心脏介入诊疗中56例血管迷走神经反射临床分析_4974

心脏介入诊疗中56例血管迷走神经反射临床分析_4974 心脏介入诊疗中56例血管迷走神经反射临床分析 【关键词】 心脏介入诊疗； 血管迷走神经反射 近年来，心脏介入诊疗发展迅速，已成为诊治多种心脏病的一种重 要手段，在介入诊疗中发生的血管迷走神经反射是一种较常见且十分危 险的并发症，严重时可危及生命。我们分析了我院经股动脉逆行心脏介 入诊疗后发生的血管迷走神经反射的病例，就其临床表现、发生机制、 预防及处理进行探讨和分析。 1 一般资料 回顾性分析我院1996年10月～2007年8月经股动脉逆行心脏介 入诊疗患者2 146例，其中冠状动脉造影1 676例，经皮冠状动脉介入 术324例，经股动脉射频消融术146例。所有患者均采用Seldinger法经右侧股动脉穿刺，插入6 F或7 F鞘管。冠状动脉造影及射频消融术 后立即拔鞘管，经皮冠状动脉介入术后4～6 h拔鞘管。共发生血管迷 走神经反射56例，发生率为2.61%，男38例，女18例，年龄28～76岁，其中穿刺右股动脉及插入鞘管时发生5例，射频消融术及经皮冠状 动脉介入术拔鞘管压迫止血时发生43例，绷带加压包扎过程中发生8例，冠状动脉造影术后立即拔鞘管未发生血管迷走神经反射。 2 结果 2.1 临床症状 56例患者均出现不同程度血压及心率的下降，血 压平均下降至(54.2?8.9/36.8?6.9) mmHg，最低至0 mmHg，心率平均下降至(48.2?6.3)次/min，最低至28次/min。心电图示：窦性心动 过缓26例（46.4%），窦性停搏4例（7.1%），结性逸搏心律8例（14.2%），缓慢房颤5例（8.9%），房室传导阻滞18例（32.1%），其中?度房室传导阻滞4例，?度房室传导阻滞9例，?度房室传导阻 滞5例，1例?度房室传导阻滞患者继之发生室颤。心电图其他表现： ST段压低9例（16.1%），ST段抬高2例（3.6%）。其他症状：精神萎靡、意识淡漠46例（82.1%），短暂意识丧失4例（7.1%），其中1例发生肢体抽搐、面色苍白、出汗48例（85.7%），胸闷15例（26.8%），胸痛6例（10.7%），恶心、呕吐21例（37.5%）。 2.2 处理及预后 56例患者均迅速给予静脉补液，扩充血容量。 41例收缩压＜60 mmHg者，给予多巴胺3～10 mg，静脉注射；18例经静脉注射多巴胺后收缩压仍＜60 mmHg者给予多巴胺100～300 μg/min，静脉点滴；36例心率＜45次/min及?度房室传导阻滞者给予 阿托品0.5～2 mg，静脉注射，1例发生室颤者给予300 J非同步电除颤后转复窦性心律。对于压迫止血用力过大或绷带加压包扎过紧者减轻 压迫。本组病例经上述处理后均在数分钟至2 h内血压及心率恢复正常，临床症状消失，无一例发生不良后果。 3 讨论 3.1 血管迷走神经反射的发生机制 可能是多种因素共同作用的 结果：?大动脉壁有丰富的感觉神经末梢，它们来自迷走神经，在受到 压迫、牵拉等刺激时可反射性引起迷走神经兴奋性增强；穿刺及术后拔 鞘管时局麻不充分、压迫止血用力过大、加压包扎过紧，均可致局部疼 痛，刺激大脑皮层及下丘脑，使胆碱能植物神经张力突然增高，使内脏 及肌肉内小动脉扩张，引起血压、心率下降［1］。?由于患者术前禁食，术中出血、出汗，术中造影剂用量过大造成渗透性利尿，以及术后 补液不足，导致有效循环血量不足，或在此基础上应用血管扩张剂，均 可促使低血压发生。?由于介入术后常需绝对卧床，肢体制动24 h，许多患者不习惯在床上排尿，易引起尿潴留，可兴奋膀胱壁内压力感受 器，反射性引起迷走神经兴奋［2］。?术中精神紧张、交感神经兴奋 性增强，术后交感神经兴奋性降低，可能也是较易发生血管迷走神经反 射的原因之一［3］。本组病例中，冠状动脉造影术后立即拔鞘管者， 未发生一例血管迷走神经反射，与冠状动脉造影操作时间短，术中出 血、出汗少及局麻药物作用未消失有关。 3.2 临床症状 血管迷走神经反射可表现为血管抑制型（表现为 血压下降）、心脏抑制型（表现为心率减慢）及混合型（既有血压下降 又有心率减慢），本组病例均表现为混合型。临床症状以精神萎靡、意 识淡漠、面色苍白、出汗及恶心、呕吐多见。部分病例因血压、心率下 降导致冠状动脉灌注不足、血流缓慢，并可于经皮冠状动脉介入术后引 起支架内急性血栓形成，且迷走神经兴奋性增高可致冠状动脉痉挛，从 而引发严重的心脏事件。本组病例中，胸闷、胸痛等心肌缺血症状发生 率分别为26.8%和10.7%，心电图出现ST段压低及抬高发生率分别为16.1%和3.6%，1例患者发生室颤。 3.3 预防及处理 ?做好术前宣教工作，使患者了解介入操作过 程，减轻紧张情绪。?避免血容量不足：术前禁食时间不要过长，一般 不超过4 h；术中及术后根据出血、出汗情况充分补液，并鼓励患者饮 水。?避免空腔脏器的压力刺激：术前锻炼患者在床上大小便的能力， 术后排尿困难者采取诱导排尿或导尿，避免膀胱过度充盈。?术后血压 偏低者慎用血管扩张剂。?在股动脉穿刺前、经皮冠状动脉介入术及射 频消融术惑拔鞘管时应局麻充分，以减轻疼痛反应。?术后拔鞘管时动 作要轻柔，不宜过快、过猛；压迫止血用力适度，以不出现血肿及血液 外渗为宜；拔鞘管后加压包扎不宜过紧，以避免产生明显疼痛。?术中 及术后心电、血压监测，一旦发生血管迷走神经反射应立即给予静脉补 液，并根据血压、心率情况应用多巴胺、阿托品，对于压迫止血用力过 大或绷带加压包扎过紧者减轻压迫，至血压、心率恢复正常。 综上所述，心脏介入诊疗中血管迷走神经反射较为常见，部分病例 临床症状凶险，严重时可危及生命。疼痛、低血容量、大动脉及空腔脏 器内压力感受器受刺激、精神紧张等是诱发血管迷走神经反射主要因 素。在股动脉穿刺前及术后拔鞘管时局麻充分、术中及术后充分补液、 提高手法压迫血管止血的技术，是减少血管迷走神经反射发生的重要措 施。及早发现早期症状并及时处理是降低危险的关键。 【参考文献】 1 周玉成，成忠，史冬梅，等．心脏介入治疗拔鞘管后心血管迷走反射的预防．中国心脏起搏与心电生理杂志，2002，16（3）：227228． 2 张维军，姜腾勇．心导管学．北京：人民卫生出版社，1997．71 77． 3 徐波，何国平，周惠芬．心脏介入手术后血管迷走神经反射的预防和 处理．心血管康复医学杂志，2005，14（6）：561562． 声明：版权归原作者所有，如果侵犯了你的版权，请第一时间和我联 系，我将立刻做出处理！！！