踝关节,门诊病历模板

踝关节,门诊病历 篇一:骨科门诊病历模板 颈椎病 主诉:头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年 查体: 颈部活动受限 活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性 左右侧压颈试验(Spurling试验)阳性 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱 左右上肢肌力正常 减弱，骨间肌萎缩 上肢腱反射减弱 正常 亢进，Hoffmann征阳性 阴性 左右双侧膝反射、跟腱反射亢进 正常 减弱 消失 双下肢肌张力增高 正常，髌阵挛、踝阵挛阳性 阴性 Babinski征阳性 阴性 平面以下感觉减弱 胸椎管狭窄症 主诉:左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走 1 不稳 天月年 查体: 胸椎棘突压痛、叩击痛， 痉挛步态、行走缓慢 双下肢肌张力增高、肌力减弱 膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 Babinski征阳性 Chaddock征阳性 Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射减弱 消失 胸部及下肢 平面以下痛觉减弱 消失 腰椎间盘突出症 主诉:腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天月年 体征: 腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛 左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性 阴性 左右双小腿及足部皮肤痛觉减退 正常 过敏 左右双下肢肌力正常 减弱 踇趾背伸肌力减弱 左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性 股骨头缺血性坏死 主诉:左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限 天月年 2 体征:跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性 阴性。 注射性臀大肌挛缩症 主诉:跛行、下蹲不适、髋部弹响 年 查体: 外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性 站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性 坐位时，双膝分开，不能靠拢 下蹲时， “画圈征”阳性 “蛙腿征”阳性 屈伸髋关节时，髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带 膝关节疾病 主诉:左右双膝关节疼痛、肿胀 天月年 查体:左右双膝关节肿胀、内侧 外侧 髌前 胫骨结节处压痛、活动无受限 呈屈曲畸形 浮髌征阳性 阴性 麦氏试验阳性 阴性 研磨试验阳性 阴性 髌骨摩擦试验阳性 阴性 膝关节过伸试验阳性 阴性，膝关节过屈试验阳性 阴性 侧方应力试验阳性 阴性 抽屉试验阳性 阴性 3 踝关节疾病 主诉:左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限 天月 查体: 跟痛症 主诉:左右足跟疼痛 天月年 查体: 踇外翻 主诉:左右踇趾疼痛 天月年 查体:左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。 肩周炎 主诉:肩部疼痛、关节活动受限 天月年 查体: 左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛 上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧 肩关节外展、内旋、外旋受限 左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性 肱骨内外上髁炎 主诉:左右肘关节内外侧疼痛天月 查体:左右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，肘关节活动受限 活动度正常 腕关节疾病 4 主诉:左右腕部疼痛 肿胀 天月年 查体:左右腕关节肿胀，活动度可 活动受限，桡骨茎突部局限性压痛，伸拇受限，握拇尺偏试验阳性。 篇二:入院病历(踝关节扭伤) 主诉:右踝关节肿痛，跛行2月. 现病史:2月前患者剧烈活动时，不慎导致右踝关节扭伤，导致右踝关节肿胀、伴有疼痛，不能行走，活动后加重，休息后减轻，无右下肢体无力、发麻，无发热、咳嗽，咳痰，无心慌气短，先后到当地多家医院诊治，(具体药物不详),疼痛无明显缓解，为求进一步治疗，而来我院，门诊以右踝关节损伤收住院治疗。自受伤以来，患者神志清、精神可，饮食、睡眠正常，大小便无异常。2 既往史:平素体质可，否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，否认有乙肝、结核传染性疾病史。无过敏史。无输献血史。预防接种随当地进行。 个人史:生于原籍，长于原籍，无疫源疫地及有毒有害物质接触史，无不良嗜好。 婚育史:适龄结婚，爱人体健。 家族史:否认家族遗传病史及传染病史。 体格检查 T:36.7?CP:76次/分 R:18次/分 BP:130/70mmH g 5 发育正常，营养良好，神志清楚，扶入病室，查体合作，应答贴题。皮肤黏膜无黄染，全身表浅淋巴结无肿大，头颅端正，毛发分布均匀颜面不肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛，唇无发绀，咽部不红，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中。骨性胸廓对称，两肺叩诊呈清音。双肺呼吸动度均匀一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，肝脾不大，肝肾区无扣痛，墨菲氏征阴性，腹肌柔软、全腹部未触及异常包块，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在无畸形，各棘突无压痛，直接、间接叩痛阴性。四肢见专科情况。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况:右下肢体无畸形，踝关节肿胀，局部皮肤无发红，未见瘀斑片，皮温稍高，内外踝压痛，踝关节活动受限，未触及骨擦感，末梢血运、感觉良好，右下肢体肌力、肌张力正常，膝髋关节活动未见异常，余肢体亦未见异常。生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查 右踝关节正侧位X线示(2015-08-10 本院):右踝关节各骨质未见异常，关节间隙清晰。 6 初步诊断: 右踝关节损伤 医师签名: 2015-07-18 篇三:骨科门诊 病历模板 颈椎病 主诉:头痛、头晕、颈痛、颈部不适、左右上肢疼痛麻木、四肢麻木无力、行走不适天月年 查体: 颈部活动受限 活动度可 颈项肌紧张，左右双侧压痛 臂丛神经牵拉试验阳性 左右侧压颈试验(Spurling试验)阳性 左右上臂外侧、前臂、虎口区、手指痛觉减弱 左右上肢肌力正常 减弱，骨间肌萎缩 上肢腱反射减弱 正常 亢进，Hoffmann征阳性 阴性 左右双侧膝反射、跟腱反射亢进 正常 减弱 消失 双下肢肌张力增高 正常，髌阵挛、踝阵挛阳性 阴性 Babinski征阳性 阴性 平面以下感觉减弱 胸椎管狭窄症 主诉:左右双下肢麻木、无力、间歇性跛行、站立及行走不稳 天月年 查体: 胸椎棘突压痛、叩击痛， 痉挛步态、行走缓慢 双下肢肌张力增高、肌力减弱 膝反射、跟腱反射亢进、髌阵挛、踝阵挛阳性 Babinski征阳性 Chaddock征阳性 Oppenheim征阳性 腹壁反射及提睾反射减弱 消失 胸部及下肢 平面以下痛觉减弱 消失 腰椎间盘突出症 主诉:腰痛伴左右双下肢疼痛、麻木天 7 月年 体征: 腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左右双下肢放射痛 左右双直腿抬高试验阳性 左右双4字试验阳性 阴性 左右双小腿及足部皮肤痛觉减退 正常 过敏 左右双下肢肌力正常 减弱 踇趾背伸肌力减弱 左右双膝反射、跟腱反射正常、减弱、消失 Babinski征阴性 股骨头缺血性坏死 主诉:左右双髋关节疼痛、跛行、活动受限 天月年 体征:跛行，左右双髋部压痛，左右双髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性，Thomas征阳性 阴性。 注射性臀大肌挛缩症 主诉:跛行、下蹲不适、髋部弹响 年 查体: 外旋八字步态，跑步时“跳步征”阳性 站立位，双下肢不能完全靠拢，“尖臀征”阳性 坐位时，双膝分开，不能靠拢 下蹲时， “画圈征”阳性 “蛙腿征”阳性 屈伸髋关节时，髋部弹响 臀部可及一条与臀大肌纤维方向一致的挛缩束带 膝关节疾病 主诉:左右双膝关节疼痛、肿胀 天月年 查体:左右双膝关节肿胀、内侧 外侧 髌前 胫骨结节处压痛、活动无受限 呈屈曲畸形 浮髌征阳性 阴性 麦氏试验阳性 阴性 研磨试验阳性 阴性 髌骨摩擦试验阳性 阴性 膝关节过伸试验阳性 阴性，膝关节过屈试验阳性 阴性 侧方应力试验阳性 阴性 抽屉试验阳性 阴性 踝关节疾病 主 8 诉:左右踝关节疼痛、肿胀、活动受限 天月 查体: 跟痛症 主诉:左右足跟疼痛 天月年 查体: 踇外翻 主诉:左右踇趾疼痛 天月年 查体:左右踇趾外翻畸形，第一跖骨头内侧压痛，红肿。 肩周炎 主诉:肩部疼痛、关节活动受限 天月年 查体: 左右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛 上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧 肩关节外展、内旋、外旋受限 左右上 肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性 肱骨内外上髁炎 主诉:左右肘关节内外侧疼痛天月 查体:左右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，肘关节活动受限 活动度正常 腕关节疾病 主诉:左右腕部疼痛 肿胀 天月年 查体:左右腕关节肿胀，活动度可 活动受限，桡骨茎突部局限性压痛，伸拇受限，握拇尺偏试验阳性 9