高血压脑出血的护理常规

高血压脑出血的护理常规 一、病因 有些诱因可导致血压突然升高,如:剧烈运动、情绪波动、咳嗽排便等,也可无明显诱因而在休息、睡眠等安静状态下发病。部分病人可有一定的先兆。起病突然,进展迅速,多数是剧烈头痛、呕吐,很快出现意识障碍和神经功能缺失。出血量少者病人可清醒,但多数有意识障碍,轻者嗜睡,重者迅速昏迷。部分已癫痫发病或大小便失禁为首发症状。常有对侧偏瘫和偏身感觉障碍,优势半球出血可有失语。如病程进展快,发生脑疝,会出现肌张力增高,病理征阳性等相应现。眼底可有视网膜出血或视盘水肿,瞳孔可不等大,双侧缩小或散大,呼吸深大,节律不规则,脉搏徐缓有力,血压升高,体温升高,部分病人可有急性消化道出血呕吐咖啡色胃内容物。按出血部位不同,可有不同的临床特点。 二、临床表现 1、基底节出血是脑出血最常见部位,主要临床表现除了头痛呕吐、意识障碍等一般障碍外,因内囊受压或破坏出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲,即所谓的“三偏”征象。优势半球出血可有失语表现。 2、丘脑出血约占脑出血的10%-15%。丘脑出血的源动脉为供应丘脑的穿动脉。当血肿较小且局限在丘脑本身时,可出现嗜睡及表情淡漠,对侧偏身感觉障碍,如病变累及脑干背 侧,可出现双眼向上凝视、瞳孔大小不等。累及内囊可有不同程度“三偏”,下丘脑出血可出现高热、昏迷、脉搏加快、血压升高级内环境紊乱等。 3、脑干出血脑桥出血约占脑出血的10%,脑桥是较为重要的生命中枢,这种类型的出血病情相当危重,临床表现为起病急骤,突发剧烈头痛呕吐,可立即出现意识障碍,迅速深昏迷状态,针尖样瞳孔是桥脑出血的特征性改变。可出现四肢瘫痪,还可出现急性应激性溃疡,出现中枢性顽固高热和呼吸节律紊乱等,预后极差。 4、小脑出血临床表现为突发剧烈呕吐、枕部疼痛,眩晕及因共济失调而摔倒,查体可有颈项强直,眼球震颤及构音不清。出血量大,可致四脑室受压或出血破入四脑室导致急性梗阻性脑积水,可使颅内压迅速增高,导致枕骨大孔疝,严重者迅速死亡。 5、脑室出血主要临床表现为脑膜刺激症状和脑脊液循环受阻引发的颅内高压症状,以及出血部位脑组织损伤或受压引起的神经功能障碍。症状轻重与出血量关系密切。轻者可只有头痛呕吐,重者除剧烈头痛、频繁呕吐外,还有昏迷、抽搐、高热、瞳孔变化等表现。 三、护理评估 1.询问病人起病的情况。 2.观察神志、瞳孔及生命体征的情况。 3.评估有无神经功能受损。 4.了解既往史及用药情况。 5.评估病人的心理状态。 6.了解实验室检查情况。 四、病情观察 1. 意识状态及瞳孔的观察意识反映大脑皮层和脑干网状 结构的功能状态,是判断中枢神经系统功能的重要指标。意识状态可按清醒、嗜睡、昏睡、昏迷的传统方法判断,如病人昏迷程度逐渐加深,或转清过程中意识障碍突然加重,需警惕再出血的可能。观察瞳孔变化是脑出血病人病情观察的又一重要手段。通过观察瞳孔大小、形状是否对称、对光反射情况来判定脑损伤程度和可能存在的问题。一般1 h~2 h 观察1次,危重者15 min~30 min观察1次,并做好。如瞳孔进行性散大、呼吸不规则、脉搏微弱、血压不稳定时,均提示预后不良。如出现瞳孔对光反射迟钝或消失,眼球位置异常,说明血肿使该侧动眼神经受压迫,引起脑疝侧瞳孔散大,这也提示病人病情危重,出血量较大,应立即与医生取得联系,给予相应处理。 2. 生命体征观察密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压,并做好记录。脑出血病人的高热为中枢热,这是由于丘脑下部体温调节中枢受损所致。体温高达39 ℃以上,甚至达 40 ℃~41 ℃。躯干体温高,四肢体温低,汗腺分泌减少或无汗,药物降温效果差,主要靠物理降温,采用头部冰枕、乙醇擦浴、冰帽、冰毯等,必要时采用亚冬眠或冬眠疗法,其目的在于阻止高热对脑细胞及机体其他脏器的进一步损伤。密切观察脉搏变化,如脉搏缓慢或突然增快,有再出血的可能,要立即向医生报告,及时进行处理。观察呼吸频率、节律、深浅度及血氧饱和度。脑出血病人的血压一般比平时高,这是因为颅内压增高时为了保障脑组织供血的代偿反应,当颅内压下降时血压也下降,因此一般不使用降压药物。但持续的高血压可使脑水肿恶化,收缩压超过200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)时,可适当给予作用温和的降压药物。维持血压在一定稳定水平,过高可能引起再出血,过低则大脑供血供氧不足导致脑水肿。因此病人出现血压骤升或骤降、心率过快或过低、呼吸频率、节律异常等脑疝先兆,及时通知医生对症处理。 3. 脑疝的观察脑出血后,由于脑实质内突然出现了血肿的占位效应,可使脑室受压,结构移位,颅内压增高,病人可出现剧烈头痛、恶心、呕吐、视盘水肿、血压升高、脉搏变慢、呼吸不规则、瞳孔改变、意识障碍加重,这是脑疝的前驱症状,护士应密切观察,一旦发现,及时报告医生,遵医嘱使用脱水药物20%甘露醇200 mL静脉输注,30 min内滴完。输入后观察病人尿量,如4 h内尿量少于200 mL要慎 用或停用。可将甘露醇减量与呋塞米或甘油果糖交替使用。为防止呕吐物误吸造成窒息,头应偏向一侧。 五、护理措施 1.维持或稳定病人生命功能、防止颅内再出血及脑疝发生(出血性脑血管病)或进一步改善脑部缺血区的血液供应(缺血性脑血管病)。对神志清醒病人做好心理护理,减轻病人焦虑、悲观的情绪。 2.密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化,观察脑出血病人是否有颅内压增高现象,或脑血栓形成病人是否因缺血、缺氧致脑水肿,进而颅内压增高的症状。如发现颅内压增高,应遵医嘱静脉快速滴人甘露醇等脱水剂以降低颅内压,避免脑疝的形成。 3.脑出血病人应绝对卧床休息,发病24~48小时内避免搬动病人,病人侧卧位,头部稍抬高,防止颅内静脉回流,从而减轻脑水肿。蛛网膜下腔出血病人应绝对卧床4周,限制探视,一切护理操作均应轻柔,并头置冰袋,可防止继续脑出血。脑血栓病人采取平卧位,以便使较多血液供给脑部,头部禁止使用冰袋及冷敷,以免脑血管收缩、血流减慢而使脑血流量减少。严密监测血压,发现血压过高或过低均应及时通知医生,并遵医嘱进行治疗。 4.补充营养急性脑出血病人在发病24小时内禁食,24小时后如病情平稳可行鼻饲流质饮食。每次鼻饲前应抽吸胃液观察有无颜色改变,如发现胃液呈咖啡色,应高度重视并及时通知医生进行处理。同时鼻饲液体温度以不超过30℃为宜,每日总热量8368kJ,保证足够蛋白、维生素的摄入。根据尿量调整液体及电解质,保持体液及电解质平衡。每日控制在1500ml左右,注意静滴速度、避免肺水肿。意识清醒后如无吞咽困难,可撤掉胃管,酌情给予易吞咽软食。注意口腔卫生,防止感染。进食时病人取坐位或高侧卧位(健侧在下),进食应缓慢,食物应送至口腔健侧近舌根处,以利吞咽。 5.生活护理由于肢体瘫痪、卧床等原因,病人自理能力缺陷,应协助病人进食洗漱,防止呛咳,做好大小便护理,预防便秘。 6.促进病人肢体功能恢复急性期应绝对卧床休息,每2小时翻身1次,以避免局部皮肤受压。瘫痪肢体保持功能位置,进行关节按摩及被动运动以免肢体废用,病情稳定后,特别是脑血栓病人的瘫痪肢体在发病1周后就应进行康复期功能训练。医学教育网搜集整理 7.言语训练在肢体康复的同时应与语言训练同步进行,早期与病人加强非语言沟通,讲病人最关心的问题,使病人有 讲话的欲望,指导病人反复发音,然后反复练习听读、强化刺激,直到病人理解为止。再与病人进行语言交流,由简到繁、反复练习、持之以恒,并及时鼓励其进步,增强病人康复的信心。