议休息贰天。2.对症治疗。 医师: 2017 年11月01日