男性婚前医学检查表

男性婚前医学检查表 附表1 男性婚前医学检查表 填写日期: 年 月 日 近期一 寸 姓名: 出生日期: 年 月 日 免冠正面 身份证号:??????????????????››› 照片加盖婚检专用章 职业: 文化程度: 民族 户口所在地 属 省 市 区,县, 街道,乡, 现住址: 邮编:›››››› 工作单位: 联系电话: 对方姓名: 以--下--由--医—生--填--写 编 号: 对方编号: 检查日期: 年 月 日 血缘关系:无 表 堂 其他 既往病史:无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 腮腺炎 先天疾患 手术史:无 有 其他: 现 病 史:无 有 既往婚育史:无 有,丧偶～离异, 子、女 人 与遗传有关的家族史:无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病 其他 患者与本人关系 家族近亲婚配: 无 有,父母 祖父母 外祖父母, 受检者签名 医师签名 体格检查 血压: / mmHg 特殊体态:无 有 精神状态:正常 异常 特殊面容:无 有 智力:正常 异常,常识、判断、记忆、计算, 皮肤毛发:正常 异常 五 官:正常 异常 甲 状 腺:正常 异常 心:心率 次/分 心律 杂音:无 有 肺:正常 异常 肝: 未及 可及 四肢脊柱:正常 异常 其他: 检查医师签名: 第二性征:喉结:有 无 阴毛:正常 稀少 无 殖 器:阴茎:正常 异常 包皮:正常 过长 包茎 生 睾丸:双侧扪及 体积,ml,左 右 未扪及:左 右 附睾:双侧正常 结节:左 右 精索静脉曲张: 无 有:部位 程度 其它 检查医师签名: 实验室及特殊检查 检 验 报 告 粘 贴 处 检查结果:未见异常: 异常情况: 疾病诊断: 医学意见:?未发现医学上不宜结婚的情形 ?建议暂缓结婚 ?建议不宜生育 ?建议不宜结婚 ?建议采取医学措施～尊重受检者意愿 受检双方签名: / 婚前卫生咨询: 咨询指导结果:?接受指导意见 ?不接受指导意见～知情后选择结婚～后果自己承担 受检双方签名: / 转诊医院: 转诊日期: 年 月 日 预约复诊日期: 年 月 日 出具《婚前医学检查证明》日期: 年 月 日 主检医师签名: 附表2 女性婚前医学检查表 填写日期: 年 月 日 近期一寸 姓 名: 出生日期: 年 月 日 免冠正面 身份证号: ??????????????????››› 照片加盖 婚检专用章 职 业: 文化程度: 民族 户口所在地属 省 市 区,县, 街道,乡, 现 住 址: 邮 编:›››››› 工作单位: 联系电话: 对方姓名: ----------------------------以--下--由--医—生--填--写--------------- 编 号: 对方编号: 检查日期: 年 月 日 血缘关系:无 表 堂 其他 既往病史:无 心脏病 肺结核 肝脏病 泌尿生殖系疾病 糖尿病 高血压 精神病 性病 癫痫 甲亢 先天疾患 手术史:无 有 其他: 现 病 史:无 有 月 经 史:初潮年龄 岁 经期、周期: / 量:多 中 少 痛经:无 轻 中 重 末次月经: 年 月 日 既往婚育史:无 有,丧偶～离异,足月 次 早产 次 流产 次 子、女 人与遗传有关的家族史:无 盲 聋 哑 精神病 先天性智力低下 先天性心脏病 血友病 糖尿病 其他 患者与本人关系 家族近亲婚配:无 有,父母 祖父母 外祖父母, 受检者签名 医师签名 体格检查 血压: / mmHg 特殊体态:无 有 精神状态:正常 异常 特殊面容:无 有 智力:正常 异常,常识、判断、记忆、计算, 皮肤毛发:正常 异常 五官:正常 异常 甲 状 腺:正常 异常 心:心率 次/分 心律 杂音:无 有 肺:正常 异常 肝: 未及 可及 四肢脊柱:正常 异常 其他: 检查医师签名: 第二性征:阴毛:正常 稀少 无 乳房:正常 异常 生 殖 器:肛查,常规,: 外阴: 分泌物: 子宫: 附 件: 阴道检查,必要时,:外阴: 阴道: 宫颈: 子宫: 附件: 其它 同意阴道检查～本人签字: 检查医师签名: 实验室及特殊检查 检 验 报 告 粘 贴 处 检查结果:未见异常: 异常情况: 疾病诊断: 医学意见:?未发现医学上不宜结婚的情形 ?建议暂缓结婚 ?建议不宜生育 ? 建议不宜结婚 ?建议采取医学措施～尊重受检者意愿 受检双方签名: / 婚前卫生咨询: 咨询指导结果:?接受指导意见 ?不接受指导意见～知情后选择结婚～后果自己承担 受检双方签名: / 转诊医院: 转诊日期: 年 月 日 预约复诊日期: 年 月 日 出具《婚前医学检查证明》日期: 年 月 日 主检医师签名: 附表3 婚前医学检查证明 省 市 区,县, 街道,乡, 编号: 姓 名 出生日期 年 月 日 照片粘贴处 性 别 民 族 身 份 证 号 ?????????????????? 单位或职业 现 住 址 对 方 姓 名 直系、三代内旁系血亲关系 无 有 婚前医学检查结果: 医学意见:?建议不宜结婚 ?建议不宜生育 ?建议暂缓结婚 ?未发现医学上不宜结婚的情形 ?建议采取医学措施～尊重受检者意愿 主 检 医 师签 字 检 查 单 位专 用 章 注:1、本证明有效期为三个月 2、对上述结果如有异议～可申请医学技术鉴定 此联交婚姻登记部门 年 月 日 婚前医学检查证明存根 省 市 区,县, 街道,乡, 编号: 姓 名 出生日期 年 月 日 照片粘贴处 性 别 民 族 身 份 证 号 ?????????????????? 单位或职业 现 住 址 对 方 姓 名 直系、三代内旁系血亲关系 无 有 婚前医学检查结果: 医学意见: ?建议不宜结婚 ?建议不宜生育 ?建议暂缓结婚 ?未发现医学上不宜结婚的情形 ?建议采取医学措施～尊重受检者意愿 主 检 医 师 签 字 检 查 单 位 专 用 章 此联留婚前医学检查单位 年 月 日