不同程度羊水过少对晚期妊娠结局的影响（可编辑）

不同程度羊水过少对晚期妊娠结局的影响（可编辑） 不同程度羊水过少对晚期妊娠结局的影响 目 录 中文摘要英文摘要符号说明‰ .?一 刚 舌资料与.. 结 果??一 讨 论?. 结仑?. 附 表??一 参考文献?一 综丕?. 致 谢? 攻读学位期间发表的学术论文?一 原创性声明..不同程度羊水过少对晚期妊娠结局的影响 研究生:孟 静 专 业:妇产科学 导 师:王凤莲 教授 中文摘要 目的 探讨羊水过少对晚期妊娠结局的影响,并进一步探讨根据羊水指数划分 的程度不同的羊水过少对晚期妊娠结局的影响。 方法 选取年月至年月在滕州市中心人民医院产科住院分娩的产 妇例为观察组,羊水指数?,并根据羊水指数分为两组:组羊水指数 ?,组羊水指数而?,并随机选取同期羊水量正常的产妇 例为对照组,对研究对象的妊娠结局进行临床观察,主要包括以下几项指标: 胎心监护、终止妊娠时间、分娩方式、胎儿生长受限、羊水粪染、新生儿窒 息及围生儿死亡。分别比较观察组与对照组及、两组的妊娠结局。 结果 通过对观察组和对照组所有病例进行胎心监护,发现观察组实验异 常者占 例,对照组实验异常者占例,两组比较差异有显著性 .:观察组与对照组在分娩孕周上比较,通过,检验得出尸.,说明 两 例,剖宫产率为.%, 组在分娩孕周上有统计学差异。观察组剖宫产数 .%,两组在分娩方式上差异有统计 对照组剖宫产数 例,剖宫产率为 学意义.;在羊水粪染、胎儿生长受限、新生儿窒息等项指标上 差异亦有统计学意义。观察组根据羊水指数分为两组:组羊水指数?, 组羊水指数而?,组实验异常者为例,组为例,、 两组比较,差异办有统计学意义尸.。组、组与对照组这三组 在分娩孕周上比较,采用方差分析,.. ,.,差异无 统计学意义;在胎儿生长受限方面,、两组比较差异无统计学意义。组 例,剖宫产率.%, 剖宫产数 例,剖宫产率达.%,组剖宫产数 两组在分娩方式上差异有统计学意义。新生儿窒息率组.%,组 . %,羊水粪染率组.%,组.%,差异均有统计学意义。组、 组与对照组比较,在胎儿生长受限、剖宫产、羊水粪染、新生儿窒息这 项上指标上差异均有统计学意义。各组均无围生儿死亡。 结论 妊娠晚期监测羊水量和筛查羊水过少对改善围生儿预后有重要 意义。目 前超声波测量羊水量以羊水指数法最常用和较准确,羊水指数应 做 为常规产前监测指标。对已满周的羊水过少,当羊水指数?时妊 娠结 局较差,应及时剖宫产终止妊娠。当羊水指数而?时,可以在严 密监护胎儿宫内状态的情况下经阴试产。 妊娠 羊水过少 羊水指数 妊娠结局 关键词 ’ : : :.. . , ’ , ?,’? : ’, , . ’ , :, , ,,? , .,. . . 尸.. 。,尸. . . .%. , .%. ,. . ? 、 、 , . : ’’ 一, ?..尸.. , ,, ,..,尸., ., ..%...%. , , .% . ,. %.? .% , ? .%, , . ,, , ,? , . ,. ?, . , . ? . ,. ?. , . 符号说明 中文全称 英文缩写 英文全称 羊水指数 羊水最大暗区垂直深度 无应 激试验 胎儿宫内生长受限羊膜腔内灌注术 产前经腹羊膜腔内灌注 术 ;。‘’。?一 月 吾 妊娠晚期羊水量小于者称为羊水过少,是产科 常见并发症之一?。羊水过少可显著增加围生儿发病率和死亡率, 对围生儿 具有较大的危险。在超声检查广泛应用于临床以前,人们普遍认为羊水过少 的发病率较低,而随着围生医学研究的不断进步及超声诊断技术的广泛应 用,羊水过少的检出率逐渐提高,羊水过少对围生儿的不良影响近一步受到 产科工作者的重视。 充满于羊膜腔内的液体,称为羊水 】。对维持胎儿生命 和正常发育来说,羊水是不可缺少的。随着妊娠的不断发展,羊水的来源也 是在不断变化的。『常的羊水量是由羊水的产生与吸收构成的平衡决定的。 羊膜、脐带及胎儿为羊水生成的个来源。妊娠早期的羊水来源目订尚未完 全了解,但研究发现在胚囊期尚未有胚胎组织分化时,就已有存在的羊水,因 而推测此时羊膜的上皮已有分泌羊水的功能。此后随着妊娠的进展,母体血 浆中的水及小分子物质均可由透析进入羊膜腔,这是由于羊膜与绒毛膜均有 部分性半透明膜所决定的;同时这种透析也可经脐带华通胶进行, 但量极少, 此时的羊水与孕妇血浆成分相似。根据妊娠早期羊水量与胎儿身长及体重有 密切关系,以及胎儿皮肤上皮细胞在孕第个月时仅为单层,到孕第个月时 才有层上皮细胞,从而推测在孕早期~个月胎儿的皮肤尚未角化,此 时胎儿血浆中的水及小分子物质可从胎儿毛细血管通过皮肤透入羊膜腔,成 为羊水的另外一个来源。妊娠中期以后,胎儿皮肤的表皮细胞逐渐角化,不 再是羊水的来源;此时胎儿尿液排入羊膜腔,成为羊水的重要来源。而此时 胎儿血浆透入羊水的功能全部由脐带取代。妊娠晚期胎儿肺参与羊水的生 成,每同从肺泡分泌至羊膜腔。胎儿通过吞口冈羊水使羊水量趋于 平衡。 在妊娠早期,羊水量与胎儿体表面积成正比,羊水主要由胎儿体表皮肤 吸收。孕中期以后,表皮细胞逐渐角化,吸收羊水功能益减退。妊娠中晚 期羊水的吸收途径主要是胎膜内吸收和胎儿吞咽。 羊水的胎膜内吸收即羊水通过胎盘胎儿面的绒毛膜羊膜跨膜转运到胎 儿血循环中,又称膜内转运途径 。大量的研究证 明羊水的胎膜内吸收是羊水量调控的重要方式,其作为羊水的吸收途径之一越来越受到学者们的重视。由于胎儿血液循环中渗透压为等渗/ .】,而羊膜腔内渗透压为低渗/.】,因此羊水可顺渗 透压梯度从羊膜腔内流至胎儿血循坏。近年来有研究表明膜内转运途径是调 节羊水平衡的根本因素之一】。但目前尚未完全研究清楚羊水通过细胞膜的 机制。在『常妊娠晚期,每天约有的羊水从羊膜腔通过胎盘转运到胎 儿血循环,此时通过绒毛膜羊膜转运的羊水量,远远大于体外实验中羊水以 简单扩散的方式通过细胞膜的脂质双分子层的羊水量。 消化道是吸收羊水的另一重要途径。胎儿吞咽羊水有助于增强胃肠道的 发育,还有促进胎肺的膨胀和发育的作用。第~个月的胎儿已有吞咽动作, 足月妊娠的胎儿每时可吞咽羊水~,经消化道进入胎儿血循 环,形成尿液再排至羊膜腔中。除了消化道吸收羊水和胎儿排出尿液这两条 途径以外,妊娠晚期胎肺吸收羊水也是一个运转途径。此外,脐带每小时可 吸收羊水。总之,羊水的来源受多种因素的影响,羊水在羊膜腔内 不断进行液体交换,以保持羊水量的相对恒定。在母体、羊水和胎儿之间持 续性的进行着双向性的水电解质交换,使羊水始终处于动态平衡状态。 羊水中的各种化学物质随妊娠进展而发生变化。在妊娠早期,羊水为无 色透明的液体,呈弱碱性;妊娠后期,排入羊水的胎尿日益增多,羊水逐渐 变的浑浊。足月妊娠的羊水略混浊,不透明,其比重在.?.之间, 值约为.,内含水分占%~%,其余%一%为无机盐和有机物。羊 水内悬有小片状混悬物质,包括胎脂、毳毛、毛发、胎儿脱落上皮细胞、少 量白细胞、尿酸盐等。羊水中的无机物质包括钙离子、镁离子等,有机物包 括大量激素雌三醇、孕酮、胎盘泌乳素、等和酶溶菌酶、乳酸脱 氢酶、淀粉酶等,另外还有葡萄糖、蛋白质、脂肪酸、胆红素、 肌酐等。 羊水量随妊娠的进展不断增加,在正常情况下,妊娠周时,羊水量约 为毫升,妊娠 时羊水量约为毫升,妊娠周时达到毫升,至妊 ~ 娠周时可达 毫升,以后又逐渐减少,到足月妊娠时平均为 毫升或更少。 毫升左右。过期妊娠羊水量明显减少,可能仅有 羊水的生理功能主要有以下几个方面: 保护胎儿 羊水是胎儿的外围保护,可使胎儿有一较大的活动范围, 避免胎儿受到挤压,还能减轻外界的暴力撞击及强烈震动对胎儿造成的机械性损伤,防止其对胎儿的伤害。适量的羊水可以避免子宫肌壁或胎儿对脐带 的直接压迫所致的胎儿窘迫;另外还可使羊膜腔保持一定张力,支持胎盘附 着于子宫壁上,从而防止胎盘早剥。临产宫缩后,羊水受富缩压力能使压力 均匀的分布,避免胎儿局部受压。 保护母体妊娠期可减少因胎儿宫内活动对母体引起的不适感。临产 后,前羊水囊借助楔形水压扩张子宫颈口及阴道,破膜后羊水润 滑和冲沈阴 道,减少感染机会。 为胎儿提供适宜的生长环境 羊水可保持羊膜腔内有一恒定的温度 .~.?,并提供给胎儿一定限度的活动空’日,使胎儿在羊水中运 动自如。可以促进胎儿肌肉骨骼发育和其他组织器官的发育,防止胎儿畸形 及肢体粘连。如在妊娠早期,由于羊膜结构较脆弱而致羊膜破裂,羊膜与绒毛 膜分离、收缩,进而可形成一伸向胎儿体外中胚层的带状物多见于包绕在脐 带附着处周围,日后固定、牵挚胎儿,造成胎儿肢体及内脏畸形,称为羊膜 带综合征 。根据损害的发生的时间来看,孕周越 早引起的病变越严重。在最初的妊娠几周内可引起胎儿腹壁缺损、内脏外翻 或内脏缺损以及颅面部畸形等:在妊娠中期则可导致胎儿多发性肢体截断、 短缺或缩窄等畸形。 羊水有促进胎儿器官发育的作用 有学者证实,妊娠时胎儿吸入的羊 水具有扩张肺泡并有协助胎儿肺发育的作用,而羊水过少时羊水 不能被吸入 肺泡,可致胎儿肺发育不全。有研究发现缺乏气管的胎儿其肺部血管发育 受到严重影响,说明羊水对胎儿有促进肺组织发育的功能。另外胎儿吞咽羊 水有助于增强胃肠道的发育的作用。 抑菌作用 已有研究证实羊水有抑菌作用。抑菌成分可能为溶酶体 及免疫球蛋白。 保持胎儿体液的平衡 胎儿脱水时除自身抑制排水外,还可由羊水 供给水分。当胎儿体内水分过多时,则胎尿增多,胎儿通过将胎尿排入羊水 中来保持体液的平衡。 羊水过少可见于妊娠各个时期,但以晚期妊娠较为常见。一般来说,发 生于孕早期的羊水过少较为少见且预后不良,围生儿病死率明显升高。 】等 描述了例这样的妊娠,只有半数胎儿存活。羊水过少 相对多见于足月妊娠以后并持续发展,目前羊水过少对晚期妊娠结局的影响 越来越受到重视。妊娠晚期监测羊水量和筛查羊水过少对改善围 生儿预后有 重要意义。 由于实际测定羊水量较困难,而且只能在产后确诊,目前羊水过少的诊 断仍是依靠临床表现及超声诊断确诊。目前超声检查已经成为围生医学的重 要组成部分,由于其操作相对简单,可以观察胎儿在母体内发育过程和器官 的形成,并能检测胎儿许多结构和功能异常,因此在产科的应用范围日益广 泛。型超声用于临床后,可以随时通过观察羊水暗区估计羊水量,是产前 诊断羊水过少的主要手段。目前,超声检测羊水量的方法主要有两个?:测 ,及羊水指数 量羊水最大暗区垂直深度 ,。目前临床上超声波测量羊水量以羊水指数法最 常用和较为准确。 羊水过少在妊娠各期对围生儿都具有很大的危险,可显著增加围生儿发 病率和死亡率,导致了目前临床上羊水过少的剖宫产率居高不下,除去社会 因素的影响,过度产科干预为主要原因。本研究通过研究羊水过少对晚期妊 娠结局的影响,力求找到正确的处理方法,做到早发现、早诊断、早治疗, 为保障母婴安全和减少围尘儿病死率提供理论依据。 资料与方法 研究对象 随机选取年月至年月在滕州市中心人民医院产科住院分娩 的单胎头位产妇例为观察组,产妇年龄~岁,平均.?. 岁,孕次~次,产次~次,初产妇 例,经产妇 例,分娩孕周周~ ?周,平均.?.周,分娩前一周内测羊水指数?,胎膜 未破,无妊娠合并症,并根据羊水指数分为两组:组羊水指数?,组 羊水指数而?,并随机选取同期羊水量正常的单胎头位产妇例 ~ 为对照组,分娩前一周内测羊水指数在. ,胎膜未破,无妊 娠合并症,其年龄、孕产次、孕周与研究组比较差异无统计学意义 .,见表。 表 两组孕妇一般情况比较? 研究对象纳入 观察组为足月妊娠,单胎,头位,分娩前一周内行我院彩超提示羊 水指 数为?.;对照组为足月妊娠,单胎,头位,分娩前一周内行我院彩 ~ 超提示羊水指数为在. ;观察组和对照组年龄均为 ~岁。 研究对象排除标准 .孕周小于周 .有妊娠期合并症者除外,如头笳不称,妊娠期高血压疾病,妊娠期肝 内胆汁淤积症,妊娠期糖尿病或妊娠合并糖尿病,前置胎盘,脐带病变 .因胎膜早破导致羊水减少者 .臀位,双胎妊娠或多胎妊娠 研究方法 .仪器的选择彩超设备为飞力浦公司生产的 型彩色超声 诊断仪,分娩前一周由专人行彩超检查。胎心监护仪为广州三瑞医疗器械有 。 限公司生产的电脑胎儿监护仪,型号 .检查方法所有病例分娩前一周均行我院彩超检查,羊水指数测定 方法:以孕妇的脐横线与腹自线为标志,将羊膜腔分为左上、左下、右上、 右下四个象限,将各象限最大羊水暗区深度值相加,即为得羊水指数。要求 被测量的羊水暗区前后境界清晰,其间不央杂胎儿胎盘等结构,测定时探头 应与母体腹壁垂直。 研究组和对照组均进行产前胎心监护及宫颈评分。胎心监护无应 激试验. .可以了解胎儿储备能力,又称胎儿加速试验 ,是以胎动时伴有一过性胎心率加快为基础的。要求在无 宫缩、无外界负荷刺激情况下,对胎儿进行胎心率和宫缩图的观察和汜录,试 验时,孕妇取半卧位,一个探头放在腹部胎心音区,另一个宫腔压力探头放在 宫底下横指处,连续监护分钟胎心率,若胎儿在睡眠中,可延长监测时间 为分钟或催醒胎儿。正常时称为反应型,是指分钟至少有次以上胎动 伴胎心率加速大于 秒;异常时称为无反应型, ,而且持续时间大于 是指胎动数与胎心率加速数少于上述情况或胎动时无胎心率加速,应寻找异 常的原因。 分娩时实际测量羊水量,剖宫产术中以吸引器收集羊水,先将胎 膜破一 小口,以负压吸引收集羊水,娩出胎儿后,再吸尽后羊水,测量收集的全部 羊水量;经阴分娩时将弯盘置于产妇臀下持续收集羊水,以吸引器或弯盘中 羊水量确诊为羊水过少。 观察指标 对研究对象的妊娠结局进行临床观察,主要有以下几项指标:胎心监护、 终止妊娠时间、分娩方式、胎儿生长受限、羊水胎粪污染,新生儿窒息及围 生儿死亡。 诊断标准 均参照人民卫生出版社出版乐杰主编《妇产科学》第版: .妊娠晚期羊水量小于者称为羊水过少。羊水指数?为 可疑羊水过少,?诊断为羊水过少。 .胎儿生长受限的诊断标准为:足月胎儿出生体重小于; 或胎儿体重低于同孕龄平均体重的两个标准差;或低于同孕龄正常体重的第 百分位数。 .羊水胎粪污染:根据程度不同,羊水污染分为度: 度浅绿色,常见胎儿慢性缺氧;度深绿色或黄绿色,提示胎儿急性缺氧;度呈棕黄 色, 稠厚,提示胎儿缺氧严重。 年推荐的评 .阿普加评分法 是 医生于 分方法,是对新生儿出生后短期内健康状况的综合评估,以新生 儿出生后一 分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色项体征为依据, 每项为~ 分,满分为 。详见表。新生儿出生后一分钟~ 分属正常新生儿,~ 分为轻度窒息,~分为重度窒息。标准见表。 . 该评分满分为 分,因其内容完整而客 宫颈成熟度评分法 观,己被人们广泛接受。一般认为,宫颈评分分者,引产成功率 低:?分者引产成功率逐渐升高。标准见表。 表新生儿阿普加评分法 ~ 宫口开人 ~ ~ ~. 宫颈管消退%未消退为~ 先露位置坐骨棘水平?~ ~ 富颈硬度 硬 中 软 宫口位置 后 中 前 统计学处理 用软件建立数据库,采用 .统计软件包进行处理,计量资料 两组间比较采用 检验,多组间比较采用方差分析,计数资料采用卡方检验, 尸?.为差异有统计学意义。结 果 超声诊断羊水过少与分娩时实际测量羊水量结果比较 观察组共,根据羊水指数细分组 例,组;根据分娩时 实际测量羊水量结果分析,组有 例实际测量的羊水量 ,与超声 诊断羊水过少相符,例与超声诊断羊水过少不相符,诊断准确率.%: 组与超声诊断羊水过少相符,歹与超声诊断羊水过少不相符,诊断 准确率.%,观察组共有例实际测量的羊水量,超声诊断准确率 为.。对照组共例实际测量的羊水量,例实际测量的羊水 量 ,超声诊断准确率.%。见表。 表 超声诊断与实际测量羊水量结果比较 两组产前胎心监护结果比较 通过对观察组和对照组所有病例进行产前胎心监护,发现观察组实 验异常者占 例,对照组实验异常者占例,两组比较差异有显著性 .:组实验异常数为例,组为例,、两组比较,差异 亦有显著性意义.。见表和表。 表 观察组与对照组实验结果比较观察组与对照组妊娠结局的比较 通过临床观察,在分娩孕周上,通过检验得出.,说明两组在分 娩孕周上有统计学差异。观察组剖宫产数 例,剖宫产率为.%,‘对照 例,剖宫产率为.%,两组在分娩方式上差异有统计学意 组剖宫产数 义. ;观察组羊水污染 例,对照组羊水污染例:观察组胎 儿生长受限例,胎儿生长受限发生率为 .%,对照组胎儿生长受限例, .%, 胎儿生长受限发生率.%;观察组新生儿窒息例,新生儿窒息率 对照组新生儿窒息例,新生儿窒息率.%,观察组与对照组在羊水污染、 胎儿生长受限、新生儿窒息这三项指标上差异亦有统计学意义.。 见表和表。 表 观察组与对照组分娩孕周的比较? 组别 胎儿生受限 剖宫产 羊水粪染 新生儿窒息 组、组与对照组妊娠结局的比较 对这三组在分娩孕周上比较,采用方差分析,尸.尸. , .,差异无统计学意义,见表。在胎儿生长受限方面,组胎儿生长 . 受限例,胎儿生长受限发生率为 %;组胎儿生长受限例,胎儿生 长受限发生率为 .%,、两组比较差异无统计学意义。在分娩方式 上, 组剖宫产数 例,剖宫产率达 .%,组割宫产数 例,剖宫产率 .%,、两组比较差异有统计学意义;在新生儿窒息方面,组新生儿 窒息例,新生儿窒息率.%,组新生儿窒息例,新生儿窒息率.%, 、两组比较差异有统计学意义。羊水粪染组例,羊水粪染率.%, 组例,羊水粪染率.%,两组比较差异有统计学意义。组、组与对 照组比较,在胎儿生长受限数、剖宫产、羊水粪染、新生儿窒息 这项上指 标上差异有统计学意义。见表 。各组均无围生儿死亡。 表三个组分娩孕周的比较?. 组别 分娩孕刷 组《 例 . .?. . 纽例 对照组例 .?. ?????????????????一 表 三个组妊娠结局比较 木与组比较,.:与对照组比较,.:讨 论 羊水过少可见于妊娠各个时期,但以妊娠晚期多见。过去认为羊水过少 的发病率较低,约为.%,近年来随着型超声的广泛应用,羊水过少的检 出率亦显著提高。等报道检出率为.%.%川,国内报道为.% %。 一 羊水过少的病因 羊水的来源受多种因素的影响,羊水在羊膜腔内不断进行液体交换,以 保持羊水量的相对恒定。羊水量及羊水成分与羊水平衡的机制密切相关,正 常情况下羊水产生及吸收的平衡决定了羊水量的多少,当这一平衡被打破 后,则羊水量出现异常,表现为羊水过多或羊水过少。由于目自订对羊水生成 及循环机制尚未完全阐明,有不少羊水过少的病例原因不明,临床多见下列 情况。 胎儿畸形 在羊水过少中,合并胎儿先天性发育畸形的报道很多,其中包括染色体 异常、囊性淋巴瘤、泌尿生殖道畸形、小头畸形、前脑无裂畸形、先天性甲 状腺功能减退等,其中以泌尿系统畸形的发生率最高。 .先天性泌尿系统异常在羊水过少中,先天性泌尿系统畸形最常见, 主要是先天性无肾,又名综合征,该综合征 年首先由指出, 是一种以两侧胎儿肾缺如或严重发育不全为主要特征的综合征,包括肺发育 不良及特殊的面容,发生率为:】;病因至今不明,典型的 面容为长内眦赘皮襞,扁平鼻,位置低且偏大的前耳,皮肤干而松弛, 肺体积仅为正常的一半,肾及输尿管不发育,膀胱中无输尿管不口,常无尿。 本病可用超在产前作出诊断,既未见肾形成。 其他的先天性导致羊水过少 的泌尿系统畸形如输尿管梗阻、狭窄,尿道闭锁及先天性肾发育不全,它包 括肾小管的先天性发育异常。在尿道梗阻中,可见巨大的膀胱、输尿管积水 及肾盂积水,以上泌尿系统畸形均可导致尿少或无尿。 .肺发育不全胎儿肺发育不良的发生率约.‰~.‰ 。肺发育 不全可致新生儿无法建立正常呼吸而造成呼吸衰竭或死亡。关于肺发育不 全,存在两种观点,一种是由于羊水过少而导致肺发育不全,因为缺乏羊水, 难以借助羊水帮助扩张肺使其发育及成熟;另一种观点则认为是由于肺发育不全,肺泡发育差而分泌的羊水量少,而致羊水过少。无论是因是果,肺发育 不全致使新生儿无法建立有效的自主呼吸而造成窒息死亡或呼吸衰竭。 .染色体异常关于羊水过少,胎儿染色体异常并非罕见,有报道如 三倍体、 体、等均可导致羊水过少。 由于我院加强了妊娠早、中期的产前筛查,严重的胎儿畸形在孕中期就 已经引产,本课题观察组有例胎儿唇裂,例先天性肾积水,对照组有例 多指畸形。 胎盘功能减退 胎盘功能减退主要见于胎儿生长受限、妊娠期高血压疾病、过期 妊娠、胎盘退行性变等,由于胎儿宫内慢性缺氧引起胎儿血液循环重新分配, 为了保障脑和心脏的血供而使肾血流量降低,进一步引起胎尿生成减少而致 羊水量的减少。 .过期妊娠妊娠周后羊水量逐渐减少,妊娠 周后羊水量每周可 %% 。胎盘于妊娠 周 减少%,过期妊娠中羊水过少发生率可高达 后逐渐停止生长,出现退行性变,导致功能减退,胎尿生成减少,导致羊水 过少。而】等应用彩色多普勒检测到羊水过少的胎儿过期妊娠时肾动脉舒 张末期血流速度明显减慢,认为过期妊娠时胎盘功能减退不是羊水量减少的 主要原因,而胎儿肾动脉阻力指数增加是晚期妊娠羊水量减少的主要原因。 关于过期妊娠羊水量减少的原因,目前还有待于进一步的研究。本研究通过 临床观察,对观察组与对照组在分娩孕周上比较,通过检验得出., 说明两组在分娩孕周上有统计学差异。 .胎儿生长受限胎儿生长受限可致羊水过少,而羊水过 少又是的特征之一。有研究表明,胎儿生长受限除了与胎儿先天 畸形有 关外,还常与营养不良有关,当营养物质交换受阻碍时,母胎间气体交换也 会有影响。因此认为宫内生长受限的胎儿也伴有慢性缺氧,其代偿的结果可 。】等人的研究发现胎 出现红细胞增多症等,也证实慢性缺氧的存在 儿生长受限的发生与羊水量减少呈线性相关,羊水过少时发生率 达.%,其机制可能是在时胎盘功能减退,引起胎盘血供减少,胎儿宫 内慢性缺氧导致胎儿血液循环重新分配,血液主要供应脑和心脏,而减少肾 脏血流量,使胎儿尿液生成减少,进而导致羊水量减少。本课题观察组为例,发生率为.%,低于报道。对照组为例,发生率.%,两 组比较差异有统计学意义.。 .妊娠期高血压疾病子痫前期为一继发于血管痉挛和内皮活化所致 器官灌注减少的妊娠特异性综合征。由于伴有内皮损害及胎盘血管急性动脉 粥样硬化,加之血管痉挛导致胎盘灌注收损,异常滋养层细胞侵入使螺旋动 脉平均直径仅为正常孕妇螺旋动脉直径的/,使胎盘功能下降,胎 盘血供减 少,胎儿宫内慢性缺氧,进一步导致羊水过少及胎儿生长受限。 羊膜病变 目前认为有些不明原因的羊水过少可能与羊膜本身痫变有关。羊水通过 细胞膜的机制尚未完全研究清楚。近年来对功能性水通道蛋白, 的研究逐渐引起人们的重视。国内外学者研究均证实了在人类胎盘、 胎膜中有水通道蛋白的表达,并在维持羊水量的平衡中起到重要作用。有体 外实验表明,羊水通过绒毛膜羊膜的通透性,远远大于羊水以简单扩散的方 式通过细胞膜的脂质双分子层,主要是由于存在功能性水通道蛋白 ,。根据的组织分布及表达可以说明其在羊水平衡 分子机制中的作用,据此可推测在羊水量异常的发病机制中,水通道蛋白可 能改变其在细胞中蛋白质结构来增加对水的通透性,或是调节其及蛋 白的表达水平提高对水的通透性,或者通过调节在细胞内的重新分稚来 调节细胞水转运,以上三点可以共同作用。目前在多种生物的胎 膜和胎盘中 已发现有、、、表达。但病理状态下的结构和功能的关系尚未 研究清楚,有待于进一步研究。另外通过电镜观察发现在羊水过少时羊膜上 皮也发生病理变化,表现为上皮层变薄,上皮细胞萎缩并和基底膜之间桥粒 和半桥粒减少,上皮层有鳞状上皮化生现象,细胞中粗面内质网及高尔基复 合体也减少,微绒毛短拳,数目少,尖端肿胀等。 母亲低血容量 】等研究羊水量与母体血容量之间关系证实羊水过少时常伴母 体低血容量。】研究表明,缺水时母体的血浆渗透压增加,进一 步引起胎儿血浆渗透压增加,致胎儿尿量减少导致羊水量减少;而当母体饮 水后引起胎儿的循坏容量增加,导致其血浆渗透压下降,胎儿尿量增加而使 羊水量增多。因此,用饮水疗法及其它扩容治疗时羊水量可增加。胎膜早破 破膜后羊水流出量超过其产生量时会造成羊水过少,一方面破膜时间长, 有导致感染的危险;另一方面,长期的破膜因羊水量的减少可致胎儿肺发育 不良及骨骼畸形,还可造成胎儿宫内生长异常及胎儿窘迫等后果。在胎膜早 破后应定期行超检查监测羊水量,这对改善围生儿预后有很大帮助。本课 题研究对象排除胎膜早破引起的羊水过少。 药物影响 吲哚美辛是一种前列腺素合成酶抑制剂,并有增加抗利尿的作用;在产 科可以治疗羊水过多,但使用时间过久,除可发生动脉导管提前关闭外,还 可发生羊水过少。巯甲丙脯酸治疗妊娠期高血压疾病可以导致羊水过少、胎 儿窘迫、新生儿低血压及无尿。 二羊水过少的诊断 因实际测定羊水量较困难,诊断仍不够准确,目前羊水过少的诊断仍是 依靠临床表现及超声诊断确诊,羊水过少的诊断依据有以下几点。 临床表现?孕期检查时宫高、腹围小于同期妊娠月份,子宫张力大, 胎体浮动感不明显;?人工破膜时无羊水流出或极少流出;?产时宫缩不协 调,疼痛较剧烈,易发生胎儿窘迫;?羊膜镜检查胎头前羊水较少或无日玎羊 水。 羊水直接测量法剖宫产时吸引器收集羊水或阴道分娩时以容器置会 阴部收集羊水,其方法相对较准确,但不能早期珍断。 染料稀释测定法方法是将含有重氮基的染色剂超声引导下经皮羊膜 腔注入,染色剂经羊水稀释后抽出,行分光光度分析测量羊水量。近年来, 经皮羊膜腔穿刺重氮染色稀释法逐步应用于测量真实羊水量。此种方法测得 的羊水量较为准确,接近于实际的羊水量,但作为~种有创伤检查,不易为 患者接受,临床应用受到一定限制。 超声诊断法自从 年及其同事首次在产科应用超声影像 检查以来,超声波已成为评估妊娠子宫必不可缺的方法?】。超声技术作为 世纪医学界的一大进展,对妇产科领域的发展产生了深刻的影响【’。目 前超声检查已经成为围生医学的重要组成部分,由于其操作相对简单,可以 观察胎儿在母体内发育过程和器官的形成,并能检测胎儿许多结构和功能异常,所以在产科的应用范围日益广泛。 超声检查通过观察羊水暗区估计羊水量,已经成为目前产前诊断羊水过 少的主要手段。通过超声技术检测羊水量已广泛用于产前胎儿监护,羊水的 多少普遍认为与围产儿结局相关【】。近年来随着超声检查的广泛应用,羊水 过少的检出率显著提高。目前,超声检测羊水量的方法主要有两个【:测量 羊水最大暗区垂直深度 ,及羊水指数 ,。 测量羊水最大暗区垂直深度方法为选择单一的最深羊水池,测量 其深度。这一指标应用较早,操作简便,可重复性强。?】等研究 了例晚期妊娠妇女的羊水量,建议当?时诊断为羊水过多; 在~之间为正常;~为羊水过少临界值:】诊断为 羊水过少。目前乐杰主编《妇产科学》第版诊断标准为?诊断为羊 水过少,? 为严重羊水过少。 等于 年首次介绍羊水指数法,将孕妇腹部经脐横线与腹白线 作为标志线,分为个区,个区羊水最大暗区垂直深度之和,即为羊水指数。 当时?为羊水过少,.~.为羊水偏少,.~ .为羊水正 常【。目前乐杰主编《妇产科学》第版诊断标准?为可疑羊水过少, ?诊断为羊水过少;由于羊水指数检测个象限,对测量误差和主观因素 均有一定程度的纠正,其检测敏感性和优越性优于其它方法,是目前较为理 。。 想的常规产前监测指标 由于实际测定羊水量较为困难,而且只能在产后确诊,目前临床上对羊 水过少的诊断仍是依靠临床表现及超声诊断确诊。目超声检测羊水量以羊 水指数法最常用,而且准确性较高,能更全面地反映整个宫腔内羊水的分布 情况‘。 国内舒为群】等选择 例妊娠晚期疑诊羊水过少的孕妇,所有孕妇羊 水指数均?,进行羊水指数与剖宫产术时实际测定羊水量的对照分析, 评价羊水指数在羊水过少中的诊断意义。结果发现在妊娠晚期应用对羊 水过少进行诊断,随值的增加诊断准确率下降。羊水指数?者共有 例,实际羊水量?者共例,超诊断羊水过少的准确率可达%,而 随着值的升高,诊断准确率逐渐下降,当羊水指数?时,实际羊水量?者共例,诊断准确率达.%。根据本文研究结果提示,观察组共 例,根据羊水指数细分组 例,组例;根据分娩时实际测量羊水 量结果分析,组 例与超声诊断相符,例与超声诊断不相符,说明当羊 水指数?时,实测羊水量者仅例,超声诊断准确率为.%。 提示当羊水指数?时超诊断的特异性较高,可作为羊水过少分度的一个 指标;但此时敏感性较低,必然产生较高的漏诊率;组例与超声诊断相 符,例与超声诊断不相符,诊断准确率.%;观察组共有例实际测的 羊水量,说明当羊水指数?时,超声珍断准确率为.%:对照 组例与超声诊断相符,有例实际测的羊水量,说明当羊水指数 时,超声诊断的准确率为.%,提示以羊水指数?为诊断标准时 敏感性和特异性均较好,可作为羊水过少的筛选标准。 三 羊水过少对晚期妊娠结局的影响 对孕妇的影响 羊水过少的孕妇产前检查常发现宫高、腹围均较同期正常妊娠者 小,子 宫敏感性高,胎动时常感腹痛,而且轻微刺激即可引起宫缩。分娩时对孕妇 例行剖 的影响主要表现在产程异常和剖宫产率增高。本研究观察组共有 例行剖宫产术,剖宫产率为 宫产术,剖宫产率为.%,对照组共有 .%,两组在分娩方式上差异有统计学意义。分析原因由于羊水过少使羊 膜囊无法有效充盈,导致其扩张宫颈作用减弱,破膜后羊水对产道的润滑作 用减少,宫缩时宫腔压力直接压迫胎体各部,又可逆转作用于宫壁,引起不 协调性宫缩及宫口扩张缓慢,导致产程延长及手术产率的增高。在手术产时 由于缺乏羊水,产道干涩,子宫壁紧贴胎儿,造成手术困难和产道裂伤,如产 钳助产时造成软产道裂伤、剖宫产时致子宫切口撕裂等并发症。由剖宫产率 的升高进而带来一系列剖宫产近期及远期并发症,如增加产后出血率及笳腔 粘连等。 对胎儿的影响 羊水过少使围生儿发病率和死亡率明显升高。晚期妊娠羊水过少多伴有 胎盘功能减退,引起子宫胎盘血供减少,胎儿宫内慢性缺氧导致胎儿血液循 环重新分配,血液主要供应脑和心脏,肾血流量减少,导致胎儿尿液生成减 少,致使羊水量减少。由于胎儿宫内慢性缺氧致胎儿的储备力降低,分娩过程中胎儿对缺氧的耐受性降低,容易引起胎儿窘迫。本组资料显示临产前观 察组孕妇胎心监护无应激试验中,发生异常率明显高于对照组,以胎 心率基线平直和晚期减速等常见。分娩时由于羊水量减少导致羊水的缓冲作 用减弱,宫缩时宫内压力直接作用于胎儿,可使胎儿脐带受压并影响胎儿胎 盘循环而使胎儿缺氧,表现为胎,电子监护出现减速,进一步引起羊水污染, 新生儿窒息、缺血缺氧性脑病、甚至死产。本研究观察组羊水粪染率占 .%,新生儿窒息率 .%,与对照组在羊水粪染、新生儿窒息这项上 指标上差异有统计学意义,说明羊水过少与不良妊娠结局有明显 相关性。 】报道例过期妊娠中羊水过少的病例产程中出现可变减速及胎粪早 泄,而羊水量『常者则无以上表现。因胎儿缺氧使剖宫产率增加倍。提示 产前筛查羊水过少有重要意义,而测定是产前筛查羊水过少的重要方法。 新生儿预后 胎儿宫内缺氧严重者可致胎儿窘迫甚至胎死宫内,出生后可致新生儿病 率明显增高,如新生儿窒息、吸入性肺炎、缺氧缺血性脑病、坏死性小肠结 肠炎、肾功能损害等,更有严重者可致脑瘫或新生儿死亡。另外,由于羊水 过少,胎儿在宫内活动受限,造成胎儿关节变形或脱位,常见有足外翻、足 内翻马蹄足及髋关节脱位等。本课题观察组有例足外翻。 目前根据羊水指数将羊水过少分组研究的较少,本文根据羊水指数将观 察组分为两组:组羊水指数?,组羊水指数而?,两组在 分娩孕周及胎儿生长受限上比较,差异无统计学意义。组剖宫产率达 .%,组剖宫产率.%,组明显高于组,差异有统计学意义。组 新生儿窒息率及羊水粪染率也明显高于组,说明当羊水指数?时,围生 儿发病率明显升高,应及时剖宫产终止妊娠。而当羊水指数而? 时,组的剖宫产率.%,高于对照组,但仍有 .%经阴道分娩,不良 妊娠结局的发生率较组明显降低,提示如果产前综合监护正常,无头盆不 称及其它阴道分娩禁忌症,在具备剖宫产和手术助产技术的前提下,可以在 密切观察胎儿宫内状态的情况下经阴试产。 四羊水过少的处理 一保守治疗 对未满周的羊水过少,首先排除胎儿畸形后,可行保守治疗。目前临床上保守治疗羊水过少主要有以下方法: 羊膜腔内灌注术: 羊膜腔内灌注术 是一种临床上治疗羊水过少的新技 术,操作简单、易于推广。 年, 对产时由于脐带受 压引起的胎心变异减速或晚期减速的产妇使用一宫内压力导管注入盐水,发 现这种治疗可改变半数的胎心率。 年吴白涛【】等报道产时经宫颈行羊膜 腔内输液,可以治疗胎膜早破所致的羊水过少及羊水粪染等。近 年来随着超 声医学的发展、临床操作技术的提高和预防性地应用抗生素,这一方法在临 床上已经广泛应用。 羊膜腔内灌注术 可增加妊娠晚期羊水容量,延长胎 膜早破或肺发育不全胎儿的待产期,提高围生期结局。按其操作途径可分 为经腹羊膜腔穿刺输液及经宫颈羊膜腔穿刺输液。经宫颈常在产时破膜后 , 或人工破膜后使用,称为产时羊膜腔内灌注 适用于足月妊娠富颈评分~分者,临床上主要用于治疗胎心变异减 速或晚期减速、羊水粪染及胎膜早破所致的羊水过少。经腹主要用于产程 开始之前, 又称为产前羊膜腔内灌注 ,可用于任何原因所致的羊水过少,也适用于胎膜早破 所致的羊水过少;由于经宫颈羊膜腔灌注发生子宫内膜感染的机率大,临床 上近年来应用增加妊娠晚期羊水量趋于增多。禁忌症有疤痕子宫、 子宫畸形、多胎妊娠及前置胎盘、胎位异常,故临床应用中应严格掌握适应 症,尽量减少并发症。 目前最常用的补充液为?的生理盐水。临床上还有用与羊水成分相同 的合成羊水作为补充液,其含有的氨基酸、离子等成分与羊水相同。国外学 者研究羊水代用品时发现足月妊娠时羊水的渗透压为~/. ,羊水中的钠和氯离子浓度低于生理枯水,而钟离子浓度高于生理盐水, 将林格氏液加蒸馏水时与羊水等渗,其渗透压为/. ,故将其加温至?左右可以作为羊水代用品。 羊膜腔输注液体的速度目前没有统一的标准,国内吴白涛认为羊膜腔 输注液体的速度过快可以引起宫缩,应该将速度控制应在每小时 ~, 最快速度也不大于每小时 。国外报道应每分钟注射生理盐水,最快速度应小于每分钟注射生理盐水。目前认为在临床应用中应根据灌注 量、羊膜腔内压力及孕周的大小来指导输注速度,对胎膜早破引起的羊水过 少,由于羊水不断丢失,可以适当加快输液速度。对于胎膜未破、 孕周较大 的孕妇,羊膜腔输注量小则速度可相对偏快些;而对于孕周小的产妇,羊膜 不等, 腔输注量大时则应减慢输注速度。输液量的报道有输入 一般在左右,总量以不超过 为宜。在输注过程中应随时监测羊 水指数,当、羊膜腔内压接近下常孕期范围.?. 应考虑停止输注。 关于的并发症有以下几方面,首先可诱发宫缩。另外有报道宫内压剧 增可致胎儿心动过缓,多因输入液体过多或过速所致,应严格限制输液速度 及输液量。还有脐带脱垂,临床上较少见,主要与经宫颈时操作不熟练及 导管放置方法不当有关,因此操作时应密切监测胎心变化。 】等研 究后认为,较长时间的不会对子宫内膜及胎儿脐带产生明显的不良影 响。虽然各家均报道对母体及胎儿有较高的安全性,但是灌注后胎儿 心率加快、母体发热、白细胞升高、一反应蛋白增高、子宫内膜炎等仍有一 。 定的发生率【 母体水化疗法 母体水化疗法对羊水量影响的作用机制目前尚不清楚,各家认识尚不统 一。目前主要有两种观点,一种观点认为是母体水化疗法可使胎儿尿量增加, 进而羊水量增加。等报道母体慢性脱水时可致羊水过少,由于缺 水时母体抗利尿激素分泌增加,可致母体的血液渗透压增高,胎儿的血液渗 透压也随之增高,使羊水中的钠、钟等离子的浓度上升导致羊水的渗透压也 随之增加,从而影响母体、胎儿与羊水的水电解质交换,导致羊水过少的发 生。九的研究也表明,母体缺水时引起胎儿血浆渗透压增加,致 胎儿尿量减少导致羊水量减少;而当母体饮水后引起胎儿的循环容量增加, 导致其血浆渗透压下降,胎儿尿量增加而使羊水量增多。另一种观点则否认 由胎儿尿量增加引起羊水量增加,认为母体水化疗法引起的羊水量增加是由 于子宫、胎盘血流灌注增加所致。等对羊水过少患者应用饮水疗 法 后行超声检测发现患者的子宫动脉流速明显增加,而胎儿的大脑中动脉、降 主动脉及。肾动脉血流量未见明显增加,胎儿每小时尿量没有明显增加,因此认为羊水量增加是由于子宫、胎盘血流灌注增加所致,而不是胎儿尿量增加 所致。母体水化疗法可分为饮水疗法及静脉补液两种方法。近年来这两种疗 法逐渐被大家接受并取得了不错的疗效。 .饮水疗法 目前有多个研究证实饮水疗法对于治疗羊水过少有效而且经济,能够降 低割宫产率和围生儿的不良妊娠结局,但现在尚无统一的治疗。刘淮【】 等研究发现饮水疗法能使羊水量明显升高,其方法为小时内饮水, 每天次,连续应用天,测量饮水后研究组的羊水最大暗区垂直深度及羊水 指数,发现均明显升高,与饮水前比较有统计学差异.。等 报道应用饮水疗法治疗羊水过少,对例患者治疗周后发现有例患者的 羊水指数治疗前为.?.,治疗后增长至.?.,比较两者差异 有统计学意义尸.,表明较长期的母体水化疗法能使羊水过少患者的 羊水量显著增加,并能预防羊水过少。饮水疗法虽然有效,但在临床应用中 需长期坚持。对于羊水过少合并胎盘功能明显异常、、妊娠期高血压 疾病等,此疗法则效果不佳】。 .静脉补液 目前静脉补液法已被广泛应用于治疗晚期妊娠羊水过少。一般每日静脉 补液量在,成分基本为葡萄糖、盐水及林格液,连续补液~ 天。等报道静脉补液疗法能显著增加羊水过少患者的羊水量,选取 晚期妊娠羊水过少患者例,对照组羊水正常产妇例,小时内均静脉滴 入%葡萄糖溶液,分别测量治疗前后两组的羊水指数,发现羊水过少 组治疗后羊水指数增长了平均.,增长百分数为.%,羊水正常组增长 了平均.,增长百分数为.%。 药物治疗 常用药物有复方丹参和肝素。复方月参是目前治疗羊水过少较为 常用的 一种药物,为丹参、降香提取物,含有月。参酮、丹参素、原儿茶醛等有效成 分,其中每 复方月参含原儿茶醛约.。用法:复方月参注射液 入液静滴,每天一次。主要作用是扩张血管、降低血液粘度、使母体血容量 增加:同时减少血小板聚集、溶解微循环中的微小血栓,改善微循环并疏通 阻塞的胎盘绒毛血管,使胎盘胎儿面的羊膜灌注量增加,进一步引起羊水的产生量增加。 妊娠期由于胎盘产生大量的肝素酶,破坏内源性肝素,使血液处于高凝 状态,血流缓慢,血液淤滞不畅,部分毛血细管阻塞。肝素通过其抗凝作用和 抗血栓作用,可局部血液微循环得到改善,解除由于缺氧引起的血管痉挛,增 加羊水的产生。由于肝素不能通过胎盘,目前大量研究证实孕期应用肝素是 安全的。临床应用小剂量肝素治疗羊水过少,对于妊娠周之前、羊水过少 伴有妊娠高血压疾病、胎儿宫内生长受限的孕妇治疗效果良好。 治疗原则 为小剂量,短疗程,低分子量,动态监测肝素治疗是否影响凝血功能。用法:小 天为一疗程。如用肝素钠,则需补充钙剂。用药期 剂量的肝素:/, 间应每同口服钙剂和维生素各 以防止钙盐消耗,进而加强血小板膜稳定 性,防止出血。一般用药后小时内不能手术,临产后应停药,分娩后加强宫缩 剂的应用,用药期间避免外伤及皮肤创伤,保持血管的完整性。治疗过程中及 时监测凝血功能,若发生出血,可用等量鱼精蛋白对抗。 综上所述,保守治疗对于羊水过少有一定的疗效,可以显著增加羊水量, 改善围生儿的预后。对于临床上未满周的羊水过少,可行保守治疗,尽量 延长孕周,提高新生儿的存活率。 二终止妊娠指征及产程中的处理 对于未满周的羊水过少,在排除胎儿畸形后,可行保守治疗,经过上 述治疗后,如复查羊水量增加,则于严密监测下继续妊娠,如羊水量无增加 或继续减少,应考虑终止妊娠。 对已满周的羊水过少患者,当羊水指数?时,根据本文研究结果 分析,组共 例产妇,其中剖宫产数 例,剖宫产率达 .%,新生儿 窒息率.%,羊水粪染率.%,围生儿发病率明显升高,妊娠结局较差。 因此对己满周的羊水过少,当羊水指数?时妊娠结局较差,应及时剖 宫产终止妊娠。 当羊水指数而?时,组共例产妇,剖宫产数 例,组 的剖宫产率.,高于对照组,但仍有 .%经阴道分娩,新生儿窒息率 】.%,羊水粪染率.%,不良妊娠结局的发生率较组明显降低。说明 当羊水指数而?时,可以在严密监护胎儿宫内状念的情况下经阴 试产。对已满周羊水指数而?的患者,人院后应行胎心监护无应 激试验。试验要求在无宫缩、无外界负荷刺激情况下,对胎儿进行胎 一率和宫缩图的观察和记录。试验时,孕妇取半卧位,一个探头放在腹部胎心 音区,另一个宫腔压力探头放在宫底下横指处,连续监护分钟胎,率,若 胎儿在睡眠中,可延长监测时间为分钟或催醒胎儿。正常时称为反应型, 是指分钟至少有次以上胎动伴胎心率加速大于 ,而且持续时间大于 秒;异常时称为无反应型,是指胎动数与胎心率加速数少于上述情况或胎 动时无胎心率加速,应寻找异常的原因。无应激试验作为催产素激惹试验前 的筛选试验,可以了解胎盘的储备能力。由于电子胎心监护无创伤、可重复 操作,并可通过察胎动时胎心率的变化,测定胎儿的储备功能,间接反映胎盘 】。本组资料显示临产 功能,是在临产前监测胎儿宫内安危的主要方法之一 前羊水过少孕妇无应激试验中,观察组实验异常者占 例,对照 组实验异常者占例,两组比较差异有显著性尸.;组实 验异常数为例,组为例,、两组比较,差异亦有显著性意义尸 .。观察组发生异常率明显高于对照组,以胎心率基线平直和晚期减速 等常见。对于胎心监护无负荷试验异常者,提示胎儿可能缺氧,此 时应进一步作缩宫素激惹试验,结合胎儿生物物理评分、脐血流图等 监测手段综合分析,可以判断胎儿、胎盘的储备能力。当缩宫素 激惹试验 阳性应立即剖宫产终止妊娠,阴性可隔日复查无负荷试验, 若无负荷试验仍异常也应考虑剖宫产终止妊娠。 对于胎心监护无负荷试验正常者,若已经进入产程,应严密监 测胎心变化及羊水性状,有阴道试产指征者经阴试产,有剖官产指征者应行 剖宫产术终止妊娠。在试产过程中,有规律宫缩时应行胎心监护,如多次宫 缩后连续出现晚期减速,胎动后无胎心率加快,基线变异减少,说明胎盘功 能减退,必须尽快终止妊娠。产程中必要时人工破膜,观察羊水有无胎粪污染 和羊水真实量,以防止发生严重的胎儿窘迫,这对降低围生儿死亡率及新生 儿窒息率均有积极的意义。 对于胎一监护无负荷试验正常者,若未进入产程,则行宫颈 评分,对胎儿贮备力尚好、宫颈评分?分可在密切监护下行缩宫素 引产。一般用缩宫素.加入生理盐水内静脉滴注,开始~ 滴/分,小时后未 据宫缩调整滴速,调节至宫缩间隔~分,持续时间秒。 临产停药,次同可重复给药。对于宫颈条件不成熟的孕妇,当宫颈 评 分?分时,应用传统的缩富素引产,时间较长、成功率较低,致使剖富产 率增加。采取有效的促宫颈成熟方法对于降低剖宫产率、改善围生儿预后具 有积极意义。 促宫颈成熟包括器械和药物两种方法,目前常用的药物方法有低浓度的 催产素、硫酸普拉酮钠、控释阴道栓剂、安定等。控释阴道栓剂 是一种非生物降解的聚合物释放装置,内含 地诺前列酮,以./的 速率稳定释放,高效而毒副作用小,为欧美常用的引产药物。年不始在 中国上市,商品名普贝生,厚度. ,放置 小时后取出;年在中国 上市.厚度的新产品,更名为欣普贝生,可支持临床小时应用,并支 持胎膜早破产妇谨慎应用。目前,控释阴道栓剂用于促宫颈成熟和引产 的有效性和安全性已在欧美国家得到证实【】。其作用机制有以下几点:.增 加子宫细胞外基质中水份与透明质栓的含量,降低硫酸角质素含量,使宫颈 软化,同时作用子宫颈结缔组织,降解胶原纤维,软化宫颈