溶栓抗凝抗血小板治疗知情同意书科室: 病历号:
患者姓名 性别(男□ 女□) 年龄 病房 床号
疾病诊断:
静脉溶栓治疗
患者因病情需要,需行静脉溶栓治疗,该治疗过程中及治疗后可能出现:
□ 药物过敏,严重时导致过敏性休克;
□ 出血(如皮肤粘膜、消化道、泌尿系统、脑等部位),严重情况如消化道大出血、失血性休克、脑出血可能危及患者生命;
□ 溶栓不成功。
以上情况已向患者/家属解释清楚,患者/家属是否同意溶栓治疗,请签字。
家属意见:
家属签字: 与患者关系:
签...
科室: 病历号:
患者姓名 性别(男□ 女□) 年龄 病房 床号
疾病诊断:
静脉溶栓治疗
患者因病情需要,需行静脉溶栓治疗,该治疗过程中及治疗后可能出现:
□ 药物过敏,严重时导致过敏性休克;
□ 出血(如皮肤粘膜、消化道、泌尿系统、脑等部位),严重情况如消化道大出血、失血性休克、脑出血可能危及患者生命;
□ 溶栓不成功。
以上情况已向患者/家属解释清楚,患者/家属是否同意溶栓治疗,请签字。
家属意见:
家属签字: 与患者关系:
签字日期: 年 月 日
主管医生签字: 日期: 年 月 日
抗凝、抗血小板治疗
患者目前因病情需要将进行药物抗凝、抗血小板治疗( □肝素及低分子肝素 □阿司匹林 □氯吡
格雷 □血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂),在使用此类药物过程中可能出现出血情况(如皮肤粘膜、
消化道、泌尿系统、脑等部位),严重情况如消化道大出血、失血性休克、脑出血可能危及患者生命。
特向患者/家属告知,是否同意抗凝、抗血小板治疗请患者/家属签字。
家属意见:
家属签字: 与患者关系:
签字日期: 年 月 日
主管医生签字: 日期: 年 月 日
家属通讯地址:
及联系电话:
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