腹腔镜胆囊切除术常规

腹腔镜胆囊切除术常规腹腔镜胆囊切除术已经是治疗胆囊疾病首选的金标准。解剖Calot后三角是最重要的初始步骤。在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野。当胆囊积脓或者医源性胆囊穿孔结石散落时,应该用标本袋取出胆囊。根据术中情况决定是否放置引流。损伤胆总管时,即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。如果不能实施肝管空肠吻合术,立即行胆汁引流并将病人转移到上级临床医疗中心是明智的选择。如果术中未发现胆管损伤,术后紧接着出现败血症症状,则应该立即引流胆汁并控制败血症,制定随后的治疗,而不是马上行胆道重建术。胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此,尤其是在胆囊积脓的病例中。术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流。手术适应证和病人的选择有症状的慢性胆囊炎、胆石症。胆石症急性胆囊炎发作--早期胆囊切除术疗效好。非结石性急性胆囊炎。无症状胆石症(选择性病人):糖尿病患者,接受免疫抑制治疗的患者,巨大结石(>2cm)患者,多发性结石患者,胆囊癌高发区患者。胆区疼痛患者但没有胆囊炎的诊断依据:如胆囊收缩障碍,胆囊排空不全。胆源性胰腺炎:早期胆囊切除术是有好处的。对胆总管评价时也需要这项技术。胆囊息肉,息肉>1cm,或短期内进行性增大者,或有症状者。胆囊小肠瘘,大多数此类瘘只有在术中被发现。由腹腔镜专家来完成手术是安全的。Mirizzi综合症:术前就应改考虑到,尽管部分病人可以接受腹腔镜治疗,及早转为开腹手术是明智的。技术:1.三孔法进行穿刺。2.气腹形成的压力要尽量小,尤其是有心脏夹杂症的病人,压力控制在8~10mmHg。3.用Veress针或开放技术做气腹是同样安全的。4.有腹部手术史的病人从左季肋区开始充气,避免在手术疤痕处充气。5.分离Calot后三角,这是最重要的初始步骤。6.接着从前完全分离Calot三角。7.在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野。8.游离出胆囊管和胆囊的连接,与胆总管的连接不必游离。9.尽量避免在Calot三角区电凝。10.在胆囊管和动脉的近端夹两道钛夹,远端夹一道钛夹。11.遇到胆囊管较粗时,缝合或使用圈套更安全。12.用电钩将胆囊从肝床分离。13.胆囊总是从上腹部穿刺孔取出。14.当胆囊积脓或者医源性胆囊穿孔造成结石散落时,应该用内镜袋取出胆囊。15.解剖困难时转为开腹手术。第1页16.引流不是必须的,当无把握时,引流。17.建议将10mm穿刺孔或者连同其他穿刺孔的肌鞘缝合手术禁忌症绝对禁忌症:不适合全麻的病人凝血障碍疾病胆囊癌疑似病人相对禁忌症:取决于外科医生的经验门脉高压患者多次手术史孕妇并发症和处理:胆总管损伤:遵照以下几点原则,损伤是可以避免的。开始时总是从后分离胆囊,明确胆囊和胆管的连接在胆囊管和胆囊床之间分离出清晰的手术视野,明确胆管结构后再使用钛夹。解剖困难时立即转为开腹手术。损伤胆总管时,即时处理是最容易的。避免胆管端端吻合术。如果不能实施肝空肠造口术,行胆汁引流,并将病人转移到上级临床医疗中心是明智的选择。如果术中未发现胆管损伤,术后紧接着出现败血症症状,则应该立即引流胆汁并控制败血症,制定随后的治疗方案,而不是马上行胆道重建术。肝动脉损伤:胆囊血管的变异是很常见的。肝右动脉也是如此,尤其是在积脓的病例中。胆囊血管要一直分离到胆囊前壁,然后再使用钛夹。如果肝动脉伤,必须马上转到开腹手术。内脏穿孔:第一次穿刺为盲穿,必须有一定的安全防护。穿好以后,就可以检查其他穿刺区域,在直视下做其他穿刺,避免损伤。肠电灼伤:必须在直视下完成电凝,防止电灼伤。胆囊破裂和胆石散落:找到所有的结石,连同胆囊一起放入内镜袋,取出。术后胆漏:术后胆漏需要在B超或CT引导下或者是腹腔镜下行胆汁引流。胆汁充分引流后,小的漏能自动愈合。如果引流出来的胆汁量很多,表明这有可能是较严重的损伤。ERCP术有助于明确损伤的部位,并且可以在内镜下放支架,降低Oddi括约肌的阻力,建立旁道(bypass),加速漏的愈合腹腔镜阑尾切除术常规腹腔镜阑尾切除术是可安全行的手术方法。腹腔镜阑尾切除术特别适用于肥胖患者和右下腹疼痛诊断不明的绝经前妇女。阑尾炎穿孔并不是该手术的禁忌证。前瞻性研究证实腹腔镜阑尾切除术与传统手术相比,创伤更小、术后疼痛更轻,住院时间更短,患者能较早地恢复活动。适应征腹腔镜阑尾切除术手术的适应证与传统手术相似。1.急性阑尾炎是最主要的适应证。包括单纯性、化脓性及阑尾头体部坏疽性阑尾炎2.右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎,尤其是绝经前妇女,需排除其他疾病者。3.慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的病人。慢性右下腹痛的病因包括慢性阑尾炎、慢性盆腔炎、慢性附件炎,子宫内膜异位症、Crohn病、肠结核等。在术前慢性右下腹痛的病因很难明确,通过腹腔镜阑尾切除术可全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他脏器的情况,防止不必要的阑尾切除。4.阑尾炎穿孔。不是该手术的绝对禁忌证。研究资料表明,具有丰富的传统手术经验和熟练的腹腔镜技术的医生完全可以胜任此项手术。5.腹腔镜阑尾切除术同样适用于儿童患者。为保证手术的安全性,需要儿外科医生的参与和配备特殊的儿科腹腔镜器械。6.对于患有急性阑尾炎的妊娠妇女,是否可采用腹腔镜阑尾切除术还有待临床研究。有研究者发现在妊娠前六个月进行该手术是安全的,此后由于子宫增大高出脐水平,从而影响腹腔镜手术的操作。禁忌证1.有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者。2.伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。3.隔疝病人。4.凝血功能障碍者。5.6月以上的妊娠妇女。6.阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎者。手术设备要求:1.0度或30度腹腔镜。2.大于150瓦的腹腔镜光源。3.单晶片或三晶片腹腔镜主机。4.气腹机。5.高清晰度监视器。6.单极或双极电凝器。7.10mm穿刺套管2个。8.5mm穿刺套管1个9.10mm-5mm转换器。10.5mm剪刀。11.5mm腹腔镜分离钳。12.5mm无创抓钳或5mmBabcock钳。13.10mm钛夹。14.圈套器或腹腔镜打结器。15.吸引冲洗套管一付。可选用的设备:1.超声刀。2.Endo-GIA(直线切割关闭器)。3.腹腔镜标本袋。手术操作技术:1.病人采取Trenbelenberg位,手术台向左倾斜10~20度。监视器置于患者右侧。建立气腹压力至15mmHg。脐孔处行10mm戳孔,置入套管。放入腹腔镜镜头,探查腹腔。如病人既往有腹部手术史,考虑有腹腔粘连,则采用开放式方法建立气腹,在直视下置入10mm套管后再充气建立气腹。在左下腹锁骨中线和右下腹麦氏点处各置入5mm套管,置入器械帮助暴露和探查。2.腹腔探查。仔细检查回盲部、盆腔、大小肠和腹腔内其他部位,以排除腹腔内其他急腹症。沿盲肠的三条结肠带找到阑尾,明确阑尾炎症及范围。3.阑尾系膜和根部处理。用无创抓钳或者Babcock钳夹住阑尾头部和系膜,向上提起,用分离钳电灼或超声刀分离系膜至阑尾根部。于根部用圈套器双道结扎,。或用Endo-GIA在根部连同系膜一并切断关闭。切断阑尾,用电凝烧灼阑尾残端。4.阑尾取出。阑尾取出方式很重要,如果阑尾较小,可以通过10mm套管取出,如果阑尾较大或已发生坏疽、穿孔,则应将阑尾放入标本袋中取出。原则上应避免阑尾和腹壁切口接触,防止切口感染。5.用生理盐水冲洗手术野,再次检查阑尾残端,明确无出血后释放气腹,关闭切口。如遇阑尾穿孔或局部炎症严重、渗出较多,可放置引流。其他手术方式部分体形较瘦的病人,可以采用双孔穿刺腹腔外技术切除阑尾,因为此类病人的阑尾和盲肠活动度较大。第一穿刺孔仍在脐孔处,用来放置腹腔镜进行观察,第二个穿刺孔选择在右髂窝阑尾根部水平。阑尾头部及系膜用抓钳抓住,拖入10mm套管,释放气腹,将套管连同抓钳一起拉出腹壁,这样阑尾就被游离到腹腔外。然后如同传统手术那样将阑尾切除。回纳盲肠,重新建立气腹,检查手术野,关闭穿刺孔。并发症和处理随着腹腔镜手术技术和手术器械的普及和发展,越来越多的普外科医生选择腹腔镜阑尾切除术治疗病人,临床经验日益丰富,并发症的发生率也逐步降低。其手术并发症发生率与传统手术相近。但由于腹腔镜手术本身的特殊性,决定了在手术过程中可能会出现一些特殊的并发症。与传统手术相同的并发症:.术中周围脏器损伤。除了手术中解剖分离不当所造成的肠管损伤外,在建立气腹过程中,穿刺过程中会造成肠管戳裂伤,或腹腔大血管的穿刺破裂。此类并发症多发生在腹腔有粘连、病人体形瘦小或术者操作不当的情况下。对于既往有腹部手术史、腹腔有粘连或部分急性阑尾炎并发肠麻痹的患者,建议采用开放式方法建立气腹。术中一旦出现脏器损伤,多数情况应中转开放手术进行处理。2.切口感染:与传统手术相比,腹腔镜阑尾切除术后切口发生率要低的多。这主要是由于手术中阑尾是经套管或放入标本袋中取出,避免了与腹壁切口接触。另外由于不缝合腹壁穿刺孔的腹膜,腹壁切口内的渗出得以向腹腔内引流。当戳孔处出现感染时,应及时拆除缝线,引流伤口。3.腹腔出血:术中未妥善处理阑尾系膜,或者结扎线松脱、钛夹的滑落会引起腹腔出血。术中不能用电凝器简单地处理阑尾系膜血管,必须采用钛夹夹闭或丝线结扎。采用超声刀处理阑尾系膜是安全可靠的,超声刀切断后的血管残端发生蛋白变性,不会象电凝处理后那样发生焦痂脱落而出血。4.腹腔脓肿:在腹腔镜手术中,此发生率低于传统手术。因为腹腔镜手术中暴露充分,手术野冲洗彻底,所以此并发症的发生率低于传统手术。对已发生的腹腔脓肿经明确后,根据脓肿大小、部位采取相应的处理。一般情况下,可进行抗感染、支持、局部理疗等治疗。若上述治疗无效,可作B超引导的穿刺引流或腹腔镜引流术。原则上,无需开腹手术引流。5.阑尾残端瘘:是阑尾切除术后的一种严重并发症。多因阑尾根部水肿、坏疽、穿孔,使结扎线脱落或阑尾残端处理不充分所致。对于阑尾根部穿孔、坏疽的病人,通过腹腔镜无法满意地处理时,应及时中转开腹手术。腹腔镜特有的并发症:1.穿刺损伤:包括肠管损伤、腹腔大血管损伤等。2.气体栓塞。3.穿刺孔疝。4.二氧化碳蓄积症:口唇、手足麻木,腰背、肩部放射痛等。