儿童无气管插管全麻下腺样体或腺样体扁桃体切除术371例分析

儿童无气管插管全麻下腺样体或腺样体扁桃体切除术371例 儿童无气管插管全麻下腺样体或腺样体扁 桃体切除术371例分析 中国煤炭工业医学杂志2007年4月第10卷第4期 文章编号1007—9564(2007)04—0443—02 儿童无气管插管全麻下腺样体或腺样体 扁桃体切除术371例分析 100020北京市,首都儿科研究所附属儿童医院耳鼻喉科黄春雷李艳华谷庆隆马旭波 关键词腺样体;扁桃体;全身麻醉;手术治疗;儿童 阻塞性睡眠低通气综合征是小儿耳鼻咽喉一头颈外科最常 见的疾病之一.愈来愈多地儿科和耳鼻咽喉科医生认识到(同 时也被家长更加关注),其最主要的病因是扁桃体肥大和腺样体 肥大,相应地腺样体扁桃体手术成为小儿耳鼻咽喉一头颈外科 最常见的手术.北京地区此手术住院患者全部费用为5000, 7000元,而我科同期门诊手术的费用仅为1000,1500元,为 大多数家长所接受.但由于术中不行气管插管,有较多的临床 医生认为不安全.现分析我科1995年1月一2004年门诊无气 管插管全麻下腺样体切除术或腺样体扁桃体切除术371例,旨 在探讨其安全性和适应证.. 1资料和方法 1.1一般资料371例中男255例,女116例,男女比例约为2 :1,手术年龄1岁5个月至12岁7个月,3,6岁占患儿总数 71%,鼻堵,打鼾持续3个月至8年,伴听力下降6例,鼻咽侧位 片示A/N比值均>0.70,纤维鼻咽镜检查示腺样体堵塞后鼻孔 均为3/4以上,腺样体扁桃体切除患儿为45例,单独腺样体切 除患儿为326例. 1.2术前准备详细询问病史,近期有无上呼吸道感染,特别 注意询问有无出血倾向及血液病史,包括家族血液病史.月经 史,肝炎及肝功能情况.有无过敏史特别是对麻醉药物的过敏 史. 全面体检,对鼻腔,口腔,咽部及全身进行检查.若有鼻炎, 鼻窦炎应先治疗,尤其是过敏性鼻炎;活动牙齿应拔除,以免手 术时脱落吸人气管;检查颚咽功能,患有腭咽关闭不全的应禁止 手术,尤其是粘膜下腭裂.术前1d血常规检查,检查凝血酶原 时间及部分凝血活酶时间,心电图,胸部x线检查,肝功能,心 脏及腹部超声均应列入常规检查.术前要向家长强调禁食,一 定要明确告知. 1.3麻醉采用静脉麻醉,先予地西泮0.2mg/kg静注,麻醉 诱导前静注阿托品0.01mg/kg,氯胺酮1~2mg/kg,芬太尼1.0 , 2.5~g/kg联合用药.术中严密观察血氧饱和度,监听呼吸 音. 1.4手术方法患儿取头后仰平卧垫肩位,置”U”形开口器, 选择大小合适的腺样体刮匙,分别从正中和左右两侧各刮除1 次,助手随时吸除血液和分泌物,用棉球压迫止血.扁桃体肥大 者,同时行扁桃体挤切术.5min后取出棉球,视棉球血染情况 可再压迫止血1,2次,出血即止.吸净鼻咽部,口咽部血性液 体检查鼻腔,口咽无活动出血,取出开口器.术毕将患儿送人留 观室. 1.5术后护理在留观室装备吸引器和给氧装置,必要时吸除 口鼻分泌物和吸氧,通常很少有必要采取以上操作.患儿取平 卧位头偏向一侧,观察患儿至麻醉苏醒,约1,2h,即可返回家 * 麻醉科 中.告知家长回家后的护理要点,鼻腔,口腔持续有血性物,或 体温高于38?,应随时来医院复诊.隔日复诊. 2结果 2.1手术效果和复发率术后随访12个月,鼻堵,打鼾消失或 明显缓解,听力恢复正常或接近正常范围.术后复发5例,复发 率为1.35%. 2.2并发症术中发绀7例,3,(岁)组2例;5,6岁组5例, 其中阻塞性l例,为颈椎前突所致,降低肩下垫枕高度,呼吸节 律恢复;6例与麻醉过浅有关,加压面罩给氧,并静脉补充麻醉 药,呼吸节律均恢复.无一例误吸. 术后出血3例,发生率0.8%,其中1例出血较剧,进行全 麻下止血,2例静脉给予止血药,出血均于lh内控制,复查血常 规,血红蛋白均在正常范围内,白细胞均明显高于正常值.无一 例肺部感染. 3讨论 美国国家卫生统计中心数据显示1971,1987年16年间腺 样体扁桃体手术住院患者下降80.7%,而同期手术患者数量却 没有下降.从1987年开始,住院患者继续明显下降,门诊手术 患者持续上升[1].在发达国家医疗保险比较完备,医生的收入 和患者支出没有直接关系,手术的适应证和手术方式能够客观 采用.另外很重要的原因是腺样体扁桃体手术发展至今天已经 非常成熟,世界范围内手术导致的死亡极为罕见.我国为发展 中国家,医疗保险很不健全,大多数患儿的医疗支出由父母承 担,几千元的手术费用可能使患儿父母放弃手术,使患儿失去了 健康生长和发育的条件.Rosen等[2]认为儿童阻塞性呼吸睡眠 暂停综合征发病率为1%,3%,我国人口基数巨大,节约手术 费用将是利国利民的大事. 我科门诊腺样体扁桃体手术371例中,术后3例出血,复查 血常规均有白细胞升高,且均为(16,17)×10/L,明有术前 感染.在随后的手术患儿中,术前告知家长要注意预防上呼吸 道感染,并与手术当日进行仔细体检,对可疑有感染的患儿复查 血常规和C一反应蛋白,术后出血没有再出现.PilarCastella— no[.认为手术方式与术后出血没有统计学差异. 手术中出现的发绀,由于手术时间较短,通常为30min,少 数患儿给予麻醉药较少,另外手术刺激,使患儿出现短暂的呼吸 暂停,常使期望更加缩短术后苏醒时间演变为术中忙乱和手术 时间的相应延长.息儿体重过大,也会造成麻醉的困难,我们认 为20kg以下体重手术较为安全.文献报道[4],<3岁的患儿易 出现中枢性呼吸暂停,在我们的病例中却没有出现,我们认为> 2岁是安全的.鉴于以上情况,术前的麻醉医生会诊是必要的. 大多数反对此手术方式者认为术中可能误吸,甚至导致死 亡,在我们治疗的患者中没有出现误吸,气管插管下手术配合默 契的助手和术者均能安全进行手术. 门诊手术患儿手术当日可回家护理,减轻了患儿在医院的 恐惧感和不适感.并可以积极配合家人进行术后恢复.多数情 况下,隔日复诊的患儿恢复情况良好,基本接近术前水平.家长 均表示满意.不会影响家长的工作和收入.住院患儿通常需要 在医院7,10d.增加了患儿对医护人员的恐惧感和不信任感, 对以后的就诊带来困难.有些医院不允许父母陪护.作为珍爱 孩子的父母必然会更担心和忧虑. 另外,由于不行气管插管,不会出现气管插管造成的喉水肿 和声带损伤,术后也不可能出现喉源性的窒息.减少了术后护理 负担,避免了不必要的医疗纠纷. 我科门诊腺样体扁桃体手术疗效和复发率与住院患者比较 没有明显差异.本文不作详细讨论. 综上所述,门诊元气管插管全麻下儿童行腺样体切除术或 腺样体扁桃体切除术具有费用少,患儿不良心理刺激少.无声带 损伤等优点,对于2,5岁体重<20kg的患儿,术前详细检查, 文章一号1007—9584(2007)04—0444—01 C — hi — neseJournalofCoalIndustryMedicineApr.2007.Vo1.10.No.4 术中麻醉医生密切配合下是安全,可行的. 4参考文献 [1]CharlesD.Bluestone.MargarethaL.Casselbrant.SylvanE. Stool?eta1.Pediatricotolaryngology[M].FouthEdition.USI Saunders.2003I1210—1233 [2]RosenCL.ObstructivesleepapneasyndromeinchildrenIdiag- nosticchallenges[J].Sleep.1996.19l274—277 [3]PilarCastellano.Ameriansocietyofanesthesiologyclassification maypredictseverepost—tonsillectomyhaemorrhageinchildren [J].TheJournalofOtolaryngology,2003.32l302—307 [4]WiatrakBJ.MyerCM?,AndrewsTM.Complicationsofedeno. tonsillectomyinchildrenunder3yearsofage~J].AmJOtolar- yngol.1991.12I170 [20o6一ll一02收稿2oo—02—27.I}回] 显微手术治疗脊一延髓空洞16例 454003河南省焦作市,解放军第九十一中心医院神经外科毋江顾峰解旭鹏蒋帅 关t词脊一廷t空洞I显微手术 2001年3月一2005年9月,我们收治脊一延髓空洞16例, 采用后颅窝减压.显微手术处理脊髓中央管口假膜.术后患者症 状,体征均有不同程度改善.现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料本组16例,男7例,女9例,年龄8,52岁.平 均29.6岁.其中颈痛,活动受限4例,胸背部胀痛3例.单或双 侧上肢疼痛过敏或感觉减退6例,小便失禁,肛门括约肌松弛1 例,声嘶,饮水呛咳2例.全部病例术前MRI显示不同程度脊 一 延髓空洞,10例见小脑扁桃体下疝. 1.2-手术方法枕下正中切口,咬除骨瓣及环椎后弓.可见膨 隆的脊髓一延髓,镜下切除下疝的小脑扁桃体,(部分较轻病例 可将其轻轻抬起),显微分离小脑扁桃体与脊一延髓粘连,直达 脊髓中央管开口,可清晰看到此处有一层白色薄膜,划开后见脑 脊液涌出,脊一延髓张力随即下降,缝合硬膜.J 2结果 所有患者术后均有不同程度症状改善,1个月后复查MRI, 空洞明显缩小7例,部分缩小6例,3例空洞变化不大,声嘶,饮 水呛咳2例症状改善最为明显.3个月后复查MRI,11例空洞 缩小明显,5例部分缩小. 3讨论 脊一延髓空洞形成机制尚不十分清楚,它与Arnold— Chiari畸形,颅颈区畸形密切相关,关于Arnold—Chiari畸形一 种学说认为系胚胎期枕骨部体节发育不良,发育滞后.而小脑及 脑干发育正常从而疝出到椎管内[1].而脊髓空洞症则有水锤效 应学说,漏出学说及脊髓微管学说等数种.但几者均有正常脑脊 液循环受阻表现.有研究证实脑脊液循环的梗阻[2】.手术应遵 循解除后脑受压,疏通脑脊液循环通路,解除脊髓一延髓受压及 保持颅颈部稳定原则,故对小脑扁桃体下疝明显者应切除扁桃 体.并将脊一延髓处粘连蛛网膜分离,对有中央管口假膜形成者 应撕开,疏通脊髓中央管.目前治疗脊一延髓空洞术式主要是t 后颅窝减压,下疝扁桃体切除,空洞一蛛网膜下腔引流,脊髓中 央管口松解等,但不管哪种术式,都只能减缓其症状进展,不能 治愈已形成的脊髓损害c3】.单纯行后颅窝减压适合于后颅窝张 力高,枕大孔压迫,而空洞不典型者,本组2例具有颅神经压迫 者单纯采用,效果较满意.空洞一蛛网膜下腔引流可能受到部 位影响或是植管困难的限制,下疝扁桃体可引起其与延髓表面 的粘连,这种长期慢性的粘连可造成第?脑室下端脊髓中央管 开口部由于膜性增生而梗阻.手术中解决这种膜性成分对于空 洞的解决,释放积聚的脑脊液具有关键作用. 4参考文献 [13NishikawaM,SakamotoH,HakubaA,eta1.Pathogenesisof Chiarimalformation:amorphometricstudyoftheposterior cranialfossa[J].JNeurosurg,1997,86I40 [2]QuencerRM,PostM,HinksRS.CineMRintheevaluationof nomalandabnomalCSFflow:Intracranialandintraspinalstud- ies[J].Neuroradiology,1990.32,371—391 [3]杨树源,高永中.脊髓空洞症外科治疗的现状及展望[J].中华神 经外科杂志,1998,14(6):327 [2006一ll一30收穑2007—02—28’I}回]