宫腔镜在首次体外受精-胚胎移植失败患者中的意义

宫腔镜在首次体外受精-胚胎移植失败患者中的意义 宫腔镜在首次体外受精-胚胎移植失败患者 中的意义 第13卷第8期 2007年8月 中国内镜杂志 ChinaJournalofEndoscopy V01.13No.8 Aug.2007 文章编号:1007—1989(2007)08—0815—03 ? 论着? 宫腔镜在首次体外受精一胚胎移植失败患者中的意义 苑中甫,孙红敏,史惠蓉,常青 (1.郑州大学第一附属医院妇产科,郑州大学医学重点实验室,河南郑州450052; 2.郑州大学,河南郑州450052) 摘要:目的探讨宫腔镜对首次体外受精一胚胎移植(IVF—ET)失败者子宫内异常的诊断和治疗的重要 性.方法2004年2月~2005年3月该院腔镜中心对首次IVF—EF失败的53例患者(观察组)行宫腔镜检查. 并与同期人工授精前进行宫腔镜检查的24例正常妇女(男性无精症)(对照组)进行比较.结果53例 IVF—EF失败者中24例发现宫腔异常,占45.3%.其中12例为宫腔粘连,占50,O%;5例为宫腔息肉.占2O,8%;4 例为子宫肌瘤,占16,7%.24例人工授精者中仅3例宫腔有异常,占12,5%,二组差异有显着性(P<0,05).所有 异常患者均行相应治疗.观察组53例患者中50例在其后进行了再次IVF—ET术,共有19例获得妊娠.妊娠率 为38,0%.结论宫腔镜能准确诊断和治疗IVF—ET失败者子宫腔内病变,提高IVF —ET的成功率,具有良好 的可接受性. 关键词:体外受精一胚胎移植;宫腔镜;诊断;治疗;不孕 中图分类号:R713.7文献标识码:A Significance0fhysteroscopicinvitrofertilization-embryo tranSIerlailures』n… YUANZhong-fu,SUNHong-min,SHIHui-rong,CHANGQing (1.DepartmentofGynecologyandObstetrics,KeyMedicalLaboratory,theFirstAffiliatedHospital ofZhengzhouUniversity,Zhengzhou,Henan,450052,P.R.China;2.ZhengzhouUniversity, Zhengzhou,Henan,450052,P.R.China) Abstract【Objecfive】 Toinvestigatetheessentialityofhysteroscopyindiagnosisandtreatmentofintrauterinele— sionsinfailuresofin—vitrofertilization—embryotransferOVF-ET).【Methods】 FromFebruary2004toMarch2005, 53previousIVF— ETfailures(studygroup)referredtoourendoscopycenterunderwenthysteroscopyand24women (controlgroup)preparedtoreceiveintrauterineinsemination(masculineazzospermia)underwenthysteroscopy.We analyzedandcomparedtheresults.【Results】 Twenty-four(45.3%)patientsinstudygrouphadabnormalendometri— alfindings,asfollows:Twelvepatients(5O%)hadintrauterineadhesions,ninepatien~(20.8%)hadendometrial polyps.Three(12.5%)patien~incontrolgrouphadabnormality.Therewasasignificantdifferenceinthetwogroups (p<0.05).Allpatientswereperformedwithappropriatetreatmenttocorrectthelesions.50ofthe53underwentthe secondIVF—ET.Nineteenpatien~(38%)achievedsuccesfulpregnancy.【Conclusoins】Theincidenceofabnormal diagnosisandtreatmentonhysteroscopyishighinpatien~withfailuresofIVF—ET.Hysteroscopycanhelptoim— provetheclinicalpregnancyrateandhavegainedgeneralacceptance. Keywords:invitrofertilization—embryotransferOVF-ET);hysteroscopy;diagnosis;treatment;unpregnacy 影响体外受精一胚胎移植(invitrofertiliza— tion—embryotransfer,IVF—ET)的因素很多,宫腔内 合适的着床环境是其重要的因素之一.宫腔镜能直 收稿Et期:2006—12—26 接观察子宫腔内状况,对宫腔内的生理及病理情况 进行诊断评估和治疗,有利于提高IVF—ET的成功 率.我科对首次IVF—EF失败的53例患者进行宫腔 ? 815? 中国内镜杂志第l3卷 镜检查及治疗,现总结如下: 1资料和方法 1.1临床资料 2004年2月,2005年3月我院妇产科官腔镜 诊治中心共接受首次JVF-ET失败后要求宫腔镜检 查的病人53例,列为观察组,平均发病年龄为 (29?1.5)岁,不孕年限为3,14年,平均5.6年.施 行首次IVF—ET前孕次为0,5次,平均1.8次.将同 期接受人工授精(男方无精症)行宫腔镜检查的妇 女24例列为对照组,平均发病年龄为(26?1.2) 岁,不育年限为2,8年,平均5.1年,均为原发不育 患者.二组患者的发病年龄及不孕年限差异无显着 性. 1.2方法 16.7%),均为黏膜下小肌瘤,肌瘤直径0.5,1.5em; 子宫畸形1例(1/24,占4.1%)为子宫不全纵隔;子 宫内膜结核1例(1/24,占4.1%),经镜下内膜活检 病理证实.对照组中,女方进行宫腔镜检查24例, 宫腔正常形态者21例(21/24,占87.5%),宫腔异 常者3例(3/24,占12.5%),其中宫腔息肉2例,子 宫肌瘤1例. 2-2两组间宫腔镜检查结果比较 观察组宫腔镜检查的异常率明显高于对照组 (P<0.05),见附. 附表观察组与对照组宫腔镜检查结果比较例(%) 注:十与对照组比较,P<0.05,差异有统计学意义 1.2.1检查器械采用美国顺康牌4.5mm连续灌2. 3治疗情况 流诊断用官腔镜. 1.2.2检查方法全部病例均于月经干净3,7d 内实施宫腔镜检查,采用5%葡萄糖液或生理盐水 液体膨宫,膨宫压力为100mmHg,流速为260 mL/min.必要时术中进行定位活检或术后诊断性刮 宫. 1.2.3诊断宫腔息肉,子宫黏膜下肌瘤,官腔 粘连,子宫畸形(子宫不全纵隔),子宫内膜结核等 的宫腔镜诊断参照夏恩兰标准【",术后经病理证实. 1.2.4治疗方法依据检查所得异常结果选择相应 的治疗方法,采用美国顺康牌手术宫腔镜进行治疗, 应用硬脊膜外神经根阻滞麻醉.采用液体膨宫,选 用5%葡萄糖液为膨宫液(糖尿病患者除外),加压 至灌注压力为13.33kPa(100mrnHg),流速为260 mL/min,电切功率为120W,电凝功率为40w. 1.3统计学处理 采用SPSS10.0统计软件进行x检验,P<0.05 有统计学意义. 2结果 2.1宫腔镜检查结果 IVF—ET失败者共53例,其中官腔正常形态29 例(29/53,占54.7%),宫腔异常者24例(24/53,占 45.3%).官腔异常者中,官腔粘连12例(12/24,占 50.0%),其中宫腔边缘性粘连7例,中央性粘连2 例,单纯宫角部及输卵管口粘连3例;官腔息肉5例 (5/24,占20.8%);子宫肌瘤4例(4/24,占 两组中7例官腔息肉行TCRP术,用环行电极 电切,电切深度达蒂基底下方2,3rain的浅肌层组 织;5例子宫肌瘤行TCRM术,术后应用雌一孕激素 治疗1个月;12例官腔粘连者行TCRA术,其中8 例病变轻微者在检查镜下应用微型剪,钳予以分离, 4例重症粘连者应用手术宫腔镜分离粘连,术后均 置母体乐节育环3个月,并予以诺坤复或已烯雌酚, 安宫黄体酮序贯治疗,促进子宫内膜修复和生长;1 例子宫纵隔行TCRS术,术后置母体乐节育环3个 月,同样应用雌一孕激素序贯周期治疗;所有患者 手术后均给予预防性抗生素应用3,7d.1例子宫 内膜结核患者给予化抗结核治疗6个月. 2-4治疗结果 2.4.1宫腔镜手术的治疗效果观察组与TCRA, TCRP,TCRM,TCRS术3个月后,复查宫腔镜,置环 者将环取出,除2例有轻微宫腔粘连外,余患者官腔 恢复正常形态.2例宫腔轻度粘连均在诊断镜下应 用微型剪得到分离,除施行TCRS者外,均允许3个 月后再次行IVF—ET术. 2.4.2宫腔镜检查和治疗后再次IVF-ET的结局 观察组53例患者中有50例在其后进行了再次 IVF—ET术,共有19例获得妊娠,妊娠率为38.0%. 经宫腔镜检查结果正常的29例患者均进行再次 IVF—ET,获得妊娠9例,妊娠率为31.O%,宫腔镜检 查异常患者中的有21例行再次IVF—ET,妊娠10 例,妊娠率为47.6%,其中5例宫腔息肉患者中有4 例妊娠(妊娠率80%),4例子宫肌瘤患者中3例妊 ? 816? 第8期苑中甫,等:官腔镜在首次体外受精一胚胎移植失败患者中的意义 娠(妊娠率75%),12例官腔粘连患者中仅有3例 妊娠(妊娠率25%). 3讨论 3.1宫腔镜检查对首次IVF-ET失败患者的意义 IVF—ET是输卵管梗阻致不孕症患者夫妇的重 要辅助生育措施,费用昂贵,且首次IVF—ET的成功 率较低,失败率较高.在导致其失败的原因中,子宫 因素是重要原因之一吲.子宫腔形态异常和子宫内 膜的功能异常,会干扰受精卵的植入和着床,从而 降低IVF—ET的成功率.发现并及时治疗宫腔疾患 是提高其成功率的重要措施之一.宫腔镜作为一种 微创技术,能发现B超,HSG等其他辅助检查无法 发现的宫腔异常因素并给予相应的治疗[51.我院的 资料显示:在首次IVF—ET失败的53例患者中,宫 腔镜检查的异常发现率高达45.3%,结果与文献报 道大致相似【句,其中以官腔粘连及子宫内膜息肉多 见,占32.1%,明显高于正常对照组(12.5%,P<0. 05).GOLAN等同人也曾报道对二次IVF—ET种植失 败的患者进行宫腔镜检查,有28%50%的阳性发现 率.同时,B超对于宫腔粘连,子宫内膜息肉和直径 较小尤其是直径在lcm以下的的子宫黏膜下肌瘤 等容易漏诊或误诊嗍,而宫腔镜检查对子宫腔内病变 的敏感度极高,能够明确诊断此类疾病.本组资料 显示:在24例宫腔镜检查阳性患者中,l2例宫腔粘 连全部被B超漏诊,漏诊率高达100%;9例宫腔息 肉和子宫黏膜下小肌瘤有7例被B超误诊为子宫 内膜增厚,误诊率高达77.8%,充分显示了宫腔镜检 查的优越性.因此,已有将宫腔镜诊断此类病变作 为诊断金标准的趋势19]. 3.2宫腔镜下手术治疗宫腔疾患可显着提高再次 IVF-ET的妊娠率 我院资料显示:经宫腔镜下治愈宫腔疾患后,不 孕患者的再次IVF—ET的妊娠率高达47.6%,与 OLIVEIRAA01报道的经过宫腔镜治疗的不孕症 患者再次IVF—ET50%的妊娠率相似,明显高于无宫 腔疾患的不孕症患者的再次IVF—ET的妊娠率 (31.1%).究其原因,作者认为与宫腔形态恢复正 常,改善了孕卵的着床条件有关.但是,作者也发现 不同疾患宫腔镜术后再次IVF-ET的妊娠率差别很 大,官腔息肉及子宫黏膜下小肌瘤患者术后再次 IVF—ET妊娠率(80%,75%)明显高于宫腔粘连患 者的术后妊娠率(25%).推测其可能的原因是前二 者既可导致宫腔形态异常,影响囊胚着床,还可作为 腔内异物刺激子宫肌层的不收缩,促使囊胚排 出,妨碍囊胚着床.宫腔镜手术排除了这些不利因 素,因此术后再次IVF—ET妊娠率明显升高.而官腔 粘连患者既往多有子宫手术操作和宫腔感染病史, 常合并有明显的子宫内膜损伤或纤维化,术后虽恢 复正常的宫腔形态,但既往遭受损害的子宫内膜已 无法修复,甚至宫腔镜手术操作反而可能加重子宫 内膜损伤,使囊胚植入与着床受影响,故术后妊娠率 相对较低.因此,宫腔镜术中注意保护子宫内膜对 于此类患者是至关重要的. 综上所述,对于首次IVF—ET失败的患者,建议 常规进行宫腔镜检查,及早发现潜在的宫腔内病变, 提高再次IVF—ET妊娠率【9]. 参考文献: 【1】XIAELHysteroscopyandAtlas[M].Zhengzhou:HenanScience andTechnologyPublishingHouse,2003:76-102.Chinese 【2】LIHY,GONGCQ.Ananalysison216cofdiagnostic hysteroscopyofinfertility.ChinaJournalofEndoscopy.2006, 12(2):128—132.Chinese 【3】SANDERSB.Uterinefactorsandinfertility[J].JReprodMed, 2006,51(3):169—176. 【4】WANGLH,ZHANGJQ,ZHAODX.Clinicalanalysisof120 casesofsterilityinplateauanmwithapplicationofpalacecavity sc.pe【J】.ChinaJournalofEndoscopy,2005,l1(6):642—643. Chinese 【5】RAGNIG,DIAFERIAD,VEGETIIW,eta1.Effoctiven~sof sonohystemgraphyininfeailepatientwork-up:acomparisonwith transv~nalultrasonographyandhystemscopy【J】.GynocolObstet Invest,2005,59(4):184—188. 【6】FEGHALIJ'BAKARJ,MAYENGAJM.Systematichystemscopy priortoinvitrofertilizationI叨.GynocolOb~etFertil'20o3,31 (2):127—131. 【7】GOLANA,RONEIR,HERMANA,eta1.DiagnosticHys- teroscopy:itsvalueinallin-vitrofertilization/embryotransferu— nit[J].HumReprod,1992,7:1433—1434. 【8】JAKABAJR,OVARIL,JUHASZB,eta1.Ultrasounddiagnosis offocalintrauterinelesions[J】.OrvHetil,2002,143(29):1739— 1743. [9】DOLDIN,PEPSICOP,DISEBASTIANOF,eta1.Pathologic findingsinhysteroscopybeforeinvitrofertilization—-embryotrans—- fer(IVF-ET)[J].GynocolEndocrinol,2005,21(4):235-237. 【10]0LIVEIRAAFG,ABDELMASSIHVG,DIAMONDMP,eta1. Uterinecavityfindingsandhysteroscopicinterventionsinpa- tientsundergoinginvitrofertilization-embryotransferwhore_ peatedlycannotconceive[J].FertilSteril,2003,80:1371-1375. (申海菊编辑) ? 817?