葛根汤的解释与临床应用

葛根汤的解释与临床应用 一、葛根汤证 葛根汤证的成立，必须是以下列两条经文为基础: 「太阳病、项背强几几、无汗、恶风者。」 (太阳下篇) 「太阳病、无汗而小便反少、气上冲胸、口噤不得语。」 (金匮痉病) 以上二条经文冒头均冠以「太阳病」三字，是明示葛根汤症必须具有脉浮、发热、恶寒或恶风之随伴症状才得成立。由经文引伸之则如下: 体质 阳实体质 寒热发热、恶寒或恶风、无汗 证 身证 头痛、项强背强，或其它筋肉紧张 脉证 浮或浮紧，总之实而有力。 一般为健康者腹型、有弹力、厚薄适宜、屡于脐上发现如铅笔蕊腹证 大之硬结压痛点。 葛根汤与麻黄汤、大青龙汤及小青龙汤同为太阳伤寒之基本方剂。因为此四方均有桂枝麻黄配合，故亦可视为麻桂汤之类。 葛根汤虽由桂枝汤方中之桂枝、白芍各减去一两而加葛根四两、麻黄三两组成，粗看如桂枝汤之加减力，实际上与桂枝汤相反而自成其独立的体系?葛根汤证?故不得视 为桂枝汤之附属。 太阳伤寒四个基本方剂中，以本方之治疗领域最为广泛，其次则为小青龙汤，这是一般临床家所公认的。 上面所引两条经文是为葛根汤的正面证;针对各种急性热性传染性疾患之初期而发挥其发汗解热、缓解筋肉孪缩并增强体内杀菌作用。侧面证?转用?则可应用于下述各种杂病，但必是具有「葛根汤证」。 痉挛性急性热病 葛根汤之适用于痉挛性热病，其理由是依据上文引述之两条经文。即葛根汤之正证。所谓太阳病，即今日之急性热性传染病初期之总称。而金匮之痉病帅即今日痉挛性热病?如破伤风、脑膜炎之类。所以葛根汤证包含Kernigsches 氏症候群在内?如僧帽筋范围之筋肉孪缩。 经文冒头冠以「太阳病」，即为发热、恶寒或恶风、头痛、项强等症候之省略。又「无汗」 二字亦为脉浮紧之省笔法(此为伤寒论惯用之自明省笔法)。 太阳病何以形成筋肉孪缩,又何以重用葛根,关于此一问题，日本歧阜声大教授杉原德行博士在其近着「汉方医学伤寒论篇」有如下解释。 「本证(葛根汤证)为邪风阳及邪湿阴之侵袭者，风湿并强。邪风阳胜，则发热;邪湿阴胜，则恶风。邪风阳之动性使筋肉动，而邪湿阴之静性使筋肉静，动静拮抗，于是招致项背强。」 「背项强为痉症之一。风强湿弱，则因邪风阳之动性而招致痉。倘风湿并强，则邪风阳之动性与邪湿阴之静性拮抗，则招致项背强或口噤。又风弱湿强，则因邪湿阴之静性乃招致不遂。不遂者，即筋肉不能随意运动之病，这就是广义的痉病(参照金匮要略痉病)。」 「项背强是由于筋肉孪缩所致，而筋肉之所以孪缩，则为醣之燃烧使体热产出旺盛使然。故用葛根以供给醣而缓解筋肉之紧张孪缩。如是则项背强得以解除。」 以上是对于所以形成项背强之病理解释。至于葛根的药效，杉原博士除引用「本经」及「别录」，更附加现代的解释，兹附译于下: 「汉方药效、气味:甘辛、平、无毒。主治:消渴、身大热、呕吐。治诸痛、起阴气、解诸毒(本经)。」 「疗伤寒中风头痛，解肌发表，出汗开腠理，疗金疮，止胁风诸痛。(别录)」 「成分及作用:成分:1.淀粉 2.挥发油。余未详。作用:醣供给。」 以项背强为主征的葛根汤证，以病名分类言之，大多见之于流行感冒、气管支炎、肺炎、麻疹、扁桃腺炎、肠伤寒、丹毒、脑炎、脑膜炎、破伤风、猩红热等病之初期，即所谓太阳病时期 (大抵发病一二日)。过此以后，除非特殊病例，所谓「太阳症未罢」者外，则非「传经」便是 「变证」，大多失去应用本方的机会。至于肠伤寒第二周以后，或传染病之肺结核，则绝对没有用武之地。 项背强、发热、恶寒，虽然是葛根汤的适应症，但须从整个症候群着眼方不致冒险。 发热、恶寒、并现项背强者，除本力证以外尚有桂枝加葛根汤、大柴胡汤、小柴胡汤各证。但各证各有其定型的主征，而且其项背强之程度不如葛根汤证之严重，若能用心加以鉴别当不至于混淆。就中以桂枝加葛根汤证最为近似，但其主征在自汗出、脉浮弱，与本方之无汗、脉浮紧 大相径庭。 无热性疾患之项背强 依据经文记载，葛根汤为大阳病药，项背强之外必须具有发热、恶寒之随伴症状。但这是就太阳时期而言，倘在太阳病以外之葛根汤证则不必执着于有热无热、恶寒不恶寒。总之，要视项背强之程度是否较其它症状为显著,或其它主诉反较项背强更为显著而定。 发热恶寒，同时项背强，与葛根汤证似是而非者有下列数方，不可不加以鉴别: 药方 主征 桂枝加葛根汤 脉浮弱、自汗出。 大柴胡汤 心下急、脉沉实、腹满便秘。 小柴胡汤 胸协痞硬、口苦咽干、目眩、脉弦。 大陷胸汤 心下紧满、脉沉紧。 小陷胸汤 心下紧硬、脉浮滑。 桃仁承气汤 血证、上冲、便秘。 下痢发热恶寒 「太阳与阳明合病必自下痢，葛根汤主之。」 (太阳下篇) 比条为葛根汤的变证。此一下痢为表实证的下痢。其证侯 相当于今日急性大肠炎、赤痢、疫痢等之初期。其本态为 太阳表热与阳明里热同时相合病;邪热阳侵袭表(太阳)以致皮肤闭缩，热之产出强而放散弱，产出与放散失其平 衡，因而发热恶寒。同时阳明里位亦为邪湿阴所侵袭，而 起里证(阳明)之消化器炎;炎症集积于消化器下部(肠)即成下降性下痢(大多里急后重)，或腹满而痛。倘炎症之集续不在下部而在上部之胃，则成为反射性(上冲)呕吐而不下痢(参照葛根加半夏汤)。 太阳与阳明合病者，是太阳病位与阳明病位二者同时受 邪，相合为病。故有太阳证，亦有阳明证。 合病与并病、转属、转入，在病理上、治疗上各有不同的 法则:太阳与阳明合病先治太阳表证，是为一般通则。故 以太阳表药桂麻系的「葛根汤主之」。如是，太阳表证解 除，则阳明里证之下痢亦随之同时痊愈。 倘投本方表证之发热恶寒既去(所谓太阳证罢)而下痢腹痛仍存者，则又必须随证选用大柴胡汤、桂枝加芍药汤、 黄芩汤或芍药汤之类。 下痢发热恶热寒除本方证以外，类似者则有桂枝加人参 汤、黄芩汤、大承气汤等证。但如上文所述:各证有各证 的独特主征;桂枝人参汤是由于「外证未除而数下之」以 致「协热而利」，是为误下变证，而本方证则属「自下痢」。经文所以郑重揭示「自下痢」三字者，正所以区别与 误下之不同治法。 太阳与阳明合病之下痢是表里俱热，下痢为粘液便或血 便。「外证未除而数下之」之下痢是表热里寒，其下痢多 为虚寒性之水状便。故以温热剂之人参汤为主而加桂枝之 解表。此外，桂枝人参汤证因误下后胃虚以致「心下痞硬」，脉象亦现浮迟或浮弱。 粘液便或血便虽与黄芩汤证略同，但黄芩汤是太阳与少阳 合病，胸胁痞硬、口苦咽干、目眩等症状特别显著。 下痢腹痛满与大承气汤证稍近，但大承气汤是少阳与阳明 并病。所谓「二阳并病，太阳证罢，但发热」 (阳明病篇)，这就是完全没有太阳证之明示。而且「阳明病法多汗」， 与「恶热不恶寒」等阳明证特有的症状亦与葛根汤证相反， 临床之际多多留心自不难鉴别。 杂病的适应症 以急性热性传染性疾病为伤寒，其它无热性疾病为杂病，是古来中医学的传统原则。因此，有所谓「治热病用伤寒、治杂病用金匮」之说。毕竟这是一种门户的成见而已，其实在临床实际上病状复杂多歧，往往无从分别何者为伤寒,何者为杂病,如欲硬性地加以区别，则容易发生错误。所以古人也有「伤寒中有杂病，杂病中有伤寒」之主张。笔者认为此说相当正确，则就葛根汤而言，从正证看是太阳表药;从变证看是体内杀菌剂、消炎剂?等于Sulfadia zinc。 治杂病用葛根汤是一种转用法，有热无热、恶寒不恶寒，在杂病的场合虽然不必太重视，但也须具有部份的葛根汤证可资转用?如瘫疔、肿、疡、患部紧张充血与项背强同理?并不可盲目投与。 若依据经文正面引用，则葛根汤证之筋肉孪缩仅局限于上半身。但以临床经验而言，下半身见葛根汤证者也是常见之例。不过，不如上半身之多而已。依此原则本方统治:三叉神经痛、急性角膜炎、鼻炎、中耳炎、耳下腺炎、扁桃腺炎、肩背神经痛、乳房炎、乳汁郁滞症、蜂窝织炎 、咬筋强直症(口噤)、显疹、皮肤炎、毛孔性苔癣、化脓性肿物?痈、疔、疖?之初期。乃至麻疹初期?科匹力氏斑点末发前。 加减方与通应症 由以上的方法演绎加味更有其特殊用途，兹简录名家日常应用者数条如下: 1. 加白朮、附子治三叉神经痛、上肢神经痛、关节神经痛、娄麻质斯。 2. 加半夏治葛根汤证不下痢而呕吐(经文:「太阳于阳明合病不下痢但呕者」) 3. 加川芎、大黄治便秘性偏头痛、脑血管硬化。 4. 加薏苡仁、辛夷、地骨治上颚洞化脓症、颜面神经痛。 5. 加桔梗、石膏治中耳炎、内耳炎、耳下腺炎、咽头炎、角膜炎、齿龈炎。 此类加味法是加强单方的作用。 6. 加乌头，治半身麻痹症。 服用法、反应、禁忌 本方的正规服用法，依照伤寒、金匮是:「温服一升、覆取微似汗、不须啜粥，余如桂枝法将息及禁忌。」服用能移依照此法，则可收预期的效果。 汗出后，病除是为正则。但有时温覆取汗而汗不出，反而泄泻，或尿利增加依然如预期收效。这是临床上屡屡遭遇的事实。笔者从来不大注意此点，数年前读大冢敬节先生的「汉方治疗实际」载有如此的，乃开始加以注意。据大冢氏附带的见解是:泄泻、排尿、发汗均为排泄水 分解热原理。 葛根汤与麻黄汤、大青龙汤同为太阳伤寒的强力发汗剂，属于损药的一类，当然不能施之于太阳伤寒以外，尤其是阴虚证病者、贫血、身体衰弱、脉微弱、或脉迟、多汗体质、胃肠虚弱。此等病者服用本方重则恶心呕吐、轻则食欲不振。 脑膜炎的治验例 从药物单位看，本方似乎是一种平凡的感冒药而已，但实际上并不如此。被小儿科确定为真性脑膜炎而停留在太阳证者为例不少，这一时期是本方的独擅场。唯在笔者的日常经验中，葛根加半夏汤证的比率反不下于单方。 日本房州和田正系博士曾发表用葛根汤单方治愈痛症真性脑膜炎三例而始终未用其本行的西医疗法，文载于「汉方与汉药」第十二卷十号，兹译其第一例于下以供参考(节 译重要部份)。 「今年夏天，脑炎从关西地方发生，蔓延及关东地方。曾一度成为医学界注目的这个流行性疾病，现在又掀起人们的关注了。与大正十三年(1924)所流行的比起来，据说此 次的罹患者年龄和病状有相当差异。然而其实态如何，尚完全不明了。甚至是否传染病，亦无法作决定。何况对其病源更难探求。如治疗方面亦然，几乎以对症下药的方式，让其自然发展之外别无他法。对此种疾病，想来也有许多医学界人士施予汉方治疗。现在我举我经验所得到的二三例，供大家参考。 患者;熊木升三，男，八岁。 夏季将近的一天，我往三里外的山里为一患家诊病。这个农家孩子的发育和营养均普通，现在完全陷入昏睡状态，当然也没有意识。体温三十八度三，脉搏缺乏紧张性，非常不正常，一分钟一百至一百二十。瞳孔缩小成硬直状态，眼皮没有下垂。打诊听诊，肺部均无显著变化。腹部 膨满(至中等程度，大便已经三日未通。头部硬直，显出Kernigsches氏症状。 听了病历后，知道是五天前突然发病的。发病那天，头疼痛、发热。翌日头痛更厉害，且呕吐频发，食欲全无，发热至三十九度四十度之间。因两天没有大便，故施予洗肠，结果排出不少大便。但热仍不退。第三天整天三十九度以上，有时全身痉挛或叫唤。但这天之后，便陷入昏睡 状态。然而有时张目呆视，或发出尖锐叫声，又有时成骚暴状态，乱叫乱说，手脚乱挥乱动。 我初次往诊虽然是在发病第六日，依现在的状态是重症脑膜炎，故须置重点于此。于是处方则以项背硬直为第一目标，开葛根汤单方。 第二日，体温36.3度，脉搏100、不整，项背依然硬直，原方。第五日以后各症状大半解除，意识也完全明了，处方仍为葛根汤单方(中略)。 又患儿数日来未有大便，腹部呈膨胀，像是大柴胡汤之证，因此换处方结果，翌日便有大量排便。大柴胡汤投药三日即停止，如此，精神机能、运动机能等均毫无受影响，服药十一天即告痊愈。」 (载于「中国医药」第三卷第一期)